第九章胸、腹及背部痛
胸、腹及背部痛是临床常见症状。引起胸、腹痛的原因很多，胸、腹部内脏，胸、腹壁组织的疾病，脊髓和脊柱的疾病均可引起疼痛。因此，必须认真、仔细进行检查，作出正确诊断。胸、腹部内脏疾病伴疼痛一般属内、外科或妇产科疾病，在止痛的同时应注意原发疾病的治疗。必要时，疼痛专科可协助治疗。
第一节肋间神经痛
沿胸廓某一肋间神经走行的发作性刺痛或烧灼性痛称为肋间神经痛（inteTcosral neu 。替。）。原发性肋间神经痛很少见，其发病原因不明。临床多见的是继发性肋间神经痛。
【 病因】
1 ．炎症感染性与非感染性炎症，如带状疙疹、胸膜炎、结核、风湿病飞强直性脊柱炎、脊膜炎等。
2 ．创伤肋骨骨折、胸壁软组织损伤、胸部放射性损伤、胸部手术后等。3 ．月中瘤椎管内、外肿瘤。
4 ．代谢性疾病糖尿病、骨质疏松、乙醇中毒等。
［临床衰现］
1 ．症状沿肋间神经走行的表浅性刀割样疼痛，疼痛一般为持续性，当咳嗽、打喷嚏或深吸气时疼痛加剧，常有束带感。病变一般为单侧单支，上段的肋间神经痛，可向同侧肩背部放散。
2 ．体征病变的肋间神经支配区皮肤过敏，有触痛、压痛或感觉减退。继发性肋间神经痛同时可合并原发疾病的体征。
【 诊断1 根据疼痛发生在沿肋间神经的分布区，局部有压痛；以及疼痛一般为刀割样痛、持续性、时而减轻时而加重等特征可以诊断。但应与心绞痛、胸膜炎、带状疤疹发疹前期的疼痛鉴别。
［治疗】
1 ．针对病因治疗。
2 ．肋间神经阻滞疗法肋间神经阻滞疗法一方面可止痛、抗炎，另一方而可鉴别脊髓内或内脏疾病引起的疼痛。
3 ．物理疗法主要用激光、4 ．曰服非山体抗炎镇痛药物服，一门3 次；布洛芬，20Omg ,
红外线、超声波等治疗口
第二节肋骨软骨炎
肋骨软骨炎（c 。吕tol Chondriti , ) ，又名泰齐病（Tie [ z 。di 万e 。、e ) ，是由于肋软骨的病变引起以局部疼痛为主的一种常见病。好发于青壮年。
【 病因J 肋骨软骨炎的病因尚未完全明确，一般认为与病毒感染、肋软骨局部营养不良、胸肋关节内韧带损伤和局部炎症有关。
【 临床表现］
1 ，症状疼痛是肋软骨炎的主要症状。疼痛部位常常局限于胸骨旁，多为胀痛，有时为刺痛。疼痛部位比较表浅，定位准确，一般为持续性，时轻时重，咳嗽或活动上肢时疼痛可加重。肋软骨炎的病程往往较长。
2 ，体征疼痛部位的肋软骨呈梭形肿胀，有压痛．局部皮肤无异常表现。一般病变在第2 一4 肋软骨，多是单侧病变，也可两侧同时发病。病人可有低热。实验室及胸部X 线检查均无明显异常。
【 诊断】 根据病史以及病变肋软骨肿胀、压痛等临床特征容易确诊。但应与心绞痛、胸膜炎、肋骨结核、胸部肿瘤鉴别。
【 治疗】 治疗方法有以下几种。
1 ．局部阻滞疗法。
2 ．肋间神经阻滞疗法或星状神经节阻滞疗法。
3 ．局部物理疗法常用方法有激光、红外线、超声波、磁疗等。
4 ．口服NsAIDs 类药物如口服奥湿克，一片，一日3 次；叫噪美辛，25Tug , 一日3 次。
5 ．心理疗法可采用精神分析法．安撇病人．解除病人的心理负担和恐惧门
第三节心绞痛
心纹痛（angina Pectori , ）是由于心脏冠状动脉供血不足，心肌暂时性、急性缺血、缺氧所引起的综合征，其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛，通常见于冠心病病人。心绞痛属于内科急症，要及时作出正确诊断，一般应归属内科治疗，要避免误诊和贻误治疗。近些年来采用的胸段硬膜外阻滞疗法（t 阮racic epidural analgesia , TEA ）对缓解冠状动脉痉挛及止痛有较好的效果。
【 临床表现］
1 ．心绞痛发作的常见诱因心绞痛发作常见的诱因为过度劳累、情绪激动（发怒、焦急、过度兴奋）、受寒、饱食或暴食、吸烟等。
2 ，胸痛典型发作的心绞痛为突然胸骨上、中段后有发闷、压榨感及窒息性疼痛，可放射至左肩臂及无名指、小指。每次历时约数分钟（很少超过15 分钟），经休息或含服硝酸甘油后缓解。
3 ．多数患者常无阳性体征，偶尔在疼痛时可有血压升高或心脏听诊闻及奔马律；4 . ECG 改变心绞痛发作时，可呈缺血型S 丁一T 改变，或运动负荷试验阳性。缓解期或休息时ECG 可完全正常。亦可有陈旧性心肌梗死、房室或室内传导阻滞、房颤或频发室性早搏等。
【 心绞痛的分类I 心绞痛分为三大类和若干型。
1 ．劳累性心绞痛（angina pectoris of effort ）劳累性心纹痛是由于运动或其它增加心肌需氧量情况所诱发的心绞痛。包括三种类型：
( l ）稳定型劳累性心绞痛；
( 2 ）初发型劳累性心绞痛；
{ 3 ）恶化型劳累性心绞痛。
2 ．自发性心绞痛（angina pectoris 叙rest ）自发性心绞痛指心绞痛发作与活动和心肌需氧量无关，症状持续时间较长，不易为硝酸甘油所缓解。包括四种类型：( 1 ）卧位型心绞痛（angina decubitus ) ;
( 2 ）变异型心绞痛（varia : It angina pectoris ) ;
( 3 ）中l 可综合型心绞痛（intermediate syndrome ) ;
( 4 ｝梗死后心绞痛（卯stinfarction angina ）。
3 ．混合性心绞痛（mixed tyPe angjna 卯cton 。）是指劳累性和自发性心绞痛混合出现，兼有两者的临床表现。
l 诊断］急性心绞痛的诊断要作到及时，主要的诊断依据如下：
1 ．典型的发作诱因和特点；
2 ．心绞痛的临床表现；
3 ，发作时ECG 改变；
4 ．除外其它原因所致的胸痛。
t 鉴别诊断1 当确诊急性心绞痛之前应与以下几种疾病鉴别诊断；
电
1 ．心脏神经官能症心脏神经官能症的疼痛部位在左乳房下或心尖搏动处，呈刺痛或较持久的疼痛，常伴有其它神经衰弱症状。
2 ．肋间神经痛肋间神经痛的疼痛发生在1 一2 个肋间、呈刺痛或灼痛，咳嗽、用力呼吸、身体转动时疼痛加剧。疼痛沿神经走行并有压痛，手臂作上举活动时，局部有牵拉痛。
3 ．由其它心脏疾患所致的胸痛主动脉瓣狭窄及闭锁不全、二尖瓣狭窄的病人，有时也可以出现胸痛，根据其临床表现及有关枪查可鉴别。
【 治疗J
（一）发作时治疗
1 ．休息、平卧。
2 ．药物治疗① 硝酸甘油（nhroglycerin ) 0 . 3 一0 . 6mg ，舌下含服；② 二硝酸异山梨醇醋（isoorbide dinit , ate ) 5 一lomg ，舌下含服；③ 亚硝酸异戊醋（amyl nit 五te ) 经口或鼻吸人：
3 ‘吸氧提高血氧浓度，缓解心肌缺氧。
4 ．镇静给患者镇静剂，使其保持安定，降低心肌氧耗。
（二）缓解期治疗
1 ．硝酸醋制剂二硝酸异山梨醇醋5 一10mg ，每日3 次；硝酸戊四醇醋（pen - taery thr 定tol tetranitrate ) 10 一Zomg 、每日3 一4 次；长效硝酸甘油片2 . smg ，每8 小时1 次。
2 . p 受体阻滞剂普蔡洛尔（propranolol ) iomg ，每H3 次；美托洛尔（meto - prolol ) 50 一loomg ，每日2 次。
3 ，钙通道阻滞剂维拉帕米（verapamil ) 80 一12omg ，每日3 次，缓释剂240 一480mg ，每日l 次；硝苯地平（。itrendipine ) 10 一Zomg ，每日3 次，缓释剂30 哩，每日l 次；尼卡地平（nica : dipine ) 10 一20 吨，口服，每日3 次；地尔硫草（dilti - a ：。）30 一90 哩，每日3 次，缓释剂90 一3 石omg ，每日l 次。
（三）神经阻滞治疗
1 ．星状神经节阻滞星状神经节阻滞不仅能切断心绞痛的向心性传导，而且还有扩张冠状动脉的作用，可在心绞痛的发作期和缓解期施行。一般行一侧阻滞，也可重复阻滞，但两次阻滞应间隔2 小时以上。
2 . TEA TEA 能抑制心脏交感神经的刺激，抑制心脏的应激反应，改善心肌氧代谢的供需平衡，减少心肌梗死的范围，减轻．臼肌受损程度，对心绞痛患者有良好的治疗作用。可于缓解期施行，间断或连续给药。
3 ．胸部交感神经节阻滞胸部交感神经节阻滞能阻断心绞痛的反射，加速心肌侧支循环的建立，改善心肌缺血，促进损伤部的愈合。阻滞点常选用Tl 一毛椎旁交感神经。
第四节腹痛（急性腹部内脏痛）
腹痛（abdominalgia ）是腹部脏器疾病的常见临床症状，急性腹痛的原因十分复杂，因此，对腹痛的患者，首先应明确引起腹痛的原发疾病，避免因单纯止痛而贻误治疗。治疗方针首先是针对腹部内脏痛的原发疾病进行治疗，往往原发病治疗后腹痛的症状便可缓解。其中有些急性腹痛必须手术治疗。当诊断明确和给予内外科治疗后仍有剧烈疼痛时，方可考虑采用止痛治疗的手段。
一、常见的急性腹痛
（一）急性胃炎
急性胃炎是内科消化系统的疾病，主要因饮食不节、暴饮暴食，胃粘膜受到化学
性、物理性、细菌性或有害物质刺激，发生急性炎症。主要表现为仁腹不适、针刺样痛或绞痛，伴有＿巨腹饱胀感、暖气、恶心、呕吐：〕
（二）急性胃扩张
急性胃扩张是胃内容物大量漪留和积聚，使胃壁扩张并超出其生理范围。常见的原因如胃扭转、手术创伤、麻醉不当致胃内吸入大量氧气、石膏背心综合征以及脑或脊神经外伤的应激状态等。主要临床表现有腹胀、腹痛、呕吐大量咖啡色胃内容物、腹水、酸碱失衡、甚至休克。
（三）胃十二指肠穿孔
消化性溃疡或胃癌可并发穿孔：穿孔后，由于大量有刺激性的胃内容物或胆汁流人腹腔，引起腹膜刺激及腹膜炎。临床表现为突然发生剧烈的上腹痛，病人往往难以忍受，呈屈腿侧卧不敢移动，不敢用力呼吸，腹式呼吸减弱。疼痛如刀割样、烧灼样，从上腹开始转向右下腹至全腹。板状腹，有压痛、反跳痛，X 线检查可见隔下游离气体。病人可并发休克。该病需与其它急腹症如急性阑尾炎、急性胰腺炎、胆囊穿孔等鉴别。
f 四J 胆石症和胆道感染
急性胆道感染和胆石症发生急性梗阻或合并感染时，均可引起剧烈的胆绞痛。疼痛部位以右上腹部为中心，可放射至右肩背部。疾病一般为持续性痛，可有阵发性加剧，同时伴有恶心、呕吐。急性胆道感染或胆石症合并感染时常出现高热、寒战及黄疽，严重者可引起败血症及感染中毒性休克。
（五］急性胰腺炎
急性胰腺炎是内、外科常见的急腹症，是由于胰管梗阻，胰管内压力增高或胰腺组织缺血造成胰液逆流，胰酶消化胰腺组织所致，可导致休克，甚至危及病人生命，应及时诊断与治疗。急性胰腺炎的主要临床表现为上腹部剧烈疼痛，可影响到两侧腰背部，呈持续性痛，阵发性加剧，性质多种多样，可为胀痛、刀割样痛、绞痛、钻痛，同时伴有腹胀、恶心、呕吐，严重者可发生肠麻痹和中毒性休克。实验室检查，血中淀粉酶显著升高。
（六）肾或输尿管结石
肾或输尿管结石发生阻塞输尿管时，常引起剧烈疼痛。疼痛部位在病变一侧的脊肋三角区、肋部、下腹部，向腹股沟放射。典型的发作是绞痛、刀割样痛，难以忍受。可伴有恶心、呕吐。一般无发热及血象改变。通常有镜下血尿，有时可出现肉眼血尿。
二、急性腹痛的疼痛治疗原则
（一）治疗原发疾病
根据具体的病情采用内科或外科手段治疗原发疾病。例如急性胃十二指肠穿孔，一般需施行紧急手术治疗。胆道感染及胆石症首先应用抗生素治疗及用阿托品解除胆道平滑肌痉挛，如发生梗阻性胆管炎、胆囊炎、胆囊穿孔、合并弥漫性坏疽性腹膜炎- 104 -
等情况时应积极进行手术治疗。
（二）止痛治疗
在明确诊断及进行病因治疗后，仍疼痛难忍者，可采用止痛治疗，但应注意不影响对病情变化的观察。止痛治疗的主要方法如下：
1 ．药物疗法① 解痉药：如阿托品、东食若碱等。② 镇痛药：如吗啡（胆绞痛不宜单独应用）、派替咤等。解痉药和麻醉性镇痛药常合并使用。
2 ．神经阻滞疗法尿路结石引起的肾绞痛和急性胰腺炎疼痛可根据病情采用椎旁神经阻滞或连续硬膜外阻滞疗法。
第五节腰背部肌筋膜综合征
腰背部肌筋膜综合征（myofascial Syndrome J tho back ）是以背部肌肉筋膜的疼痛为主要表现的一种慢性全身性疼痛疾病，亦称肌纤维组织炎、肌筋膜炎、肌硬结病。疼痛呈间歇发作，一般可以自愈，无明显器质性改变，无后遗症。
【 病因】
（一）损伤
软组织急性拉伤或挫伤后治疗不彻底，形成粘连或瘫痕，成为引起疼痛的扳机点( tr 电ge : point ) ，或因为长期慢性肌肉劳损，使肌或肌睦处于长期紧张状态而出现营养障碍。
（二）肌痉挛
肌痉挛不仅造成肌、肌键拉伤，还使局部缺血，以致肌内代谢物质积聚．刺激局部疼痛感受器，产生疼痛。当肌松弛时血管扩张，毒性物质被带走，但疼痛的刺激本身又常引起或加重肌痉挛，以致形成恶性循环，最终在受损部位形成固定病灶，长期不愈。
（三）风寒湿
寒冷的刺激可使局部毛细血管收缩，组织营养障碍，渗出增多。当一次较重损伤未能彻底治愈或反复受风寒刺激皆可形成固定病灶，引起疼痛，且每遇到风寒而加重，通常称之为“风湿”。患者对气候改变敏感，每当气候改变、气压变化时，则可导致局部组织供血障碍，引起疼痛。
（四夕其它
l ，感染与肌筋膜痛的关系尚不清楚。已知归一溶血性链球菌所产生的中毒或过敏可导致关节风湿痛，从而推论非关节性风湿痛也可能与身体某处存在感染灶有关。2 ．精神因素、代谢紊乱产生的毒性物质、内分泌失调、维生素缺乏，都可使神经兴奋性增高，痛闭降低。另外，遗传因素也对痛闭起着一定的作用。
【 临床表现l
1 ．症状疼痛为本病的主诉。病变区酸胀不适，劳累时症状明显，休息后减轻，与气候变化有关，严重时可出现活动障碍二
2 ．体征
( l ）患者常有姿势不正确的表现。
( 2 ）大部分患者在患部皮肤或皮下能们及痛性结节或有条索感。
( 3 ）所有患者都有压痛点。
( 4 ）背伸抗阻试验：让患者俯卧，腹部触床，头和腿作过伸动作向上跷起，医生的手分别按于患者肩脚和大腿背侧并稍用力加压，如腰背出现疼痛者为阳性，说明有腰背肌筋膜炎症存在。
l 治疗］本症治疗主要采取综合性的保守疗法。
1 ．一般治疗
( l ）休息：本症的急性期应注意休息，急性期过后应作些轻柔活动，使肌得到伸展，改善肌代谢。慢性期宜经常改变体位，使受累肌得到放松，如转动颈部及活动肩部等。
< 2 ）按摩、理疗、外敷等。
2 ．内服抗炎镇痛及抗风湿药物以疼痛为主者，可用布桂嚓（强痛定）等非成瘾性镇痛药。以风寒为主者，用抗炎镇痛药物如布洛芬200mg ，一日3 次；芬必得30omg ，一日2 次。以肌痉挛为主者，可选用强筋松、美索巴莫（舒筋灵）、复方抓噢沙宗等。安定类药物可在睡前用。
3 ．局部阻滞疗法在病变部位或扳机点注射局部麻醉药及糖皮质激素，可阻断疼痛的传导，缓解肌痉挛，扩张血管，有一定的治疗效果。
4 ．小针刀疗法对肌健附着点或筋膜的扳机点，可用小针刀划开作松解，因筋膜处痛往往为小血管或皮神经受筋膜肥厚卡压所致。
5 ．痛性硬结或痛性筋束切除术。
（谭冠先）
