第十三章周围血管性疾病

周围血管性疾病的种类很多，常见的有血管功能性舒缩障碍和血栓栓塞及硬化等器质性病变两类。临床常见症状为疼痛、局部感觉异常和形态改变。本章主要介绍雷诺综合征及血拴闭塞性脉管炎。

第一节留诺综合征

雷诺综合征（Raynaud , yodome ）以往称为雷诺病（Raynsud disease ) , 1862 年Raynaud 首先描述此病的临床特征。雷诺综合征是血管神经功能紊乱所引起的肢端小动脉痉孪性疾病，以阵发性四胶肢端（主要是手指）呈现苍白、青紫和潮红的改变为其特点，同时伴有冷麻、针刺样疼痛等临床症状，常因情绪激动或受寒冷刺激所诱发。
【 病因】 本病主要为肢端小动脉痉挛引起，其原因尚未完全明了。本病一般在寒冷季节发作和（或）加重。多见于女性，拌有神经过敏症者症状更加明显．病情在妊娠期减轻、月经期加重，故认为与中枢神经系统功能失调，便交感神经功能亢进以及内分泌功能失调有关。也有学者认为可能还与以下因素有关。
（一）先夭性血，缺陷
由于肢体小动脉本身的缺陷，对正常的生理现象及刺激表现出过度反应，长期的血管痉孪致使动脉内膜增生、血流不畅，若再有其它使肢端小动脉血流减少的因素，即可诱使本病的发作。
（二）其它因索
与雷诺综合征病因有关的其它因素包括：① 各种阻塞性动脉病变，如闭塞性动脉硬化、血栓性脉管炎等；② 各种不良理化因素的刺激，如动脉的创伤、寒冷的刺激；③ 药物的不良作用，如麦角、重金属盐（铅、蛇、砷中毒）、聚抓乙烯、俘一受体阻滞剂、细胞毒性药物、避孕药等；④ 影响神经血管张力的疾病，如颈肋、胸廓出口综合征、前斜角肌综合征、周围神经炎、脊滋空洞等。
【 临床裹现J
（一）症状
1 ．本病起病缓慢，多见于青壮年女性，病情常在月经期和闭经期加重。2 ．一般在受寒冷或情绪激动后发作，特别是在手指接触低温后发作，冬季多见。一133 一

3 ．病变累及部位一般在上肢，常为双侧，对称性，足趾较为少见。4 ．疾病发作时，局部伴有冷、麻、针刺样疼痛或其它感觉异常。
5 ．局部加温、揉搓可以减轻症状。
（二）体征
1 ．主要侵犯上肢，以肢端的体征最为显著，很少累及下肢。
2 ．典型的发病过程是当肢端受到不良刺激后，手指肤色先变苍白，继为青紫，而后潮红，然后再恢复到正常颜色。因为开始时动脉痉挛，毛细血管灌流减少，故皮肤变苍白。几分钟后，由于局部缺血缺氧，致代谢产物蓄积，使小动脉和毛细血管扩张，小动脉的痉挛得到一定的改善，容许少量血液流人毛细血管，但仍有缺氧，故出现青紫。潮红则是因流人毛细血管的血流增多所致。
3 ．发病过程中，挠动脉搏动常存在。发病持续时间一般每次为巧一30 分钟。4 ，病程较长者，手部皮肤可变薄发亮，指尖变细，鱼际区肌萎缩，少数可有指间溃疡和指骨疏松表现，这些均为局部营养不良的表现。有相当一部分病人可伴发硬皮病。
【 诊断］诊断主要依据病史、受寒时可诱使典型发作以及辅助检查等确立。（一）主要诊断依据
1 ．青壮年女性多见，月经期和闭经期发病或加重。
2 ．发病时四肢皮肤对称性变白，继而青紫，最后充血，多累及手指，发病时伴有局部发凉、麻木和针刺样疼痛。
3 ．寒冷刺激可诱发本病发作。
4 ．少数患者伴有局部皮肤营养不良，肢端可有溃疡和坏死。
5 ．发病时末梢动脉搏动良好。
〔 二）辅助检查
1 ．冷水激发试验将指〔 趾）浸于4 ℃ 冷水中1 分钟可诱使典型发作。2 ．握拳试验双手握拳l 一2 分钟后，在弯曲状态下放开，可诱使典型发作。3 ．微循环试验用微循环仪检查甲皱可见手指总血流量减少，冷刺激时，指端毛细血管数量减少，管径缩小。
4 ．热像图检查可提示患肢温度下降，血流减少。
5 ．其它个别病人X 线检查可见末节指骨骨密度降低。
l 鉴别诊断】 本病主要应与雷诺现象（Ra 卿aud phenooenon ）相鉴别，两者的临床症状相似，均有阵发性指端皮肤色泽的改变。但后者可找到致病原因，包括胸廓出口综合征、气锤病、红斑狼疮、闭塞性动脉粥样硬化症、血栓闭塞性脉管炎和腕管综合征等。后者长期有手紫维发作病史，常常伴有剧痛，但都没有典型发作的雷诺综合征的症状，必要时，借助其它检查可以明确诊断。
【 治疗l
（一｝一般洽疗
1 ．注意保暖，尽量避免患肢在寒冷环境下暴露，常带手套和穿厚袜子，最好在一134 一

温暖和不潮湿的环境下工作，这对症状轻而发作不频繁者，往往能达到治疗效果。2 ．严禁吸烟。
3 ．保持良好的心理状态，避免情绪波动。
（二）药物治疗
主要是应用解痉、扩血管药物，但疗效不确切。
1 ．妥拉苏林25 一5009 ，一日4 一6 次，餐后口服，、对局部疼痛严重或有溃疡者，剂量可增至50 一100mg ，总量可达600mg 。也可肌注或经血管内注射，每次5 一50mg ，一日2 ? 4 次。
艺．烟酸肌注，50 一100mg ，一日3 一4 次；静注，10 一somg ，一日一次；口服，1 。一ZOmg ，一日3 一4 次。
3 ．酚妥拉明25 一IOOmg ，口服，一日4 一6 次。
4 ．利血平0 . 25 一o . smg , n 服，一日3 一4 次；或0 ' smg 溶于2 一5 而生理盐水中作脓动脉注射；或0 . 5 哑溶于50ml 生理盐水中，作局部静脉内交感神经阻滞。5 ．盐酸髻粟碱30 一60mg ，一日2 一4 次，口服或皮下注射。
6 ．其它如苯节胺、氢麦角碱〔 海特琴）、地巴哇和B 族维生素类药物。（三）局部处理
手指局部可用2 ％硝酸甘油软膏涂抹，一日3 一4 次；肢端有溃疡时，以3 ％的硼酸溶液浸泡，一日3 一4 次，局部用抗生素软膏。
（四）神经阻滞疗法
1 ．星状神经节阻滞用于上肢受累者。用l ％的利多卡因或O ' 25 ％的布比卡因8 一10m ! ，双侧交替阻滞，一日一次，疗效明显。
2 ．臂丛阻滞用于上肢受累者，用0 . 5 ％一1 ％利多卡因或0 . 125 ％一0 . 25 ％的布比卡因巧一20m 工行肌间沟或腋路臂丛阻滞。
3 ．腰交感节神经阻滞，适用于下肢受累者。通常需同时阻滞L ；、玩、场交感神经节。用1 ％利多卡因或0 . 25 ％布比卡因，每个神经节注射5 一7 司。对局麻药反复使用疗效不佳者，可用神经破坏药如无水乙醇或7 ％一10 ％酚甘油。
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