第八章颈、肩及上肢疼痛

最常见的颈、肩及上肢疼痛的原因为急、慢性劳损及骨关节的退行性变、外伤等。引起颈、肩及上肢疼痛的常见疾病有颈肩肌筋膜炎、项韧带炎、颈椎病、肩周炎、胸廓出口综合征、脆骨外上裸炎等；由自身免疫性疾病引起的疼痛常见于类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、风湿性关节炎等疾病；其它可能引起颈、肩、卜肢疼痛的疾病还有颈、肩部的肿瘤、神经炎、动静脉疾病，各种感染以及胸、腹腔脏器病变引发的牵涉痛等。
近十余年，国内外广泛开展了以神经阻滞疗法为主要治疗手段的疼痛治疗工作，为此类疾病的诊断和治疗开创了一个新途径。

第一节颈推病

颈椎病（, rvical spondyloPathy ）是指因颈椎间盘退行性变及颈椎骨质增生，刺激或压迫了邻近的脊髓、神经根、血管及交感神经，并由此产生颈、肩、上肢的一系列表现，称其为颈椎骨性关节病，简称颈椎病。若于体检时偶然发现有颈椎骨质增生或颈间盘退变而无相应临床症状者，则称其为颈椎骨性关节炎。颈椎病曾用名还有颈椎综合征、颈椎骨软骨病、颈肩综合征、颈肩手综合征等。
［病因】 在人类脊柱中，颈椎体积最小，强度最差，活动度大，活动频率高，单位面积承重大，随着年龄的增长及各种急、慢性劳损的累积效应，逐渐导致颈椎间盘髓核脱水、退变、纤维环膨出、破裂、颈椎间隙变窄、椎间韧带损伤、松弛，造成椎体不稳、椎体骨膜受到牵拉和挤压，产生局部微血管破裂与出血、血肿。随着血肿的机化、老化和钙盐沉着，最后形成突向椎管或椎体各方的骨赘（或称之为骨刺、骨质增生）。此骨赘可因局部反复外伤、周围韧带持续牵拉和其它因素，通过出血、机化、骨化而不断增大、质地坚硬。突出的椎间盘与增生的骨赘可能刺激或压迫邻近的脊神经根、椎动脉或脊髓，使其产生损伤、无菌性炎症、修复后反应等，随之产生了颈椎病的临床症状。
此外，颈稚管的先天性发育性狭窄与畸形亦为颈椎病的发病基础，老年致颈椎间盘退变、劳损、外伤等为主要的发病因素。
【 临床分类及表现】 根据颈椎病变的部位及由此而产生的临床表现，颈椎病可分为五种类型。

（一）颈型颈椎病
此类型在临床上最为常见，又称为韧带关节囊型颈推病，是由于椎间盘退行性改变，引起颈椎局部或放射性头、颈、肩部疼痛。在颈椎退变的早期，髓核与纤维环脱水、变性，继发引起椎体的松动与不稳，椎体不稳引起颈椎局部的内外平衡失调及颈肌防御性痉挛，直接刺激分布于后纵韧带及两佩根袖处的颈椎神经末梢而出现颈部的症状。
1 ．症状青壮年为多，常表现为颈部突然疼痛、酸胀及沉重不适感，有时向枕部及肩背部放散。由于颈肌僵直使颈部活动受限。急性发作时常被称为“落枕”，多因睡眠时头颈部姿势不当、受寒或颈部突然扭转等原因而诱发。
2 ．体征颈部肌肉紧张、俊硬感，活动受限。患侧椎棘间、椎旁或胸锁乳突肌、斜方肌等有压痛。X 线平片可见颈椎生理弯曲变直，有轻度或中度颈椎退变征象。
3 ．鉴别诊断该型颈椎病应与颈肩肌筋膜炎、肩周炎、项韧带炎、枕神经痛等鉴别。
｛二》 神经根型颈椎病
该型颈椎病也较多见，主要是由于髓核向后外侧方突出或钩突关节处的骨刺突人椎间孔，引起对神经根的刺激或压迫。其临床特点为根性痛和根性肌力障碍
1 ．症状一侧颈肩上肢反复发作的疼痛、麻木，常因劳累、寒冷、睡眠不佳而诱发。仰头、咳嗽时症状加重，手指麻木、活动不灵、精细动作困难，可有受累神经支配区的肌萎缩。
2 ．体征检查可见颈部肌紧张、活动受限，患椎棘间及椎旁有压痛，并向上肢放射。受累神经支配区感觉减退，肌力下降。早期睦反射呈现活跃，而中、后期则减退或消失。检查时应与对侧相比较。
3 ．特殊试验有牵拉试验和压头试验，该型颈椎病作牵拉试验和压头试验常为阳性。
( 1 ）牵拉试验：一手扶病人头部患侧，另一手握患侧上肢，将其外展90 ' ，两手作相反方向的牵拉，有放射性疼痛或麻木感加重为阳性。
( 2 ）压头试验：又称椎间孔挤压试验，病人坐位，颈部后伸偏向患侧，检查者左手托其下领，右手自其头顶渐用力下压，有颈、肩、上肢放散痛为阳性。4 . X 线平片表现为颈椎生理弯曲消失、椎间孔狭窄、推间隙变窄、椎体前、后缘骨质增生，以几一7 推体多发，与临床表现在节段上一致。
5 ．鉴别诊断该型颈椎病应与臂丛神经受损、肩周炎、胸廓出口综合征、颈椎结核、肿瘤、神经根炎等鉴别。
｛三）脊欲型颈椎病
该类型颈椎病较少见，但症状较重，其病理改变主要是脱出的椎间盘或骨刺等压迫或刺激脊髓，或是支配脊髓的血管受压，造成脊髓缺血，有些病例也可能由于椎体一86 一

不稳定刺激局部交感神经，反射性引起脊髓血管痉挛，使脊髓供血不足。该型颈椎病的发生原因多数是由于在颈椎管先天性发育性狭窄的基础＿卜，发生颈椎间盘中央型后突或椎体后缘增生，使脊髓及脊髓血管受压或刺激而出现髓性感觉，运动障碍。1 ．症状病程一般较长，呈缓慢进行性经过。表现为自远端至近端发展的四胶麻木、无力、双腿发紧、跋行、步态笨拙、束胸感等症状，一般多先由下肢渐至上胶。根据受累椎体束之不同可分为中央型（上肢型）、周围型（下肢型）及前中央血管型（四肢型）。后期可出现大小便功能障碍。
2 ．体征肢体远端常有不规则感觉障碍区，肌萎缩，肌张力增高，键反射早期亢进，后期则减弱或消失。可出现病理反射（Huffman 滋gn ，巍bin 欢1 sign 及躁阵挛、骸阵挛等）。
3 ，特殊试验如屈颈试验，病人双下肢或四肢可有电击样酸麻胀痛感。4 , X 线平片表现为椎体前后缘明显骨质增生，某椎间隙变窄，生理弯曲改变等。CT 或MRI 检查可见颈椎管矢状径缩小，多在14 一12mm 以下。
5 ．鉴别诊断该类型颈椎病应与肌萎缩性侧索硬化症、脊髓空洞症、多发性神经炎、蛛网膜炎、肿瘤等鉴别。
（四）椎动脉型颈椎病
颈椎的钩椎关节增生及椎体不稳致钩椎关节松动，可使横突孔出现移位而刺激或压迫椎动脉，导致痉挛、狭窄或扭曲。椎动脉周围的交感神经受刺激及椎动脉本身的退变亦为引起椎一基动脉供血不足的重要因素。
1 ．症状有与头颈部活动相关的发作性椎一基动脉供血不足的表现，出现头痛、头晕、视觉障碍、耳鸣、耳聋等。头痛多偏向一侧，呈跳痛或刺痛，又称颈源性偏头痛。病人在突然转动头颈部时可能发生发作性碎倒，倒地后体位改变则立即清醒，皆因转头颈部时椎动脉扭曲变窄，脑供血不足引起。而体位恢复正常则推动脉亦恢复正常血流，故立即清醒。除脑供血不足的症状以外，该型颈椎病者可同时有其它各型的症状与体征。
2 ．体征除合并其它类型颈椎病的相应体征外，可能有稚动脉压痛，位于乳突尖和枢椎棘突连线中、外1 / 3 交界处的下方及胸锁乳突肌后缘的后方。
3 ．特殊试验
( l ）引颈试验：又称椎间孔分离试验，术者双手托住病人双下须及枕部，然后渐用力向上作颈部牵引，病人症状减轻为阳性。
( 2 ）旋颈试验：又称椎动脉扭曲试验，患者头略后仰，嘱其自主左右旋颈，若出现头晕、眼花等脑供血不足表现时为阳性。也可作前屈旋颈试验，但在诊断明确且为重症病人时勿作此试验，以免发生碎倒。
4 . X 线平片表现为有钩椎关节增生、椎间孔狭小（斜位片）等。椎动脉造影可发现椎动脉狭小扭曲。脑血管超声检查示椎一基动脉供血不足。MRI 血管成像可显示病变部位。
5 ．鉴别诊断该型颈椎病应与枕大神经痛，梅尼埃病、脑外伤后遗症等鉴别。一87 一

＜五）交感型颈椎病
由于退变之颈椎骨刺直接压迫或刺激了颈椎旁的交感神经，产生了自主神经功能紊乱的症状。
1 ．症状颈肩部探在弥散的钝痛，同时伴有眩晕、头痛、上肤发凉、发给、水肿、皮肤变薄、汗腺分泌异常等。其症状累及范围位于头、颈、肩、＿仁肢、胸背部，即颈交感神经所分布的上象限区。有时伴有心律不齐、心前区疼痛，称为颈性心绞痛。疼痛特点为与头颈部活动相关的持续性钝痛．服硝酸甘油类扩冠脉药物不能缓解症状，心电图检查亦无心肌缺血改变。
2 ．体征颈、肩部肌肉、肌健广泛的压痛，肌紧张，压痛并不沿周围神经干的径路传导。患区的皮肤有界限模糊的痛觉过敏带，肢端皮肤温度降低者，可能同时伴有其它类型颈椎病的体征。
3 . X 线平片及热像图检查X 线表现为颈椎或上位胸椎退行性变征象。热像图检查可见患区皮温明显降低。
4 ．鉴别诊断该型颈椎病应与自主神经功能紊乱、肩手综合征、冠心病等相鉴别。
在临床上所见颈椎病人往往同时患有两种以上类型的颈椎病，则称其为混合型颈椎病。因为颈椎退变增生的骨刺可同时刺激或压迫神经根、脊髓、椎动脉及颈部交感神经，使临床症状变得十分复杂。混合型颈椎病更为临床上多见。病人往往是以某一类型症状为主，兼而伴随其它类型的症状。还有一种特殊类型的颈椎病称食管压迫型，因颈椎体前缘巨大骨刺压迫食管致吞咽困难，此型非常少见。
【 诊断」中老年以上的病人，有较典型的颈、肩、上肢疼痛、不适及头痛、头晕等症状和颈椎的X 线平片改变，颈椎病的诊断不难确立。特殊病人可行CT 、MRI 、肌电图、热像图等检查，需要注意的是应与冠心病、肩周炎、胸廓出口综合征、颈椎结核、肿瘤及自主神经功能紊乱等许多与颈椎症状近似的其它疾病相鉴别。l 治疗】
（一J 一般治疗
改变生活与工作中的不良姿势及体位，发病时卧硬板床体息，选用软硬高低适度的中凹型圆枕。平时加用颈围既可止痛，又能限制头颈部活动，工作中长期屈颈姿势者应注意调整。疼痛减轻后逐渐作颈部各方位活动锻炼，以增强肌力，有助于颈椎的稳固。<