第八章颈、肩及上肢疼痛

最常见的颈、肩及上肢疼痛的原因为急、慢性劳损及骨关节的退行性变、外伤等。引起颈、肩及上肢疼痛的常见疾病有颈肩肌筋膜炎、项韧带炎、颈椎病、肩周炎、胸廓出口综合征、脆骨外上裸炎等；由自身免疫性疾病引起的疼痛常见于类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、风湿性关节炎等疾病；其它可能引起颈、肩、卜肢疼痛的疾病还有颈、肩部的肿瘤、神经炎、动静脉疾病，各种感染以及胸、腹腔脏器病变引发的牵涉痛等。
近十余年，国内外广泛开展了以神经阻滞疗法为主要治疗手段的疼痛治疗工作，为此类疾病的诊断和治疗开创了一个新途径。

第一节颈推病

颈椎病（, rvical spondyloPathy ）是指因颈椎间盘退行性变及颈椎骨质增生，刺激或压迫了邻近的脊髓、神经根、血管及交感神经，并由此产生颈、肩、上肢的一系列表现，称其为颈椎骨性关节病，简称颈椎病。若于体检时偶然发现有颈椎骨质增生或颈间盘退变而无相应临床症状者，则称其为颈椎骨性关节炎。颈椎病曾用名还有颈椎综合征、颈椎骨软骨病、颈肩综合征、颈肩手综合征等。
［病因】 在人类脊柱中，颈椎体积最小，强度最差，活动度大，活动频率高，单位面积承重大，随着年龄的增长及各种急、慢性劳损的累积效应，逐渐导致颈椎间盘髓核脱水、退变、纤维环膨出、破裂、颈椎间隙变窄、椎间韧带损伤、松弛，造成椎体不稳、椎体骨膜受到牵拉和挤压，产生局部微血管破裂与出血、血肿。随着血肿的机化、老化和钙盐沉着，最后形成突向椎管或椎体各方的骨赘（或称之为骨刺、骨质增生）。此骨赘可因局部反复外伤、周围韧带持续牵拉和其它因素，通过出血、机化、骨化而不断增大、质地坚硬。突出的椎间盘与增生的骨赘可能刺激或压迫邻近的脊神经根、椎动脉或脊髓，使其产生损伤、无菌性炎症、修复后反应等，随之产生了颈椎病的临床症状。
此外，颈稚管的先天性发育性狭窄与畸形亦为颈椎病的发病基础，老年致颈椎间盘退变、劳损、外伤等为主要的发病因素。
【 临床分类及表现】 根据颈椎病变的部位及由此而产生的临床表现，颈椎病可分为五种类型。

（一）颈型颈椎病
此类型在临床上最为常见，又称为韧带关节囊型颈推病，是由于椎间盘退行性改变，引起颈椎局部或放射性头、颈、肩部疼痛。在颈椎退变的早期，髓核与纤维环脱水、变性，继发引起椎体的松动与不稳，椎体不稳引起颈椎局部的内外平衡失调及颈肌防御性痉挛，直接刺激分布于后纵韧带及两佩根袖处的颈椎神经末梢而出现颈部的症状。
1 ．症状青壮年为多，常表现为颈部突然疼痛、酸胀及沉重不适感，有时向枕部及肩背部放散。由于颈肌僵直使颈部活动受限。急性发作时常被称为“落枕”，多因睡眠时头颈部姿势不当、受寒或颈部突然扭转等原因而诱发。
2 ．体征颈部肌肉紧张、俊硬感，活动受限。患侧椎棘间、椎旁或胸锁乳突肌、斜方肌等有压痛。X 线平片可见颈椎生理弯曲变直，有轻度或中度颈椎退变征象。
3 ．鉴别诊断该型颈椎病应与颈肩肌筋膜炎、肩周炎、项韧带炎、枕神经痛等鉴别。
｛二》 神经根型颈椎病
该型颈椎病也较多见，主要是由于髓核向后外侧方突出或钩突关节处的骨刺突人椎间孔，引起对神经根的刺激或压迫。其临床特点为根性痛和根性肌力障碍
1 ．症状一侧颈肩上肢反复发作的疼痛、麻木，常因劳累、寒冷、睡眠不佳而诱发。仰头、咳嗽时症状加重，手指麻木、活动不灵、精细动作困难，可有受累神经支配区的肌萎缩。
2 ．体征检查可见颈部肌紧张、活动受限，患椎棘间及椎旁有压痛，并向上肢放射。受累神经支配区感觉减退，肌力下降。早期睦反射呈现活跃，而中、后期则减退或消失。检查时应与对侧相比较。
3 ．特殊试验有牵拉试验和压头试验，该型颈椎病作牵拉试验和压头试验常为阳性。
( 1 ）牵拉试验：一手扶病人头部患侧，另一手握患侧上肢，将其外展90 ' ，两手作相反方向的牵拉，有放射性疼痛或麻木感加重为阳性。
( 2 ）压头试验：又称椎间孔挤压试验，病人坐位，颈部后伸偏向患侧，检查者左手托其下领，右手自其头顶渐用力下压，有颈、肩、上肢放散痛为阳性。4 . X 线平片表现为颈椎生理弯曲消失、椎间孔狭窄、推间隙变窄、椎体前、后缘骨质增生，以几一7 推体多发，与临床表现在节段上一致。
5 ．鉴别诊断该型颈椎病应与臂丛神经受损、肩周炎、胸廓出口综合征、颈椎结核、肿瘤、神经根炎等鉴别。
｛三）脊欲型颈椎病
该类型颈椎病较少见，但症状较重，其病理改变主要是脱出的椎间盘或骨刺等压迫或刺激脊髓，或是支配脊髓的血管受压，造成脊髓缺血，有些病例也可能由于椎体一86 一

不稳定刺激局部交感神经，反射性引起脊髓血管痉挛，使脊髓供血不足。该型颈椎病的发生原因多数是由于在颈椎管先天性发育性狭窄的基础＿卜，发生颈椎间盘中央型后突或椎体后缘增生，使脊髓及脊髓血管受压或刺激而出现髓性感觉，运动障碍。1 ．症状病程一般较长，呈缓慢进行性经过。表现为自远端至近端发展的四胶麻木、无力、双腿发紧、跋行、步态笨拙、束胸感等症状，一般多先由下肢渐至上胶。根据受累椎体束之不同可分为中央型（上肢型）、周围型（下肢型）及前中央血管型（四肢型）。后期可出现大小便功能障碍。
2 ．体征肢体远端常有不规则感觉障碍区，肌萎缩，肌张力增高，键反射早期亢进，后期则减弱或消失。可出现病理反射（Huffman 滋gn ，巍bin 欢1 sign 及躁阵挛、骸阵挛等）。
3 ，特殊试验如屈颈试验，病人双下肢或四肢可有电击样酸麻胀痛感。4 , X 线平片表现为椎体前后缘明显骨质增生，某椎间隙变窄，生理弯曲改变等。CT 或MRI 检查可见颈椎管矢状径缩小，多在14 一12mm 以下。
5 ．鉴别诊断该类型颈椎病应与肌萎缩性侧索硬化症、脊髓空洞症、多发性神经炎、蛛网膜炎、肿瘤等鉴别。
（四）椎动脉型颈椎病
颈椎的钩椎关节增生及椎体不稳致钩椎关节松动，可使横突孔出现移位而刺激或压迫椎动脉，导致痉挛、狭窄或扭曲。椎动脉周围的交感神经受刺激及椎动脉本身的退变亦为引起椎一基动脉供血不足的重要因素。
1 ．症状有与头颈部活动相关的发作性椎一基动脉供血不足的表现，出现头痛、头晕、视觉障碍、耳鸣、耳聋等。头痛多偏向一侧，呈跳痛或刺痛，又称颈源性偏头痛。病人在突然转动头颈部时可能发生发作性碎倒，倒地后体位改变则立即清醒，皆因转头颈部时椎动脉扭曲变窄，脑供血不足引起。而体位恢复正常则推动脉亦恢复正常血流，故立即清醒。除脑供血不足的症状以外，该型颈椎病者可同时有其它各型的症状与体征。
2 ．体征除合并其它类型颈椎病的相应体征外，可能有稚动脉压痛，位于乳突尖和枢椎棘突连线中、外1 / 3 交界处的下方及胸锁乳突肌后缘的后方。
3 ．特殊试验
( l ）引颈试验：又称椎间孔分离试验，术者双手托住病人双下须及枕部，然后渐用力向上作颈部牵引，病人症状减轻为阳性。
( 2 ）旋颈试验：又称椎动脉扭曲试验，患者头略后仰，嘱其自主左右旋颈，若出现头晕、眼花等脑供血不足表现时为阳性。也可作前屈旋颈试验，但在诊断明确且为重症病人时勿作此试验，以免发生碎倒。
4 . X 线平片表现为有钩椎关节增生、椎间孔狭小（斜位片）等。椎动脉造影可发现椎动脉狭小扭曲。脑血管超声检查示椎一基动脉供血不足。MRI 血管成像可显示病变部位。
5 ．鉴别诊断该型颈椎病应与枕大神经痛，梅尼埃病、脑外伤后遗症等鉴别。一87 一

＜五）交感型颈椎病
由于退变之颈椎骨刺直接压迫或刺激了颈椎旁的交感神经，产生了自主神经功能紊乱的症状。
1 ．症状颈肩部探在弥散的钝痛，同时伴有眩晕、头痛、上肤发凉、发给、水肿、皮肤变薄、汗腺分泌异常等。其症状累及范围位于头、颈、肩、＿仁肢、胸背部，即颈交感神经所分布的上象限区。有时伴有心律不齐、心前区疼痛，称为颈性心绞痛。疼痛特点为与头颈部活动相关的持续性钝痛．服硝酸甘油类扩冠脉药物不能缓解症状，心电图检查亦无心肌缺血改变。
2 ．体征颈、肩部肌肉、肌健广泛的压痛，肌紧张，压痛并不沿周围神经干的径路传导。患区的皮肤有界限模糊的痛觉过敏带，肢端皮肤温度降低者，可能同时伴有其它类型颈椎病的体征。
3 . X 线平片及热像图检查X 线表现为颈椎或上位胸椎退行性变征象。热像图检查可见患区皮温明显降低。
4 ．鉴别诊断该型颈椎病应与自主神经功能紊乱、肩手综合征、冠心病等相鉴别。
在临床上所见颈椎病人往往同时患有两种以上类型的颈椎病，则称其为混合型颈椎病。因为颈椎退变增生的骨刺可同时刺激或压迫神经根、脊髓、椎动脉及颈部交感神经，使临床症状变得十分复杂。混合型颈椎病更为临床上多见。病人往往是以某一类型症状为主，兼而伴随其它类型的症状。还有一种特殊类型的颈椎病称食管压迫型，因颈椎体前缘巨大骨刺压迫食管致吞咽困难，此型非常少见。
【 诊断」中老年以上的病人，有较典型的颈、肩、上肢疼痛、不适及头痛、头晕等症状和颈椎的X 线平片改变，颈椎病的诊断不难确立。特殊病人可行CT 、MRI 、肌电图、热像图等检查，需要注意的是应与冠心病、肩周炎、胸廓出口综合征、颈椎结核、肿瘤及自主神经功能紊乱等许多与颈椎症状近似的其它疾病相鉴别。l 治疗】
（一J 一般治疗
改变生活与工作中的不良姿势及体位，发病时卧硬板床体息，选用软硬高低适度的中凹型圆枕。平时加用颈围既可止痛，又能限制头颈部活动，工作中长期屈颈姿势者应注意调整。疼痛减轻后逐渐作颈部各方位活动锻炼，以增强肌力，有助于颈椎的稳固。
【 二）药物治疗
可选用神经营养药物如维生素Bl 、戮2 等，有助于神经变性的恢复；消炎镇痛药物如叫噪美辛、阿司匹林等为常用药物；扩张血管药物如复方丹参、烟酸；活血化疾、舒筋通脉类中药如颈复康、壮骨伸筋胶囊等可减轻神经根充血、水肿和炎症。（三j 头部牵引疗法
其作用为颈部制动、增宽颈椎间隙以利椎间盘还纳，使颈肌松弛、椎间孔开大、缓解扭曲的椎动脉等，但不适于脊髓型。用颊枕吊带坐位或卧位牵引，头前倾15 ' , 一88 一

重量4 一6kg ，一日一次，每次25 一30 分钟，10 次为一疗程，可连续牵引3 个疗程。（四）物理疗法
如离子透人疗法、高频电疗、远红外治疗等各种理疗方法，有促进血液循环、解痉、抗炎、消肿作用，针刺疗法也是常选用的有效疗法。
（五）按摩及体育疗法
根据病情及术者治疗经验酌情选用。
（六）局部注射与神经阻滞疗法
1 ．局部注射适用于颈型颈椎病或各型颈椎病、颈部有明显压痛点者。每个压痛点注射l ％利多卡因加地塞米松5 哩复合液1 一3 耐。应准确注人压痛点，否则无效，每3 一5 夭注射一次。局部注射可以阻断疼痛的恶性循环、解除肌痉挛、消除水肿、促进无菌性炎症吸收。
2 ．神经阻滞疗法根据病情及疼痛部位、，可选用颈丛神经阻滞、臂丛神经阻滞、枕大神经阻滞、肩脚上神经阻滞等。交感型颈椎病及椎动脉型颈椎病尤其适用于星状神经节阻滞，可1 一2 日治疗一次，症状缓解后改为3 一4 日一次，常用药为l ％利多卡因加地塞米松smg 复合液10 一ZOrnl 。
3 ．颈部硬膜外腔神经阻滞疗法为目前治疗颈椎病较普遍采用的一种有效的治疗方法，主要应用糖皮质激素药物、低浓度局麻药及B 族维生素类药物注人硬膜外腔，使药物作用于神经根周围，起到抗炎、促进吸收、消除水肿、减少渗出、免疫抑制、营养神经、减轻疼痛的恶性循环及分离粘连等作用，使症状迅速改善。这种方法适用于各类型的颈椎病，但脊髓型疗效较差。同任何非手术疗法一样，神经阻滞疗法不能消除增生之骨赘，所以，必要时可行手术治疗。
颈部硬膜外腔穿刺有一定难度，应由有经验的医生操作。一般无需术前用药，也不必禁食。门诊治疗多选用单次给药法，常用药物为1 ％利多卡因或0 . 125 ％布比卡因5 一sml ，加糖皮质激素，每周注射一次，3 一4 次为一疗程。住院病人可选用连续导管法，既增加了安全性，又减少穿刺次数，所用药物与单次法相同。
需要指出的是，各种非手术疗法都有一定的局限性，若相互配合及交替应用或能互补短长。
（七）针刀疗法
主要是松解粘连机化、退变的关节囊以及痉挛、粘连的肌筋膜，但在颈椎部位施行小针刀治疗的技术要求较高，应严格掌握。
（八）手术治疗
各型颈椎病绝大多数可采用非手术疗法治疗。对于诊断明确，经系统非手术疗法长期治疗无效、症状较重、影响日常生活与工作者，可谨慎选用。

第二节前斜角肌综合征
由于前斜角肌的病变，刺激与压迫了一侧的臂丛神经及锁骨下动脉而产生了该侧

肩、仁肢的血管、神经功能障碍，称其为前斜角肌综合征‘二alenus synd ? e ）。［病因l 前斜角肌起自第3 一6 颈椎的横突前结节，止于第一肋骨的内上缘和斜角肌结节上。中斜角肌起自第2 一6 横突的后结节，止于第一肋骨上缘。前斜角肌止端的后侧与第一肋骨形成锐角，锁骨下动脉即通过该角。在锁骨与肋骨间隙内，锁骨下静脉位于该角的前侧。臂丛神经在由前、中斜角肌间隙内穿出时，其中由颈蛛一Tl 神经组成的臂丛下干紧靠锁骨下动脉的后侧呈水平或稍向上的方向绕过第一肋骨的上面，由于这种解剖的关系，当斜角肌发生病变时，即可直接或因牵拉抬高第一肋骨而压迫臂丛神经和锁骨下动静脉。斜角肌的病变原因可能有以下几种：1 ．颈椎病颈椎骨质增生刺激颈神经根而反射性引起前斜角肌痉挛。2 ．骨骼畸形如高位胸骨或第一肋骨变异、颈肋或颈椎横突过长可长期刺激颈丛或臂丛神经。
3 ．劳损如颈肌的急性扭伤及慢性劳损可使前斜角肌痉挛、肥大。4 ．其它少见的原因，如颈椎肿瘤、临近组织器宫的炎症、斜角肌自身的畸形等。
【 临床表现l
1 ．症状患侧的肩、上臂内侧、前臂和手尺侧放射性麻木、疼痛、刺痒等异感，患胶可有苍白、发凉、无力等缺血症状。病程久者可有肌萎缩、头颈部的活动如向对侧恻屈、向患侧旋转、探吸气或患肢外展和上举均可诱发或加剧疼痛。
2 ．体征患侧锁骨上窝饱满、触之前斜角肌紧张、压痛。患肢病变部位感觉减退、皮温降低、挠动脉搏动较健侧稍弱。
3 ，特殊试验如Adson 试验，头转向患侧，抬高颊部并使颈部过伸，继而深吸气后屏气，如果患肢脉搏减弱或消失为阳性，表明锁骨下动脉受压。
4 . X 线平片及其它辅助检查可能有颈肋、第7 颈椎横突过长、第i 肋骨变异和颈椎退行性变等。肌电图、血管彩超、热像图检查有一定参考意义。
【 诊断1 中年人多发，有一侧上肢血管、神经功能障碍的表现，查体有前斜角肌紧张、压痛、患肢有感觉缺失及缺血征象，Adson 试验阳性。X 线平片及其它物理诊断有特异性改变者可怀疑为本病。于患侧前斜角肌肌腹以局麻药局部浸润后症状改善则可确诊为本病。
本病与神经根型颈椎病有时较难鉴别。颈椎病有上肢麻痛，但血管受压症状不明显，且与头颈部活动不甚相关；雷诺病多为双上肢发病、遇冷加重巨有典型的雷诺现象；而肩周炎则有肩关节活动受限，无前臂症状〕另外胸出口肿瘤也可导致h 肢血管神经受压症状。
该病的诊断、定义、命名不甚统一，与颈肋、颈椎横突过长、肋骨锁骨综合征、胸小肌（过度外展）综合征等，其症状、休征均大同小异，可统称为胸廓出口综合征。
【 治疗】
1 ．一般治疗适当休息，急性期可用三角巾或布带悬吊患侧肢体，以减轻压迫一90 一

症状，平时注意避免肩部负重及提举重物。
2 ．药物治疗主要包括① 应用阿司匹林类止痛药及镇静剂等行对症处理。② 应用大量B 族维生素及血管扩张药物如烟酸、婴粟碱等，扩张血管，改善神经营养。3 甲局部阻滞疗法前斜角肌阻滞，病人取坐位或仰卧位，头转向对侧，用三指定位法找到前斜角肌，嘱病人深吸气并屏气，该肌显示更清楚，然后用短细注射针头由皮肤垂直刺人该肌肉内，刺人深度在0 . 5 一0 . 75cm ，回吸无气、无血、无脑脊液后，即可注人局麻药和糖皮质激素混合液sml ，每4 一5 日l 次，3 一5 次为一疗程。4 ．神经阻滞疗法根据症状可选用臂丛阻滞、颈丛阻滞、星状神经节阻滞、合并颈椎病者可用硬膜外腔神经阻滞。各种神经阻滞疗法可交替实施。
5 ．针刺、理疗、按摩、小针刀等方法有一定的治疗作用。
6 ．手术疗法对于病程长，经系统正规非手术疗法无效者，可采取手术治疗，如经腋路第一肋骨切除术、前斜角肌切断术、颈肋切除术等，以解除对臂丛神经及锁骨下动、静脉的压迫。

第三节颈肩臂综合征

从颈、肩起至上肢范围内由各种原因引发的自发性疼痛、运动痛及压痛称为颈肩臂综合征（cervicobrachial , yndrome ）。
【 病因l
1 ．以疼痛为主要症状的疾病如颈、肩的肌挛缩、颈肩肌筋膜炎等。因颈肩部的肌痉挛及无菌性炎症刺激了颈丛或臂丛神经引发的颈、肩、臂疼痛。
2 ，疼痛伴有运动受限的疾病如肩关节周围炎。多因老年性退变，劳损使肩关节囊、韧带、肌健，发生无菌性炎症、粘连导致疼痛与活动受限。
3 ．疼痛伴有感觉障碍的疾病如神经根型颈椎病。因臂丛神经长期受压产生的功能异常。
4 ．疼痛伴有感觉及循环障碍的疾病如前斜角肌综合征、颈肋、胸小肌综合征、肋骨锁骨综合征，统称为胸廓出口综合征。因臂从神经及锁骨下动静脉同时受刺激所致。
5 ．反射性自主神经功能紊乱性疾病．如肩手综合征。多见于心肌梗死、脑血管疾病、肺及胸膜疾病等。主要原因为颈部交感神经分布区（上象限）内的各种疾病使该神经受刺激而引起。
【 临床表现I
1 ．症状一侧颈、肩、上肢麻木、疼痛，手部凉感，肿胀，出冷汗，肌篓缩等，头颈部及上肢的活动可能使疼痛加重。
2 ．体征可有颈、肩、上肢的压痛，肢端皮温低、紫组、皮肤粗糙、肿胀发亮等。
3 ．特殊试验根据原发疾病．以下试验的某些项目可能为阳性：牵拉试验、压

头试验、屈颈试验、引颈试验和悬颈试验。
4 . X 线平片表现为颈椎骨质增生、颈肋等。
5 ．其它检查肌电图可见神经传导减慢；超声血流图可见动脉血流减少；红外线热像图可见皮温降低；心电图、胸片可能发现心、肺疾病等。
［诊断1 作为一组临床综合征，有较典型的临床表现与体征，诊断并不难。通过细心地询问病史、查体、结合物理检查，应能作出正确的诊断，但应与颈推管内肿瘤、炎症、脊髓空洞症及胸腔内脏的肿瘤、炎症所致的上肢牵涉痛相鉴别。【治疗】
1 ．查找原发病因，对症治疗。
2 ．药物治疗包括：① 各种抗炎止痛药物，如阿司匹林，能缓解一般的疼痛；② 有肌僵硬者可用中枢性肌松弛剂、神经安定药；③ B 族维生素类；④ 循环不良者可用复方丹参片等扩张血管，改善循环功能；⑤ 也可用各种具有活血、通络作用的中药方剂。
3 ，根据病情及病因，可采用体疗、理疗、针刺、牵引疗法。
4 ．局部注射疗法，适用于前斜角肌综合征、肩周炎、颈肩痉挛、颈肩肌筋膜炎等。
5 ．神经阻滞疗法
( 1 ）颈部硬膜外腔阻滞，适用于颈椎病。
( 2 ）颈丛阻滞，适用于胸廓出口综合征、颈肩肌筋膜炎、颈肌痉挛等。( 3 ）肩脚上神经阻滞，适用于肩周炎。
( 4 ）臂丛阻滞，适用于肩周炎、胸廓出口综合征、肩手综合征等。( 5 ）星状神经节阻滞，应用最广泛，适用于大多数引起颈、肩、臂综合征的疾病。

第四节颈肩肌筋膜炎

颈肩肌筋膜炎（myofascitis of the neck ）临床较多见，又称颈部肌筋膜综合征( m 扣fasciol oyndome 。f the neck ）、颈部肌纤维织炎或肌肉风湿病。身体富含白色纤维的组织，如筋膜、健鞘、肌膜、肌健、骨膜和皮下组织易患本病。颈肩部为好发部位之一，若发生于腰背部则称其为腰背筋膜炎。
由致病因子侵犯颈、肩、背部的纤维组织使之产生损伤及无菌性炎症，由此而引起广泛的颈、肩、背部肌疼痛及痉挛等一组表现称之为颈肩肌筋膜炎。（病因】 颈、肩、背部软组织在遭受急性损伤未愈或长期慢性劳损后可使肌肉、筋膜、韧带、关节囊、骨膜、脂肪、肌膛等产生不同程度的创伤性无菌性炎症反应。其中以肌附着处和筋膜附着处比较多见。因为这些部位的软组织多是牵拉应力的集中区，容易发生损伤。该部位的软组织具有丰富的神经末梢，受创伤性无菌性炎症的刺激引起疼痛。由于上呼吸道感染或其它引起发热的炎症病变及身体过度劳累的内部因

素；或者有轻度外伤或气候改变、寒冷、潮湿的情况等外界因素的刺激下，均可诱发或加重无菌性炎症及疼痛。由于软组织的创伤性无菌性炎症及疼痛，刺激肌肉而产生持久性的收缩状态出现过度的肌紧张，称为肌痉孪。若致病因子未去除，使肌肉长期痉孪，则肌肉及筋膜本身因供血不足和新陈代谢障碍，特别是乳酸及钾离子浓度的增加，有可能出现组织学上不同程度的病理改变，造成肌挛缩。长时期的肌痉挛与肌挛缩，使局部软组织血管痉挛，营养障碍加剧，造成软组织创伤性无菌性炎症加重，如此形成恶性循环，使疼痛更加剧。由此可造成须、肩、背部的广泛疼痛、僵硬、活动受限，甚至可波及头部造成头痛或仁肢疼痛及白主神经功能失调征象。
【 临床表现】
1 ．症状病人颈、肩、背部广泛疼痛、酸胀、沉更感、麻木感，可向后头部及上臂放散。疼痛呈持续性，晨起加重，活动后减轻。可因感染、疲劳、受凉、受潮等因素而加重。遇热可减轻，有时出现颈部弹响感。
2 ．体征查体可发现颈部肌紧张，压痛点常在棘突及棘突旁、斜方肌、菱形肌等，压痛局限，不沿神经走行放散。
3 . X 线检查多为阴性结果。实验室检查多在正常范围，热像图检查可能在病变区有低温带。
【 诊断和鉴别诊断1 根据病人限于颈、肩、背的疼痛、压痛、肌紧张，无神经、血管症状，发病缓慢、病程较长，大多不能准确记忆发病具体时间以及X 线平片无阳性所见，可作出诊断。
容易混淆的疾病有① 颈型颈椎病，主要鉴别点在于X 线平片是否有骨质增生；② 肩周炎有肩关节活动受限，且疼痛与压痛限于肩关节周围；③ 项韧带炎与颈肩肌筋膜炎很相似，但前者疼痛及压痛限于颈椎棘突部，低头时疼痛加重。另外，与颈肩肌筋膜炎在症状、体征、病因与病理、治疗等有许多共同点的疾病，还有肩脚肋骨综合征、肩脚带综合征、颈枕神经痛、弹响肩脚、肩脚间区疼痛综合征、肩脾背神经压迫综合征、肩脚提肌损伤等。
I 治疗1
1 ．一般治疗避免过分劳累，调整与纠正工作、劳动中不良姿势，注意生活规律化，积极治疗体内慢性炎性病灶，防寒、避免潮湿环境。
2 ．局部注射疗法在扳机点或压痛点注射1 ％利多卡因和糖皮质激素，根据不同部位用量为3 一1001 ，每2 一3 日一次，4 一6 次为一疗程，多数病人有效。3 ．服用抗炎镇痛药物常用的这类药物有水杨酸制剂、叫噪美辛、布洛芬等，不主张用糖皮质激素类药物。
4 ．针刀疗法通过针刀疗法，分离、切断粘连的纤维组织和筋膜、硬结，达到治疗的目的，疗效较好。
5 ‘物理疗法常用的物理疗法有超短波、红外线热疗、超激光治疗等

6 ．神经阻滞疗法通常采用星状神经节阻滞、颈丛阻滞、肩脚上神经阻滞等，对于疼痛较重，范围广而压痛点不明确者，可用硬膜外腔神经阻滞。

7 ．中药治疗采用舒筋活血，祛风散寒类药物，如独活、羌活、防风、荆芥、麻黄，细辛、秦芙、狗脊、五加片等，或用成药如风湿痹痛片、木瓜丸、活络丸等，以及外用伤湿祛痛膏等。
8 ．针灸、推拿、按摩等有一定的疗效。
9 ．手术治疗对顽固病例、非手术疗法治疗无效可用手术治疗。根据病情及病变部位，采用软组织松解手术，掌握好适应证及术式则有肯定疗效。由于近几年小针刀开展较多，可替代手术疗法。

第五节肩关节周围炎

由于老年退行性变及外伤、劳损等因素，引起肩关节周围软组织的无菌性炎症，产生了以肩关节的疼痛与功能障碍为主要症状的一组临床表现，称肩关节周围炎，简称肩周炎（scapulohumeral Periarthritis ）。本病为引起肩部疼痛的较常见原因之一，多发生在50 岁左右的人，故又称其为五十肩，也称冻结肩。女性多发，有自愈倾向。l 病因】该病的发生主要与肩部的慢性劳损、急性外伤、受凉、感染及活动减少等因素有关，近来也认为老年颈椎退行性变及高血压、动脉硬化、自主神经功能失调所造成的肩部软组织的神经营养障碍可能是一个较为重要的致病原因。另外，肩关节的解剖结构也有其易受损的特点。肩关节为全身活动范围最大的关节，其关节由肤骨头与肩押骨的关节盂构成，是一个典型的球窝关节，但球与窝的比例不对称，脸骨头呈球形，较关节孟大3 倍，所以只有l / 3 一1 / 4 的关节面相接触，由于关节接触面积小，面肩关节活动度又很大，使肩关节的稳定性降低。面且关节的韧带相对较薄弱，肩关节的关节囊薄面松弛，并与许多肌腿的纤维紧密相连，其外侧为肩峰，前方是嚎突、咏肩韧带和嚎肤韧带形如顶盖罩在关节之上。在肩峰和三角肌下面各有一滑膜囊，称肩峰下或三角肌下滑囊。此滑囊有助于脸骨头在肩峰下滑动，可使肩关节外展超过90 ' ，但是过多的外展与上举活动，可使滑液囊因摩擦过频而发生劳损。肩关节的肌肉分内外两层，其外层为三角肌、内层为冈上肌、冈下肌、肩脚下肌和小圆肌及其联合越，并构成关节囊。内层肌向肩部的袖子样包裹肩部，称为肩袖，对肩部的功能和稳定起着重要作用。构成肩关节的肌肉还有肤二头肌长头，在其穿行于结节间沟的骨一纤维隧道时，也易因劳损而产生无菌性炎症。二头肌短头为关节外结构，附着于咏突，也易因过劳而受损。肩周任何软组织的炎症均可波及关节囊，早期变化是纤维性关节囊收缩变小，晚期除关节囊的严重收缩外，其它软组织也呈普遍的胶原纤维退行性变、纤维化、钙化、滑膜增厚、软组织失去弹性、短缩与硬化及撕裂、粘连，引起肩周疼痛、功能障碍及废用性肌萎缩。
【 临床表现】 老年人、妇女多发，多数人为单侧发病，起病缓慢，不一定或回忆不起来是否有外伤史，部分患者有肩部受凉史。
（一）症状
1 ，疼痛逐渐发生并加重的肩周疼痛，其特点是活动后加重、夜间加重、影响一94 -

睡眠、可半夜痛醒。疼痛可向颈、背及上臂放散，但多数不超过肘关节，疼痛呈持续性。
2 ．功能障碍患侧肩关节活动度逐渐减少。患者自觉肩部僵硬，以至于梳头、穿衣、脱衣或系腰带等日常活动均感困难。
【 二］体征
1 ．患肩外展、外旋及手臂上举明显受限并使疼痛加重，病史长者可因神经营养障碍及肌废用导致三角肌萎缩。
2 ．肩关节周围压痛点较多，主要是肌健与骨组织的附着点及滑囊、肌膛等处，如缘突、结节间沟、肩峰下、三角肌止点、冈下肌群及其联合脑等。
（三）特殊试验
肌肉抗阻力试验：使欲检查的肌肉主动作功，并被动施加阻力，引起该肌起、止点的疼痛为阳性，并可证实其病变之所在。如检查三角肌时，嘱患者主动将肩关节外展，术者同时施以一定阻力加以对抗，若出现疼痛加重，表示该肌受累。【四）X 线平片
可摄肩部正位片，部分病人可显示肌臆钙化影像、骨质疏松或肪骨头骨质增生等改变，但是大多数为正常影像。若同时摄须部正侧位像则可能有不同程度颈椎退变征象。
［诊断］有典型的肩周疼痛与肩关节活动明显受限，脑二头肌膛在增加张力位时疼痛加剧，X 线平片排除其它疾病，年龄一般在50 岁以上即可作出诊断。与颈椎病的鉴别在于颈椎病有典型的X 线平片颈椎退变征象，肩周也可能疼痛，可是活动不受限，且麻木疼痛可放散至前臂手部。肩关节结核、舷骨上端恶性肿瘤X 线平片即可鉴别。风湿性关节炎、痛风性关节炎有全身其它关节先后或同时受累的表现。【 治疗】 肩周炎可以自愈，但时间长，甚至可达数年，早期治疗可减少痛苦，明显缩短病期。
1 ．一般治疗口服各类抗炎镇痛药物，外敷伤湿止痛膏、红花油等；急性期可用冰敷患处及用吊带制动，以免不自主的活动引发剧痛。
2 ．针刺疗法在我国开展较普遍，可用耳针、体针。
3 ．按摩及推拿疗法可用自我按摩疗法，简单易行；推拿疗法有一定的痛苦，可在神经阻滞麻醉下进行，效果更好。
4 ，局部阻滞疗法在压痛点注射1 ％利多卡因及糖皮质激素2 一5ml ，每周2 一3 次。炎症波及关节腔者可行肩关节腔注射，穿刺点在咏突外下方。
5 ．神经阻滞疗法对于肩周压痛点不明确者可以首选，也可与局部注射相互交替配合应用。常用的神经阻滞有肩押上神经阻滞、腋神经阻滞、星状神经节阻滞等。合并颈椎病者可交替应用须部硬膜外腔神经阻滞。
6 ．小针刀疗法在局麻下将小针刀刺人痛点可触及硬结及索条之处，顺肌纤维走行方向剥离松解粘连。
7 ．物理疗法急性期过后可选用经皮电刺激、宜线偏振光近红外线、超声波、磁疗等物理疗法。
8 ．其它疗法如大容量液体关节腔冲击疗法、手术松解法等，可根据病人情况选用。

第六节胧骨外上裸炎

胧骨外上骸炎（external hunleral epicondylitis ）又称网球肘或挠侧腕伸肌肌键损伤，是因急、慢性劳损造成肤骨外上裸处附着的前臂腕伸肌总腆的慢性损伤性肌筋膜炎，并造成该部位的疼痛，多见于30 一50 岁男性。
［病因1 关于本病的病因主要有两种学说，一是损伤学说，另一是微血管神经卡压学说。肚骨外上骸为前臂伸肌总键的起点，起于此点的有挠侧腕长伸肌、挠侧腕短伸肌、指总伸肌、小指固有伸肌、肤挠肌、旋后肌和尺侧腕伸肌。这些肌肉的主要功能是伸腕、伸指，其次是使前臂旋后和协助屈肘。当这些肌肉在作功时，如网球运动员的正、反手抽杀动作，都将在伸肌总健附着处发生一定应力，如应力超出适应能力，将损伤伸肌总膛及其筋膜。也有认为是重复的扭伤引起滑膜炎的结果。还有人认为局部的细小神经血管束从肌肉、肌键的深层发出，穿过深筋膜达皮下，由于该部位的损伤性肌筋膜炎，引起分布于外上爵的神经束受挤压而出现疼痛。病理可见，在伸肌总腿膜和三角形的键膜下间隙出现局部充血、水肿、渗出、粘连，及部分肌腿、筋膜的纤维断裂，周围有淋巴细胞浸润。
【 临床裹现】
l ，症状多数病人发病缓慢，自觉肘关节外上方活动时疼痛，可向上臂或向前臂外侧放散，手握物无力，尤其是扫地、拧毛巾、拧螺丝等动作使疼痛加重。2 ，体征肘关节活动不受限，于胧骨外上裸周围有一局限而敏感的压痛点。有时压痛点位于伸肌腔上。
3 ．特殊试验
( l ）伸肌胞牵拉试验（Mills 征）：肘伸直、握拳、屈腕，然后将前臂旋前，发生肘外侧疼痛为阳性，或患者前臂旋前位，作对抗外力的旋后运动，发生肘外侧部疼痛为阳性。
( 2 ）伸肌紧张试验（6zen 试验）：病人握拳屈腕，在检查者将手压于患者手指背侧作对抗的情况下嘱其用力伸指、伸腕．发生肘外侧部疼痛为阳性。4 . X 线平片X 线检查多属阴性，有时可见肪骨外上裸处骨密度增高，或在其附近可见浅淡的钙化斑。
【 诊断】 肘关节外侧疼痛，反复发作．局部压痛明显，抗阻力伸腕时疼痛加剧，X 线无明显阳性体征即可确诊。
若肘关节内侧胧骨内上裸疼痛、压痛明显时称脓骨内上裸炎，又称高尔夫球肘，为前臂腕屈肌腿附着点的劳损，其病因、好发人群及治疗方法类同网球肘。尺骨鹰嘴处疼痛又称矿工肘、学生肘，若有积液称尺骨鹰嘴滑囊炎。骨化性肌炎疼痛部位广

泛、伴有肘关节功能障碍，X 线摄片可鉴别。
【 治疗】
1 ．一般治疗对于症状较轻，病史较短的患者，可经休息、热疗或理疗，外用引噪美辛擦剂、红花油等。急性期患者需用三角巾悬吊患肢，使之休息，制动1 一2 周。
2 ．药物治疗可口服水杨酸制剂或双氯芬酸钠等。
3 ．物理疗法常用的物理疗法有超激光、经皮电刺激、超声波、磁疗等。4 ．局部阻滞疗法在肪骨外上裸炎压痛最明显处注射1 ％利多卡因5 一10m 上，泼尼松25mg ，一日或隔日一次，一般1 一3 次即可。
5 ．小针刀治疗用针刀松解肪骨外上骸之前臂伸肌总触附着点的粘连。6 ．手术疗法对久治不愈或反复发作者偶可采用手术疗法。术式主要有皮下神经血管束切除术、伸肌总膛附着点松解术等。

第七节滑囊炎

因各种急、慢性损伤或化学性及类风湿性关节炎等因素引起滑囊的无菌性炎症叫滑囊炎（buoal syoovitis ) ，也称枯液囊肿。
【 病因】 在骨突与皮肤、肌肉与肌健、肌健与肌键等处，凡摩擦频繁或压力较大处都有滑囊存在，囊内有少许滑液。滑囊的作用是促进润滑，减少摩擦、增加运动的灵活性。
较常见的病因为慢性损伤，在老年变性、骨结构异常突出的部位，由于长期、持续、反复、集中和力量稍大的摩擦和压迫引起。例如：年老而较瘦的妇女长期坐位工作易引起坐骨结节滑囊炎（又称编织臀）；长期跪位工作易发生骸前滑囊炎；肘部劳损易发生鹰嘴突滑囊炎（矿工肘）等。囊内滑膜水肿、充血、增厚或呈绒毛状，滑液增多，囊壁增厚或纤维化。若因急性损伤则渗出滑液可为血性。
【 临床表现］
1 ．症状在骨突起部位或关节周围逐渐发生的囊性包块，呈圆形或椭圆形，大小不定，伴有疼痛。
2 ．体征触诊可有波动感、压痛、穿刺抽出液休为清亮（慢性）或血性粘液（急性）。若伴有感染则疼痛剧烈、皮肤发热、发红，抽出液为脓性。
3 . X 线平片多为阴性结果。有助于诊断与鉴别诊断。
［诊断］较瘦的病人于骨突起部位或关节周围渐起一囊性包块，伴有疼痛与压痛，一般即可确诊。常见的滑囊炎有坐骨结竹滑囊炎、供前滑囊炎、鹰嘴突滑囊炎等。
［治疗】
( 1 ）休息、理疗及使用消炎止痛药物。
( 2 ）穿刺抽液后，注人局麻药及糖皮质激素类药物，同时加压包扎。一97 一

( 3 ）小针刀治疗，用针刀穿破滑囊壁，起到内引流作用。( 4 ）手术切除滑囊，适用于保守治疗无效之重症者。( 5 ）病因治疗，矫正畸形，如过大之骨突、拇外翻等。( 6 ）合并感染者按外科化脓性感染处理。

第八节健鞘炎

膛鞘炎（teno 斗novitis ）常发生于腕部和手指，好发于家庭妇女、工人和某些器乐演奏家等过多使用手指和腕部的工种二
【 病因l 本病的病因主要是肌膛在脸鞘内较长时间的过度摩擦，引起局部水肿、增生、肌腔变粗，管壁增厚、粘连等慢性损伤性炎症改变，产生局部疼痛与功能障碍。
I 临床表现】
（一）症状
1 ．屈指肌腔狭窄性胜鞘炎多见于拇、中、示指。起病缓慢，渐渐加重，于晨起或劳累后手指活动受限、疼痛，屈指时可发生弹响。
2 ．挠骨茎突狭窄性腆鞘炎缓慢起病，腕关节挠侧疼痛，可有手、肘部的牵涉痛。
（二）体征
1 ．弹响指者在掌骨头的局部可触及结节样肿块，有压痛，在屈、伸活动时此结节处有弱跳感。
2 ．挠骨茎突部狭窄性胜鞘炎者于挠骨茎突处有轻度肿胀、压痛；握拇试验阳性（即屈拇指并以其余四指将其握子掌心同时将腕向尺侧偏斜，发生茎突部剧痛者为阳性）。
【 诊断］手掌指关节处或挠骨茎突部逐渐发生疼痛、肿胀、弹响、活动受限及压痛即可确诊。
【 治疗】
1 ．局部制动、理疗、中药熏洗等。
2 ．局部阻滞疗法将局麻药及糖皮质激素准确注人脸鞘内，注药时见挠骨茎突处产生梭形肿胀，或指尖处发白肿胀是成功的标志。每周一次，3 一4 次为一疗程。3 ．上述疗法无效，有功能障碍者，可行健鞘切开术，或用小针刀疗法切开松解键鞘，也有良好的效果。

第九节健鞘囊肿
雌鞘囊肿（thecal cy 成）是指关节附近的健鞘内的滑液增多后发生囊性病出而形成的囊肿。

l 病因］病因仍不甚清楚，多由于手或足部的肌腿或关节的长期过度劳损所致，也可由结缔组织的粘液性变所致。
【 临床裹现］
1 ．症状女性较多，以手腕背侧及足背多发。起病缓慢，逐渐形成一圆形包块，表面光滑．少有疼痛。
2 ．体征触之囊性感，有轻度压痛，与皮肤不粘连，与深部组织附着，活动性差，有单囊与多囊，穿刺可抽出胶冻样囊液。
［诊断］手腕或足背缓慢发生一圆形包块，压之有囊性感，穿刺可抽出胶冻样囊液，即可诊断。
l 治疗1
1 ．局部注射局部麻醉后用粗针头穿刺，用力抽出囊内胶冻样囊液，注人泼尼松25mg ，拔去针头，用纱布加压包扎，每周1 次，2 一3 次即可治愈。但复发率较高。
2 ．手术疗法可行囊肿切除术，但仍有复发者。