第四章神经阻滞疗法

第一节概述

（一）神经阻滞疗法的概念
神经阻滞（ne , e block , neu 倒blockade ）是指在末梢的脑脊髓神经、脑脊髓神经节、交感神经节等神经内或附近注人局麻药而阻断神经传导功能，通常用于外科手术的麻醉。而通过神经阻滞达到解除疼痛，改善血液循环，治疗疼痛性疾病的目的者称为神经阻滞疗法。
用于疼痛治疗的神经阻滞疗法虽然操作方法和手术的局部麻醉大致相同，但使用的局麻药因不一定要求肌松弛，只阻滞感觉神经或交感神经，故可使用低浓度局麻药。此外，常常在局麻药液中加人糖皮质激素、B 族维生素等药物。使用神经破坏药施行蛛网膜下隙阻滞时所采取的体位和一般的蛛网膜下隙阻滞亦不同，因为它是选择性的阻滞脊神经后根。
神经阻滞疗法除用局部麻醉药外，还包括使用神经破坏药物，如用乙醉、酚甘油阻滞，或用射频热凝术、冷冻术以及用阻滞针刺压神经的机械损伤性神经阻滞等。（二）神经阻滞疗法的作用机制
1 ．阻断疼痛的传导通路例如对三叉神经痛施行半月状神经节阻滞，对癌性疼痛施行蛛网膜下麟阻滞等。
2 ．阻断疼痛的恶性循环局部麻醉药的镇痛作用时间是有限的，但施行神经阻滞后，其镇痛作用已经超过局麻药的麻醉作用时间，会得到更长时间的镇痛效果。有些患者持续数年的疼痛用多种方法治疗无效时，仅施行一次神经阻滞治疗就解除疼痛者，这种患者并不少见。恶性循环作用机制是：身体某一部位出现引起疼痛的原因，此疼痛经过末梢感觉神经、后根、脊髓后角、脊髓丘脑路、丘脑，向后中央回传递刺激感到疼痛。另一方面产生的局部疼痛通过脊健反射路，引起支配障碍部的传出神经（运动神经及交感神经）的兴奋，因此产生肌肉的反射性挛缩及血管收缩，导致局部缺血、缺氧和代谢异常。此缺氧、代谢产物（包括致痛物质）的积聚，刺激感觉神经出现新的疼痛，即引起由一个原因产生的疼痛反应的恶性循环。神经阻滞在作用时间内阻断了疼痛刺激，解除障碍部的肌肉挛缩及血管收缩，改善了机体的内稳态，因而能有效地阻断疼痛的恶性循环。其作用机制如图4 一1 。
O 表示疼痛的恶性循环与神经阻漪的部位
3 ．改善血液循环施行交感神经阻滞可改善其支配区的血流，如对血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症、雷诺病、冻伤等皆可使用。
4 ．抗炎症作用神经阻滞疗法，尤其交感神经阻滞疗法，可发挥抗炎作用。近年来发现了内因性抗生素即天然性抗生素是白细胞内的微小蛋白，此物质在循环不佳时不能发挥作用，因交感神经节阻滞可增加血流量，就增加了内因性抗生素，因而使治疗作用增强。
（三）神经阻滞疗法的适应证
神经阻滞治疗疼痛的主要适应证有三叉神经痛、头痛、面部痉挛、面神经麻痹、颈肩上肢痛、带状疮疹、恶性肿瘤疼痛等。概括神经阻滞疗法的适应证如表4 一1 。（四）神经阻滞疗法的禁忌证
1 ．阻滞部位有感染、炎症或全身重症感染病人。
2 ．有出血倾向的病人。
3 ．有药物过敏史者，需作皮内或点眼过敏试验。

心纹痛．肋间神经痛．肺桂塞，动脉瘤，肋骨软们炎，胸哎痛
消化险溃疡，急慢性胰腺炎，胆石症，尿路结石，附科内脏痛．痛经，肠系膜血栓
备种肥痛，椎JliJ 盘突出症，椎骨狭窄．肌的膜性脸痛，扮J ' rrJ 关节病，坐骨神经痛灼痛，断肢痛，幻肢痛，血栓闭寒性脉管炎，关书风湿，关竹炎

｝雷诺病，硬皮病· 冻伤，梅尼埃病，突发性耳聋，青光眼，视神经炎，网膜血管闭塞，角膜溃其它疡，多汁疥，小腿溃疡，褥疮，骨折．骨髓炎，脑血管痉挛．脑梗塞．脑血栓，外伤后水种．夕卜伤性骨萎缩症，烧伤，慢性鼻窦炎，过敏性斑炎．痛风

（五）神经阻滞疗法的并发症
神经阻滞疗法可能出现局麻药中毒、神经性休克、出血或！01 肿、穿刺周围组织报伤、药物人血、永久性神经损伤、阻滞部感染等并发症。对这些并发症，应注意预防，发生后迅速处理

第二节枕部神经阻滞疗法

枕部神经分成枕大神经和枕小神经两支，故枕神经阻滞分为枕大神经阻滞( groater occipital , rv 。bluck ）及枕小神经阻滞（l ? r occipital nery 。hlook ）。枕大神经是由第2 颈神经后支构成的混合性神经，主要为感觉性，只一小部分为运动性。枕大神经在枕后结节的外侧2 . 5 二处沿着枕动脉的内侧＿！几行，于上项线附近出现于皮下，支配枕部至颅顶部皮肤的知觉。
枕小神经是由第2 、第3 颈神经前支构成的感觉神经，由胸锁乳突肌后缘穿出至皮下，继而上行分布于枕外侧、乳突及耳壳后侧面的上部分皮肤。枕小神经在枕后结节外侧约som 处士二行，位于枕大神经和耳大神经之间。
（一）操作方法
1 ．枕大神经阻滞病人取坐位，头端正微前屈。对体弱或神经质病人，为预防脑缺血可采取俯卧位。刺人点是枕外隆凸中点外侧2 . scln 的上项线上，如能触及枕动脉时则由其内侧刺入。垂直进针，抵骨后回吸无血注人l ％一2 ％利多卜因2 一3ml 。
2 ．枕小神经阻滞进针点位于枕大神经点外侧2 . SCm 处的上项线上，此处常有压痛点，垂直刺至骨膜回吸无血后注入1 ％一2 ％利多卡因2 一3ml （包括皮下）即可。（二J 适应证
枕后区各种疼痛，肌收缩性头痛，外伤性颈部综合征，颈椎病性枕部痛。f 三）并发症及注意事项
无严重并发症，因头皮血管丰富易出血，阻滞后应压迫数分钟。

第三节领面部神经阻滞疗法

本节介绍三个脑神经的阻滞：三叉神经阻滞、舌咽神经阻滞和面神经阻滞。三叉神经产生的疼痛是神经痛的代表，三叉神经阻滞是目前治疗三叉神经痛的最佳方法之一。舌咽神经痛常需与三叉神经第3 支的疼痛鉴别，舌咽神经阻滞也是治疗舌咽神经痛的最有效方法。面神经生要支配面部表情肌的运动，面神经阻滞用于治疗面肌痉挛。

一、三叉神经阻滞

三叉神经为脑神经中最粗大的神经，主要由感觉纤维构成，只有一小部分由运动纤维构成。该神经广泛分布于面、头部，故发生神经痛的几率高。
三又神经阻滞（t rigeminal nerve block ）用于治疗三又神经支配区的疼痛性疾病，主要用于三叉神经痛的诊断及治疗。恶性肿瘤引起的面部疼痛及带状疤疹后神经痛等顽固性头面痛可施行神经破坏药阻滞。三叉神经阻滞还可用于耳鼻喉科、眼科及口腔科手术的麻醉。
三叉神经阻滞分为末梢支阻滞及半月状神经节阻滞。