第四章神经阻滞疗法
第一节概述
（一）神经阻滞疗法的概念
神经阻滞（ne , e block , neu 倒blockade ）是指在末梢的脑脊髓神经、脑脊髓神经节、交感神经节等神经内或附近注人局麻药而阻断神经传导功能，通常用于外科手术的麻醉。而通过神经阻滞达到解除疼痛，改善血液循环，治疗疼痛性疾病的目的者称为神经阻滞疗法。
用于疼痛治疗的神经阻滞疗法虽然操作方法和手术的局部麻醉大致相同，但使用的局麻药因不一定要求肌松弛，只阻滞感觉神经或交感神经，故可使用低浓度局麻药。此外，常常在局麻药液中加人糖皮质激素、B 族维生素等药物。使用神经破坏药施行蛛网膜下隙阻滞时所采取的体位和一般的蛛网膜下隙阻滞亦不同，因为它是选择性的阻滞脊神经后根。
神经阻滞疗法除用局部麻醉药外，还包括使用神经破坏药物，如用乙醉、酚甘油阻滞，或用射频热凝术、冷冻术以及用阻滞针刺压神经的机械损伤性神经阻滞等。（二）神经阻滞疗法的作用机制
1 ．阻断疼痛的传导通路例如对三叉神经痛施行半月状神经节阻滞，对癌性疼痛施行蛛网膜下麟阻滞等。
2 ．阻断疼痛的恶性循环局部麻醉药的镇痛作用时间是有限的，但施行神经阻滞后，其镇痛作用已经超过局麻药的麻醉作用时间，会得到更长时间的镇痛效果。有些患者持续数年的疼痛用多种方法治疗无效时，仅施行一次神经阻滞治疗就解除疼痛者，这种患者并不少见。恶性循环作用机制是：身体某一部位出现引起疼痛的原因，此疼痛经过末梢感觉神经、后根、脊髓后角、脊髓丘脑路、丘脑，向后中央回传递刺激感到疼痛。另一方面产生的局部疼痛通过脊健反射路，引起支配障碍部的传出神经（运动神经及交感神经）的兴奋，因此产生肌肉的反射性挛缩及血管收缩，导致局部缺血、缺氧和代谢异常。此缺氧、代谢产物（包括致痛物质）的积聚，刺激感觉神经出现新的疼痛，即引起由一个原因产生的疼痛反应的恶性循环。神经阻滞在作用时间内阻断了疼痛刺激，解除障碍部的肌肉挛缩及血管收缩，改善了机体的内稳态，因而能有效地阻断疼痛的恶性循环。其作用机制如图4 一1 。
O 表示疼痛的恶性循环与神经阻漪的部位
3 ．改善血液循环施行交感神经阻滞可改善其支配区的血流，如对血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症、雷诺病、冻伤等皆可使用。
4 ．抗炎症作用神经阻滞疗法，尤其交感神经阻滞疗法，可发挥抗炎作用。近年来发现了内因性抗生素即天然性抗生素是白细胞内的微小蛋白，此物质在循环不佳时不能发挥作用，因交感神经节阻滞可增加血流量，就增加了内因性抗生素，因而使治疗作用增强。
（三）神经阻滞疗法的适应证
神经阻滞治疗疼痛的主要适应证有三叉神经痛、头痛、面部痉挛、面神经麻痹、颈肩上肢痛、带状疮疹、恶性肿瘤疼痛等。概括神经阻滞疗法的适应证如表4 一1 。（四）神经阻滞疗法的禁忌证
1 ．阻滞部位有感染、炎症或全身重症感染病人。
2 ．有出血倾向的病人。
3 ．有药物过敏史者，需作皮内或点眼过敏试验。
心纹痛．肋间神经痛．肺桂塞，动脉瘤，肋骨软们炎，胸哎痛
消化险溃疡，急慢性胰腺炎，胆石症，尿路结石，附科内脏痛．痛经，肠系膜血栓
备种肥痛，椎JliJ 盘突出症，椎骨狭窄．肌的膜性脸痛，扮J ' rrJ 关节病，坐骨神经痛灼痛，断肢痛，幻肢痛，血栓闭寒性脉管炎，关书风湿，关竹炎
｝雷诺病，硬皮病· 冻伤，梅尼埃病，突发性耳聋，青光眼，视神经炎，网膜血管闭塞，角膜溃其它疡，多汁疥，小腿溃疡，褥疮，骨折．骨髓炎，脑血管痉挛．脑梗塞．脑血栓，外伤后水种．夕卜伤性骨萎缩症，烧伤，慢性鼻窦炎，过敏性斑炎．痛风
（五）神经阻滞疗法的并发症
神经阻滞疗法可能出现局麻药中毒、神经性休克、出血或！01 肿、穿刺周围组织报伤、药物人血、永久性神经损伤、阻滞部感染等并发症。对这些并发症，应注意预防，发生后迅速处理
第二节枕部神经阻滞疗法
枕部神经分成枕大神经和枕小神经两支，故枕神经阻滞分为枕大神经阻滞( groater occipital , rv 。bluck ）及枕小神经阻滞（l ? r occipital nery 。hlook ）。枕大神经是由第2 颈神经后支构成的混合性神经，主要为感觉性，只一小部分为运动性。枕大神经在枕后结节的外侧2 . 5 二处沿着枕动脉的内侧＿！几行，于上项线附近出现于皮下，支配枕部至颅顶部皮肤的知觉。
枕小神经是由第2 、第3 颈神经前支构成的感觉神经，由胸锁乳突肌后缘穿出至皮下，继而上行分布于枕外侧、乳突及耳壳后侧面的上部分皮肤。枕小神经在枕后结节外侧约som 处士二行，位于枕大神经和耳大神经之间。
（一）操作方法
1 ．枕大神经阻滞病人取坐位，头端正微前屈。对体弱或神经质病人，为预防脑缺血可采取俯卧位。刺人点是枕外隆凸中点外侧2 . scln 的上项线上，如能触及枕动脉时则由其内侧刺入。垂直进针，抵骨后回吸无血注人l ％一2 ％利多卜因2 一3ml 。
2 ．枕小神经阻滞进针点位于枕大神经点外侧2 . SCm 处的上项线上，此处常有压痛点，垂直刺至骨膜回吸无血后注入1 ％一2 ％利多卡因2 一3ml （包括皮下）即可。（二J 适应证
枕后区各种疼痛，肌收缩性头痛，外伤性颈部综合征，颈椎病性枕部痛。f 三）并发症及注意事项
无严重并发症，因头皮血管丰富易出血，阻滞后应压迫数分钟。
第三节领面部神经阻滞疗法
本节介绍三个脑神经的阻滞：三叉神经阻滞、舌咽神经阻滞和面神经阻滞。三叉神经产生的疼痛是神经痛的代表，三叉神经阻滞是目前治疗三叉神经痛的最佳方法之一。舌咽神经痛常需与三叉神经第3 支的疼痛鉴别，舌咽神经阻滞也是治疗舌咽神经痛的最有效方法。面神经生要支配面部表情肌的运动，面神经阻滞用于治疗面肌痉挛。
一、三叉神经阻滞
三叉神经为脑神经中最粗大的神经，主要由感觉纤维构成，只有一小部分由运动纤维构成。该神经广泛分布于面、头部，故发生神经痛的几率高。
三又神经阻滞（t rigeminal nerve block ）用于治疗三又神经支配区的疼痛性疾病，主要用于三叉神经痛的诊断及治疗。恶性肿瘤引起的面部疼痛及带状疤疹后神经痛等顽固性头面痛可施行神经破坏药阻滞。三叉神经阻滞还可用于耳鼻喉科、眼科及口腔科手术的麻醉。
三叉神经阻滞分为末梢支阻滞及半月状神经节阻滞。前者又分为第l 支阻滞，包括眶上神经和滑车上神经阻滞；第2 支阻滞，包括眶下神经和上领神经阻滞；第3 支阻滞包括颇神经和下领神经阻滞。
（一｝眶上神经阻滞、滑车上神经阻滞
此二神经因解剖位置相近（图4 一2 ) ，不蔫分别阻滞，在一处注药即可扩散而阻滞此二神经。
1 ．操作方法眶上神经阻滞（、praorbital orve block ）、滑车上神经阻滞( suPratrochlear nervo block ）时病入取仰卧位，术者位于病人头侧，先在眼眶上缘中间偏内侧部摸出切迹，此处多数有压痛，距正中线耳侧约2 . scm （图4 一3 ) ，此处即为刺人点。使用针长2 . scm 的6 号针头，与皮肤垂直刺人，如有骨孔可将针头插人少许。回抽无血，注人2 ％利多卡因0 . 5 一lm 缸，此时用左手示、拇指捏压注人部位的皮肤，使药液横行扩散Icm 左右（图4 一4 ) ，此操作目的是使眶上及滑车上两神经都得到阻滞及使药液不向眼睑的软组织扩散。如需作破坏性神经阻滞者，注人局麻药5 一29 一
分钟后检查额部感觉缺失，可注人无水乙醇或7 ％一10 ％酚甘油O , sml 。拔针后为了防止出血，用纱布压迫刺人点5 分钟。
2 一适应证三叉神经第1 支疼痛，眼部痛；带状疤疹后疼痛；此部的继发性神经痛；由头皮或由颅内引起的头痛的鉴别。
3 ．并发症
( 1 ）眼睑水肿、肿胀：必然发生，乙醇扩散至眼睑软组织时水肿严重，需4 一5 日方能恢复。刺伤眶上动脉可出现血肿，预防手段是用左示指压迫眶上切迹部皮肤。
( 2 ）眼睑下垂：因药物阻滞了动眼神经上支所致，需数日至数周方可得到改善。
（二）眶下神经阻滞
三叉神经痛发生于第2 支者最多，因此眶下神经阻滞（infraorbital ? e block ) 使用也最多，其中20 ％无效，需用上领神经阻滞治疗，80 ％只用眶下神经阻滞即可止痛。
1 ．操作方法病入取仰卧位或坐位，用手可摸到眶下孔，有压痛。刺人点在鼻翼旁0 . 5 。m ，穿刺针长scm , 22G 带芯神经阻滞针。穿刺时用左手示指触在眶下孔以指引针尖方向，约刺至1 . 5 一Zcm 即达到眶下孔边缘，刺及眶下神经时，病人产生由鼻翼向上唇的放散痛。然后再向外、上、后方成4 扩一50 ’角进针0 . 3 一o . scm ，充分抽吸无血，注人2 ％利多卡因0 . 5 一lml ，如需作破坏性神经阻滞者，待眶下神经分布区麻木后，再缓慢注人无水乙醇或7 ％一10 ％酚甘油0 . sml 。
2 ．适应证适用于三叉神经第2 支痛或其它情况引起的下眼
( 1 ）面部水肿、肿胀：以刺入部位为中心出现水肿下组织时水肿严重，应早期施行星状神经节阻滞治疗。〔 2 ）皮下出血、血肿；动脉性出血时可波及眼脸2 一3 日可恢复。
( 3 ）乙醇神经炎：应早日施行星状神经节阻滞。( 4 ）视力障碍：针尖刺人雏下管过深使药液渗人眶内，或在眶下管内刺破血管后出血，使眶内压升高，出现复视、眼球突出、视力障碍及眼球疼痛等症状。
（三）上领神经阻滞上领神经阻滞（? U 哪? b 饮助是在三叉神经末梢支阻滞中技术操作难、并发症多的神经阻滞法。
1 ，操作方法
( l ）侧入法：是几种阻滞方法中最常用者（图4 一5 ）。病人取仰卧位，头稍转向健侧。穿刺点在外耳孔前3Cm ，颧弓下缘中点。由侧方看，在下颂的裸状突和嚎突之中间点。穿刺针为长som , 22G ，针尖斜面呈35 ，一45 ，的钝针。穿刺针与皮肤成直角刺入约4 . 5 一scm 即达蝶骨的翼突外侧板，此时将标志置于距皮肤Icm 处，将针拔至皮下，再将针的方向改为向前上方l 。m 处刺人，使针尖进人翼聘窝，此时上唇及牙眼、颊部都出现放散痛，在充分抽吸无血时注人2 ％利多卡因0 . 5 一lml 。如需作破坏性神经阻滞者，在充分观察镇痛效果、触觉消失及无并发症发生的情况下，巧一20 分钟后注人无水乙醇或7 ％一10 ％酚甘油o . sml 。
( 2 ）侧前人法：体位同侧人法。穿刺点由侧面看在下领骨嚎突与颧骨下缘交点（图4 一6 ) ，穿刺针用scm 长的ZzG 阻滞针，由刺入点向前方眼窝尖部刺人约4 一scm 深度，针尖可触及领骨后面（针尖过于向前方）或触到蝶骨的翼突外侧板的根部（针尖过于向后方），经几次试验使针尖对准两者的中间点，约5 一5 . scm 的深度可达上领神经而出现其区域的放散痛。经充分抽吸无血后注局麻药0 . 5 一lml ，如需作破坏性神经阻滞者，再行侧人法，观察巧一20 分钟后注神经破坏药o . srnl 。要注意，针刺人超过6cm 时可能刺人眶内或鼻腔中。
2 ．适应证用于三叉神经第2 支痛，尤其疼痛范围广以及经眶下神经阻滞失效者。蝶腮神经痛，继发性神经痛，上领、齿部手术疼痛等亦适用。
3 ．并发症
< U 出血、血肿：上领神经阻滞较其它阻滞易刺破血管，翼愕窝是骨性的狭小间隙，出血时易向阻力小的下方及颊部扩散，一般1 周内吸收。
( 2 ）视力障碍：如伤及动脉，血液流人眶内时，眶内压升高、眼睑肿胀、眼球突一32 一
出，并可出现眼痛、复视而影响到视神经或眼动脉功能甚至失明；视神经易受乙醇影响引起不良后果。
( 3 ）复视：穿刺针过于深人上前方，可阻滞动眼神经或展神经而引起复视。( 4 ）面神经麻痹：在刺入点浸润局麻药时可阻滞面神经的颖支，使病人不能闭眼。
( 5 ）三叉神经全支阻滞：针刺过深或局麻药用量过多，药液由卵圆孔进人颅内的蛛网膜下隙并引起三义神经全支阻滞及其它脑神经阻滞，可导致呼吸停止、意识丧失。( 6 ）乙醉神经炎：采用乙醇作破坏性治疗时，引起触觉丧失但仍有持续痛，对此应施行星状神经节阻滞。
（四）颇神经阻滞
1 ．操作方法须神经阻滞（mental nove block ）时病人取仰卧位或坐位。术者在病入仰卧位时，若病变在右侧则立于头侧，如病变在左侧则立于左侧。病人头转向健侧。刺人点位于颊孔外侧0 . scm 、头侧o . scm 处（图4 一7 ) ，用左手示指找到第二双尖牙，向下滑动即可触到颇孔，作为针尖的进针方向（图4 一8 ) ，在刺人点与皮肤成45 ’角刺向前下方直达骨面，再滑向左手示指所指的颊孔，刺及须神经时出现下唇部放散痛，再向孔内进针0 . 5 : m ，充分抽吸无血后注人局麻药o . sml 。如作破坏性神经阻滞者，经15 一20 分钟后已证实下唇及颊部触觉、痛觉消失后注无水乙醇或7 ％一10 ％酚甘油o .
图4 一7 颊神经阻滞的刺人点及方向
2 ．适应证适用于三叉神经第3 支痛且局限于须部、下唇及其附近粘膜者，以及其它继发性神经痛。
3 ．并发症并发症甚少见，可有穿刺局部出血，拔针后压迫数分钟可防止出血一33 一
及肿胀。
〔 五）下领神经阻滞
下领神经阻滞（mandibu 卫ar ? block ）操作技术略易于上领神经阻滞，并发症较少。1 ．操作方法病人取仰卧位，面偏向健侧。穿刺点在耳屏软骨前缘前方Zcm ，颧弓中点下方，位于下领骨裸状突与哮突的中间。穿刺针长scm , 22G 带芯针，并带可移动标志。穿刺针由皮肤垂直刺人约4 . 0 一4 . 5c 。，达蝶骨翼突外板，此时将标志放至距皮肤Icm 处。将针拔回到皮下，再使针尖方向指向原接触点o . scm 后方及稍
图4 一8 颊神经阻滞
上方刺人scm 左右深度，即可得到向下领、牙眼部的放散痛。充分回吸无血后注人2 ％利多卡因0 . 5 一lml 。如作破坏性神经阻滞者，经15 一20 分证实有效后，注无水乙醉或7 ％一10 ％酚甘油0 . sml 。
2 ．适应证主要是三叉神经第3 支痛，或经颇神经及下齿槽神经阻滞无效者；继发性神经痛及下领、齿手术。
3 ．并发症
( 1 ）出血：刺破脑膜中动脉或领动脉可引起出血和颧弓至颖下领关节部分的肿胀。
( 2 ）咽损伤：局麻药刺人咽开口部可感到口内苦味，波及中耳可有眩晕，静息数小时后可缓解。
( 3 ）面神经麻痹：局麻药阻滞面神经颜支可引起闭眼障碍。
( 4 ）咬肌麻痹：针尖刺至卵圆孔稍下方侵及运动支时可引起咬肌麻痹。( 5 ）味觉障碍：针尖偏向下方或阻滞鼓索神经时引起味觉障碍。
( 6 ）乙醇三叉神经炎：临床表现为阻滞后出现前所未有的持续性灼热痛。( 7 ）三叉神经全支阻滞：药液经下领神经鞘、卵圆孔进人颅内蛛网膜下隙，可发生三支皆阻滞。其中大部分病人于一周内恢复。如针刺人过深，可进人卵圆孔，但有时回吸无脊脑液流出，而于注药后才出现三叉神经全支阻滞，进而阻滞动眼、展及滑车神经。
（六）三叉神经半月节阻滞
半月节阻滞（g 一rian ganghon block ）指穿刺针穿进卵圆孔，向颅内三叉神经节注人局麻药、神经破坏药（图4 一9 、图4 一10 ）。因卵圆孔距皮肤远、孔小，由于解一34 一
剖上个体差异大，故操作技术难度大，易发生严重并发症，因此要求有熟练的操作技术。为准确、安全起见可在X 线引导下进行。
1 ．操作方法
( l ）侧人法：病人仰卧，头偏向健侧，微张口。穿刺点取颧弓下缘中点之下约1 亡m 处的下领切迹上缘。穿刺针用9 一10cm 长、ZIG 带芯针头。针尖紧贴下领切迹上缘由前向后15 ，一20 ，、向上巧’一3 了角方向刺人皮肤，直抵翼突外板，标记进针的深度后退针至皮下，然后再取上述的角度，重新推进到所测深度，局部注射少量局麻药，凭触觉找到卵圆孔，沿其骨缘缓缓滑人0 . 3 一0 . scm ，即可达半月神经节。当针尖抵达卵圆孔后，向内推进时应十分小心，切忌过深。神经阻滞的范围大小与刺人卵圆孔内的深度直接有关。如只阻滞第2 、3 支，深人0 . 3cm 即可，
如再推进少许则可达第1 支，回抽无血及脑脊液，注入2 ％利多卡因0 . 5ml 。如需作破坏性神经阻滞者，待2 分钟后同侧面部感到麻木，测其感觉丧失范围符合要求后，或7 ％一10 ％酚甘油0 . 3 一0 . sml 。
约3 , 0 帅第二磨牙l
图4 一10 半月节阻滞正面观
宜稍候10 一15 分钟后再缓慢注人无水乙醉
( 2 ）前人法：病人取仰位或坐位，双眼看前方。在口甭侧方3cm ，与眶外缘垂直线的交点，即上须第二磨牙的位置为穿刺点。经下领咏突前缘与上须粗隆之间的间隙，向上、向后、沿卵圆孔水平线缓慢前进。从前面观针尖方向正对同侧正视的瞳孔，从侧面观针尖方向正对同侧颧弓根部的关节结节。进针约scm ，即可触及颅底卵圆孔前方较平坦的骨面，然后凭针尖触觉沿骨面继续向深部轻轻移动少许，或稍向左右试探，如针尖滑至卵圆孔并刺中下领神经及半月节内，则立刻出现下领及面颊部放一35 一
散痛。回抽无血及脑脊液后，注人2 ％利多卡因0 . 1 一o . sml , l 一2 分钟后三叉神经分布区出现麻木感，针刺皮肤痛觉消失，则证实穿刺位置正确。如需作破坏性神经阻滞者，10 一巧分钟后再缓慢注人神经破坏药0 . 1 一o . 3ml 。
〔 3 ) X 线定位穿刺法：使病人的头位仰角位于65 ’、位置角位于150 时，卵圆孔与兰叉神经切迹的连线恰垂直于水平面（图4 一11 ）。仰角是头颅的眶耳线与垂直线所成的角度。病人仰卧于X 线机检查台上，颈下垫枕使头后仰。用甲紫（龙胆紫）标出眶耳线及中央矢状线。于患侧颊部在下领肌突与上领外侧壁之间，相当于口角的水平，标记出一点（大致在进针处）。然后再将一金属格子坐标（Zcm 见方，每格1 。m ）固定于颊部，使其中心点正对着标记出的最可能的进针点上。用两个量角器分别置于患者头端及侧面，头端者与矢状面垂直，侧面者与冠状面垂直，由术者及助手同时分别位于头端及侧面，使病人头后仰并转向健侧，用量角器测量，使仰角为650 ，位置角为15 ’。管球垂直台面，中心线通过金属格子坐标来确定，坐标中与卵圆孔中心相重叠之点，即为最后的进针点。若位置不合适时，可适当调整仰角及位置角的角度后，再重新摄片确定。确定好头位及皮肤进针点后，移去金属格子坐标，皮肤消毒，注局麻药后，穿刺针由进针点垂直向下刺人。当刺人卵圆孔时，病人下领神经分布区出现电击样疼痛，说明穿刺方向正确，然后将针尖缓慢向内推进3 一6mm 即达半月神经节内。此时再拍照，病人头颅再向健侧转5 ’的前斜位及颊顶位各一张，进一步证实针尖刺人卵回孔的深度。要求针尖由卵圆孔后缘算起，深为4 一6mm 。2 ．适应证
〔 l ）三叉神经痛：多支皆痛，经各支阻滞后未能止痛者。
( 2 ）上领癌等恶性肿瘤引起的大范围疼痛。
3 ．并发症
( l ）脑神经炎：经神经节窦（ga 雌lionsi 湘，）注人的乙醇，由三叉神经池( trigemi 耐ciste 。）通过三叉神经孔达到后颅部引起其它脑神经如动眼神经、滑车神经、面神经、听神经等麻痹。预防方法是：乙醉量限于。．3ml 以内，注人速度约l 分钟。
( 2 ）血压升高：因针刺人卵圆孔可引起剧痛，可使高血压病人血压更高，易引起出血，形成血肿。
( 3 ）脑膜炎：因感染引起( 4 ）角膜溃疡及角膜炎：
应注意穿刺用具的消毒和无菌操作。
因第1 支被阻滞，角膜失去感觉，易损伤形成角膜溃疡
二、面神经阻滞
面神经阻滞（facial nerve block ）分为神经干阻滞及末梢支阻滞
（一）面神经于阻滞
1 ．操作方法病人取仰卧位，面偏向健侧。进针点在乳突尖前方0 . scm 处，或下领角与孚L 突连线的中点。采用22G 、scm 长带芯针。穿刺方向于前面观与正中线成30 ’角，侧面观与额中央一人中连线平行（图4 一12 ）。沿乳突前壁进针。刺人深度2 . 5 ? scm ，平均约为4crn 。用单纯穿刺针压迫即可造成麻痹，如未出现麻痹可局部注人2 ％利多卡因0 . 5 一lml 。如需作破坏性神经阻滞者，在出现效果20 分钟后注无水乙醇或7 ％一10 ％酚甘油0 .
图4 一12 面部神经阻滞进针方向
( l ）由前面观和正中线成30 ’角（2 ）由侧位观和额一人中连线平行（由箭头指示方向）
2 ．适应证主要适用于面部痉挛的治疗。
3 ．并发症
< 1 ）听力障碍：发生率甚低，因无水乙醇侵人内耳所致。有慢性中耳炎既往史病人，因面神经管骨壁脆薄，甚至呈开放状态，微量药液也易达内耳，引起听力障碍。( 2 ）眼球展荡或眩晕：使用局麻药者，睁服或活动时还可出现恶心、呕吐，一般在数小时内恢复。
( 3 ）外耳道内出血：当穿刺角度过小和刺人过深时，可损伤外耳道，引起出血。（二）面神经末梢支阻滞
面神经麻痹后产生的痉挛常用面神经末梢支阻滞法治疗。
1 . 0 ' Brien 法进针点如图4 一13 ，即由耳屏前缘向外毗及口角各引一条线，由二线构成角的等分线上耳侧l 一Zcm 处。用25G 、1 . scm 长穿刺针。刺人深度有个体差异，为0 . 5 一1 . scm ，注射2 ％利多卡因0 . 3 一0 . sml , 注药后病人出现闭眼困难者，表明阻滞有效。如作破坏性神经阻滞者，于20 分钟后注人等量无水乙醇或7 ％一10 ％酚甘油。2 ．颧弓下法在颧弓中央下方用25G 、长1 , scm 的针头，局部注人2 ％利多卡因0 . 3 一o . sml 。本法不易出现并发症。
三、舌咽神经阻滞舌咽神经阻滞（91 , sopharynge 目nerve b 阮k ）分为侧颈部法和口内法。
（一）舌咽神经侧颐部阻滞法舌咽神经侧颈部阻滞法因与周围血管、神经关系密切，易产生并发症，操作要小心谨
慎。
1 ．操作方法病人取仰卧位，头尽量转向健侧。进针点位于下领角和乳突连线的中点。采用22G 、长scm 穿刺针，并带移动标志，由皮肤垂直刺人至茎突（深约Zcm ) ，此时将标志固定在距皮肤0 . scm 处，将针稍拔出少许，改变穿刺针方向，使对向茎突前方刺进，当进至标志的深度即停止，回吸无血后注入2 ％利多卡因Iml 。2 ．适应证主要用于原发或继发的舌咽神经痛。
3 ．并发症
( 1 ）出血：由于穿刺过深损伤颈内动脉或颈静脉引起。
( 2 ）其它脑神经阻滞：此部位附近有迷走神经、副神经、舌下神经及交感神经，如阻滞这些脑神经，可出现心动过速、声哑、斜方肌和同侧一半的舌麻痹，Horner 综合征等，故注局麻药后出现这些体征时不能注人神经破坏药。
（二）舌胭神经口内阻滞法
口内法因阻滞部位附近无大的血管及其它神经，可使用神经破坏药。1 ．操作方法病人取坐位，进针点是前胯弓下端，在其边缘外侧o . scm 处，再向扁桃体下极后外侧壁进针l 。m ，回吸无血后注局麻药0 . 5ml 。再由舌根与胯弓交点处进针1 . scm ，回吸无血后注人2 ％利多卡因0 . 501 。需作破坏性神经阻滞者，在病人疼痛消失、腾扁桃体及舌根部感觉消失后注人等量的神经破坏药。
2 ．适应证主要用于舌咽神经痛的治疗，扁桃体摘除手术的麻醉。
第四节颈神经阻滞疗法
一、喉上神经阻滞
喉上神经阻滞（suPerior laryngeal nerve block ）是将迷走神经分支的喉上神经内支，在进人甲状舌骨膜处进行阻滞的方法。
1 ，操作方法病人仰卧位，头后仰，面部微偏健侧。右侧阻滞时术者立于病人头侧；左侧阻滞则术者立于病人左侧。使用25G 、长2 . scm 注射针头，由舌骨大角和甲状软骨上角中央点进针，此时左手轻压甲状软骨使之固定，进针方向为前内方，针尖遇有韧带感即停止进针，回吸无血后注人2 ％利多卡因Zml ，拔针后局部压迫3 分钟。
2 ．适应证用于治疗咽痛、喉痛及原发性喉上神经痛。
3 ．并发症主要有穿破动脉形成血肿，或刺人喉内。
二、隔神经阻滞
1 ．操作方法隔神经阻滞（phrenicne , ve 卜lock ）时病人取仰卧位，两臂贴身旁，头偏向健侧。嘱病人抬头显露出胸锁乳突肌，在此肌外侧缘锁骨上2 . 5 一3cm 为进针点，或由第6 颈椎横突水平线与胸锁乳突肌外侧缘交点下方1 . scm 处进针。术者立于患侧，用左手示、拇指轻轻将胸锁乳突肌提起可使颈部大的静脉与肠神经分开。采用25G 、2 . scm 长针头，垂直刺人，向胸锁乳突肌与前斜角肌间推进约Zcm ，感到穿越椎体前肌膜时回吸无血，注入1 . 5 ％利多卡因5 一10ml 。
2 ．适应证用于昵逆及脆神经痛的治疗。开胸手术中为了终止隔肌运动时使用。3 ．并发症有刺伤血管、气胸、喉返神经麻痹、臂丛阻滞及Horner 综合征等。
第五节肩臂神经阻滞疗法
一、正中神经阻滞
正中神经阻滞（median nerve block ）分为肘部及腕部正中神经阻滞。1 ．操作方法
( 1 ）肘部正中神经阻滞：病人仰卧位，肘关节伸展，前臂取外旋位。于脑骨内、外上裸之间画一横线，在此线上触到胧动脉搏动的稍内侧即为进针点，使用25G 、2 . scm 长针头，垂直刺人3 一smm 病人即可出现向手指尖的放散痛，回吸无血后注人局麻药5 耐，如未出现放散痛者，注人局麻药10 一15ml 也可收到相同效果。( 2 ）腕部正中神经阻滞：病入握拳，腕关节微屈可看到掌长肌膛和侥侧腕屈肌膛，经挠骨茎突，横过腕关节画一横线，在此横线水平上，上述两肌膜间为进针点，垂直刺人数毫米即可出现放散痛，注局麻药3ml 。
2 ．适应证用于正中神经支配区小手术的麻醉及疼痛性疾病的诊断及治疗。如腕管综合征及陷夹性神经病（entrapment neu 哪athy ）可在局麻药中加糖皮质激素治疗。
3 ．并发症常见的有出血、血肿及神经炎。
二、尺神经阻滞
尺神经阻滞（ulnar nerve block ）分为肤部、肘部和腕部尺神经的阻滞。1 ．操作方法
( l ）胧部尺神经阻滞：病人仰卧或坐位。在上臂内侧，腋、肘的中点，在肤二头肌与肚三头肌之间触到胧动脉，在胶动脉搏动的后侧进针并指向肚动脉后方，当得到向小指的放散痛后注人局麻药。在此部位尺神经与正中神经相邻，易同时阻滞。( 2 ）肘部尺神经阻滞：前臂屈曲9 。’，在肮骨内上裸及尺骨鹰嘴间沟内，手指可触及尺神经，在此处作皮丘，并以另一手拇指与示指固定尺神经，用23 一25G 、2 . 5 一3 . 2cm 长针头，与尺神经平行进针或由稍内侧进针，出现放散痛后注人局麻药。< 3 ）腕部尺神经阻滞：在挠骨与尺骨茎突的连线上，于尺侧屈腕肌肌膛与尺动脉间为进针点。操作时让病人腕关节稍屈曲，握拳，即可显露尺侧屈腕肌腔，在其挠侧可触及尺动脉。阻滞针垂直刺人，获得放散痛后注入局麻药。为了阻滞背侧支，可由进针点至腕关节背面中央部行环形皮下阻滞。
2 ．适应证尺神经阻滞应用于尺神经支配区的各种疼痛，常与星状神经节阻滞、颈部硬膜外阻滞合用。陷夹性神经病是末梢神经受肌腔、韧带的压迫及局部活动等慢性刺激引起的疼痛和麻痹，用交感神经节阻滞及并用局部阻滞疗法（局麻药与糖皮质激素）甚有效。尺神经出现的陷夹性神经病有腕管综合征及尺管综合征可行尺神经阻滞治疗。
3 ．并发症常见为神经损伤及血肿。
三、挠神经阻滞
挠神经阻滞（radial nerve block ）分为脸部、肘部、挠神经深支（骨间后神经）、挠神经浅支阻滞。
1 ．操作方法
（幻胶部阻滞：挠神经在肤骨远侧位，位于胶三头肌内侧部和胧肌外侧部间的外侧肌间隔内，在肪骨上媒中枢侧10cm 处，紧贴肪骨前方，可于此处阻滞。或在此处上方6 一scm （约4 横指）处阻滞。
病人取仰卧位或侧卧位，肘关节伸展，于兹骨外上裸上方10cm ，稍外侧压迫挠神经时出现拇指背面放散痛，用25G 、长2 . scm 针头垂直刺人皮肤至骨出现放散痛后注人2 ％利多卡因2 一5 血。
( 2 ）肘部阻滞：手臂伸直，手掌向上，在肚骨内、外像间连一横线，在此线中点可触兹二头肌腆，在其外侧约Zc 。，压痛点外垂直进针指向兹骨前面，约Zcm 深度一40 一
可获放散痛，注人I 呱一2 ％利多卡因2 一sml 。
( 3 ）挠神经深支（骨间后神经）阻滞：肘关节伸展，前臂取内旋位，在肪骨上裸背侧外缘远端约3cm 、侥侧腕短伸肌内侧缘压痛点处垂直刺入，得到向示、中、环指及背面的放散痛后，注人1 肠一2 ％利多卡因2 一5 耐。
( 4 ）挠神经浅支阻滞：于胧挠肌键和拇长展肌间，在挠骨茎突7 一10rm 的背侧外侧缘压痛点处，垂直向挠骨进针，在深层肌膜前出现放散痛时注入1 ％一2 ％利多卡因2 一501 ，如未出现放散痛时，则扇状浸润局麻药。也有在茎突附近或解剖学鼻烟壶（an 。tomical snuff 比、）处阻滞。
2 ．适应证适用于挠神经支配区疼痛。颈推病、骨质增生多发生子蛛一，脊神经，可用挠神经和正中神经阻滞减轻疼痛；挠神经的陷夹性神经病亦适用。
3 ．并发症主要为出血及神经损伤引起的神经炎。
四，指神经阻滞
1 ．操作方法指神经阻滞（digi 扭1 nerve biock ）分为指根部及掌骨部阻滞两种。( 1 ）指根部阻滞：进针点在掌指关节末梢侧1 ，的指背外侧，与皮肤成45 ’刺入皮下注局麻药1 饥l ，针沿指骨根部侧面滑至掌侧，在离开指骨时再注101 ，对侧用相同方法注Zrnl ，每指不要超过sml 。常用局麻药为1 ％一2 ％利多卡因。
( 2 ）掌骨部阻滞：刺人点位于掌指关节中心侧ICm ，与皮肤垂直刺人皮下注人局麻药Iln 里，以后针刺至掌侧皮下，一边注药一边拔针再注3ml 。对陷夹性神经病的治疗以压痛点为中心注人局麻药及糖皮、
质激素。
2 ．适应证用于手指手术及指神经陷夹性神经病的治疗。
3 ．并发症有血肿形成及神经损伤，用细针及避免反复刺人可以减少并发症的发生。
五、肩脾上神经阻滞
1 ．操作方法肩脚上神经阻滞( suprascapular nerve block ）的操作方法分为MOOIe 法及简易法两种。〔 1 ) Moor 。法：病人取坐位，两臂靠内，双手置膝上，头略屈。由肩峰至肩脚骨内缘在肩脚冈上缘画一横线，在此横线中点再画一条与脊柱平行线，在其外上角等分线上距交点2 . scm 处为进针点（图4 一14 ) ，用
图4 一14 肩押上神经阻滞的进针点1 ．肩押骨缘2 ．肩峰端3 ，通过卜2 连线中点和脊柱的平行线4 ．外上角的等分线5 ．等分线外上方2 . som 处为进针点
22G 、6c 。长的阻滞针与皮肤垂直方向刺人4 一5c 二，达肩脚切迹外侧，然后，将针退出少许，略指向内侧刺进即达肩押骨切迹，有放散痛更好。回抽无血后注入局麻药5 一sml 。亦可在穿刺针抵达肩押骨切迹外侧便注人局麻药。
( 2 ）简易法：肩肿冈与锁骨间用手触之有三角形凹陷部，例如右侧阻滞时，左手拇指触及的是锁骨、示指触及的凹陷中心部为进针点，左中指触及的是肩脚冈。左侧阻滞时，左示指触及处仍为进针点，但中指为锁骨、拇指为肩脚冈处。穿刺法同Moor 。法。2 ．适应证适用于肩周炎、外伤后肩关节痛、q 为中心的带状疙疹痛及癌性脸骨头转移性痛的治疗。
3 ．并发症主要有肩肿上神经痛，气胸、出血等。
第六节胸、背、腰部神经阻滞疗法
本节介绍肋间神经阻滞，颈、胸、腰椎旁神经阻滞及腰大肌间沟阻滞（Psoa , compartont blQck ）。
肋骨呈S 状弯曲，分为头、颈、结节、角、体部。肋间隙前部宽于后部，上部宽于下部。肋间血管神经束内自上而下的排列为静脉、动脉、神经。在腋中线以前及肋角以后均位于肋间隙中，仅在肋角到腋中线的一段位于肋沟内，故于此处阻滞效果佳。胸推在上肢依附于体侧时，第3 胸推棘突位于两侧肩脾冈内侧端的连线与背正中线交点上，第7 胸推棘突位于两侧肩脾下角的连线上，第12 肋与死棘肌外缘交点相当于第l 腰椎水平。上述体表投影点可作为穿刺时的定位标记点。
一、肋间神经阻滞
1 ．操作方法肋间神经阻滞（主nter ? ta1 , rvebl , k ）根据阻滞部位不同，病人可采取俯卧位、侧卧位和仰卧位。① 在肋骨角线以后的肋间神经阻滞采取俯卧位。肋骨角连线在背部为斜线，第2 肋的肋骨角距棘突6cm ，第10 肋为10c 二，第n 、12 肋无肋骨角，1 一4 肋因肩押骨覆盖住肋骨角只能行推旁阻滞；③ 在肋骨角线及腋后线处阻滞者取侧卧位，阻滞侧臂举向前上方，使肩脾骨移向外上方；③ 施行腋前线及锁骨中线处阻滞时病人取仰卧位。
采用22G 、scm 长针头，在肋骨下缘稍上方垂直进针，直达肋骨外侧面．之后将针尖轻轻移至肋骨下缘，再进人约0 . 3cm ，抽吸无血、无气即可注人1 ％一2 ％利多卡因3 一sml 。
2 ．适应证主要用于肋间神经痛、带状疙疹及肋骨骨折疼痛治疗；胸、腹手术后疼痛治疗亦可采用。
3 ．并发症有气胸、局麻药中毒、乙醇神经炎。
二、烦、胸、背、腰椎旁神经阻滞（一）颈部椎旁神经阻滞
1 ．操作方法颈部椎旁神经阻滞（poravertebral 。ervical somatic nerve block ）时病人取坐位或健侧卧位。用22G 、6cm 长阻滞针，距棘突3cm 外侧为进针点，稍向内侧进针达关节突，将标志移至更深人1 , scm 处后拔针至皮下，再将针稍移向外侧，当病人出现异感时注人1 ％一1 . 5 ％利多卡因，诊断用lm 工，治疗用5 一sm 里。2 ．适应征主要用于颈椎病、落枕疼痛的治疗。
3 ．并发症主要有误入蛛网膜下隙或硬膜外腔；阻滞喉返神经、隔神经或星状神经节，出现相应的症状；出血及误人血管内。
（二）胸部椎旁神经阻滞
1 ．操作方法胸部椎旁神经阻滞（paravertebral thoracic somatic nerve block ）时病人取健侧卧位、坐位或俯卧位。使用23G 、6cm 长带标志的阻滞针。找出欲阻滞的胸神经上一个胸椎棘突，在此棘突上缘旁开3cm 为进针点。与皮肤成直南刺人深达2 . 5 一3cm （月巴胖者4cm ）至横突，将标志放在距皮肤2 一2 . scTn 处，将针拔至皮下，再将针向下并稍向内刺人后出现放散痛时回吸无血、无脊脑液、无气后注人1 ％一1 . 5 ％利多卡因5 一10ml 。
2 ．适应证适用于带状疤疹疼痛、胸腹部手术后疼痛的治疗，以及鉴别胸腹部疼痛是内脏痛还是胸壁病变痛。
3 ．并发症
( l ）气胸：因刺入过深，超越横突2 , scm 以上引起。
( 2 ）蛛网膜下隙阻滞。
( 3 ）局麻药中毒。
（三）腰部椎旁神经阻滞
1 ．操作方法腰部椎旁神经阻滞（paravertebral lumbar ? ati 。nerve block ）时病入取坐位，健侧卧位或俯卧位。进针点在欲阻滞神经腰椎棘突上缘旁开4cm 处（腰椎棘突上缘相当于其横突的下缘）。采用长scm 的22G 带标志的阻滞针穿刺。与皮肤垂直刺人3 一4cm 时达横突，标志放在距皮肤3cm 处，将针拔至皮下再向下，稍向内刺入，获放散痛后注人1 ％一1 . 5 ％利多卡因5 一10ml 。
2 ．适应证适用于① 腰部局限性疼痛的治疗。② 判定腰痛的腰神经被侵犯部位。3 ．并发症有局麻药中毒，蛛网膜下隙阻滞。
三、腰大肌间沟阻滞
1 ．操作方法腰大肌间沟阻滞（psoas ? Part 二ent bloek ）时采取健侧卧位，下肢略屈曲。取俯卧位时腹部垫枕以显露第4 腰椎横突。穿刺部位Chayen 介绍由第4 腰椎向尾侧3 二处引一线，再与此线成直角的scm 处为进针点；但有人认为在第4 腰稚棘突旁开scm 处，或由3 、4 腰椎棘突间向尾侧3cm 处旁开scm 处进针亦可。使用22G 、10cm 长阻滞针头，由进针点垂直刺人5 一scm 即可于上下横突间穿刺腰方肌进人腰大肌间沟，此时阻力消失，注药液也无阻力，注人1 ％一1 . 5 ％利多卡因10 一ZOtnl 。
2 ．适应证
腰下肢痛，末梢血循障碍
交感神经节阻滞后神经炎等引起的疼痛，治疗。
。，舰关节痛，1 一4 腰神经区带状抱疹，腰以及魏关节、下肢手术麻醉及手术后疼痛的
3 ．并发症误穿血管、神经损伤、硬膜外或蛛网膜下隙阻滞。
第七节下肢神经阻滞疗法
一、坐骨神经阻渝
在梨状肌之下与骨盆壁之间施行坐骨神经阻滞（sdat 二。ncrve blokc ）。
1 ．操作方法分为后方人路与前方人路，疼痛治疗用前者，手术麻醉因不用改变体位可用后者。
( 1 ）后方人路坐骨神经阻滞（图4 一15 )
1 ）骼后上棘一大转子连线法：采取患侧在上的侧卧位，患侧髓、膝关节略屈曲，骼后上棘与大转子上缘连线中点的垂直下方3cm 为进针点，用22G 、长8 一IOcm 阻滞针，垂直刺入5 一scrn 处，出现向小腿的放散痛，回吸无血后注入1 ％一1 . 5 ％利多卡因10 一20ml 。
2 ）纸尾关节一大转子连线法：取俯卧位，下腹部垫枕。在能尾关节和大转子上缘连线中点，垂直刺人至出现放散痛。用药同上。
3 ）坐骨结节一大转子连线法：
图4 一15 坐骨神经阻滞的进针点
器后上棘一大转子线2 ．能尾关节一大转子线
3 ，坐骨结节一大转子线4 ．坐骨神经
取患侧在上的侧卧位，膝关节屈曲，患侧魏关节90 ’以上屈曲时，坐骨神经距皮肤最近，可触及坐骨结节。在坐骨结节和大转子连线中点垂直进针至出现放散痛。用药同上。
4 ）梨状肌阻滞：取俯卧位，两腿伸直。骼后上棘与大转子连线，在其外1 乃点垂直下方Icrn 处进针抵骼骨，再拔出1 一Zcm 即在梨状肌内。用药同上。( 2 ）前方入路坐骨神经阻滞：取仰卧位，两下肢伸直。其优点是可同时并用分布于大腿部的其它神经阻滞。
骼前上棘与耻骨结节连一直线，取此线的中内1 月分界点，向下作一垂线，再从大转子与第一条线作平行线，第一条垂直线与此平行线的交点即为进针点（图4 一一44 一
16 ）。使用22G 、IOcm 针与皮肤垂直方向刺人至股骨，再将针退回到皮下，改变方向略向大腿内侧刺人使针尖滑过股骨千内侧面，进针达到距皮肤scm 处，得到放散痛后注入1 ％一1 , 5 ％利多卡因10 一20ml 。大转子2 ．适应证有梨状肌综合征，坐骨神经痛，末梢血运障碍引起的疼痛。
3 ．并发症有神经损伤、出血、局麻药毒性反应。
二、股神经阻滞
1 ．操作方法股神经阻滞（免moral , ? block ）时病人仰卧位，用左手示指找到腹股沟韧带及股动脉搏动，在腹股沟韧带下方2 . scm 处用左示指将股动脉压向内侧（图4 一17 ) ，使用22 一24G 、scm 长阻滞针，在示指外恻垂直刺人至出现放散痛，回吸无血后注入局麻药2 一sml 。
2 ，适应证有外伤后疼痛，带状疤疹，股肌挛缩引起的疼痛，陷夹性神经病。
3 ．并发症有血肿，神经炎及交感神经阻滞。图4 一16
前方入路坐骨神经阻滞进针点
三、股外侧皮神经阻滞
1 ．操作方法股外侧皮神经阻滞（lateral cutaneou ' femoral nerve block ）时病人仰卧位．术者立于阻滞侧。用左手示指找到骼前上棘及腹股沟韧带，由骼前上棘内下方2 . 5 一3cm 处紧贴腹股沟韧带下方由皮肤垂直刺人（图4 一18 ）。缓慢进针至股肌膜，穿过股肌膜有阻力消失感后，注人局麻药1 一Zml ；再将针拔出至股肌膜上注局麻药1 一Zml 。有时在腹股沟韧带上方．骼前．上棘内侧，股外侧皮神经出骨盆处，骼前上棘内侧2 一3om 压痛明显处阻滞，其进针方法及局麻药用量与前述相同。2 ．适应证有髓关节手术后疼痛、外伤后疼痛、带状疙疹疼痛、感觉异常性股神经痛〔，以gia parestheti 沈）。
3 ．并发症并发症甚少，可见出血及神经炎。
图4 一18 左侧股外侧皮神经及股神经阻滞进针点
四、闭孔神经阻滞
1 ．操作方法闭孔神经阻滞（。btu 二tor norve block ）时病人仰卧，阻滞侧大腿外展”’。其进针点为耻骨结节下方1 . 3cm （一横摘），再向外侧1 . 3cm 。乖直穿人至针尖触及耻骨水平支的骨面，此时注意针的刺人探度，稍退针，然后针刺方向改为向上和向外侧与皮肤约800 角，使针尖滑过耻骨水平支下缘，针刺深度较触骨面时约深2 . scm 左右，此时针已进人闭孔管。多数病人无异感出现，注入1 ％利多卡因10 一15ml 。为阻断可能存在的副闭孔神经，当针退到皮下时冉注人1 ％利多卡因5 一10ml 。2 ．适应证有内收肌的痉挛、疼痛，髓关节疼痛，或经尿道前列腺电切术( TUR 一BP ）或经尿道膀胧肿瘤电切术时闭孔神经的反射等。
3 ．并发症因用药量大可出现毒性反应，应注意控制局麻药的浓度和用量。
第八节自主神经阻滞疗法
本节介绍星状神经节阻滞、胸部交感神经节阻滞、腰部交感神经节阻滞及腹腔神经丛阻滞。
一、星状神经节阻滞
星状神经节是由第6 、7 颈部神经节构成的颈部节和第1 胸神经节融合而成，有时也包括有第2 胸神经节和颈中神经节，其大小为（1 . 2 一2 . 5 ) cm 义（0 . 3 一1 . 0 ) cm xo , scm 。星状神经节节前纤维始自Tl _ ：。节段，其节后纤维的皮肤分布区域是星状神经节阻滞〔，tel 坛tega 吧11 。。block , SGB ）是向含有星状神经节的疏松结缔组织内注人局麻药而阻滞了支配头、面部、颈部、上肢及上胸部的交感神经的方法。阻滞前应检查阻滞部位有无甲状腺肿大、颈部肿瘤、气管切开伤口、放射线照射史及有无眼脸下垂、结膜充血、缩瞳、义眼、视力异常，并检查手部冷热及有无出汗。
1 ．操作方法病人仰卧位，使枕、背等高，故不垫枕。面部向正前方，颊部前抬，颈椎前弯及微张口可松弛紧张的颈部肌肉，使易触及第6 颈椎横突，阻滞右侧者术者位于病人右侧，阻滞左侧者术者立于头侧。用左示指或示、中指尖端在胸锁乳突肌前缘处将颈总动脉、颈内静脉压向外侧，这样使横突根部距离缩至最小。在胸谈关节上方Zcm 处为第7 颈椎横突，可由此处进针，但此处进针深，有误伤胸膜出现气胸的危险。如在环状软骨水平，此处皮肤与第6 颈椎横突距离最近，将针尖斜面对向尾侧注药易于阻滞星状神经节。一般用国产7 号（22G ）针头进针抵横突，回吸无血后注人2 ％利多卡因sml 或1 ％利多卡因8 一10ml 。如阻滞成功则出现Horne ：综合征，而、颈及手掌皮肤温度升高，出汗终止等体征。
2 ．适应证
( 1 ）支配区域疾病
1 ）带状疤疹，反射性交感神经萎缩症（灼热痛、幻肢痛、断端痛）。2 ）头痛（偏头痛、肌收缩性头痛、丛集性头痛及颜动脉炎）、脑血管痉挛、脑血栓、脑梗塞、脱发。
3 ）而部疾病，如末梢性面神经麻痹、面部痛（非典型面部痛、咬肌综合征、顺下领关节病）。
4 ）耳鼻喉科疾病，如过敏性鼻炎、急慢性鼻窦炎、耳聋、耳鸣。
5 ）上肢疾病，如雷诺病、颈肩臂综合征、外伤性颈部综合征、肩周炎、颈椎病、乳房切除后水肿、臂神经痛、多汗症、冻伤。
( 2 ）心脏病：如心肌梗死、心绞痛、窦性心动过速等。
( 3 ）呼吸系统疾病：如慢性支气管炎、肺栓塞、肺水肿等。
( 4 ）其它：如不定陈诉综合征、自主神经功能紊乱、更年期综合征，痛经等。3 ．并发症有喉返神经阻滞、误注人血管内的中毒反应、出血、蛛网膜下隙或硬膜外阻滞、感染、疼痛及硬结等。
二、胸部交感神经节阻滞
胸部交感神经节阻滞（thoracic oympathetic ga 叹lion block ）是阻滞胸部交感神经干及交感神经节的方法。由于刺人过程易损伤肺，应用者少，近年来在X 线下操作减少了损伤且效果更为确切。常用方法是后方旁脊椎法。
1 ．操作方法
( l ）体位：胸部交感神经节阻滞采取的体位有三种，① 侧卧位：此体位在透视下一4 ，一
不易看到针尖和肺、肋骨的关系，但针尖和椎体关系看得清楚。② 斜位：患侧在上，前胸部垫枕，在透视下使椎体前缘和棘突外侧4cm 处的进针点相一致的斜位。在透视下由肋间刺人时针尖不要达到患侧椎体前缘的外侧。③ 俯卧位：术者立于患侧，胸腹部皆垫枕。此体位透视下肺、椎体侧面，肋骨等和针尖位置的关系清晰，但针尖和椎体深度的关系不清楚。是术者最易掌握的姿势。
( 2 ）进针深度的预测：胸交感神经节阻滞前应摄胸部正、侧位片，胸椎正、侧位片，由侧位片上可知皮肤至推体的深度，一般侧位片上第2 、3 胸椎的深度因肩脚骨影响判断不准，而测皮肤至6 、7 胸椎的深度，是实际测定的1 ' 1 一1 , 2 倍，用以补偿俯卧位透视不知深度的困难。进针深产一般为6 一scm ，肌肉发达、胸廓大者为IOc 。，刺人点距棘突增至6cm 。
( 3 ）进针点的确定：在棘突外侧4 一scm 处画一与脊柱的平行线，透视下确定欲阻滞的椎体与其肋间线的交点即为进针点。用ZIG 、10 一12cm 长阻滞针。一般原则上同时阻滞两节椎体，先阻滞下方。在透视下针尖对准目标椎体横突根部下缘推弓根外侧，以确定刺人角度，因此角度针尖可达椎体后缘，此时针与皮肤表面为7 犷一80 , ，穿刺针到达椎体后摄侧位X 线平片，进针应不深于预测的深度。俯卧位透视时脊椎应与透视台平行，故棘突应在椎弓根的中央。第12 胸椎因肋骨深度不同，其进针点应在棘突外侧5 一6cm ，沿第12 肋刺人即可达椎体，以后摄侧位片以确定到达的深度。局麻药为每点注射1 ％一1 . 5 ％利多卡因3 一5ml 。
( 4 ）阻滞效果的判断；在上部胸椎阻滞者出现手掌、手背皮肤温度升高，停止出汗，疼痛消失及发给得到改善；中下胸部阻滞治疗带状疤疹者，则疼痛减轻或消失。2 ．适应证有血栓闭塞性脉管炎、雷诺病、带状疮疹疼痛、反射性交感神经萎缩症、末梢性神经麻痹、多汗症及术后痛。
3 ，并发症可有神经损伤，出血，气胸，声音嘶哑，损伤食管、气管或主动脉。
三、腰部交感神经节阻滞
腰部交感神经节阻滞（lumbar sympathet 让ga 嗯lion bbck ）是向腰交感神经节，交感神经于、交通支，腰动静脉这一区域内注人局麻药或神经破坏药。1 ．操作方法原则上在透视下进行。采取的体位是侧卧位或俯卧位。俯卧位透视只能了解椎体和穿刺针的左右关系，而不能确定椎体和针的前后关系。而侧卧位透视可知其前后关系，其左右关系可根据针尖触及骨质的感觉来确定，故以侧卧位透视为佳。
通过第3 腰椎及第2 腰椎椎体中央及横突尾侧缘各画一条横线，再在距棘突外侧7ctn 或scm 处画一棘突连线的平行线，二线的交点即为进针点。用所画的横线为进针指引线，采用21G 、10 一12cm 长阻滞针头，刺人时针尖斜面向上，触及横突后通过其尾侧进针至椎体后外侧。将针尖斜而转向椎体侧，针滑向椎体侧缘，’稍进针后，针尖斜面转向外侧，针刺至距椎体前缘0 . 5 一1 . Ocm 处停针。因针尖斜面向外侧时针尖可被椎体顶住而不能前进，如面向椎体还可能前进。回吸无血或脑脊液后注局麻药，如作破坏性神经阻滞者，在皮肤温度升高20 分钟后可注入神经破坏药301 。第3 腰交感神经节阻滞后再向第2 腰交感神经节行等量阻滞。
2 ．适应证① 末梢血液循环瘴碍：急、慢性动脉闭塞性疾病，糖尿病性坏死，雷诺病，股骨头无菌性坏死。② 反射性交感神经萎缩症。
2 ．并发症有乙醇性神经炎，射精障碍，输尿管损伤，血管损伤。四、腹腔神经丛阻滞
腹腔神经丛阻滞（Celiac plexus block ）是指为了消除腹腔脏器疼痛，经皮肤由背部或开腹手术时由前方穿刺，向进人腹腔神经丛的神经、神经节注药，以阻断支配腹腔器官的交感神经的方法。此方法是将节前纤维的内脏神经、腹腔神经丛或两者皆阻滞。通过注人造影剂，正位、侧位X 线片及CT 摄影，了解到由椎体、隔肌脚、腹主动脉围成一个区域（。ompartmeot ) ，其中有内脏神经通过。向此区域内注人的药液，不仅局限于此区域内，而且扩散到腹主动脉前方，一部分扩散到隔肌脚的前侧。这就否定了而nica 、Moor 。等所指出的针尖能达到腹主动脉的前方及骊肌脚前方的说法。而实际则是左侧阻滞针尖只能达到腹主动脉后方、椎体前及隔肌脚后方．右侧阻滞者针尖仅达到腹主动脉右侧及腑肌脚后方。
1 ．操作方法病人取患侧在上的侧卧位，透视卜找到LI 椎体，用尺连接横突尾侧和椎体前缘中央的直线，在此线上距第1 腰椎棘突的中央6cm 处为进针点。开放静脉，阻滞前测血压1 次。用ZIG 、12cm 长阻滞针刺入4cm 处达横突，由横突尾侧、椎间孔头侧间进针7cm 处达椎体侧而，透视下针进入椎体前缘后再进针l 。m ，同吸无血及脑脊液后注人1 ％利多卡因10 一15m 王，如作破坏性神经阻滞者，在20 分钟后血压平稳，止痛效果确切的前提下，注入神经破坏药50 ％乙醇10 一15rnl 或无水乙醇10ml ，必要时可行双侧腹腔神经丛阻滞。
2 ．适应证主要适用于慢性胰腺炎、胰腺癌疼痛治疗。
3 ．并发症有乙醇性神经炎、肾脏误刺．腹主动脉误刺等。
第九节硬膜外腔阻滞疗法
一、硬膜外腔阻潜
硬膜外阻滞疗法和硬膜外麻醉不同，前者以止痛及血管扩张为目的，使用低浓度少量局麻药及加人糖皮质激素等治疗药物，还需考虑与镇痛和治疗相适应的穿刺部位，常常需较长时间留置导管，故应注意导管的管理。而后者以完成手术为目的，要求肌松弛并需高浓度和较大剂量的局麻药。硬膜外导管常在手术后立即拔除，用丁术后止痛者一般要保留2 一3 日。
硬膜外腔阻滞（即idural block ）分为脊椎硬膜外腔阻滞和能管阻滞两种。在阻滞前准确地判断及决定支配疼痛部位或病灶部位的体神经、交感神经位置是一49 一
治疗成功的关键。器官的神经支配参照表2
．适应证
( 1 ）带状疮疹，癌性疼痛，术后痛，外伤性疼痛，反射性交感神经萎缩症。( 2 ）颈部硬膜外阻滞：外伤性颈部综合征，颈肩臂综合征，颈椎病，肩周炎，面神经麻痹，头痛，雷诺病，冻伤，幻肢痛，断端痛。
( 3 ）胸部硬膜外阻滞：消化性溃疡，肝炎，慢性胰腺炎，胆囊炎，胆石症，乳腺根治术后综合征，胸壁、胸膜、肺病引起的疼痛，心血管障碍，尿路结石。( 4 ）腰部硬膜外阻滞：腰间盘突出，变形性脊椎病，椎管狭窄症，腰痛；血栓闭塞性脉管炎，闭塞性动脉硬化，冻伤，灼热痛，断端痛，小腿演疡，痛经，前列腺肥大。
( 5 ）推管阻滞：坐骨神经痛，尾骨痛，痔。
3 ．并发症参照（临床麻醉学》 有关章节。
二、硬膜外腔吗啡注人法
因脊髓有吗啡受体，用少量吗啡即可保持较长时间的镇痛效果，副作用小。1 ．操作方法硬膜外导管内注人含吗啡2 一3 讥g 的5 一10 司生理盐水。近年来将导管通过皮下移至前胸或腹部，用微量注射泵给药。
2 ．适应证癌性疼痛，带状一
疤疹急性期，末梢血液循环障碍。3 ．并发症可引起呼吸抑制，恶心、呕吐，尿醋留，耐药性及成瘾。
第十节蛛网膜下隙阻滞疗法
一、蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞（。喃ara - chnoidal block ）是把局麻药、镇痛药或神经破坏药注入蛛网膜下隙，阻断其神经传导，从而达到止痛目的。而以神经破坏药为常用。在施行治疗前需了解脊髓节段的皮肤分布（图4 一19 ）及脊椎与脊髓节段的关系（图4 一20 ）。1 ‘操作方法用重比重药液时采取患侧在下的45 ”半仰卧位（图4 一21 ）。用长scm 、23G 阻滞针穿刺。7 ％一10 ％酚甘油缓慢推注（30 秒一1 分钟注0 . Ini 玉）0 . sml 以下。注药后保持体位30 分钟。
颈、胸部阻滞需监测呼吸及循环情况，保持静脉开放，并准备好麻醉机以便进行呼吸管理。2 ．适应证适用于胸、上腹部癌性疼痛及带状疤疹后神经痛。3 ．并发症可引起血压下降，神经根、脊髓损伤，膀胧直肠功能障碍，上、下肢运动障碍，脊髓动脉损伤。
全脊髓阻滞（total SIJioal blo 咔）是向蛛网膜下隙注人较大剂量局麻药，厂一泛的阻滞脊髓及脑神经，仅用于治疗顽固性疼痛。1 ．病理生理
( 1 ）对循环的影响：注人局麻药后5 分钟血压可升高20 % ，以后缓慢下降达到对照值的10 % ；脉搏在注人局麻药5 分钟增加到对照值的20 % ，以后缓慢下降，20 分钟后达到较对照值增加lo ％以内；( 2 ）对呼吸的影响：在叭一几间蛛网膜下隙注入1 . 5 ％利多卡因ZOml ，呼吸停止时间60 分钟左右二( 3 ）对中枢神经的影啊；病人意识完全丧失，这与传人阻断、脑干及脑皮质的抑制有关。
( 4 ）局麻药血中浓度：注人l ' 5 ％利多卡因ZOml , 15 一20 分钟后．静脉血中浓度达峰值的80 % , 60
分钟达峰值（2 . 15 生0 . 6 。）拌m / ml ，以后缓慢下降。注人30rril 时，120 分达最高值2 . 4 昭／nl1 后缓慢下降。因注于蛛网膜下隙后，药物向血中运行慢，无局麻药中毒之虑。2 ．操作方法用22G ( 7 号）、7 一IOcm 长阻滞针。蛛网膜下隙穿刺前开放静脉，并监测血压、脉搏、心电图、血氧饱和度等。病人取左侧卧位。于疼痛部位的相应节段穿刺．例如颈部疼痛者于岛一几间穿刺，注人1 . 5 ％利多卡因20ml 。下胸部至腰部穿刺，发育佳者可增加至30ml 。20 一60 秒内注完，注药后迅速拔针，改为仰卧位。注药过程中病人觉支配区热感、麻木感，意识逐渐消失，瞳孔散大，对光反射、睫毛反射消失，呼吸停止。呼吸管理使用气管插管或面罩给氧。一般通过调节输液速度多可维持血压。自主呼吸出现后，病人可呼之即应。一般输液量1 500ml ，回病房后数小时如无恶心、呕吐即可饮水。
3 ．适应证如颈肩臂综合征，慢性头痛，反射性交感神经萎缩症，带状疙疹后神经痛用多种阻滞疗法无效者。每周施行l 一2 次，平均需7 一8 次。也有只治疗一次即奏效者。该方法对生理功能影响大，技术及管理要求高，应慎用。
4 ．并发症有神经根、脊褪损伤，低血压，头痛。
