第六章头痛

第一节概述

头痛（hea 山che ）是最常见的临床症状之一，有近90 ％的男性和95 ％的女性曾患过头痛。而大多数患头痛的人不需特殊治疗即可缓解其症状。头痛可分为原发性头痛和继发性头痛。原发性头痛包括紧张性头痛、偏头痛和丛集性头痛，它们不是由于其它疾病所引起的。在头痛患者中，有90 ％以上的是原发性头痛。继发性头痛是由于其它疾病所引起，如感染或颅内肿瘤导致的颅内压升高等，占头痛患者的10 ％以下。

一、头痛的发生机制

头面部的疼痛敏感组织发生病变或受到刺激时，可引起各种头痛。这些头痛的敏感组织包括分布于头皮、面部、口腔及咽喉等的神经网络，由于它们主要是头部的肌肉或血管，含有丰富的神经纤维，对疼痛较为敏感，所以当这些组织受到伤害时可引起头部痛。而头颅骨、脑组织本身由于缺乏疼痛敏感纤维，因此一般不引起头痛。痛觉纤维末梢称之为伤害性感受器，这些感受器可因应激反应、肌紧张、舒张的血管以及其它头痛的诱发因素而受刺激。当这些感受器受到刺激后就会将信息上传至脑内的神经细胞而发出身体受害的信号。这些信息是由局部伤害性感受器所决定的。还有一些化学递质与疼痛有关，如内啡肤就是其中的一种。有一种学说认为有严重头痛或其它慢性疼痛的病人内啡肤的水平要比无疼痛者低。
通过检查排除了有器质性疾病存在后，一般认为偏头痛、紧张性头痛以及丛集性头痛是由于调节头颈部血管的一些相关脑中枢的电、化学稳定性改变所致，如同疼痛信息流向脑内一样。这个稳定性也如同癫痛发作一样，除与遗传有关外，还可能与某些神经递质的化学信息传递物质有关。其中5 一轻色胺在头痛中起着重要作用。概括头痛的机制如下：
1 ．血管病变血管的病变包括血管被牵拉伸展、挤压移位；各种原因引起的动、静脉扩张；血管炎症（颖动脉炎、静脉窦炎、各种脉管炎等）；其它因素引起的颅内小血管收缩或痉挛，如血浆中游离肚及血小板释放的5 一经色胺等。
2 ．脑膜受刺激炎症、出血等直接刺激脑膜引起头痛。此外，脑水肿、颅内高压等牵拉脑膜也可引起头痛。
一63 -

3 ．肌肉异常收缩各种因素如精神因素、炎症、外伤等导致额、颜、枕、颈后、头顶及肩脚部肌肉的异常收缩可引起紧张性头痛。
4 ．神经病变含有痛觉纤维的脑神经、颈神经受刺激、压迫、牵引时产生神经痛。5 ．血中致痛物质的作用乙酞胆碱、5 一羚色胺、缓激肤、脑啡肤、前列腺素、钾离子、氢离子及一些酸性物质等可刺激血管或末梢感受器，发出冲动，最终导致头痛。6 ．其它因素大脑皮层功能减弱、痛阑降低等可致头痛，如自主神经功能紊乱、瘾病或抑郁症等：中枢神经系统的异常放电，如癫痛发作，可产生头痛。

二、头痛的分类

1988 年世界头痛学会将头痛进行了分类（表6 一1 ) ，使头痛的诊断治疗等更规范化。一个头痛患者可以符合一个以上的头痛诊断标准，某个症状也可以随时间的推移而发生变化。头痛本身在发作期间可以由一个类型转变为其它类型。尽管有150 种不同的头痛诊断类型，但最常见的头痛类型有：偏头痛、紧张性头痛和丛集性头痛。

衰‘一1 头痛的分类（扮88 年国际头痛学会）

功能性头痛
1 ．偏头痛（m 主脚ine }
2 ．紧张性头痛（t , s ? t 难he 叼aohe )
3 ．丛集性头痛及慢性阵发性单侧头痛（cl 叹e : h 份如c 旋。nd chronio paroxysmal hemicrania ) 4 ．其它非器质性头痛（mi , dlan 。、王，headache 。n ? at 的with structu 、1 lesLon ) 症状性头痛
5 ．头颅外伤性头痛（hea 山ch 。。～iated with head trauma )
6 ．血管障碍性头痛（headach 。～iat 祖with va 二u 坛r djSOId 。）
7 ．非血管性颅内疾病引起的头痛〔 hea 山chea ～定ated with oon 一～lar intracranial di 印rder ) 8 ．某些药品的应用和戒断引起的头痛（head ‘坛a ? lat 司with 幼bstane , ort 卜吹withdra . I ) 9 ．非颅脑部感染引起的头痛（卜eadach 。．以滋at 记．th non - c 即ha 址c infect ; on ) 10 ．代谢性疾病引起的头痛（headachea ? iated with . etabolic di 印rder )
11 ．颅骨、颐、眼、耳、奔、鼻窦、牙齿、口腔及头面部组织所引起的头颈或面部痛（headach 。or 翻dal Paina ～同with disord 以of cran 汇urn , neck , eyes , ea 玲，暇e , 51 ? , te 改h , mouth or cranial 夙即ct 切洛）
12 ．脑神经痛、神经于痛、传人神经阻滞性头痛（cran ; 81 neuolgia ，。。rv 。：川nk pa 注n and deaf - f { eren 扭don pain )
13 ．不可分类的头痛（headache notc { assifiable 》

第二节偏头痛
偏头痛（tnigraine ）是由子神经、血管性功能失调所引起，其头痛为一侧头郁并

以反复发作为特征，常伴有其它症状，如恶心、呕吐，对光及声音过敏。t 病因及分类】 偏头痛与遗传有关，有些患者是在头部外伤或脑外伤后所引起，还有某些脑化学物质（神经递质）可以诱发偏头痛的发作。血管周围有炎性变化并使到脑的血流发生改变、脑的电活动发生变化等也可引起偏头痛及其所伴随的症状。分类见表6 一2 。
衰6 一2 偏头痛的分类
1 ．无先兆的偏头痛（tnig 怕ine with 伽：之帅）
2 ．有先兆的偏头痛（migI8ine 诚th aura )
( 1 ）有典型先兆的偏头痛（tnigraine wit 卜，y 伪calau 娜）
( 2 ）持续先兆的偏头痛〔 migraine with 少olcn 罗d aura )
( 3 ）家族性偏瘫性偏头痛（lamilial hemiplegi 。mi 『 aine )
( 4 ）基底动脉性偏头痛（hasilar mi 盯aine )
( 5 ）有先兆无头痛（mi 脚ine 。ura without hoad ：。h 。）
( 6 ）先兆急性阵发性偏头痛（migraine with ，。ute ? t 。。，a )
3 ．眼肌瘫痪性偏头痛（。phtha ! myoplegic migr 苗ne )
4 ．视网膜性偏头痛〔 retinal mi 卿ine )
5 甲儿童期周期性综合征（与偏头痛有关）( ckild 卜哎以脚1 记i 。synd ～。that may 玩Precu ? to or ' ? , ated with migraine )
( 1 ) ) L 童良性阵发性眩晕（块ni 勿钾rox 卿al 二t 咖ofch 妃h 仪记）
( 2 ）儿童期交替性偏瘫（。lternatjngh 。、ipl 喇a of 。hildh 以刘）
6 ．偏头痛的并发症（切mplicatio 玛of migraine )
( l ）偏头痛持续状态（sta : usm 主盯山nosus )
( 2 ）脑梗死（mi 娜inous in 几rct 主on )
7 ，不符合上述分类的偏头痛（mi 脚i ? di 钟川er not folfilliog )
【 临床表现］头痛的特征大多为一侧，常局限于额部、颜部及枕部。疼痛开始时多为激烈的搏动性疼痛，后转为持续性钝痛。偏头痛可以在任何时候发作，但以早晨起床时为多。日常活动或轻轻摇头可明显加重疼痛。这些症状可持续几个小时至几天，井且是不可治愈的。有先兆症状的偏头痛可出现闪烁暗点、视野缺损、单盲或同侧偏盲。发病时疼痛可由头的一个部位到另一部位，同时还可以放散至颈部、肩部。大部分病人在发病期间或疼痛停止后发际处有触痛。偏头痛具有家族性或遗传性。偏头痛可发生在任何年龄，但以年轻的成年女性居多。偏头痛发作后，常表现有疲倦感、大汗淋漓及烦躁等。尽管偏头痛不能治愈，但可以通过适当的医疗、护理等缓解其症状，减少偏头痛的发作频率及缩短头痛的持续时间。
［诊断】 由于病人很难用语言较精确地把头痛情况表达出来，同时其临床表现类似紧张性头痛，以及个体回差异非常大，故偏头痛的诊断通常比较困难。目前主要根据病史、头痛部位、疼痛性质、发作特征、持续时间以及伴随症状等进行诊断（表一65 一

6 一3 ) ，偏头幻姐常具有以下特征：① 中或重度头痛持续4 一72 小时；② 疼痛经常发作，有时疼痛可缓解；③ 常发生在一侧头部，呈搏动性痛；④ 疼痛可通过身体活动而加剧；⑤ 疼痛常伴有恶心（严重时可有呕吐）以及对声音、光、气味过敏。表6 一3 偏头痛的诊断标准
1 ．无先兆的偏头痛（扭i 邵。i 二。w ' , h 川taura )
八．至少发作5 次，并符合下述B 一D 条件者
B ．头痛持续2 一刀小时
C ．至少具有以下二项者
t ．局限于单侧的头痛大多数是单侧，也有30 ％一40 ％是双侧以及发病时在单侧，以后逐渐扩散至对侧
2 ．搏动性大多数病人无搏动性痛，但有30 ％的头痛具有搏动性
3 ．中重度的头痛重度偏头痛患者日常生活受限制
4 ．上下楼梯等动作或其它类似的活动时，头痛加重
D ．发作中至少符合以下一项
1 ．恶心或呕吐非常重要，有别于厌食症所致的恶心．它常见于焦虑或紧张性头痛2 ．畏光，怕声和厌味厌气味是偏头痛的一个特征性症状
E ．符合以下一项者
1 ．临朱上排除器质性疾病所引起的头痛
2 ．临床上疑有器质性疾病，经检查被排除者
3 ．有器质性疾病．可以排除与偏头痛有关
11 ．有先兆的偏头痛（m ｛『 aine with aura )
A ．至少头痛发作2 次，并符合B 中的情况
B ．下述四项中，至少符合三项
1 ．有一过性的先兆，认为是脑皮质或脑干的局部神经症状
2 ．先兆经过4 分钟以上，或2 种以上的先兆接连出现
3 ．先兆持续时间不超过60 分钟，但2 种以上先兆混合出现时，其先兆持续时何延长4 ．头痛在先兆后60 分钟以内出现〔 头痛可出现在先兆前或同时出现）
C ．符合下列一项者
1 ．临床上排除器质性疾病所引起的头痛
2 ．临床上疑有器质性疾病，经检查被排除者
3 ．有器质性疾病，可以排除与偏头痛有关
【 鉴别诊断］应与紧张性头痛、颈动脉痛、颜动脉炎等鉴别。
1 ．紧张性头痛紧张性头痛比偏头痛更为常见，主要特点是疼痛呈持续性钝痛、时轻时重不缓解，呈紧箍样、重压感，一般无恶心以及对光、声音、气味等过敏症状，抗抑郁药或轻型安定类药能减轻其症状，抗偏头痛治疗无效。
2 ．颈动脉痛可呈偏头痛样发作，每天或每周发作数次不定，每次持续数分钟一66 一

或数小时。除头痛外，可有头晕、步态不稳以及颜面、咽、颈和肩押痛等症状，单侧或双侧的颈动脉触痛是其突出的特点。
3 ．颖动脉炎疼痛位于颜部及眼眶周围，早期呈搏动性剧痛，并反复发作，多伴有眼部症状等，其特点是中老年（60 一75 岁）多发。除疼痛症状外，还伴有烧灼感、发热、无力、游走性多发性肌肉痛等全身症状，激素治疗效果好。
【 治疗】 药物疗法、神经阻滞疗法、生物反馈训练、解除精神压力以及去除一些饮食力面的因素等是预防和控制偏头痛的常用方法。在生物反馈训练中，有研究表明升高上肢温度可减少偏头痛的发生频率和头痛的程度。经常的运动，如游泳、散步等也可减少偏头痛的发作频率和减轻头痛的程度。偏头痛的治疗包括一般治疗、发作期的治疗以及发作间歇期的治疗三个方面。
（一》 一般治疗
心理因素对偏头痛的影响较大，因此首先应消除病人的紧张情绪、增强其战胜疾病的信心。医护人员对病人的关心、同情，并取得病人的信任，是治疗成功的关键。让病人知道影响该病的各种因素，如紧张、忧郁等都可加重疼痛。在安排好生活、学习和工作的前提下，进行适当的体育锻炼，并进行自我控制，从心理上使病人自己放松下来。另外，还应在生活中找出诱因，如头痛发作前的饮食、工作及生活环境、精神状态等，以利于避开有关的诱发因素。
（二）偏头痛急性发作期的治疗
急性发作期的治疗原则是以控制症状为目的，在发作前驱期设法阻止其发作，在发作期应减轻头痛程度并缩短发作持续的时间。主要治疗措施如下。
1 ．前列腺素抑制剂阿司匹林，治疗用量为每次6O0mg ，一日2 次。禁普生( naproxen ) ．每次200 一30omg ，一日2 一3 次。鸡！噪美辛，也称消炎痛（in - dooe 既i 司，是一种收缩血管、抗炎和抗血小板聚集的叫嗓类衍生物，每次50mg , 一日4 次，l 牙服。
2 ，舒马普坦（sumatriPtan ）是一个新的治疗偏头痛药物，其作用机制是能强烈收缩脑内及脑膜已扩张的动脉；能阻止脑膜及脑内血管的血浆蛋白外渗，从而减轻动脉的神经原性炎症反应：能作用于支配脑膜及脑内动脉的神经末梢，阻滞有致痛物质作用的神经递质的释放；能逆转偏头痛发作时血中降钙素基因相关肤的增加。用法为皮下注射6mg 或口服每次10Omg , l 一2 小时内头痛明显缓解。
3 ，血管收缩剂一麦角胺制剂作用机制是调节颈外动脉分支及血管床的扩张或收缩，也就是收缩偏头痛发作期扩张的血管，当血管阻力升高时又可以扩张血管。剂量应根据给药途径及病人的敏感性面定。酒石酸麦角胺咖啡因（每片含酒石酸麦角胺1 哩，咖啡因IO0mg ) ，一次日服1 一2 片；酒石酸麦角胺注射液0 . 25 一o . smg ，皮下或肌肉注射（一天不超过lmg 》 ；酒石酸麦角胺雾化吸人剂．吸一次为o . 36mg ，最多吸6 次，每间隔5 分钟吸一次；双氢麦角胺（dihydroergotami 二），发挥作用快，效果佳，可很快地控制头痛的急性发作。用法：1 一Zmg 皮下或肌内注射，一日1 一2 次。4 ．神经阻滞疗法① 星状神经节阻滞或直线偏振光近红外线治疗具有较好的效一67 一

果，由于星状神经节阻滞有调节头颈部血管舒缩的作用，所以其有效率较高。具体治疗操作方法见第四章神经阻滞疗法。② 眶上神经和枕后神经阻滞，对前头痛和后头痛有效果，方法参见第四章神经阻滞疗法。③ 颜浅动脉旁痛点阻滞，在耳前颜浅动脉搏动最明显处旁开2 一smtn 处，注人局麻药可达到治疗目的。
5 ，其它方法用甘露醇静脉滴注以降低颅内压，镇静、安定类药物可有一定的疗效。另外，在偏头痛发作期用冰袋或按压头痛侧耳前动脉可暂时缓解头痛症状。（三）偏头痛发作间歇期的预防和治疗
预防和治疗主要取决于发作频度、时间、程度等。预防偏头痛发作的药物有以下几种。
1 ．竞争性5 一经色胺抑制剂二甲麦角新碱（。ethysergid 。），其作用机制不清，可能与5 一轻色胺的竞争有关，用量为Zmg ，一日3 一4 次；苯唆吮（pizotif 即），具有较强的抗5 一经色胺作用和抗组胺作用，用量根据病情一日l 一6mg ，口服；赛庚咤（cyprohePtadine ) ，药理作用与三环类抗抑郁药相同外，还具有强力钙通道阻滞剂的作用，剂量为Zmg ，一日3 一4 次。
2 ．乒一肾上腺素能受体阻滞剂常用的为艾司洛尔（e sm010I ) ，作用机制不清，可能是阻断了肾上腺素能支配的心血管扩张受体，从而影响到发作期与头痛发作有关的颅外血管，产生血管收缩，防止反应性血管扩张；在发作初期可抑制脑血管内血小板聚集，降低脑的耗氧量，阻止c 扩＋内流。用量应从一次20mg ，一日2 次开始，逐渐增加剂量，有效剂量一日在40 一320mg 之间，分2 一3 次服用。
3 ．钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂防治偏头痛的作用机制尚不清楚，可能与抑制介质诱导的钙内流，使细胞内钙储量减少，抑制血小板聚集，抑制血小板5 一经色胺的释放与摄取等因素有关。氟桂嚓（flunarizine ) ，是治疗偏头痛效果最佳的钙通道药物，其作用持续时间长，一日仅服用1 次（10n 艰）即可。
4 ．抗鑫痛类药物有相当一部分病人在发作时出现脑电图的异常，无论儿童或成人，用抗惊厥疗法进行防治是有效的。如苯妥英钠（ph 即ytoin sodium ) ，常用量为一次0 . 19 ，一日3 次，口服。
5 ．抑制去甲肾卜腺素和5 一羚色胺摄取的药物常用的是阿米替林，剂量由一日10mg 开始，一日2 次，每天以10mg 剂量进行性增加直至100 哪。
6 ．单胺氧化酶抑制剂能阻止5 一经色胺和其它血管活性胺的氧化脱氨，以维持或增加血浆中内源性5 一经色胺含量，阻止头颅血管扩张。常用药物有苯乙拼( phenel 成ne ) ，每次15mg ，一日3 次，口服，可连续应用1 一2 年。
7 ．其它疗法如抗偏头痛的饮食疗法，就是给偏头痛患者制定出一套饮食方案，避免食用那些引起头痛发作的食物或饮料。

第三节紧张性头痛
紧张性头痛（tension headache ）是颈部和头面部肌持续收缩而产生的头部压迫

感、沉重感，或紧箍感，是头痛中最常见的类型，占所有头痛的75 % ，有68 ％的男性和88 ％的女性感受过紧张性头痛。紧张性头痛是中等度的疼痛，表现为围绕头颈部紧箍样或压缩祥疼痛，常常伴随其它症状，如疲劳、失眠和抑郁等。这些症状均可由于每大的上作紧张、精神压抑、眼过度疲劳以及姿势不正确等所引起。当紧张性头痛经常发作时，可成为慢性经常发生的头痛。紧张性头痛可以与偏头痛同时出现二【病因】 原因尚不清楚，可能与以下因素有关。① 肌肉因素：长时间的头颈部肌肉的收缩是产生头痛的主要原因；② 血管因素：紧张性头痛时，由于肌肉的强烈收缩，压迫了肌内的血管，使所支配区域内的肌肉产生缺血性疼痛；③ 精神因素：几乎所有的患紧张性头痛的病人均有明显的焦虑、情绪紧张等。
【 临床表现及分类］紧张性头痛好发于20 岁左右的年轻人，女性多于男性，并未发现有遗传史。头痛发作时主要表现为头部两颖侧的钝痛和束带样、紧箍感，还有部分病人感到头痛发生在枕部、头顶部及全头部，除钝痛外，还可表现有胀痛、压迫痛、麻木感等。有关紧张性头痛的分类见表6 一4 。
表‘一4 紧张性头痛的分类
1 ．反复发作性紧张性头痛（即i 刘ic tension 一tyP 。headoc 掖）
( 1 ）伴随颅周肌肉异常的反复发作性紧张性头痛（即i 刘让tension 一t 即。卜eadach 。胎～iat 司wi , h di 、记。r of periorani 台1 nl 。、les )
{ 2 ）不伴随颅周肌肉异常的反复发作性紧张性头痛（。p ，刘i 。ton 幼、一typ , headaoh 。una 双，- c iated withd ：。rdc : of poricranial mu ，。105 )
2 ．慢性紧张性头痛（。h ? ic te 。、ion 一Lype headache )
〔 l ）伴随颅周肌肉异常的慢性紧张性头痛（chroni 。tension 一type headache 。～iat 司w * th di ，才do uf 详r 宝。ran ：二1 rnu 、1 . )
( 2 ）不伴随颅周肌肉异常的慢性紧张性头痛（cl ，。，，沈，。。涵一lype 卜eadache un ? ; at 记w 盆：｝、d 1 ．记。rof 详ricraniol muscl 。。）
3 ．不属于上述分类的紧张性头痛（坛。dache of the ：。，i ，一typ 。、、肠lfilling )
［诊断】 根据头痛的特点，一般诊断不困难，现将紧张性头痛的诊断标准归纳如表6 一5 所示。
表‘一5 紧张性头痛的诊断标准
工．反复发作性紧张性头痛（ePi 刘ict 二。ion 一：yp 。head ' h 。）
A ．符合下述B 一D 者，至少发作10 次以上，头痛日数为1 个月中15 天以下B ．头痛持续30 分钟一7 天
C ．头痛的性质满足下列两项以上者
1 ．压迫或紧箍样头痛（非搏动性）
2 ．轻度或中度痛，可轻度影响日常生活
3 ．两侧性头痛
4 ．上下楼梯及类似活动不使头痛加重

续表D ．符合下列两项者
1 ．不伴恶心，呕吐（可有轻度食欲低下）
2 ．无畏光及怕声或只出现其中之一
E ．符合下列一项者
1 ．临床上排除有器质性疾病所引起的头痛
2 ．临床上疑有器质性疾病．经检青被排除者
3 ．有器质性疾病，可以排除与偏头痛有关
n ．慢性紧张性头痛《 chronic ：。n 骊二一typ 。headache )
A ．一个月中头痛巧天以上，且持续6 个月以上，符合下述B 一D 的条件
B ．头痛的性质至少满足以下两项
1 ．压迫或紧箍样头痛（非搏动性）
2 ．轻度或中度痛，可轻度影响日常生活
3 ．双侧性头痛
4 ．上下楼梯及类似活动不使头痛加重
C ．符合以下两项者
t ．不伴有呕吐
2 ．不伴有恶心、畏光或怕声两项以上症状者
D 甲符合下列一项者
1 ．临床上排除有器质性疾病所引起头痛
2 ，临床上疑有器质性疾病，经检查被排除者
3 ．有器质性疾病，可以排除与偏头痛有关
【 鉴别诊断】 紧张性头痛应与偏头痛、丛集性头痛相鉴别，详见表6 一6 。表6 - 6 列出了几种常见的头痛的鉴别诊断，根据各种不同头痛特征，可以鉴别开来，但有时症状和表现不典型，需要综合各种不同的方法加以鉴别。
衰6 一6 几种常见的头．的鉴别诊断
偏头痛紧张性头痛丛集性头痛可能的原因遗传，5 一HT 作用肌肉、血管、精神因素生物钟失调、组胺和前列腺素作用
常见诱因紧张和焦虑，睡眠不应激反应酒精、硝酸甘油，头部外伤良及雌激素失调
疼痛部位单侧或双侧痛双侧单侧
疼痛的性质搏动性痛压迫痛和紧箍样痛周期性爆炸性痛疼痛持续时间2 一72 小时2 小时一几天30 一90 分钟疼痛程度轻、中等度或严重轻或中等度剧痛
恶心，对光、声及有（可能）无无
气味的反应
眼红、流泪、流涕可能无有

【 治疗】
（一】 一般疗法
首先应去除引起头痛的诱因，同时还要改变生活方式，并运用运动疗法、心理疗法、药物疗法等，可达到较好的治疗效果。
1 ．去除诱因主要是防止过度疲劳、养成良好的生活习惯。
2 ．精神因素或心理疗法采取不同的方法消除各种紧张因素．解除病人的焦虑和忧郁情绪，增强战胜疾病的信心。
3 ．运动疗法及物理疗法主要是以改善肌肉的血液循环为目的，即让病人肩、颈部肌肉先稍用力收缩后放松，可应用按摩、电疗、热疗、生物信息波及离子导人等。
4 ．药物疗法阿米替林是本病的首选药物，用法为开始剂量25mg 睡前服用，每3 一4 晚可增加12 . 5 一2509 ，直至一日100 一250mg ，四周为一疗程，也可用其它用于治疗偏头痛的药物，同时还可应用地西洋、利眠宁等镇静药物。
（二）神经阻滞疗法
星状神经节阻滞或直线偏振光近红外线照射效果佳。也可应用压痛点阻滞、颈段硬膜外阻滞等。操作方法见第四章的神经阻滞疗法及硬膜外阻滞疗法的相关部分。

第四节丛集性头痛

丛集性头痛‘clustel headaohe ）是在头的一侧，经常局限于眼后方，发作时皇爆炸样疼痛、锐痛。丛集性头痛过去一直被认为是偏头痛性神经痛，也曾被称为红斑性面痛、Raeder 综合征、睫神经痛、翼管神经痛及组胺性头痛等，直到1988 年才被国际疼痛学会命名为丛集性头痛。丛集性头痛可分为发作型和慢性型两个类型。发作性头痛有较长时间的疼痛间歇。如果病人在一年中没有一周以上的头痛发作，即可称为慢性型丛集性头痛。大约有10 ％一20 ％的丛集性头痛患者有这个慢性过程。丛集性头痛有家族史者约占13 ％。
［病因l 病因尚不清楚，可能与生物钟调节失控、组胺释放等有关。【 临床表现】
王．大部分患病开始年龄为20 一50 岁（平均30 岁），也可早到十几岁，晚到八十几岁发病。多发于男性，男女比例为6 : 1 ，发病率约为1 / 150 氏
2 ．疼痛发作时一般是突然发病，无先兆，在2 一15 分钟达高峰。
3 ．疼痛为非常剧烈的、爆炸性的、不变的疼痛，偶呈搏动性疼痛。另外，还有10 ％一20 ％的病人主诉疼痛呈迭加性发作，在眶周有冰刺样疼痛，可持续几秒钟，可出现一次或快速交替数次。这种突发性疼痛贯穿始终。
4 ．疼痛部位通常开始于眼内、眼周围、眼部上方或颖部，偶发生在面、颈、耳或半头部。
5 ．丛集性头痛类似偏头痛或紧张性头痛，其发病无规则，有时每天都发病或一一71 一

大数次，可持续数周或数个月，也可数个月或数年不发病。每次发病通常持续3 ( ）分钟至2 小时不等（平均45 分钟），短的可持续10 分钟，长的可达数小时。6 ．丛集性头痛常在夜间发病并有伴随症状，其中伴随症状包括流泪（发病侧）或结膜充血、鼻塞、流涕或流涎（通常发生在头痛侧）。
【 诊断】 主要依据国际疼痛学会和头痛分类委员会的诊断标准进行诊断（表6 - 7 ）。

表石一，国际疼痛学会和头痛分类委员会的丛集性头痛诊断标准

A ．至少有5 次符合B 一D 各项标准的发作
B ．严重的一侧性眶部、眶上部和（或）颖部疼痛，如不治疗可持续15 分钟至3 小时C ．头痛至少伴有位于疼痛侧的下列体征之一项：
1 ．结膜充血
2 ．流泪
3 ．鼻充血
4 ．流涕
5 ．前额和面部出汗
6 ．瞳孔缩小
7 眼睑下垂
8 ．眼睑水肿
D ．发作频率：隔日1 次至1 日8 次
E ．至少符合下列中一项
1 ．病史、体检和（或）神经系统检查排除头痛分类中第5 一11 项中的任何一种疾病2 ．病史、体检和（或）神经系统检查提示有头痛分类中第5 一11 项中的某种疾病，但经过特殊检查可排除
3 ．有其它原因所致的头痛性疾病存在，但与丛集性头痛首次发生在时间上无密切联系

l 鉴别诊断】 本病症除与偏头痛以及紧张性头痛相鉴别外（表6 一石），还需与以下疾病相鉴别。
1 ．眶上神经痛作为三叉神经的第1 支，有时由于其发作的周期性及伴随症状与丛集性头痛很相似，故容易混淆。一般眶上神经痛发作短暂且迅速，呈电击样痛、烧灼痛以及针刺样疼痛，卡马西平（Carbamazepine ）治疗有特效。
2 ．慢性阵发性半边头痛本病症有四个特点，故一般不难同丛集性头痛相鉴别。其特点是：① 头痛的类型典型，持续时间长，发作频率与日俱增，有时一日可达30 次；② 疼痛范圈清楚，只限于一侧，不向对侧扩散，有时类似偏头痛；③ 发作时角膜有凹陷性搏动；④ 消炎痛可以完全消除和终止疼痛。
3 ，颖动脉炎由于本病发作时常表现为颖侧头痛，有时被误诊为丛集性头痛。颖动脉炎的头痛为烧灼样或锤击样，呈逐渐加重。同时，常有关节痛、视力障碍等症状，病变的颖浅动脉变粗、搏动减弱或消失，沿动脉走行可触及痛性硬结等。

【 治疗l
（一）药物治疗
此类头痛有时治疗较困难，因为多数持续20 一30 分钟，可应用的药物包括以下几种。① 麦角胺，尤其对预防头痛发作是有效的；② 吸氧，通过面罩吸纯氧对50 岁以F 的患者在丛集性头痛发作时有效；③ 舒马坦，为注射齐J ，有一定效果；① 二氢麦角胺，此药物为针剂，也有一定的效果：
（二）预防性用药
治疗丛集性头痛应着重于j 旋用药物预防头痛的发作，以达到减少发病次数以及减少头痛的程度：』 这此药物包括以下几种。① 锉盐，可用于发作性和慢性丛集性头痛；② 经甲丙基甲基麦角酞胺，药理作用类似麦角胺，是5 一羚色胺拮抗药；③ 糖皮质激素，如泼尼松的应用；勿钙通道拮抗剂，维拉帕米被认为对丛集性头痛有作用；③ 抗过敏药物，如双丙戊酸钠，只用于成人。
（三）神经阻滞疗法
神经阻滞疗法对丛集性头痛有较明显的疗效，常用方法有：
1 ．病侧星状神经节阻滞操作方法见第四章神经阻滞疗法的相关部分。2 ．蝶愕神经粉阻滞操作方法是让病人仰卧位，头后仰40a ，向痛侧转3 。’一4 『 ，将4 ％的利多卡因lml 缓慢地滴人头痛侧鼻腔，并保持此体位数分钟，若给药后3 分钟未缓解可重复给药，一般1 一3 次滴入可完全缓解症状。

第五节头部外伤后头痛

头部外伤后头痛是头部外伤后的常见的症状。在交通事故中或有些如被掀倒、被挤在车中间等引起的损伤，无论是否有意识障碍或撞击头部都被称为“加速一减速”型损伤。大约近1 / 3 的头部外伤病人，外伤后头痛症状将持续至少2 个月。有时伴随着慢性头痛还可出现许多其它症状。这些头痛或伴随症状称为创伤后或震荡后综合征。除头痛外，其它的症状通常包括：衰弱、记忆力减退、注意力不集中、焦虑、失眠和易怒。外伤后，一些人对周围事情淡漠，并有耳鸣、眩晕、疲劳、对酒或药物耐受力下降，有时还可有昏晕和性欲低下等症状。
颅脑外伤病人有40 肠一70 ％主诉有头痛。颅脑外伤性头痛的病理机制是器质性、精神性或两者兼有。急性颅脑外伤后头痛

急性颅脑外伤后头痛，主要是牵拉、损伤、刺激了颅脑对疼痛敏感的组织结构，同时大脑皮层、基底节、丘脑下部及脑干的轻度受损，致使大脑皮层功能抑制，皮层下功能失调。
（一）外伤性蛛网膜下隙出血性头痛
引起外伤性蛛网膜下隙出血性头痛的原因是红细胞及其代谢产物― 胆红素刺激一73 一

脑膜、颅内的祝又神经根及构成枕大、枕小和耳大神经的价～7 脊神经后根及前根等．引起这些神经支配区的疼痛颈髓前根受刺激引起颈部肌肉收缩，使通过这些肌肉的枕大、枕小及耳大神经受挤压而引起头痛。另一方面，游离于脑脊液中的激肤及5 - 经色胺也可引起头痛。
外伤性蛛网膜下隙出血的临床表现与蛛网膜下隙出血相同，即突然发病，剧烈头痛，有明显的脑膜刺激征及血性脑脊液。
该症的治疗主要包括；① 脱水降颅内压、止血，小量缓慢多次放脑脊掖或行脑脊液交换疗法；② 使用镇静、止痛药；③ 为了减轻肋膜刺激，可应用糖皮质激素；④ 为了抗炎、抗缓激肤的作用，可使用酶类药物，如胰蛋白酶、糜蛋白酶等；⑤ 由于血小板中的5 一经色胺大量进入脑脊液，可使用抗5 一羚色胺类药物，如苯噬陡、赛庚咙；⑥ 为减少外伤后脑脊液中大量游离的乙酞胆碱，应用乙酞胆碱拮抗剂如阿托品，可对抗乙酞胆碱引起的头痛，以及所引起的兴奋或其它不适感觉。
（二）急性外伤性脑震荡、脑挫裂伤及颅内血肿
1 ．脑震荡性头痛是由于外伤刺激及脑组织水肿所引起，表现为受伤部位的疼痛或全头痛，以胀痛或钝痛多见，震动头部或变换体位可加重头痛。一般情况下，伤后数日内明显，1 一2 周后减轻。诊断的主要依据为：意识障碍轻，昏迷时l 可不超过半小时，醒后有逆行性遗忘，有轻度的头痛、头晕症状，神经系统检查正常。2 ．脑挫裂伤及颅内血肿临床主要表现为病人昏迷较深且持续时间长，醒后头痛剧烈，持续时间也长。当病人持续昏迷或清醒后再度昏迷，出现持续性头痛或呕吐时，要考虑有颅内血肿形成，应作进一步检查以明确诊断。
脑震荡、脑挫裂伤用脑细胞激活药；有颅内高压者应用脱水剂；有出血倾向者用止血剂；有颅内血肿者行手术治疗。

二、慢性颅脑外伤后头痛

国际头痛学会1988 年发表了头痛的分类，将颅脑外伤后头痛持续3 个月以上者称为慢性颅脑外伤后头痛。发生机制为颈部或头部肌肉收缩，血管舒缩功能异常，神经功能紊乱，软组织损伤、瘫痕形成等。
慢性颅脑外伤后头痛，根据病因、病理机制等不同，可分为外伤性紧张性头痛，外伤后神经衰弱综合征，外伤性颈性头痛，外伤性血管性头痛及外伤性浅部感觉神经性头痛。
f 一）外伤性紧张性头痛
常见的原因是头、颈、颖下领关节等部位的肌肉持续性收缩，导致组织缺血和局部释放致痛物质而引起疼痛。这类病人常表现为对外伤的恐惧、紧张和焦虑，又称精神性头痛。治疗主要包括心理、药物及物理疗法三个方面。
1 ．心理治疗主要是减轻病人的精神负担，同情病人，进行详细的体格检查及辅助检查，如头部X 线照片及其它影像学方面的检查等，以取得病人的理解与合作。2 ．药物治疗用地西拌或艾司哩仑（舒乐安定）等药物，一方而消除病人的紧一74 一

张情绪，另一方面提高痛阑；可应用三环类抗抑郁药；对合并有血管性疼痛者可用普蔡洛尔（心得安）或麦角胺制剂。
3 ．神经阻滞疗法颈部硬膜外阻滞、星状神经节阻滞及局部阻滞疗法有较好的效果。
4 ．其它如物理疗法，按摩、热敷等也有～定的作用。
｛二）外伤后神经衰弱综合征
外伤后神经衰弱综合征是颅脑外伤后自觉症状经久不愈，出现头痛、头昏、失眠、全身乏力、心慌、急躁、记忆力减退等症状，神经系统检查无阳性体征。治疗主要是让病人充分休息，解除顾虑，必要时可给镇静、止痛药。此外，星状神经节阻滞或直线偏振光近红外线照射也有效果。
（三）外伤性颈性头痛
由于外伤或颈椎椎体本身的病变造成神经、血管及肌肉的活动异常，产生疼痛。临床表现主要是头痛，颈背部、枕部或顶枕部痛，可伴有头晕、耳鸣、视觉症状、平衡障碍、肢体运动或感觉障碍等。治疗方法包括行颈椎牵引、理疗、针灸、穴位阻滞及围领保护等，必要时可用镇痛药，有椎间盘脱出者可行手术治疗。
【 四｝外伤性血管性头痛
头部外伤可引起头部血管舒缩功能障碍。脑震荡和脑挫裂伤可使颅内血管和颅外动脉血流分配发生变化，出现偏头痛样或非偏头痛样血管性头痛。疼痛呈搏动性，持续或阵发性，可达数月或数年。治疗同偏头痛。
【 五）外伤性浅部感觉神经性头痛
是由于头部软组织受伤后，累及枕大、枕小、耳大及三叉神经，或在手术时结扎神经支而产生的神经痛。疼痛常呈持续性，可伴有神经支配区的感觉异常。治疗主要是以镇痛为目的，药物疗法可应用卡马西平等。枕大、枕小、耳大及三叉神经或星状神经节阻滞疗法等均具有良好的效果。还可采用针灸疗法、经皮半月神经节射频热凝疗法或电凝术、理疗、手术疗法等。
（李文志）