第十二章带状疤疹的疼痛与治疗

第一节带状疤疹

带状疙疹是常见于皮肤科的疾病。其特点是疤疹沿感觉神经支配区出现，约半数发生在胸神经，亦可发生于其它部位，呈一侧性。在发疹时或皮疹治疗后常常伴有难以忍受的神经痛。因此在抗病毒治疗的同时需进行止痛治疗。
【 病因】 带状疤疹（herpeo zoster , Hz ）是由水痘带状疤疹病毒（varicell 。一。tei vi 二S , vZV ）感染而引起的疾病。最初感染后宿主产生一种对水痘带状疤疹病毒的免疫，然后在脊髓神经、三叉神经及面神经等神经节以非激活状态潜伏。当宿主抵抗力或免疫力下降时，潜伏的水痘带状疤疹病毒被激活，沿着感觉神经向皮肤扩散而引起该神经分布区出现带状疙疹。恶性肿瘤并发带状疤疹及应用大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂时，常呈严重的播散型。
【 临床衰现］
f 一）症状
L ．前驱症状发热、伴有全身倦怠感或胃肠道症状。前驱症状可持续数天，亦有一部分患者无明显的前驱症状。
2 ．神经痛是带状疤疹的主要症状，在带状疤疹发病初期、出疹之前有疼痛，亦有在出疹的同时出现疼痛。疼痛必然是发生在受催神经支配的区域，最初是受催的部位轻度不适感，2 一3 天后出现针刺样剧烈疼痛，呈持续性，并有局部异常、局部紧迫感，最后可发展为接触衣服即引起剧痛，除眼、颜面麻痹外，遗留有运动神经麻痹（矶otor paraly , 15 ）者甚为罕见。
（二）体征
带状疤疹的主要体征是皮疹，皮疹往往在疼痛发生后1 至数日出现，开始呈深红色丘疹，沿神经走行分布。l 一2 天后皮疹增多，其中可见较密集的小水泡，然后扩大融合形成广泛皮肤红肿。大约1 周左右皮疹全部出齐。病变在肋间神经时，可看到背部至胸部或腹部形成条带状排列的丘疹。皮疹逐渐变为水疤或脓疤，经2 一3 周皮疹变为褐色，形成结痴、落屑而痊愈。高龄或免疫功能低下者，皮疹持续时间较长。老年体弱或恶性肿瘤等免疫功能低下者，病毒可播散，皮疹呈泛发型，出现血痴、大疤甚至坏死，同时伴有发热、肺炎、心肌炎等全身症状。如仅出现神经痛及丘疹，不

形成水疤者，称不全型带状疙疹。
【 诊断］
1 ．皮疹发生在单侧，与一个或数个感觉神经走行相一致，皮疹呈红色或伴有红晕的小水泡。
2 ．发病神经的支配区域有疼痛，多数患者感觉剧烈的针刺样痛或灼痛，伴有皮肤敏感、异样感、紧迫感，疼痛可发生在出疹之前或同时伴随。
根据临床仁特有的皮疹并伴剧痛即可作出带状疮疹的诊断。但发生在胸部的带状疙疹，应与心绞痛、心肌梗死时的胸痛相鉴别。为预防带状疙疹后神经痛，早期诊断及早期治疗十分重要。当诊断有困难时，可作皮疹或水疙的细胞学检查。【治疗】 带状疤疹的治疗原则是止痛、消炎，保护局部皮肤，防止继发感染。首先是不妨碍其自然治愈，避免病变皮肤受不．良刺激，防止皮疹和水疙破溃，尽量保持皮肤干燥。此外，及早进行止痛治疗不仅可缓解患者痛苦不适，而且对预防带状疙疹后神经痛有一定作用。
（一）局部治疗
保护病变皮肤于燥，· 减少衣服的摩擦和外界不良刺激。可用70 ％酒精消毒后，用无菌纱布覆盖皮肤。不宜用软膏涂布或物理治疗。
可二）药物
1 ．抗病毒药无环鸟昔（a ciclovir ，阿昔洛韦）在皮疹早期应用，静脉点滴，5 mg 众g ，一日3 次，连用5 一7 日；口服给药较安全，且能维持一定的血药浓度，在皮疹出现48 小时内给药效果较好，每次800 09 ，一日5 次，连续7 日。2 . B 族维生素常用维生素玖和维生素乌2 ，肌肉注射，一日一次，连用一个月。3 ．有剧痛者，给予镇痛药口服。
4 ．患者如没有使用糖皮质激素禁忌，可早期应用短疗程小剂量的泼尼松以减轻神经根的损伤，避免发生严重的神经痛后遗症。
｛三）神经阻滞疗法
带状疤疹痛从皮疹的早期开始用局麻药进行神经阻滞疗法阻滞交感神经和感觉神经对带状疙疹的疼痛具有较确切的镇痛效果，并对预防带状疤疹后神经痛有一定作用。
1 ．硬膜外阻滞疗法硬膜外阻滞可同时阻滞感觉神经和交感神经，效果甚佳。从马至55 支配范围的带状疤疹均可应用。但颈段硬膜外穿刺，尤其是q 以．上穿刺比较困难，且有一定危险性，应慎用。采用硬膜外阻滞疗法时，患者最好住院治疗。颈及上胸段阻滞宜用低浓度小剂量局麻药，如1 ％利多卡因或0 . 2 ％布比卡因5 一8 司，每隔3 一4 小时一次。中、下胸段，腰段用1 ％一1 . 5 ％利多卡因或0 . 25 % - 。．375 ％布比卡因。对剧烈疼痛的病人，硬膜外腔置管，用PCA 法可使最小有效量的局麻药集中作用于病变的脊髓节段，效果更好。硬膜外阻滞疗法应避免阻滞范围过宽和注意预防低血压。
2 ．星状神经节阻滞疗法星状神经节阻滞适用于颜面、头颈部、上肢及上胸背一131 一

部的带状疤疹。局麻药用1 ％利多卡因8 一IOm 工或2 ％利多卡因5 而，一天一次。重症患者可一夭2 次。
3 ．其它神经阻滞疗法根据病变的部位还可采用以下的神经阻滞方法：① 蛛网膜下隙阻滞；② 兰叉神经1 一3 支阻滞；③ 颈神经浅丛阻滞；④ 肋间神经阻滞；⑤ 推旁神经阻滞等疗法。
4 ．严重者应卧床休息。
（四）直线偏振光近红外线疗法
根据发病部位施行星状神经节、胸或腰交感神经节部位照射，如疤疹范围广泛者可采用C 型透镜局部照射，效果较好。

第二节带状有疹后神经痛

带状疤疹的皮疹愈合后，在原来皮疹区的皮下长期存在的剧烈疼痛称为带状泡疹后神经痛（Post 一h 即etic neura 琢a , FHN ）。从带状疤疹移行到带状疤疹后神经痛的移行率平均约为10 % ，引起带状疤疹后神经痛的原因尚未清楚。
【 临床衰现】
1 ．疼痛在受侵犯神经的分布区有剧烈的疼痛。疼痛的性质各式各样，如烧灼痛、针刺样痛、刀割样痛或钝痛等。同时，患者有感觉异常或痛觉异常，如触摸、冷或热刺激也引起疼痛。由于疼痛的困扰和感觉异常，患者的心理状态常常很不稳定、寝食不安、烦躁。
2 ．瘫痕皮疹遗留下来的瘫痕表现为色素沉着，呈黑揭色，也有出现色素脱落，呈白斑状。
【 治疗与预防」目前尚无确实有效的预防方法。但是在带状疤疹的急性期（早期），如及时治疗，积极采用神经阻滞疗法，可减少PHN 的发生。
PHN 的治疗效果较差，目前多数主张采用神经阻滞与直线偏振光红外线疗法相结合的综合疗法。常用的治疗方法主要有以下几种：
1 ．神经阻滞疗法根据患者疼痛部位及程度选用不同的神经阻滞方法。对颜面、头颈部、上肢、上胸背的PllN 用星状神经节阻滞。上肢部和上胸背部的PHN 还可用椎旁神经阻滞。几以下的PHN 用硬膜外阻滞或椎旁神经阻滞。对顽固性疼痛者可行相应推旁神经注射无水乙醇或7 ％酚甘油。
2 ．直线偏振光近红外线疗法照射疼痛部位及相应的病变神经干或神经节。根据病变部位选用不同类型透镜。
3 ．药物治疗PHN 的药物治疗仅是一种籍助治疗方法。常用的口服药物有：阿司匹林5009 ，一日2 次；布洛芬20009 ，一日3 次；卡马西平100rng ，一日3 次。4 ．冷冻疗法用干冰敷患部皮肤，每次一至数分钟，每日一次。
（谭冠先）