第十章腰及下肢痛
第一节概述
腰痛也叫下背部疼痛（tumbago , lowback 卯in , lowback syndrome ) ；下肤痛也称腿痛。腰及下肢痛俗称腰腿痛。腰腿痛指下腰、腰低、低铭、俄、臀及下肢疼痛。它是疼痛诊疗中最常见的、严重影响劳动能力的病症。值得注意的是，腰腿痛往往不是独立的疾病，而是多种疾病的共有症状，临床表现多样化；病因十分复杂，以损伤和退行性变为多，病程可能很长。只有准确的诊断，包括定性和定位、并依据患者情况、不同病因、病程长短、治疗经过等，确定正确的个体化治疗方案，精巧的治疗操作，严密的监测与观察，才有好的疗效。
迄今，腰腿痛尚无统一分类。大多按疼痛的部位如腰痛、臀部痛、股部痛、膝部痛、踩部痛和足痛等分类。部位中又结合不同组织如肌骨性疼痛病、神经性疼痛病、牵涉性疼痛病等命名。有些病症再加上已知病因如退行性病、炎性感染性病、代谢性病、外伤损伤、先天性、肿瘤等。例如，在腰部肌骨性退行性病分类中的腰椎间盘突出症就是按以上分类方法命名的。表10 一1 是腰痛的分类。表10 一2 为下肢痛的分类，包括下肢各骨、关节、韧带、肌、肌健、筋膜、滑囊、神经、血管等组织的痛症。
衰10 ? 1 膜痛的分类
一、脊稚源性腰痛
1 ．退行性骨关节炎、椎管狭窄、脊椎滑脱、脊椎关节病、退行性椎间盘病，小关节面疾病2 ．炎性类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、脊柱关节炎、能铭关节炎
3 ．代谢性骨质疏松、骨软化症、纤维囊性骨炎、关节粘连性脊柱炎
4 ．外伤性骨折、脱位、腰能关节扭伤、服铭关节扭伤、腰间盘损伤、尾骨痛
5 ．感染性细菌性、结核性、败血症性、其它感染
6 ．肿瘤良性、恶性、转移性
7 ．先天性脊柱恻弯、脊柱裂、脊椎滑脱、脊间假关节
8 ．肌性病变急慢性腰肌劳损、腰背筋膜综合征、废用性肌篓缩
二、神经源性腰庸
1 ．神经根或神经周围病变椎间盘突出，腰椎骨折脱位，骨赘，肿瘤，硬膜外血肿、脓肿一10 ，一
续表
2 ．神经根或神经炎带状疙疹性神经炎、腰神经根炎、其它神经炎
3 ．神经根或神经纤维化蛛网膜炎、腰神经根袖套纤维化
三、牵涉性腰痛
1 ．内脏疾病肾、输尿管病变，子宫及其附件疾病、膀脱、前列腺疾病．结肠、直肠疾病2 ．血管疾病腹主动脉瘤、腹主动脉或铭总动脉阻塞、肾动脉栓塞
3 ．腹膜后肿物淋巴肉瘤、霍奇金病
四、精神和环境因素引起的腰痛
五、特发性腰背痛
表l 一2 下胶痛的分类
」．外伤骨折、脱位、扭伤、肌挫伤、半月板损伤、关节游离体、关节囊韧带损伤、肌艘断裂2 ．炎症感染关节炎、滑膜炎、滑囊炎、骨髓炎
3 ．先天性膝内外翻畸形、扁平足、足趾畸形
4 ．代谢性退行性变变形性骨炎、骨质疏松、骨坏死、足底脂肪垫功能不全5 ．肿瘤良性、恶性、原发性、转移性
6 ．神经性神经根炎、神经炎
7 ．牵涉痛臀区、股部牵涉痛
第二节腰推间盘突出症
腰椎间盘突出症（protruoion 。f lumb 二intervertebral dioc , di : placement of lumbar intervertebral disc , herniated lumba , intervertebral disc ）是因腰稚间盘退行性变，纤维环破裂，髓核向后突出，刺激和（或）压迫脊神经或脊髓，产生以根性坐骨神经痛为主要症状的腰腿痛。青壮年男性居多，中老年也不少见。
厦病因】 目前认为，在椎间盘退行性变基础上受到损伤，致使椎间盘突出。其发病机制如下：
（一）椎间盘退行性变
出生时髓核大而软，位于椎间盘中央。成人髓核为均匀白色、有光泽、略透明的半胶状物，其中含有软骨细胞和纤维细胞的网状纤维，故富于弹性。青年时期其含水量为70 ％一90 ％。腰部椎间盘前面厚后面薄，形成生理前凸。髓核位于椎间盘中后1 乃，髓核能缓冲人体跑、跳和受外力时，使压力平衡。椎间盘中无血管，由纤维环、髓核及软骨板组成，纤维环由环形、斜形或纵形三层前厚后薄的坚强纤维组织包裹着髓核，纤维环起止于卜下两个相邻的软骨板，软骨板有保护椎体防止髓核脱出的作用，软骨板的通透性良好，可进行液体交换，供应髓核营养，髓核的营养仅仅依靠与椎体的液体交换。一般认为20 一30 岁后，椎间盘开始发生退行性变，以纤维环后外侧最明显，可发生小裂隙成为椎间盘脱出的基础。椎间盘前方有坚韧的前纵韧带，而后面的后纵韧带较薄弱，其两侧更薄弱，是髓核容易突出的部位。
〔 二j 损伤
髓核是胶原粘多糖、蛋白与碳水化合物的复合体，承受着重力、牵张、剪切和扭转等各种应力，这些应力既是椎间盘积累性损伤而退变的因素，又是椎间盘突出的诱因。腰4 一5 和腰5 一能，是活动最多、承受应力最大之处，故此处病变最多。经椎间盘测压研究证实，前屈弯腰活动和负重是腰椎退行性变或损伤最容易发生的姿势。突出的类型有膨隆型、突出型、脱垂型、游离型、跳hmorl 小体（Sthmorl nodule 、schmod 场dy ）及经骨突出型等。多为一侧，仅少数中央型双侧痛。一节推间盘突出最常见，少数病例有两节或更多节突出。
（三）腰腿痛的发生机制
椎间盘突出后通过以下机制产生腰腿痛：
1 ．疲出的髓核刺激后总韧带，经窦椎神经产生腰痛。
2 ．突出的髓核产生化学物质，刺激神经根产生腰腿痛。
3 ．自身免疫致使脊神经根产生无菌性炎症。
4 ．突出的髓核刺激压迫发炎的脊神经根。
5 ‘受压的脊神经根缺血。
【 临床表现］
（一）症状
1 ．有腰部损伤史、腰痛并向下肢放散，是本病特征性症状，个别病人仅腰痛或腿痛。腹压增高时，如咳嗽、喷嚏、大便，疼痛加剧。卧床休息症状减轻。双侧痛者少，若有，则提示中央型突出。疼痛多反复发作。因疼痛使腰腿活动受限。2 ．下肢麻木感常表现为小腿外侧、足背皮肤麻本。疼痛缓解时，感觉迟钝和麻木感消失较慢。
3 ．马尾神经障碍极少数后中央型椎间盘脱出者，刺激马尾神经丛可出现会阴麻木、大小便失控等症状。
【 二）体征
1 ．腰椎活动受限与破行检查可发现腰推生理弯曲消失，出现侧凸，弯腰受限，步态异常或破行。
2 ．局部压痛及叩痛突出髓核相应的腰椎棘突或棘突旁，有压痛、叩痛并向下肤放散。竖脊肌紧张。
3 ．特殊检查
' l ｝直腿抬高试验及加强试验阳性：多数为突出一侧阳性，少数中央型双侧阳性。注意记录抬高角度。
( 2 ）屈颈试验（Soto 一Hall sign ) ：病人仰卧，自主或被动尽量低头，大腿放射痛为阳性。因为此时脊髓受牵拉上移1 一Zc 。，腰椎间盘突出症可表现为阳性。但是，髓核突出在神经根内侧时可能为阴性。
( 3 ）仰卧挺腹试验：在腰椎间盘突出症阳性率很高。让病人上肢放在胸部或腹
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