第七章面部疾病及疼痛

面部的解剖结构密集，神经及血管分布丰富，疼痛的发病形式和传导方式也非常复杂，在诊断时应详细询问病史，仔细检查疼痛的部位、性质、持续时间和诱发原因。面部疼痛又与眼科、耳鼻喉科、n 腔科、神经外科、神经内科有密切关系，因此对面部疼痛的认识应具有广泛的解剖学、生理学及病理学知识。

第一节三叉神经痛

三叉神经痛（: rigeminal , ura 卿a ）是一种独特的慢性疼痛性疾病，又称痛性抽搐，是指在三叉神经分布区域内出现短暂的、阵发性的、反复发作的电击样剧烈性疼痛，或伴有同侧面肌痉挛。本症好发于中老年人，40 岁以上患者占70 ％一80 % ，女性多于男性。三叉神经痛分为原发性与继发性两种类型，原发性三叉神经痛是指临床上未发现有神经系统体征，检查又未发现器质性病变；继发性三叉神经痛是指在临床土有神经系统体征，检查发现有器质性病变，如肿瘤、炎症等。

原发性三叉神经痛

［病因1 原发性三叉神经痛的病因尚无统一认识，一种观点认为病因在中枢部，另一种观点则认为在周围部，目前主要有以下几种学说。
1 ．神经变性学说该学说认为原发性三叉神经痛是由神经变性引起，因为取病变的三叉神经活检发现有脱髓及髓鞘增厚，轴索蛇行等改变；此外，在有症状的多发性硬化症病人中发现三叉神经后根处有脱髓鞘，因此认为，原发性三叉神经痛是由神经病变所引起。
2 ．微血管压迫学说Dandy 由后颅窝入路发现三叉神经痛的病人约半数其三叉神经根与血管接触和受压；J 。n 二t ：。给三叉神经痛的病人解除了三叉神经脑桥人口部的血管压迫，术后三叉神经痛症状消失；此外，尸检和MRI 表明，85 ％患者的三叉神经在脑桥附近被血管压迫，最常见为动脉压迫，静脉压迫少见。第2 、3 支疼痛时，通常可发现上动脉压迫三叉神经的头侧上部；第1 支疼痛时，通常是小脑前的前下动脉压迫三叉神经尾侧下部；小脑的静脉、小脑脑桥的动、静脉畸形等也可压迫三叉神经，引起疼痛。
3 ．癫痈学说三又神经痛属于一种感觉性癫痈样发作，其放电部位可能位于三一76 一

叉神经脊束核内或脑干内，将致癫痛的药物如铝凝胶注射到三叉神经核，可导致异常的电活动和疼痛，因而认为，原发性三叉神经痛是由癫痛引起，但这一学说尚不能解释许多临床现象。
4 ．病灶感染和牙源性病灶感染学说在临床上发现，额窦炎、筛窦炎、上领窦炎、骨膜炎、中耳炎、牙齿脱落及慢性炎症等可以造成三叉神经痛，因而推测上述感染灶是引发三叉神经痛的原因之一。但是，有上述感染灶的患者多数无任何面部疼痛。说明口腔内病变可以是触发点，但不一定是病因。
【 临床表现1 三叉神经痛的典型表现如下：
1 ．疼痛部位疼痛在三叉神经分布区，单侧性，以第2 支、第3 支最多，三支神经的发生率依次为第2 支＞第3 支＞第l 支，右侧多于左侧。
2 ．疼痛性质疼痛为阵发性，骤起骤停，如刀割、针刺、撕裂、烧灼或电击样剧痛。剧痛持续数秒至l 一2 分钟，但有时疼痛可持续数小时至数天。发作频率不定，因病情发展而增多。
3 ．发作时间三叉神经痛一般呈间断性发作，间歇时间可以是数月或数年。复发多在面部的相同部位，而且疼痛的区域有扩散的趋势。
4 ．诱发因素进食、说话、洗脸、剃须．刷牙、风吹等均可以诱发疼痛发作。扳机点常位于上下唇、鼻翼、牙眼等处，轻轻触摸或牵拉扳机点可激发疼痛发作。5 ．扳机点扳机点受到非有害刺激可以诱发疼痛，扳机点位于疼痛的同侧。6 ．表情和动作患者常常有痛苦表情，皱眉咬牙，用手掌按压颜面部，或突然停止说话、进食等括动。多次发作者可致皮肤增厚、粗糙、眉毛脱落并伴面肌和咀嚼肌阵发性痉挛，结膜充血，流泪及流涎。
7 ．患者的情绪身体的情绪应激通常会增加发作频率和疼痛的程度。8 ．神经系统检查一般无异常体征，少数有面部感觉减退。
【 诊断】
1 ．根据典型的临床表现，包括疼痛的部位、性质和特点，体查无阳性体征，有压痛点，多见于40 岁以上，无感觉异常等，多可诊断。
2 ．诊断性阻滞用局麻药阻滞支配压痛点的三叉神经支，疼痛有缓解者为原发性三叉神经痛。
【 鉴别诊断l
1 ．继发性三叉神经痛除了三叉神经分布区疼痛症状外，还伴有其它症状和体征，多数是颅中窝、颅后窝病变，如脑肿瘤、脑血管瘤或因牙齿、葬窦等疾病所致，疼痛性质为持续性，无扳机点，可有感觉障碍。
2 ．非典型面痛疼痛常超出三叉神经分布区，累及到颈部皮肤，呈持续性烧灼样痛，无间歇期，无扳机点，疼痛多为双侧，伴有自主神经症状。
3 ，颖下须关节病变除颖下领关节部位疼痛外，还有关节功能障碍，往往在颖下领关节处有压痛，无扳机点。
4 ．丛集性头痛疼痛部位在眼部周围，伴有流泪、鼻塞、流梯、脸红等症状，一77 一

无扳机点，多在夜间发作。
此外，还需与舌咽神经痛、面部带状疙疹或带状疙疹后神经痛等疾病相鉴别。【 治疗】
（一）药物治疗
对发病初期，病程短、症状轻者，目前多采用抗癫痈药物及抗痉挛药物治疗。1 ．痛痉宁（t egreto 幼也称酞按咪嚓、卡马西平，口服，开始剂量100 一200mg , 一日1 一2 次，以后每日增加100 ? 20Omg ．一般至一日3 一4 次，最大剂量一日不超过1 . 69 。
2 ．苯妥英钠（dilantin ）口服．成人开始IO0mg ，一日3 次，经24 一48 小时后如疼痛无缓解，可加大剂量至200mg ，一日3 次，一日最大剂量不超过800mg 。肌注或静脉注射一次125mg 一250mg ，一日总量不超过SOOmg ，缓慢注人，否则可抑制心脏功能。
3 ．非麻醉性镇痛药和麻醉性镇痛药精神安定药、镇痛药、镇静剂、催眠药及抗抑郁药，对继发性三叉神经痛早期能奏效，对原发性三叉神经痛则无效。4 ．维生素B , : 0 . 5 一lmg ，肌注，每日一次，10 一14 天为一疗程。（二）神经阻滞疗法
神经阻滞疗法是治疗三叉神经痛常用而有效的方法，根据三叉神经痛的发生部位及范围选用不同的神经阻滞，其具体操作方法见第四章。常用的神经阻滞方法有：1 ．第1 支眶上神经阻滞、滑车神经阻滞。
2 ．第2 支眶下神经阻滞、上领神经阻滞。
3 ．第3 支须神经阻滞、舌咽神经阻滞、下牙槽神经阻滞、下领神经阻滞。4 ．半月神经节阻滞用于两支以上的三叉神经痛。
5 ．星状神经节阻滞。
（三）手术治疗
手术是治疗三叉神经痛最有效的方法之一，在药物治疗、神经阻滞疗法无效时，可考虑采用。手术治疗的方法有：半月神经节破坏术、微血管减压术、颅内三叉神经减压术等。
（四）其它疗法
X 线刀、伽玛刀是目前治疗三叉神经痛最有效的办法之一，但价格昂贵。此外，还有半月神经节射频控温热凝治疗、针灸治疗、直线偏振光近红外线照射治疗以及中药治疗等，各种疗法均有一定的疗效。

二、继发性三叉神经痛

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