第十一章癌性疼痛
第一节概述
恶性肿瘤在其发展过程中出现的疼痛称为癌痛（～画n ）。癌痛不仅影响病人的情绪和生活质量，剧烈持续的癌痛可能是病人及其家属决定停止积极治疗的一个重要因素。据统计，中期癌症患者50 ％伴有疼痛，晚期癌症病人有疼痛者可高达70 ％以上。世界卫生组织（v 八刃〕 ）把控制癌痛作为攻克癌症综合规划中四项重点工作之一，曾提出到2 ( X 刃年使癌症病人无痛的目标。对中、晚期癌症病人给予良好的止痛治疗，既有利于其它抗癌治疗，延长病人的寿命，提高病人的生活质童，又可使无法治愈的晚期癌症病人能够在无痛和较舒适的环境下渡过生命的最后时光。因此，癌痛治疗具有探远的社会意义，癌痛治疗工作也任重而道远。晚期癌症的止痛治疗方法包括药物治疗、神经阻滞治疗、手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗等，本章主要介绍常用的癌痛治疗方法。
一、癌症致痛机制
癌症致捕目前认为有三种机制，即：癌症发展直接造成的疼痛、癌症治疗后造成的疼痛和癌症患者并发疼痛性疾病。
（一）猫症发展所致的疼痛
1 ．瘤瘤侵犯神经癌细胞通过神经鞘周围淋巴路或沿着神经周围抵抗力较弱的部位浸润，然后再向神经轴索侵人。引起疼痛有三种解释：① 神经鞘内的神经纤维被纹窄所致；② 某些致痛物质的释放；③ 营养神经的血管被癌细胞堵塞，神经纤维处于缺血状态导致疼痛。临床上癌转移产生顽固性的疼痛，常以神经痛的形式出现，其性质为锐捕，常向体表神经分布范围放散。当癌瘤浸润到腹腔神经丛、肠系膜神经丛、纸神经丛时，疼痛部位不明确，呈持续性疼痛。
2 ．癌瘤侵犯管腔脏器恶性肿瘤引起管腔脏器功能障碍时，可产生疼痛，其特点是无明确的定位，周期性和反复发作，常伴有恶心、呕吐、冷汗。如胆道、胰腺管狭窄或阻塞常引起剧烈的疼痛，子宫癌压迫输尿管也可引起难忍的疼痛。3 ．癌瘤侵犯脉管系统痛瘤压迫、堵塞或浸润动脉、静脉、淋巴管时可以引起疼痛；静脉或淋巴回流障碍而发生明显肿胀时，因致痛物质聚积而产生疼痛；当动脉闭塞而致局部缺血或坏死时常引起剧痛，如果合并感染，则疼痛更加剧烈。
4 ．癌瘤侵犯骨骼不管是原发性骨肿瘤还是转移性骨肿瘤，均产生难忍的疼痛。骨膜内存在与痛觉有关的感觉神经末梢，骨髓和哈佛管中也有感觉神经纤维。骨髓腔内压的变化，骨膜受到刺激是产生骨性疼痛的原因。其疼痛性质为钝痛，定位不明确，伴有深部压痛。除有骨骼本身的疼痛之外，还有邻近的神经根、感觉神经的刺激所致的体表性疼痛。5 ．癌瘤本身分泌致痛物质癌瘤坏死崩解释放前列腺素、肤类等致痛物质，同时，由于组织缺血、变性坏死、炎症发生或并发感染，使痛闹降低，引起疼痛。（二）癌症治疗后的疼痛
1 ．手术后疼痛手术损伤神经以及术后旅痕形成微小神经瘤可致痛，瘫痕的牵拉、癌瘤复发牵拉组织也可产生疼痛。
2 ．放射治疗后疼痛放射治疗致组织纤维化，压迫或牵拉神经和疼痛敏感组织及放疗后的带状疤疹、皮炎、放射性肺炎等均可致痛。
3 ．化学治疗后疼痛此为化疗药物的毒副作用所引起的疼痛，如多发性神经炎、各种皮炎等。
4 ．心理因素在进行乳房切除或子宫全切除等手术后，患者对丧失本来的生理功能产生自卑感；因病丧失工作能力、经济负担重、与家族间的交往和社会交际也在消失，从而在心理上产生孤独感；此外，对治疗失去信心，对死亡的不安心情，终日处于焦虑、恐惧、孤独的环境中，这些都是增加疼痛的因素。
（三）合并慢性疼痛性疾病
合并慢性疼痛性疾病是指在患关节炎、颈椎病、腰椎间盘突出症等基础上患癌症。【 四）癌痛综合征
与癌痛有关的疼痛综合征见表11 一1 。
表il 一l 癌症病人特殊的疼痛综合征
～一、直接与癌瘤浸润有关的疼痛综合征
〔 一）癌侵蚀骨骼
1 ．颅底综合征颈孔转移、枕骨斜坡转移及蝶骨转移
2 ．椎体综合征颈：转移、颈，转移、腰．转移
3 ．能骨综合征
（二）癌瘤浸润神经
1 ．侵蚀周围神经周围神经病变综合征
2 ．侵蚀神经丛臂丛病变综合征、腰丛病变综合征、腰低丛病变综合征
3 ，侵蚀神经根软脑膜转移
4 ．侵蚀脊健脊髓受压综合征
二、与癌瘤治疗有关的疼痛综合征
1 癌瘤手术后综合征、开胸手术后综合征、乳癌根治术后综合征、庙瘤乎术后颈部综合征及幻肢痛
2 ．化疗后综合征周围神经病变综合征，脑骨头、股骨头无菌性坏死，激素假性风湿病3 ．放疗后综合征放疗后臂丛、腰艇丛纤维化、放射性脊翻病、放疗后二次原发瘤、放射性骨坏死放疗后带状疙疹
三、与癌瘤及其治疗无关的疼痛综合征颈推、腰推、骨关节炎，胸腹部动脉瘤，糖尿病性神经病变
二、癌痛对机体和社会的影响
癌痛非但对患者的心理和生理有显著的影响，对家庭生活和社会都有重要的影”向。
（一）对病人心理的影晌
癌症病人思想顾虑甚多，并且复杂，如果发生癌痛，使病人处于十分痛苦和绝望之中，极易发生严重的心理障碍，如产生焦虑、恐惧、抑郁甚至产生轻生的念头。在这种心理压抑下，可表现出各种心理和躯体症状。消沉、抑郁或恐惧者较多，严重时出现精神错乱和失常。这些异常的心理状态对病人生理、医疗、家庭和社会又带来很大的影响。
f 二）对机体生理的影响
长期持续难忍的癌痛，严重影响病人的生活质量和生理功能，使病人日不能眠，夜不能寝，身心耗竭，精神萎靡，食欲不振，消化不良，营养缺乏，机体日趋衰竭，最后陷人恶病质。当出现严重并发症时，如肠梗阻、尿路梗阻、感染等，全身情况迅速恶化。在这种情况下，消除癌痛可以明显地改善病人的心理状态和全身情况，延长病人的生命，提高病人的生存质量。
【 三）对家庭和杜会的影晌
1 ．对家庭的影响一人患病全家不宁，面对难以煎熬的癌痛更是如此。癌症患者求生心切，反复求医，甚至乱投医，但面对不治之症，极易产生悲观失望、拒绝治疗、甚至有轻生的念头，给家庭成员造成精神、体力和经济的沉重负担。家人既要上班，维持家庭的经济收人，又要负担昂贵的医疗费用；家人陪床、护理更是长期繁重的劳动。医疗、护理、营养各方面的开支成为家庭经济困难原因。随着病情的发展，疼痛加剧，临终前无一不给家人带来新的打击．甚至会使整个家庭陷人精神、体力、经济崩溃的边缘。
2 ．对社会的影响处于晚期癌痛的病人，其社会角色骤变，对社会贡献停止，更多的是需要社会照顾，同志、亲友的同情关心，为进一步安排病人的医、护工作及生活而忙碌，给社会造成沉重的负担。昂贵的医疗费用消耗也是社会需要认真考虑的问题。
三、癌痛的临床表现
癌痛的表现存在相当大的个体差异，与癌症的种类、发病部位、发展程度、对重要脏器的影响、全身状态、病人心理因素及经挤条件等有关。在癌痛诊断方面，除详细的病史资料，全面的体检，常规化验及X 线检查外，还需要根据疼痛的特点，结合一些特殊检查如B 超、内镜、CT 、ECT 、MRI 等的结果，有些病例甚至需要反复多次检查，才能作出正确、及时的诊断。
（一）癌性骨痛
肿瘤侵蚀骨骼或转移至骨部产生的疼痛称为癌性骨痛。癌性骨痛是临床常见的癌
痛之一，产生骨转移性癌痛的原发性肿瘤依次为乳腺癌、支气管癌、前列腺癌、膀胧癌、食管癌及颈部癌。癌发生骨转移后，分泌前列腺素等物质，促进癌周围骨质破坏、吸收，产生疼痛。骨转移性瘤体牵拉骨膜也是致痛的原因。癌转移到颅骨、椎体可产生相应的头痛、腰腿痛和根性神经痛。骨浸润的癌痛性质多为中度至重度疼痛，表现为胀痛、刺痛、撕裂痛，持续存在或阵发性加重。
（二）摇性盆腔痛
癌性盆腔痛占总癌痛的11 . 4 ％。疼痛起源于盆腔软组织受侵犯，最常见的是直肠癌，其次是妇科恶性肿瘤，少数来源于腹腔肿瘤。肿瘤膨胀增长，神经或韧带受侵犯是疼痛的原因。多数疼痛为持续性中度至重度疼痛，当盆腔继发感染、出血或梗阻时疼痛加剧。
（三）癌性肝痛
癌性肝痛主要有两种主诉，一是右季肋下持续性钝痛，另一主诉为右上腹部突发性刺痛，持续数分钟缓解，每天发作数次。疼痛原因是肝被膜牵张，如果瘤体出血或坏死，疼痛可突然加剧。
（四）癌性肠痛
腹
