第五节头部外伤后头痛

头部外伤后头痛是头部外伤后的常见的症状。在交通事故中或有些如被掀倒、被挤在车中间等引起的损伤，无论是否有意识障碍或撞击头部都被称为“加速一减速”型损伤。大约近1 / 3 的头部外伤病人，外伤后头痛症状将持续至少2 个月。有时伴随着慢性头痛还可出现许多其它症状。这些头痛或伴随症状称为创伤后或震荡后综合征。除头痛外，其它的症状通常包括：衰弱、记忆力减退、注意力不集中、焦虑、失眠和易怒。外伤后，一些人对周围事情淡漠，并有耳鸣、眩晕、疲劳、对酒或药物耐受力下降，有时还可有昏晕和性欲低下等症状。
颅脑外伤病人有40 肠一70 ％主诉有头痛。颅脑外伤性头痛的病理机制是器质性、精神性或两者兼有。急性颅脑外伤后头痛

急性颅脑外伤后头痛，主要是牵拉、损伤、刺激了颅脑对疼痛敏感的组织结构，同时大脑皮层、基底节、丘脑下部及脑干的轻度受损，致使大脑皮层功能抑制，皮层下功能失调。
（一）外伤性蛛网膜下隙出血性头痛
引起外伤性蛛网膜下隙出血性头痛的原因是红细胞及其代谢产物― 胆红素刺激一73 一

脑膜、颅内的祝又神经根及构成枕大、枕小和耳大神经的价～7 脊神经后根及前根等．引起这些神经支配区的疼痛颈髓前根受刺激引起颈部肌肉收缩，使通过这些肌肉的枕大、枕小及耳大神经受挤压而引起头痛。另一方面，游离于脑脊液中的激肤及5 - 经色胺也可引起头痛。
外伤性蛛网膜下隙出血的临床表现与蛛网膜下隙出血相同，即突然发病，剧烈头痛，有明显的脑膜刺激征及血性脑脊液。
该症的治疗主要包括；① 脱水降颅内压、止血，小量缓慢多次放脑脊掖或行脑脊液交换疗法；② 使用镇静、止痛药；③ 为了减轻肋膜刺激，可应用糖皮质激素；④ 为了抗炎、抗缓激肤的作用，可使用酶类药物，如胰蛋白酶、糜蛋白酶等；⑤ 由于血小板中的5 一经色胺大量进入脑脊液，可使用抗5 一羚色胺类药物，如苯噬陡、赛庚咙；⑥ 为减少外伤后脑脊液中大量游离的乙酞胆碱，应用乙酞胆碱拮抗剂如阿托品，可对抗乙酞胆碱引起的头痛，以及所引起的兴奋或其它不适感觉。
（二）急性外伤性脑震荡、脑挫裂伤及颅内血肿
1 ．脑震荡性头痛是由于外伤刺激及脑组织水肿所引起，表现为受伤部位的疼痛或全头痛，以胀痛或钝痛多见，震动头部或变换体位可加重头痛。一般情况下，伤后数日内明显，1 一2 周后减轻。诊断的主要依据为：意识障碍轻，昏迷时l 可不超过半小时，醒后有逆行性遗忘，有轻度的头痛、头晕症状，神经系统检查正常。2 ．脑挫裂伤及颅内血肿临床主要表现为病人昏迷较深且持续时间长，醒后头痛剧烈，持续时间也长。当病人持续昏迷或清醒后再度昏迷，出现持续性头痛或呕吐时，要考虑有颅内血肿形成，应作进一步检查以明确诊断。
脑震荡、脑挫裂伤用脑细胞激活药；有颅内高压者应用脱水剂；有出血倾向者用止血剂；有颅内血肿者行手术治疗。

二、慢性颅脑外伤后头痛

国际头痛学会1988 年发表了头痛的分类，将颅脑外伤后头痛持续3 个月以上者称为慢性颅脑外伤后头痛。发生机制为颈部或头部肌肉收缩，血管舒缩功能异常，神经功能紊乱，软组织损伤、瘫痕形成等。
慢性颅脑外伤后头痛，根据病因、病理机制等不同，可分为外伤性紧张性头痛，外伤后神经衰弱综合征，外伤性颈性头痛，外伤性血管性头痛及外伤性浅部感觉神经性头痛。
f 一）外伤性紧张性头痛
常见的原因是头、颈、颖下领关节等部位的肌肉持续性收缩，导致组织缺血和局部释放致痛物质而引起疼痛。这类病人常表现为对外伤的恐惧、紧张和焦虑，又称精神性头痛。治疗主要包括心理、药物及物理疗法三个方面。
1 ．心理治疗主要是减轻病人的精神负担，同情病人，进行详细的体格检查及辅助检查，如头部X 线照片及其它影像学方面的检查等，以取得病人的理解与合作。2 ．药物治疗用地西拌或艾司哩仑（舒乐安定）等药物，一方而消除病人的紧一74 一

张情绪，另一方面提高痛阑；可应用三环类抗抑郁药；对合并有血管性疼痛者可用普蔡洛尔（心得安）或麦角胺制剂。
3 ．神经阻滞疗法颈部硬膜外阻滞、星状神经节阻滞及局部阻滞疗法有较好的效果。
4 ．其它如物理疗法，按摩、热敷等也有～定的作用。
｛二）外伤后神经衰弱综合征
外伤后神经衰弱综合征是颅脑外伤后自觉症状经久不愈，出现头痛、头昏、失眠、全身乏力、心慌、急躁、记忆力减退等症状，神经系统检查无阳性体征。治疗主要是让病人充分休息，解除顾虑，必要时可给镇静、止痛药。此外，星状神经节阻滞或直线偏振光近红外线照射也有效果。
（三）外伤性颈性头痛
由于外伤或颈椎椎体本身的病变造成神经、血管及肌肉的活动异常，产生疼痛。临床表现主要是头痛，颈背部、枕部或顶枕部痛，可伴有头晕、耳鸣、视觉症状、平衡障碍、肢体运动或感觉障碍等。治疗方法包括行颈椎牵引、理疗、针灸、穴位阻滞及围领保护等，必要时可用镇痛药，有椎间盘脱出者可行手术治疗。
【 四｝外伤性血管性头痛
头部外伤可引起头部血管舒缩功能障碍。脑震荡和脑挫裂伤可使颅内血管和颅外动脉血流分配发生变化，出现偏头痛样或非偏头痛样血管性头痛。疼痛呈搏动性，持续或阵发性，可达数月或数年。治疗同偏头痛。
【 五）外伤性浅部感觉神经性头痛
是由于头部软组织受伤后，累及枕大、枕小、耳大及三叉神经，或在手术时结扎神经支而产生的神经痛。疼痛常呈持续性，可伴有神经支配区的感觉异常。治疗主要是以镇痛为目的，药物疗法可应用卡马西平等。枕大、枕小、耳大及三叉神经或星状神经节阻滞疗法等均具有良好的效果。还可采用针灸疗法、经皮半月神经节射频热凝疗法或电凝术、理疗、手术疗法等。
（李文志）