第七章面部疾病及疼痛

面部的解剖结构密集，神经及血管分布丰富，疼痛的发病形式和传导方式也非常复杂，在诊断时应详细询问病史，仔细检查疼痛的部位、性质、持续时间和诱发原因。面部疼痛又与眼科、耳鼻喉科、n 腔科、神经外科、神经内科有密切关系，因此对面部疼痛的认识应具有广泛的解剖学、生理学及病理学知识。

第一节三叉神经痛

三叉神经痛（: rigeminal , ura 卿a ）是一种独特的慢性疼痛性疾病，又称痛性抽搐，是指在三叉神经分布区域内出现短暂的、阵发性的、反复发作的电击样剧烈性疼痛，或伴有同侧面肌痉挛。本症好发于中老年人，40 岁以上患者占70 ％一80 % ，女性多于男性。三叉神经痛分为原发性与继发性两种类型，原发性三叉神经痛是指临床上未发现有神经系统体征，检查又未发现器质性病变；继发性三叉神经痛是指在临床土有神经系统体征，检查发现有器质性病变，如肿瘤、炎症等。

原发性三叉神经痛

［病因1 原发性三叉神经痛的病因尚无统一认识，一种观点认为病因在中枢部，另一种观点则认为在周围部，目前主要有以下几种学说。
1 ．神经变性学说该学说认为原发性三叉神经痛是由神经变性引起，因为取病变的三叉神经活检发现有脱髓及髓鞘增厚，轴索蛇行等改变；此外，在有症状的多发性硬化症病人中发现三叉神经后根处有脱髓鞘，因此认为，原发性三叉神经痛是由神经病变所引起。
2 ．微血管压迫学说Dandy 由后颅窝入路发现三叉神经痛的病人约半数其三叉神经根与血管接触和受压；J 。n 二t ：。给三叉神经痛的病人解除了三叉神经脑桥人口部的血管压迫，术后三叉神经痛症状消失；此外，尸检和MRI 表明，85 ％患者的三叉神经在脑桥附近被血管压迫，最常见为动脉压迫，静脉压迫少见。第2 、3 支疼痛时，通常可发现上动脉压迫三叉神经的头侧上部；第1 支疼痛时，通常是小脑前的前下动脉压迫三叉神经尾侧下部；小脑的静脉、小脑脑桥的动、静脉畸形等也可压迫三叉神经，引起疼痛。
3 ．癫痈学说三又神经痛属于一种感觉性癫痈样发作，其放电部位可能位于三一76 一

叉神经脊束核内或脑干内，将致癫痛的药物如铝凝胶注射到三叉神经核，可导致异常的电活动和疼痛，因而认为，原发性三叉神经痛是由癫痛引起，但这一学说尚不能解释许多临床现象。
4 ．病灶感染和牙源性病灶感染学说在临床上发现，额窦炎、筛窦炎、上领窦炎、骨膜炎、中耳炎、牙齿脱落及慢性炎症等可以造成三叉神经痛，因而推测上述感染灶是引发三叉神经痛的原因之一。但是，有上述感染灶的患者多数无任何面部疼痛。说明口腔内病变可以是触发点，但不一定是病因。
【 临床表现1 三叉神经痛的典型表现如下：
1 ．疼痛部位疼痛在三叉神经分布区，单侧性，以第2 支、第3 支最多，三支神经的发生率依次为第2 支＞第3 支＞第l 支，右侧多于左侧。
2 ．疼痛性质疼痛为阵发性，骤起骤停，如刀割、针刺、撕裂、烧灼或电击样剧痛。剧痛持续数秒至l 一2 分钟，但有时疼痛可持续数小时至数天。发作频率不定，因病情发展而增多。
3 ．发作时间三叉神经痛一般呈间断性发作，间歇时间可以是数月或数年。复发多在面部的相同部位，而且疼痛的区域有扩散的趋势。
4 ．诱发因素进食、说话、洗脸、剃须．刷牙、风吹等均可以诱发疼痛发作。扳机点常位于上下唇、鼻翼、牙眼等处，轻轻触摸或牵拉扳机点可激发疼痛发作。5 ．扳机点扳机点受到非有害刺激可以诱发疼痛，扳机点位于疼痛的同侧。6 ．表情和动作患者常常有痛苦表情，皱眉咬牙，用手掌按压颜面部，或突然停止说话、进食等括动。多次发作者可致皮肤增厚、粗糙、眉毛脱落并伴面肌和咀嚼肌阵发性痉挛，结膜充血，流泪及流涎。
7 ．患者的情绪身体的情绪应激通常会增加发作频率和疼痛的程度。8 ．神经系统检查一般无异常体征，少数有面部感觉减退。
【 诊断】
1 ．根据典型的临床表现，包括疼痛的部位、性质和特点，体查无阳性体征，有压痛点，多见于40 岁以上，无感觉异常等，多可诊断。
2 ．诊断性阻滞用局麻药阻滞支配压痛点的三叉神经支，疼痛有缓解者为原发性三叉神经痛。
【 鉴别诊断l
1 ．继发性三叉神经痛除了三叉神经分布区疼痛症状外，还伴有其它症状和体征，多数是颅中窝、颅后窝病变，如脑肿瘤、脑血管瘤或因牙齿、葬窦等疾病所致，疼痛性质为持续性，无扳机点，可有感觉障碍。
2 ．非典型面痛疼痛常超出三叉神经分布区，累及到颈部皮肤，呈持续性烧灼样痛，无间歇期，无扳机点，疼痛多为双侧，伴有自主神经症状。
3 ，颖下须关节病变除颖下领关节部位疼痛外，还有关节功能障碍，往往在颖下领关节处有压痛，无扳机点。
4 ．丛集性头痛疼痛部位在眼部周围，伴有流泪、鼻塞、流梯、脸红等症状，一77 一

无扳机点，多在夜间发作。
此外，还需与舌咽神经痛、面部带状疙疹或带状疙疹后神经痛等疾病相鉴别。【 治疗】
（一）药物治疗
对发病初期，病程短、症状轻者，目前多采用抗癫痈药物及抗痉挛药物治疗。1 ．痛痉宁（t egreto 幼也称酞按咪嚓、卡马西平，口服，开始剂量100 一200mg , 一日1 一2 次，以后每日增加100 ? 20Omg ．一般至一日3 一4 次，最大剂量一日不超过1 . 69 。
2 ．苯妥英钠（dilantin ）口服．成人开始IO0mg ，一日3 次，经24 一48 小时后如疼痛无缓解，可加大剂量至200mg ，一日3 次，一日最大剂量不超过800mg 。肌注或静脉注射一次125mg 一250mg ，一日总量不超过SOOmg ，缓慢注人，否则可抑制心脏功能。
3 ．非麻醉性镇痛药和麻醉性镇痛药精神安定药、镇痛药、镇静剂、催眠药及抗抑郁药，对继发性三叉神经痛早期能奏效，对原发性三叉神经痛则无效。4 ．维生素B , : 0 . 5 一lmg ，肌注，每日一次，10 一14 天为一疗程。（二）神经阻滞疗法
神经阻滞疗法是治疗三叉神经痛常用而有效的方法，根据三叉神经痛的发生部位及范围选用不同的神经阻滞，其具体操作方法见第四章。常用的神经阻滞方法有：1 ．第1 支眶上神经阻滞、滑车神经阻滞。
2 ．第2 支眶下神经阻滞、上领神经阻滞。
3 ．第3 支须神经阻滞、舌咽神经阻滞、下牙槽神经阻滞、下领神经阻滞。4 ．半月神经节阻滞用于两支以上的三叉神经痛。
5 ．星状神经节阻滞。
（三）手术治疗
手术是治疗三叉神经痛最有效的方法之一，在药物治疗、神经阻滞疗法无效时，可考虑采用。手术治疗的方法有：半月神经节破坏术、微血管减压术、颅内三叉神经减压术等。
（四）其它疗法
X 线刀、伽玛刀是目前治疗三叉神经痛最有效的办法之一，但价格昂贵。此外，还有半月神经节射频控温热凝治疗、针灸治疗、直线偏振光近红外线照射治疗以及中药治疗等，各种疗法均有一定的疗效。

二、继发性三叉神经痛

l 病因］
1 ．颅中窝和颅后窝的颅内病变，如神经鞘瘤、脑膜瘤、神经纤维瘤、脑血管动脉瘤、颅底的炎症粘连，鼻源性和耳源性颅底蛛网膜炎等均可引起三叉神经痛。2 ．头面部创伤累及三又神经。

3 ．病灶感染和牙源性病灶感染，如拔牙后损伤、感染、手术后颊邵囊肿、教动脉炎等。
4 ．其它，如二叉神经麻痹、Calvani 疼痛、Tolo 朋一Hunt 综合征。
【 临床表现与诊断l
1 ．三叉神经分布区域内出现持续性疼痛，有时为烧灼样痛，有强有弱，三叉神经分布区域内有感觉缺失。检查发现，下领、喷嚏、眼睑、结膜、角膜反射减弱或消失，温度、触觉、痛觉、听觉、营养与内分泌障碍，咀嚼肌力减弱或萎缩。2 ．第1 支发生率高，并常常伴发枕大神经痛，称此为枕大只叉神经痛。3 ．常伴有感觉异常，在邻近的脑神经发生异常：
【 鉴别诊断］
1 ．非典型面痛持续性烧灼样疼痛无间歇期，无扳机点，疼痛多为双侧。2 ．放射性头痛头部局限性疼痛，可沿头皮的神经分布区域放射，伴有恶心、呕吐。放射性头痛可由三又神经第l 支的分支，枕大神经、枕小神经及耳大神经所致。
3 ．鼻窦炎急、慢性炎症时可引起前额、颊部及头部的放射性疼痛。伴有鼻塞、发热、面部肿胀等。疼痛特点：① 头低位时，疼痛加剧。② 相应的腔、窦局部叩击痛。③ 疼痛的性质不定。④ 从旱到晚疼痛逐渐加重。
4 ．颖下领关节紊乱病除颖下领关节部位疼痛外，还有关节弹响，额下领关节功能障碍等表现。
l 治疗】
l ‘首先是治疗引起继发性三叉神经痛的原发性疾病。
2 ．如果原发性疾病治疗后，疼痛仍未解除，可采用治疗原发性三叉神经痛的方法进行治疗。

第二节舌咽神经痛

舌咽神经痛（910 , sopharyngoal neuralg 又a ）是一种局限于舌咽神经支配区的咽喉、舌根、扁桃体的阵发性剧痛。舌咽神经痛可分原发性和继发性两种，前者原因不明，后者由小脑脑桥角肿瘤，扁桃体，喉或鼻咽部肿瘤引起。
【 病因l
1 ．原发性舌咽神经痛的病因尚不清楚，多无明确的病理损害。
2 ．继发性舌咽神经痛的病因认为是舌咽神经在走行径路中被动脉压迫所致，这些动脉包括椎动脉和小脑后下动脉。
【 临床表现！
1 ．舌咽神经支配区，如扁桃体、舌根部、喉部出现单侧发作性、剧烈性的电击样疼痛，疼痛向耳内、上颈部侧面、下领角、颈部等处放散。
2 ．好发年龄为50 岁左右，男多于女，发作时偶有心动过缓，血压下降，甚至神一79 -

智消失。
3 ．吞咽、说活、打哈欠、咳嗽等可诱发疼痛发作。
I 诊断与鉴别诊断】
1 ．根据疼痛部位，发作特点及临床表现可作出判断。
2 ．在扁桃体，舌根、外耳道部位有“扳机点”。疼痛发作时，病人呕喉部有梗塞感或异物感，常出现频繁咳嗽。
3 ．鉴别诊断舌咽神经痛主要与以下疾病作鉴别诊断：三叉神经痛（第3 支）、耳痛、喉上神经痛、颜下领关节炎、颅内外肿瘤、咽喉炎、继发性舌咽神经痛等。l 治疗］
【 一）药物治疗
1 ．痛痉宁用法同三叉神经痛的治疗。
2 . 1 ％丁卡因涂抹或喷雾患侧咽部、舌根部。
3 ．苯妥英钠、氯丙嗦、维生素B : ，口服。
4 ．发作时伴有心动过缓者，可用阿托品0 . 5 一1 : ，塔静脉注射。
〔 二）舌咽神经阻滞
舌咽神经阻滞是治疗舌咽神经痛最迅速、有效的方法。舌咽神经阻滞有口腔内法和侧颈部位，详见第四章。
（三）手术治疗
舌咽神经痛常用的手术治疗方法有：颅内舌咽神经减压术，颅内、外舌咽神经根切断术，迷走神经上部的纤维切断术，后愕窝舌咽神经切断术等。

第三节非典型面痛

非典型面痛（a typ 又cal facial Pai 动是多种病因引起的疾病。表现为持续性烧灼样疼痛，无间歇期，与特殊的动作或触发刺激无关，疼痛多为双侧，疼痛范围常超出三叉神经的分布范围，累及颈部皮肤。
【 病因】
1 ．鼻窦炎、领及颅底感染刺激和损伤神经而引起疼痛。
2 ．面部损伤和挫伤累及三叉神经末梢支。三叉神经手术后，在受损神经的区域内出现非典型性疼痛综合征。此种类型的疼痛持续存在，即使面部感觉缺失，也有疼痛表现。
3 ‘恶性肿瘤侵及颅底或侵及三叉神经所致。
4 ．非典型面痛与血管、自主神经支配区域的病变关系密切。Wolff 曾提出因上领动脉的改变而引起继发的肌肉持续性痉挛，代谢障碍等也构成非典型面痛的原因、口腔、牙齿、眼、耳、鼻、喉等病变也可成为本病的刺激源。疼痛由颈交感神经传导，通过交感神经节也可向面神经，迷走神经，舌咽神经传递疼痛。
【 临床衰现及诊断】 发生于神经质者，以年轻者多见。面部痛单侧或双侧、深一80 一

在，无局限性，范围大。疼痛特点为持续性烧灼样或痉挛性疼痛，偶有电击样感觉。疼痛的程度呈波动性。疼痛部位在三叉神经分布区、＿七领动脉支配区鼻、眼的深部，上卜领，耳前，颜部的深部，有时波及到头、肩、允肢。无明确的触点，随感情的变化、疲劳、温度改变可诱发强度疼痛。疼痛时常伴有自主神经症状，如流泪、鼻塞、面部潮红、结膜充血、出汗等，有时压迫上须动脉时产生疼痛，尽管患者发生疼痛，但不影响进食、谈话和化妆等面部活动。
非典型面痛主要与三叉神经痛、丛集性头痛、肌紧张性头痛等疾病进行鉴别诊断。
［治疗】
1 ．病因治疗如及时对眼、耳、鼻、牙等部位的疾病进行治疗。
2 ．药物治疗包括：① 联合应用三环类抗抑郁药和吩哦嚷类药，如阿米替林，25mg ，睡前服用．或氟奋乃静，lmg ，一日3 次；② 抗痉挛药，如苯妥英纳、地西伴等；③ 维生素类，如维生素B ．、维生素Bl : ；④ 氨茶碱；⑤ 镇静药；⑥ 镇痛药。3 ，神经阻滞治疗神经阻滞对非典型面痛的疗效较好，常用的神经阻滞方法有：局部痛点阻滞；星状神经节阻滞；疼痛范围广时可施行眶上、眶下、领神经、颈丛浅支等多部位的神经阻滞。
4 ．物理疗法如经皮电刺激疗法、直线偏振光近红外线照射治疗等。5 ．心理疗法对于有明显心理障碍的患者，应配合心理治疗。
6 ．手术治疗如三叉神经减压术，可能对少数息者有效。

第四节面神经麻痹

一、概述

面神经由支配面部表情肌的运动神经纤维和中间神经纤维两部分组成，病变的部位不同，所出现的症状亦有差异。面神经麻痹（facidPa 司ysis ）根据受损部位分为中枢性（核上性）面神经麻痹和周围性（核性、核下性）面神经麻痹。运动性脑神经的特点是面下部表情肌受对侧大脑皮质支配，面额部的面神经受两侧大脑皮质支配，因此，中枢性与周围性麻痹表现的症状不同，如左面神经核以上的中枢性损害时右侧下部表情肌麻痹，额部肌不麻痹，而周围性面神经麻痹则患病侧面肌全瘫。引起中枢性麻痹的常见原因是大脑半球肿瘤及脑卒中；而引起周围性面神经麻痹最常见的是特发性面神经麻痹（即贝尔麻痹），本节主要介绍贝尔麻痹（Ben palsy ）。

二、特发性面神经麻痹

l 病因！特发性面神经麻痹的病因目前尚未明确，一般认为，① 因局部受风吹或寒冷刺激，引起面神经管及其周围组织的炎症、缺血、水肿，致面神经受压迫所引起；② 病毒感染、自主神经功能紊乱可使神经营养血管发生痉挛，导致组织水肿，压一81 一

迫面神经：汀此外，风湿性面神经炎、茎乳突孔内的骨膜炎引起面神经肿胀和血液循环障碍也可导致面神经麻痹。病理检查示，面神经麻痹的早期病变为面神经水肿和脱髓鞘。
【 临床表现l 任何年龄均可发病，但以20 一40 岁居多，男性多于女性。绝大多数患者为一侧性。本病通常起病急，一侧面部表情肌突然瘫痪，于数小时或1 一2 日达到发病高峰。临床主要表现为患侧面部表情肌瘫痪。本病的体征有：1 ．额纹消失，不能皱额、皱眉、睑裂扩大，眼睑不能闭合或闭合不全。当作闭眼动作时，瘫痪侧眼球向上外方转动，此称为贝尔现象。
2 ．鼻唇沟变浅，口角下垂，露齿时口角歪向健侧，鼓气或吹口哨时漏气。3 ．角膜反射、眼及口轮匝肌反射均减退，常引起炎症、流泪和角膜炎。4 ．颊肌瘫痪，食物残渣常滞留于患侧的牙间隙内，常有流涎。
【 诊断】 主要依据以下三点诊断。
1 ．起病急聚，数小时或数日内达高峰，自觉症状甚少。多数病人主诉临睡前毫无异常，但起床后，忽觉不能喝水或含漱。男性多见，常为单侧，双侧少见，诱因为受寒、感染或情绪波动。
2 ，患侧面部表情肌瘫痪的典型表现。
3 ．除外继发性面神经麻痹。
【 鉴别诊断】 Ben 麻痹主要与能引起周围性面肌瘫痪的下列疾病相鉴别：① 急性感染性多发性神经根炎；② 腮腺炎或腮腺肿瘤；③ 领后的化脓性淋巴结炎；④ 颅后窝病变，如小脑脑桥角肿瘤；⑤ 大脑半球病变。
I 治疗】 Bell 麻痹的治疗原则在急性期应控制炎症、水肿，改善局部血液循环，减轻神经压迫；恢复期以增加神经营养，加强物理治疗和促进神经功能的恢复为重点。具体治疗措施如下：
1 ．药物治疗① 发病2 周内为了消除面神经内的神经鞘水肿，使用搪皮质激素治疗，如泼尼松，一日30 一60mg ，连用5 日后逐渐减量；② 解热消炎镇痛药，如阿司匹林，0 . 39 ，一日3 次；③ 维生素类，如维生素BjZ , o . lmg ．肌注，一日一次；维生素BI , 10mg ，口服，一日3 次；④ 血管扩张药，如地巴哇，10mg ，口服，一日3 次；⑤ 拟胆碱类药，如加兰他敏，2 . 5 雌，肌注，一日1 次；毗咤斯的明，60mg , 口服，一日3 次；⑥ 脱水剂，如20 ％甘露醇，250ml ，静滴，一日1 次，连用7 一10 天。
2 ．物理治疗红外线、直线偏振光近红外线、超短波照射及经皮电刺激、拔火罐、推拿按摩等有一定疗效。
3 ．星状神经节阻滞行患侧星状神经节阻滞，急性期每日一次，恢复期一周2 次。
4 ．针刺治疗主要取颊车、下关，地仓、牵正、合谷。配穴，取太阳、四白、翁风、迎香、大迎。每日一次。每次取4 一5 穴，10 次为一疗程。
5 ．手术治疗保守治疗无效者，可考虑手术治疗，如面神经减压术、面神经移一82 一

植术、面神经吻合术、面肌整形术、面肌筋膜悬吊术、面神经与副神经或腼神经吻合术等。

第五节面肌痉挛

面肌痉挛（facial spasm ）是以阵发性不规则的一侧面部肌肉不自主抽搐为特点的疾病。
【 病因】 以神经炎症、神经血管压迫，神经损伤为主要原因，但确切的机制尚不清楚。有人认为是中枢刺激面神经的异位兴奋或伪突触传导引起，痉挛时肌肉放电较随意肌收缩时频率为高，面神经水肿或因神经变性产生纤维间人工突触。常见的神经受压原因有：锥体骨的突出，肿瘤，动静脉畸形，面神经进人脑干处被血管压迫。诱发痉挛的因素有膝状神经节受到病理性刺激、精神紧张与不安、疲劳、面部随意运动、饮食、眼过度疲劳等。
【 临床表现］
1 ．本病女性多于男性，20 岁以后发病，40 一50 岁者居多。
2 ．面肌痉挛的特点为阵发性，一侧面肌痉挛，无其它神经系统异常表现。起初多为眼轮匝肌阵发性痉挛，逐渐扩散到一侧面部、眼睑和口角，痉挛范围不超过面神经支配区。大部分是单侧性，睡眠过程中也可出现痉挛，无压迫感，不能自控。精神紧张或疲劳可诱发痉挛。
3 ．少数患者阵发性痉挛发作时，伴有面部轻度疼痛，疾病晚期可出现肌无力、肌萎缩及肌瘫痪。
［诊断1 本病主要根据病人阵发性的、不规则的、不自主的一侧面部肌肉抽搐的特点，同时无其它神经系统阳性体征来作出诊断。
【 鉴别诊断】
1 ．继发性面肌痉挛可继发于小脑脑桥角肿瘤或炎症、脑桥肿瘤、脑干脑炎、延髓空洞、颅脑损伤、三又神经痛，以及J ' k * n 癫痈、皮质性癫痛面神经支配区以外出现较大的间歇性痉挛。亦可继发于面神经麻痹，其特点是① 有明确的麻痹（特发性面神经痉挛时也可有轻度麻痹）；② 有挛缩共同运动；③ 有同期性、间歇性痉挛、眼睑痉挛。
2 ．习惯性面肌痉挛症小儿多见，面神经支配区外也出现短暂的强迫性肌抽搐，微动可以有意识地控制住。
3 ．功能性眼睑痉挛是眼轮匝肌不随意的痉挛，多为双侧性。
4 ．舞蹈症及手足徐动症面肌不自主抽动，均为双侧，伴有四肢类似的不自主运动。
［治疗】
1 ．药物治疗药物治疗的原则是解痉、镇静和解除焦虑。常用药物为：地西浮，smg ，一日3 次；利眠宁，10mg ，一日3 次；苯妥英钠，100mg ，一日3 次；痛痉一83 一

, , , l ( j （卜2 ( jomg ，一日3 次；维生素B . IO0mg ，一日一次；氨甲酸笨罩，100rng , 一日2 次。以上药物均为口服给药。
2 ．面神经阻滞面神经阻滞常采用以下两种方法：
( 1 ）面神经穿刺压迫法：曲安奈德20mg 、维生素B : : 500 肛g 、2 ％利多卡因Znll 混合液注人，德周一次，4 次为一疗程。如两侧面肌痉挛时，先行一侧面神经压迫，治疗2 个月后，再行对侧治疗。
( 2 ）面神经分支注射法：先用2 ％利多卡因2 。！局麻，观察有阻滞效果后用无水乙醇o . 3ml 注人面神经分支部位，或注人茎乳孔处阻滞面神经干，副作用是可引起不同程度的面肌瘫痪，少数可发生永久性面瘫。
3 ．星状神经节阻滞见第四章相关部分。
4 ．物理治疗常用的方法有：经皮电刺激疗法、激光疗法、直线偏振光近红外线疗法等，有一定疗效，常与神经阻滞疗法配合应用。
5 ．手术疗法主要有：面神经管开放术、面神经主干部分切除术、神经吻合术、选择性部分切除术、选择性压挫术、在显微镜下行小脑角部血管剥离术。〔 谭宪湖）