第五章疼痛的其它治疗方法

第一节物理疗法

一、概述

应用物理因素治疗疾病的方法称为物理疗法（physical theraPy ）。物理能源主要有电、光、声、磁、水、温热、冷等。物理疗法的作用机制主要是利用物理因子对机体的刺激作用，直接作用于病变部位，或通过神经和体液的调节作用，促进血液循环、降低神经兴奋性、改善组织代谢，加速致痛物质排泄、缓解肌痉挛，起到去除病因、消炎、止痛、消水肿等作用。物理疗法是疼痛治疗的常用方法之一。一般是应用各种物理治疗机（仪）进行怡疗。物理疗法的分类见表5 一l 。本节主要介绍电疗法、光疗法、超声波疗法和磁疗法。

表5 ? 1 物理疗法的分类及方法

物理因素

治疗方法

直流电疗法低频脉冲电疗法中频脉冲电疗法高频和超高频电疗法电刺激疗法红外线疗法紫外线疗法激光疗法直线偏振光近红外线疗法超声波疗法磁疗法水疗法石蜡疗法泥疗法坎离砂疗法冷疗法

声磁水热

二、电疗法
应用电能治疗疾病的方法称为电疗法（。lectlotherap 夕）。临床常用的电疗法有以下几种。
（一）直流电疗法
利用直流电设计的仪器进行治疗疾病的方法称为直流电疗法。可单纯用直流电刺激，也可以在电流的阳极透入药物，使电流与药物共同起到治疗作用。主要适应证有：末梢神经炎、三叉神经痛、肋间神经痛、坐骨神经痛、面神经麻痹、肌痉挛及各种软组织疼痛。
（二）低、中频脉冲电疗法
利用低频率（1 000H ：以下）或中频率（1 000 一100 000Hz ）的脉冲电流进行治疗疾病的方法称为低或中频脉冲电疗法。低、中频脉充电流具有变化迅速的脉冲性质，有兴奋神经肌肉和镇痛作用。主要适应证有：头痛、腰肌劳损、坐骨神经痛、肩周炎、神经炎、关节炎、肌痉挛、肌无力和周围血管疾病等。
（三）离频和超高频电疗法
利用高频或超高频正弦交流电进行治疗疾病的方法称为高频或超高频电疗法。医用高频和超高频电流频率为10 万一300 万浅。根据不同频率和波长可分为：共鸣火花电疗法、中波电疗法、短波电疗法、超短波电疗法和微波电疗法等。其治疗作用有：消炎、降低感觉神经兴奋性、解除横纹肌与平滑肌痉挛、增加局部血液循环。适用于神经炎、神经痛、肌痛、关节痛、血管神经性疾病等。

三、光疗法

利用光线的辐射能治疗疾病的方法称为光疗法（1 汇ght therapy ）。在疼痛治疗中，常用的有红外线、紫外线、激光和直线偏振光近红外线疗法。
（一）红外线疗法
利用红外线治疗疾病的方法称为红外线疗法（infrar 司therapy ）。红外线是不可见光，医用红外线分为近红外线和远红外线两种。近红外线能穿人人体组织10 ～以内，远红外线的穿透力较弱，大部分被表层组织吸收。红外线作用于人体，使细胞分子运动加速，产生热，故红外线的主要生物效应是温热效应。红外线疗法具有促进血液循环，消炎、止痛、消肿作用。主要适应证有：软组织挫伤、神经痛、关节痛、慢性关节炎等。有出血倾向、高热、恶性肿瘤、活动性肺结核、心血管功能严重障碍者忌用。（二）萦外线疗法
利用紫外线治疗疾病的方法称紫外线疗法（血raviolet the 邝py ）。紫外线为不可见光，其波长较短，能量较大，化学作用很强。紫外线照射治疗具有抗炎、抗菌、止痛作用。适应证为：急慢性炎症、软组织创伤与溃疡、冻伤、烫伤、风湿性关节炎、痛风、肌痛、神经痛、外伤性神经炎等。应用紫外线治疗时应注意保护患者及操作者的眼睛，以免发生电光性眼炎。恶性肿瘤、有出血倾向、活动性肺结核、红斑狼疮患者等慎用。

（三｝激光疗法
激光疗法（la 、r : heraPy ）是指利用激光治疗疾病的方法。激光的治疗作用与其波长、强度及作用时间有关。低能量激光具有消炎、镇痛、调节神经功能，改善局部血液循环，促进组织再生的作用。目前常用的有氮氖激光。主要适应证为紧张性头痛、偏头痛，三叉神经痛、带状疤疹性疼痛、带状疙疹后神经痛及深部软组织损伤、疼痛等。
（四｝直线偏振光近红外线（超激光）疗法
直线偏振光近红外线（1i near 冈lalized infrared ray ）是一种复合波长的、具有直线偏振光特点的近红外线。其波长为0 . 6 一1 . 6 尸m ，最高输出功率达1 800mw ，可穿透人体组织scm 以七。直线偏振光近红外线疗法就是利用输出功率高的直线偏振光近红外线治疗疾病的方法。直线偏振光近红外线疗法有直线偏振光及辐射热的效应，具有促进体内活性物质的产生、抑制神经兴奋、调节自主神经功能、促进胶原再生、扩张血管、促进血液循环、消炎、止痛等作用。适用于软组织疼痛、关节痛、神经痛、带状疤疹疼痛及自主神经功能紊乱等。
该疗法的主要副作用是局部发红、烧伤。应注意调整输出量和控制照射时间，防止烫伤。禁忌用于眼部、性腺部、孕妇腹部及新生儿、婴）L 。恶性肿瘤、出血性疾病、对光线过敏及安装心脏起搏器者不宜使用。
四、超声波疗法
利用超声波治疗疾病的方法称超声波疗法（uhraonic theraPy ）。应用于临床治疗的超声波的频率为800 一1 OO0kHz ，声强在3W / c m3 以下，一般对组织不产生损害。超声波作用于人体产生一种对细胞微细的机械按摩作用。此外，人体组织吸收超声波的声能后转变为热能产生温热作用。通过这些作用可使局部血液循环改善，促进细胞新陈代谢，提高组织再生能力，使病变的结缔组织变软、变长，具有抗炎、软化瘫痕的作用。
超声波疗法目前多采用接触法，小剂量、低强度照射。其中固定法为0 . 2 一0 . 5 w / c 澎，移动法为0 . 5 一2 . Ow / c 时，每次3 一10 分钟，每日或隔日1 次，6 一8 次为一疗程，慢性病10 一15 次为一疗程。
主要适应证为软组织挫伤、扭伤、肩周炎、腰痛、坐骨神经庸、风湿性关节炎、腔鞘炎等。头部、眼、生殖器部位慎用，必要时只能用小剂量，以免损伤这些组织。五，磁疗法
利用磁场治疗疾病的方法称为磁疗法（n 域护etoyherapy ）。磁石治病在我国有悠久的历史。磁场作用于人体可以使生物电流的大小及方向发生改变，激活体内电子运动，增强细胞膜通透性，有利于细胞内外的物质交换，使酶的活性增强，促进生物化学反应。磁场疗法就是利用磁场，调整人体组织细胞内生物电，影响生理或病理的过程，从而达到治疗疾病的目的。磁疗具有镇静、止痛、消炎、消肿及降低血压等作用。一57 一

磁疗法的剂量分为3 级，小剂量为＜IOOn , T ，中剂量为100 一300oT ，大剂量为> 30OmT ，按治疗部位选择不同的剂量。老年、儿童及体弱者宜用小剂量。治疗时间每次20 一30 分钟，每日或隔日一次，10 一20 次为一疗程。
适应证主要有：软组织损伤及疼痛、神经痛、神经炎、肩周炎、风湿性关节炎、高血压等。有高热、出血倾向者及孕妇忌用。磁疗法可以引起头晕、心悸、恶心、胸闷、皮炎等副作用，应予注意。

第二节局部阻滞疗法

局部阻滞疗法是应用局部麻醉药或配伍其他药物作躯体局部的注射，阻滞感觉或交感神经末梢、以解除各种疼痛和治疗疼痛性疾病的方法。局部阻滞疗法与神经阻滞有密切关系，但又超出神经阻滞的范畴。
局部阻滞疗法的作用机制主要是：① 阻断疼痛的传导通路及恶性循环；② 扩张局部血管；③ 改善局部血液循环、促进致痛物质排泄；④ 抗炎作用。

几种常用的局部阻滞疗法

（一）局部漫润注射疗法
单纯用局麻药或配伍糖皮质激素、B 族维生素等以注射方法作疼痛局部及其周围浸润，阻断末梢神经传导的方法称为局部浸润注射疗法。局部浸润注射疗法常用的局麻药为1 ％一2 ％利多卡因。
（二）扳机点注射疗法
扳机点（trigger point 夕也称压痛点或激发点，是指体表的敏感部位，一般为一个点，也可以是多个，刺激该点可以引起相应区域放射性疼痛。扳机点一般是自我感觉疼痛的部位，往往也是病变所在部位。扳机点注射疗法是将局麻药和其它治疗药物注射到疼痛区域最明显的压痛点处的一种治疗方法。扳机点注射疗法一般每点注射局麻药l 一301 ，疼痛特别明显且扳机点仅一个者可注射碑～sml 。
（三）穴位注射疗法
穴位注射疗法是根据经络学说并运用药物的治疗作用发展起来的一种治疗方法。根据所患疾病将药液注射人相应的穴位，发挥经穴和药物的综合作用，达到治疗目的。一般每个穴位注射局麻药液2 一3ml 。

二、局部阻滞疗法的适应范围

局部阻滞疗法常用于软组织和骨关节的各种疼痛和疼痛性疾病。
1 ．急性滑囊炎用1 ％利多卡因l 一3ml 与糖皮质激素如地塞米松2 一smg 行囊内注射。
2 ．肌膛炎如冈上肌炎、肚二头肌炎、肪骨外上裸炎、肤骨内上裸炎等。将局麻药液注射到肌键与骨膜附着处。

3 ．肌痉挛用局麻药液行病变肌肉及其周日浸润。
4 ．肌筋膜炎全身各部位的肌筋膜炎均可用局部阻滞疗法，反复注射并结合物理治疗可收到较好的效果。肌筋膜炎的疼痛范围较广，应尽量找到扳机点．将药液注射到扳机点或相应的穴位上，注射时进针要到达肌膜深层和骨膜表面。除此以外，可在疼痛中心周围行环形局部浸润。
5 ．肩周炎肩周炎应用局部阻滞疗法时，首先要寻找和确定压痛点，用细长针头行局部汁射，进针要深达骨膜，然后稍退针注药。
6 ．疼痛性瘫痕采用局部浸润疗法，将药液注射到癖痕的周围及其深部。7 ．关节炎关节腔内注射疗法要注意防止损伤、出血。将治疗药液注射人关节腔。适用于四肢及脊柱主要关节的慢性关节炎伴疼痛者。
8 ．小关节综合征脊柱椎间小关节常容易发生关节滑膜炎。其中腰椎小关节是好发部位，表现为腰背部疼痛或伴有臀部及下肢放射性痛。当急性损伤时可造成小关节错位、滑膜嵌顿，引起剧烈疼痛和脊柱活动受限等症状。治疗可采用关节突间小关节阻滞疗法。进针点在病变小关节相应的推间隙上下，棘突连线外约4cm 处，穿刺针指向关节突间的关节上端，直达骨质后调整方向，进人关节囊后回抽无血即可注药。

第三节针刀疗法

一、概述

针刀疗法是根据生物力学观点，集针刺与手术的优点而设计的一种独特的治疗方法。目前主要用于治疗软组织损伤、无菌性炎症和某些骨关节疾病。
针刀疗法的治疗原理认为人体存在静态平衡和动态平衡。前者指人体在静止状态时，其所有组织、器官都有相对稳定的位置关系，以维持人体各部稳定的正常力学状态。后者是指人体在活动状态下，其所有组织、器官在体内有不同的活动方向、范围，以维持各种活动状态下各组织、器官的正常力学状态。在患病时，这两种平衡发生失调，通过针刀治疗，剥离粘连、松解肌肉痉挛、改善局部循环、促进局部致痛物质排泄，并配合功能锻炼，使静态和动态平衡恢复正常。

二、针刀手术的进针方法

针刀疗法不管使用何种方法，在实施时都应按照以下四个步骤依次进行操作。1 ．定点定点即确定进针点，一般是在压痛最显著的部位。定点后作标记、消毒。
2 ．定向使针刀的刀口线与大血管、神经及肌纤维走向平行。
3 ．加压分离右手拇、示指捏住针柄，其余指托住针体，在进针点皮肤稍加压力而不刺破皮肤，使进针点处形成一长形凹陷，目的是将刀口下的血管、神经分离到一59 一

刀日两侧。
4 ．刺人继续加压，直至有坚韧感时，再稍加压即刺透皮肤，当刺到需要的深度时便可施行各种手术。
目前，针刀疗法常常与局部阻滞疗法相结合．效果更好，同时减轻病人在施行针刀治疗时的疼痛不适，即在确定病变和针刀部位后，首先用0 . 5 ％一1 ％利多卡因2 一3ml （或加糖皮质激素，如地塞米松2 一smg ）作局部注射，然后再施行针刀手术。

三、针刀手术的基本操作方法

针刀手术的基本操作方法有以下八种，也称为八法。根据病变部位、性质的不同采用不同方法，常常多种操作方法结合运用。
1 ，纵行疏通剥离法该法用于粘连、结疤发生在肌健附着点者。刀口线与肌纤维走向平行刺人患处，当刀口到达骨面时，作纵行疏剥，按附着点的宽窄分几条线疏剥。
2 ．横行剥离法适用于粘连发生在肌纤维的非附着点者。刀口与肌纤维走向平行刺人，达骨面时，使针刀与肌肉或韧带成垂直方向铲剥，将肌肉或韧带从骨面上铲起，当感觉针下松动时出针。
3 ，切开剥离法适用于几种软组织互相枯连、结疤者。刀口线与肌纤维走向平行刺人患处，将粘连或结疤的病变组织切开。
4 ．瘫痕刮除法适用于瘫痕在键鞘壁或肌肉的附着点或肌腹者。首先沿软组织纵轴切开数条日，再反复疏通2 一3 次，当刀下有柔软感时，说明瘫痕已切碎。5 ．通透剥离法适用于范围较大的粘连、板结者。在板结处选定几个点进针，进针选在肌间隙或其他软组织的间隙处。当针刀达骨面时，将软组织从骨面铲起（附着点例外），并将软组织相互间的粘连或瘫痕疏通、切开。
6 ．切割肌纤维法适用于部分肌纤维紧张或挛缩引起疼痛或功能障碍者。将刀口线与肌纤维方向垂直刺人，切断少量紧张、痉挛的肌纤维，一般切断肌纤维的数量不超过该肌肉的1 乃。
7 ．铲剥磨平法适用于骨刺长于关节边缘或骨干，并且骨刺较大者。刀口线与骨刺长轴垂直刺人，达骨面后将其尖部或锐利边削去并磨平。
8 ．骨痴凿开法适用于骨干骨折畸形愈合影响功能者。先用针刀穿凿数孔，然后用手法将其折断再行复位，外加固定。较小的骨痴，穿凿2 一3 针即可折断，较大的骨痴需穿凿7 一8 针。
四、针刀疗法的适应范围

针刀疗法适用于四肢、躯干各种原因引起的软组织枯连及由此面产生的顽固性疼痛，滑囊炎，骨化性肌炎初期，各种睦鞘炎，外伤性肌痉挛，慢性肌肉韧带劳损疼痛，骨刺和骨干骨折畸形愈合等。
针刀疗法是一种创伤性治疗方法，兼有手术的性质，实施时应注意以下事项：① 严

格掌握适应证、禁忌证；② 防止晕针；③ 严防血管、神经损伤；④ 严防内脏损伤；⑤ 防止折刀、卷刀；⑥ 防止感染二

第四节疼痛的心理治疗

一、概述

心理治疗（Psyc 加theraPy ）就是运用心理学的原则和方法，通过语言、表情、姿势、行为、以及周围环境来影响及改变患者原来不健康的认识、情绪及行为等，从而达到改善其心理状态，端正对疾病的认识，解除顾虑，增强战胜疾病的信心，消除或缓解患者现有症状的目的。
疼痛是人的不愉快的感受，除了与刺激因素及神经冲动相关联之外，同时又具有人的主观性和个体性。因此，疼痛不仅是一个生理过程，同时也是一个复杂的心理表现过程。在慢性疼痛中，心理表现尤其突出。因此，在疼痛治疗时，在排除器质性疾病的前提下，心理治疗有十分重要的作用。

二、心理治疗的基本方法

（一》 心理治疗形式
1 ．个别治疗指医师根据病人的不同情况进行个别施治。
2 ．集体治疗将情况类似的病人或有共同问题的人集中，由专门医生主持进行集体的治疗活动。这种方式除了医生本人进行解释、鼓励和指导工作外，主要是通过病人之间的交流与帮助，发挥集体的积极作用，达到改善病人情绪和主观感受。此外还有家庭治疗、社会治疗等形式。
（二）心理治疗的方法及内容
心理疗法的具体方法及内容主要分为行为疗法、心理动力学疗法（精神分析法）、支持疗法、催眠暗示疗法等。这些方法都可应用于慢性疼痛的治疗。
1 ．行为疗法许多俊性疼痛患者常常表现出许多与疼痛有关的行为，如不敢活动、过分静止、经常服止痛药、长期卧床等。行为疗法就是通过各种方式，消除患者原来形成的条件反射，建立新的条件反射和健康的行为。在行为治疗中，除医生的作用外，更强调患者的自我调节。
2 ．心理动力疗法（精神分析法）是在治疗过程中通过分析患者的某些思想、感情和间题，引导患者认识到导致这些症状的原因，使患者产生顿悟，获得生活与抗病的勇气，从而使症状消除或缓解。这种疗法重视和强调患者敢于揭示自己内心世界，否则治疗效果不好。对慢性疼痛治疗，不宜单纯用心理动力学方法，最好与其他疗法结合使用。
3 ．支持疗法是应用最广泛，容易实施而有效的心理治疗方法。支持疗法的主要内容是通过医生对患者的同情、关心、安慰、鼓励和支持，使患者产生对医生的信一61 一

任感和树立信心，愿意听从医生的劝告和指导，重新建立起白尊心和自信心二此外，医生要教给患者一些有关疾病治疗的科学知识和辩证思维方法，提高患者自身调整和战胜病痛的能力。
心理疗法是现代医学模式的重要组成部分，在疼痛治疗中占有十分重要的作用。（谭冠先）