第二章疼痛性疾病的诊断方法

第一节理学诊断

一、病史采集
病史采集是医生通过对病人或有关人员的系统询问而获取临床资料的一种诊断方法。一个完整详细的病史对疼痛性疾病的诊断与治疗十分重要。
临床上对疼痛的定位诊断和病因诊断，要依靠详细地询间病史，获得完整准确的病史资料，仔细地观察和检查以及辅助检查。此外，性别、年龄、职业与疼痛性疾病的发生也有很大的关系。疼痛性疾病病史的采集主要有以下几方面：
（一j 疼痛的部位
疼痛部位和病变的部位有密切关系，对疼痛的诊断，首先应了解疼痛的部位。皮肤及皮下组织的损伤、炎症等作用于痛觉感受器，患者很容易准确地指出病变的部位，但是某些内脏器官所引起的牵涉痛及放射痛等，往往表现在远离该器官的某些部位，因此，疼痛部位不一定与该器官的体表投影一致。如颈椎间盘突出，因神经根受压，疼痛可放射至单侧或双侧上肢，有时有麻木感；腰椎间盘突出，疼痛可放射至单侧或双侧下肢，有时有麻木感。因此，在诊断疾病时，不能仅根据疼痛的部位即确诊，还需结合疾病可能引起放射痛或牵涉痛的特点，并配合其它检查，综合分析，进行判断。
｛二）疼痛的性质
一般把疼痛描述为刺痛、绞痛、酸痛、烧灼痛、胀痛、麻痛、撕裂痛、刀割痛、放射痛、牵涉痛、持续性痛、间歇性痛、阵发性痛、蚁行感等。不同脏器疾病引起的疼痛性质各有其特点。例如，腹部绞痛多见于空腔脏器的痉挛或梗阻，如肠梗阻、尿路结石梗阻；躯干局部皮肤带状灼痛、刺痛伴感觉异常要警惕带状疙疹初期。但相似的疼痛也可由不同的疾病所引起，应注意鉴别。
（三）疼痛的程度
疼痛的程度受个体耐受性、体质、心理特点、精神状态、注意力等多种因素影响。一般把疼痛分为轻度、，中度、重度和极重度疼痛。但疼痛的程度缺乏客观指标，主要由病人陈诉，亦可使用疼痛评价表对疼痛程度进行评估。

（四）疼痛发作的时间特点
疼痛疾病的起病或发作的急缓都有各白的特点，有的疾病起病急骤，如急性心绞痛常常突然发作，时问较短暂；三叉神经痛往往发作急骤，持续数秒、数分、数小时或数天。有些疾病则起病缓慢，如肩周炎、颈椎病等。
（五）疼痛的影响因素
疼痛常常与季节、时辰、天气、姿势、活动、呼吸、咳嗽、月经等有关，如风湿性关节炎常在天气变化时发作。了解疼痛与影响因素的关系有助于诊断。（六｝疼痛的伴随症状
疼痛性疾病除疼痛症状之外，又同时出现一系列的其它症状，常可提示疾病的原因和性质，这些伴随症状常常是诊断和鉴别诊断的有用依据。如腰痛伴活动受限，多为腰肌损伤；腰痛伴有下肢麻木、酸胀感，多为腰椎退行性改变；颈痛伴沉重感、上肢麻胀感，多为颈椎病。肩关节疼痛伴活动受限，多见于肩周炎。
（七）疼痛的诱因和缓解因素
疼痛常因某些因素诱发或缓解，如腰椎间盘突出，常常有外伤史或扭伤史。心绞痛可因劳累或情绪激动而诱发，停止活动和含化硝酸甘油可缓解。了解各种疼痛的诱因和缓解因素，有助于对病变部位、性质及病因的判断。
诊晰疼痛性疾病与内、外科一样，还应按诊断学的要求询问既往史、个人史、婚姻史、月经史（女性）、生育史、家族史、流行病学史等。

二、体格检查

疼痛和疼痛性疾病的体格检查除作一般的检查外，重点是神经系统及运动系统的检查。
（一）一般检查
一般检查包括患者的意识状态、表情、发育、营养、体位、姿势、运动功能、皮肤、淋巴结、血压等。对疼痛患者重点注意表情、体位、姿势、肢体关节运动，头痛患者应注意血压。
1 ．表情有痛苦面容者表明疼痛较重。以心理因素或精神因素所致的疼痛，其表情往往多变。
2 ．体位是指患者在休息状态下身体所处的位置。可分为自动体位、被动体位、强迫体位。强迫体位常与疼痛有关，疼痛患者为减轻疼痛常被迫采取以下几种体位：① 强迫仰卧位；② 强迫俯卧位；③ 强迫侧卧位；④ 强迫坐位；⑤ 强迫立位；⑥ 辗转体位。3 ．姿势指举止状态而言，常态姿势主要靠骨骼结构和各部分肌肉的紧张度来保持。患者因疼痛难忍，常采取特殊姿势，如颈部活动受限提示颈椎疾病或颈部肌肉病变，腹部疼痛时患者可有躯于活动受限或蜷曲姿势，腰痛时腰部伸直活动受限。矿二）神经系统检查
1 ．脑神经检查与疼痛性疾病关系较大的主要有以下脑神经：
( 1 ）动眼神经、滑车神经、展神经：检查时注意观察两侧眼裂大小是否相等，有

无眼睑下垂，两侧眼球有无突出、凹陷、斜视、震颤；观察瞳孔大小、形状、两侧是否相等，瞳孔的对光反射、辐揍和调节反射是否正常。
( 2 ）三叉神经：应注意触、痛、温度、感觉功能和咀嚼运动。三叉神经病变时，可在其支配区出现疼痛或感觉障碍，在受损的眼支的眶上孔，上领支的眶下孔和下支的颊孔可有压痛。
( 3 ）面神经：观察眼裂、鼻唇沟及口角两侧是否对称。感觉障碍见于面神经瘫痪。
( 4 ）舌胭神经及迷走神经：检查鳄垂（悬雍垂）是否居中，两侧软愕的高度是否对称，声音有无嘶哑，吞咽时有无呛咳，咽反射是否敏感，上述检查出现障碍者见于炎症、息肉、肿瘤。
2 ．感觉功能检查检查感觉功能必须取得患者合作。为避免患者的主观作用，检查时应让患者闭目，要注意两侧及上、下对比。感觉功能检查的主要内容如下；① 浅感觉，要注意触、痛、温度感觉及左右侧对比；② 深感觉，注意震动感、两侧对比部位及移动方向。
《 三）运动系统检查
许多疼痛性疾病与脊柱、关节、肌肉、肌健及韧带受到损伤或病变有关，所以进行运动系统的检查在疼痛性疾病诊断卜十分重要。运动系统检查需作到全面的望、触、动和量诊的综合检查，并进行左右对比，由局部及全身。必要时还需进行某些特殊检查。主要的运动系统检查有以下JL 部分：
1 ．颈椎关节的检查正常人颈部前屈范围为35a 一45 ' ，后仰35 ’一500 ，左右侧屈各45 ' ，左右旋转各60 ’一80 ’。
2 ．肩关节检查观察双肩外形是否浑圆、对称；是否有肿胀、隆起、凹陷；检查是否有肌肉萎缩、关节脱位。检查时让患者双臂自然下垂贴近胸旁，屈肘90 ' ，伸向前方，测量活动度，正常活动范围为前屈7 。’一90a ，后伸45 ' ，内旋7 犷一90 ' ，外旋40 一90 " ，内收20 口一40 ' ，外展90 ' ，外展上举180 ’。
3 ．肘关节检查观察两侧是否对称，有无肌萎缩或畸形，有无肿胀。测量肘关节活动度，让患者上臂与前臂成一直线，正常活动范围为伸直180 ' ，屈曲135 ，一150 ' ，后伸0 ”一10 " ，前臂旋前80 “一90 ' ，旋后80 ’一90 ’。
4 ．腕关节检查观察手的自然位置和功能位是否正常。让患者置腕关节于中立位，手与前臂在一直线上，手掌向下，正常活动范围为背伸35 ’一600 ，掌屈5 。’一60 " ，向挠侧倾斜25 ‘一30 " ，向尺侧倾斜30 ’一40 ’。
5 ．胸腰椎关节检查注意患者的姿势、步态，有无驼背，脊柱有否侧弯畸形等。检查活动度时，让患者直立位，正常前屈90 ' ，后伸30 ' ，侧屈左右各20 ’一3 『。固定骨盆后旋转，两肩与骨盆形成角度，左右旋转30 ’。
6 ．髓关节检查从不同角度观察骨盆有无倾斜，两侧骼前上棘是否等高，患者下蹲、起立、坐、行走、跑跳有无异常；注意股骨头与骸关节及股骨颈与相邻组织的关系，是否有压痛点及肿物。活动度测量：让患者平卧、下肢自然伸直，正常活动范

围为屈曲l30 ’一140 ' ；俯卧位伸展10 ’一15 , ，过伸时达15 ‘一20 ' ；仰卧位外展300 一45 " ，内收200 一30 , ，内旋40 ，一50 , ，外旋30 ，一40 ’。
7 ．膝关节检查注意患者的步态、下蹲（正常成人膝关节有5 “过伸，女性有100 过伸，男性有5 ，一10a 的生理性外翻角）是否正常；有否“X ' ’或“O ' ’形腿畸形，有无囊肿、积液、肌萎缩等。活动度测量：让患者的大腿与小腿成一直线，正常活动范围为屈曲12 扩一15 『 ，伸直o ' ，过伸5 ’一10 ' ，小腿内旋（屈曲9 了时被动运动）20 ，一30 , ，小腿外旋（屈曲90 ’时被动运动）6 ’一8 ’。
8 ．跺关节检查注意患者的步态，有无跋行。使足纵轴与小腿成90 ' ，正常蹂足部关节活动范围为躁背屈20 ’一3 少，跺肠屈4 少一50 ' ，足内翻3 『 ，足外翻30a 一35 " , 拓趾关节背伸45 ' ，跃趾关节肠屈30 ’一4 少。
（四）运动系统特殊检查
1 ．即顶检查患者端坐位，检查者手掌置于患者头顶，右手握拳叩击患者左手背，如出现患肢放射性疼痛为阳性，常用于颈椎病检查。
2 ．臂丛牵拉试验患者端坐位，头偏向健侧，颈略前屈，检查者一手扶患者头部，另一手紧握患肢腕部，两手向相反方向牵拉，如患肢出现疼痛及放射性麻木感者为阳性，常用于颈椎病或颈椎间盘突出症的检查。
3 ．颈项部拔伸试验患者端坐位，两上肢放松，检查者双手分别置于患者头部左右耳后，双手夹紧颈项向上提起头部，如患者颈部出现疼痛而麻木减轻者为阳性，用于颈部疾病检查。
4 ．直腿抬高试验（Laseque sign ）患者仰卧，患腿伸直，蹂关节自然位．检查者一手托起患侧足跟后侧，使患腿抬高，正常可抬高至70 ’一9 。’。如患肢抬高不到60 ．即出现闪电样牵拉痛者为阳性；如抬高＜40 ’出现疼痛者为强阳性。直腿抬高试验阳性常见于椎间盘突出症。
5 ．直腿抬高加强试验（Bragard sign ）在直腿抬高试验的基础上，直腿抬高到患者尚未感到疼痛的最大限度时，检查者突然用力使躁关节背屈，如患者出现剧烈放射性疼痛者为阳性。直腿抬高加强试验用于区别由于骼胫束，胭绳肌或膝关节后关节囊紧张所造成的直腿抬高受限。
6 . " 4 ”字试验也称Patrick : eot 、盘腿试验。患者仰卧，患侧屈膝900 ，其躁部放在对侧腿膝上部，检查者向患侧推压病假膝部，如患侧腰髓部出现疼痛者为阳性。若髓关节痛为能关节病变；或髓髓部痛，则可能为能能关节病变；若耻骨联合部痛，可能为耻骨炎。
7 ．浮骸试验患肢膝伸直，检查者一手挤压骸上囊，另一手示中指向下压骸骨，如骸骨上下弹动为阳性，表示膝关节内有积液。
8 ．能骼关节压迫试验患者侧卧，患侧向上，检查者两手重叠压迫大转子和骼骨处，如病人能骼关节出现疼痛者为阳性，常用于检查翁骼关节的疾病。9 ．床边试验（Gaenslen , ign ）也称能骼关节分离试验、分腿试验。患者仰卧于诊查床，双手紧抱健膝，使魏膝关节尽量屈曲，患侧下肢置于床下，检查者双手分别

扶患者的两膝，使其向相反方向分离，若髓骼关节出现疼痛者为阳性，提示能骼关节有病变。

第二节影像学诊断

影像学诊断在疼痛性疾病的诊断与鉴别诊断中占有重要地位。许多疼痛症状都与器质性病变有关，例如椎管内占位、腰椎间盘突出、膝关节病变、椎管狭窄等，若没有影像学的检查，有时是难以正确诊断的。目前常用的影像学检查方法有X 线摄影、电子计算机体层成像、磁共振成像、超声波检查等。
影像的动态观察亦可诊断某些功能性病变，如血流方向、速度及血管舒缩功能方面的异常等。
一、X 线摄影
x 线摄影（radiograph 卯是影像学诊断的基本手段，适合于任何部位。x 线摄影能显示Zmm 以上的早期病灶等细微结构，暴露出透视所不能发现的病变。尤其对大多数骨关节疾患，依据平片表现可作出定性、定量或定位性诊断。正位片和侧位片是最基本的投照体位．如检查颈、胸、腰、膝关节等骨关节的疾病有时需要加斜位或功能位片。观察X 线平片要按照一定的顺序，全面、仔细阅读分析，密切结合临床资料以及其它影像学检查。
二、电予计算机体层成像
电子计算机体层成像（computerized tomography , CT ）如同将一苹果切成具有一定厚度的薄片，每片各自独立构成图像。CT 扫描对骨质的分辨较好，无上下结构的重叠（除颈椎外）和干扰，密度的测量准确而恒定，但对软组织的分辨较差，需要进行增强扫描。断面像由象素排列成矩阵（512 x 512 ) ，每个象素反映了一定体积内结构的平均密度，若该象素含有两种密度的结构，则象素密度介于中间，此即为部分容积效应。因CT 绕人体一周扫描，经常只能作与人体长轴垂直的横断面像。CT 具有高密度分辨率的特点，适用于脑、肝、胰、肾、腹腔包块及颈、胸、腰椎椎管病变的诊断。
CT 扫描用于椎间盘突出症的检查有一定的诊断价值，可观察到椎间盘向后方即椎管内突出和向四周膨出的情况，硬膜囊是否受挤压，黄韧带有无肥厚，椎板的上下关节突是否增生肥大，椎板峡部是否断裂，侧隐窝是否狭窄及出现一侧或两侧神经根肿胀等。增强效应是指静脉快速注射大剂量含碘造影剂，以提高组织密度和分辨率，反映组织或病灶的血．供、微循环通透性和屏障状况。
三、磁共振成像
不一）磁共振的基本概念

磁共振成像（m 吧。etic resonance imaglne , MRI ）是利用原子核在磁场内的共振而产生影像的一种新的诊断方法。MRI 的基本成像原理是将人体安置在强磁场中，使体内氢原子的质子磁化、定向，并以一定的频率围绕磁场方向运动，在此基础上给予质子振动频率相同的射频脉冲，以激发质子磁矩，使之偏转，产生纵向和横向驰豫。接收线圈接收质子驰豫产生的信号，通过放大，并输人计算机进行图像重建。f 二）磁共振的特点
1 . MRI 序列不同的脉冲和梯度场方式所构的图像信号强度差异甚大，其临床用途可根据不同的器官组织进行选择。
2 . MRI 断面方向具有随意性，在不改变体位的情况下，可行任何方向的横断面、矢状面、冠状面和斜断面，有利于准确和全面地了解各种结构的解剖关系。3 ．与cT 共同特点MRI 像由象素排列成矩阵，象素存在部分容积效应。正确地调整窗位和窗宽才能获得最佳的组织对比。心搏，呼吸和不自主运动是产生伪影和影响图像质量的重要因素。MRI 的增强原理不同于CT ，但效果一致。
（三｝磁共振的适应证与禁忌证
磁共振的适应证很广，对神经系统疾病及血管病变的诊断有独到的优点。在疼痛性疾病的诊断方面，应用于椎管疾病、骨骼肌肉疾病、膝关节疾病很有价值。磁共振检查有严格的禁忌证。安装心脏起搏器者禁忌作MRI 检查，凡体内留有金属伪体或金属异物者不宜作MRI 检查。监护仪、呼吸机等电子设备也不能带人磁共振检查室。

四、超声诊断

超声诊断（ultra 、nic diagnosis ）是利用超声在人体内不同两种相邻组织（介质）中传播时，由于不同的声阻抗，在两种组织的界面上产生界面反射，并形成能分辨的图像的原理进行检查的方法。
目前，超声诊断的种类有：A 型、B 型、M 型、D 型、C 型、P 型超声。其中B 型超声最常用。超声诊断具有非损伤性、重复性，病人无痛苦，价格较低廉的优点，常用于肝、胆、脾、胰、肾、膀肤、子宫、附件、前列腺的检查。
在疼痛性疾病中，可作为半月板损伤、椎间盘突出的首选检查方法。但由于超声对骨骼的分辨效果较差，所以在诊断脊柱、椎管疾病（包括腰椎间盘突出症）时受一定限制，应结合临床及其它影像学表现确诊。

第三节实验室诊断

实验室检查（laboratory ex 。。ination ）项目很多，应根据疾病需要，有目的、有选择性地采用。
1 ‘血常规血红蛋白和红细胞总数降低见于类风湿性疾病、溶血性贫血。白细胞总数和中性分叶核细胞增高见于炎症。

2 ．尿常规尿蛋白红、白细胞有助于泌尿系炎症、结石、肿瘤的诊断；尿淀粉酶、尿酮体、尿糖测定有助于急性胰腺炎的诊断。铅、砷、汞、氟定量有助于糖尿病酮症酸中毒的诊断。
3 ．红细胞沉降率（E 亚）正常值为。一15mm 而（westergren 法，女性为o 一20mm 小），增高见于结核、风湿、类风湿病、急性心肌梗死、恶性肿瘤、多发性骨髓瘤等。
4 ．抗链球菌素‘, ( ) ”试验（ASO ）正常值＜400U ，增高者见于活动性风湿病、多发性骨髓瘤、肾炎等。
5 ．类风湿因子试验（RF ）正常为阴性，阳性〔 70 ％以上）见于类风湿性关节炎、结缔组织疾病、结核病等。
6 ．血尿酸检查（UA ）正常值男性为4 . 5 一8 . 2mg / d1 ，女性为3 . 0 一6 . smg / d1 （磷钨酸盐法），增高者见于痛风。
7 ．血清碱性磷酸酶（AKP ）正常值＜270U 几（连续法），增高见于骨肿瘤、肿瘤术后复发、阻塞性黄疽、肝疾病、甲状腺功能亢进、甲状旁腺瘤。
8 ．血清酸性磷酸酶（ACP ）正常值为l 一4u ( Ki 理一All 毛strong 法），增高见于变形性骨炎、原发性骨瘤、前列腺癌、甲状旁腺功能亢进、溶血性贫血等。9 . C 一反应蛋白（cRP ）正常时定性试验阴性，定量试验＜100 阴几，增高常见于组织炎症、类风湿性关节炎、风湿性关节炎、小儿慢性关节炎、关节强直性椎骨炎、骨肿瘤、红斑狼疮、恶性肿瘤等。
‘谭宪湖）