第二节血栓闭塞性脉管炎

血栓闭塞性脉管炎（thombo 一angitis oblitera 、，TAO ）又称Buerger 病。1908 年Buerge ：对此病作了深人研究，1924 年进一步提出了本病的病理变化由早期的动脉急性炎症，逐步发展为血栓和全动脉炎的新观点。本病是以肢体中、小动脉为主的慢性、节段性、周期性发作的炎性闭塞性疾病。疾病部位以下肢血管为主。I 病因l 病因尚未完全明了，可能与以下因素有关；
1 ．内在因素包括自身免疫功能失调，前列腺素、男性激素分泌异常以及遗传基因（如人类白细胞扰原遗传基因）异常等。
2 ．外界因素主要有吸烟、寒冷的工作环境、外伤和病原体（EB 病毒、立克次体）感染等。在诸多因素中，吸烟与本病的发生发展密切相关。所以，本病主要好发于男性，以青壮年多见，北方寒冷地区发病率较高。
【 临床衰现】 血栓性脉管炎起病隐匿，进展缓慢，呈周期性发作，一般经过4 一5 年才趋于严重。以青壮年男性多见。其临床表现因中、小血管炎症所产生的局部影响及动脉闭塞引起的供血不足所致。
其临床表现主要包括：① 疼痛；② 感觉和皮肤颜色改变；③ 游走性静脉炎；④ 营养缺乏性变化；⑤ 病变及远侧动脉搏动消失；⑥ 坏疽和溃疡。
临床上按肢体缺血程度，常将其分为三期。
第一期（局部缺血期）患肢麻木、发凉、怕冷，轻度间歇性破行，步行0 . 5 一Ikm 后出现症状，休息后缓解。体检可发现患肢皮肤温度稍低，色泽较苍白，足背或胫后动脉搏动减弱。同时可反复出现游走性静脉炎。此期主要为动脉功能性病变所致。
第二期（营养障碍期）前述症状日益加重，间歇性跳行越来越明显，疼痛转为持续性静息痛，夜间更剧烈。患者皮肤温度显著降低，更加苍白或出现紫斑、潮红。皮肤干燥、无汗，汗毛脱落，趾（指）甲增厚变形，小腿肌萎缩，足背、胫后动脉搏动消失。此期动脉已处于闭塞状态，以器质性变化为主，患胶主要借助侧支循环而保持成活。
第三期（坏疽期）病人症状持续加重，患肢趾（指）端发黑．干瘪、坏疽、溃疡形成。疼痛更为剧烈，呈持续性。在病变部位合并感染后，干性坏疽变成湿性坏疽，全身出现感染症状。第三期中，动脉已完全闭塞，侧支循环已不能满足患胶成活的需要。
l 诊断］根据临床表现及病史，一般诊断较明确。主要诊断依据为：1 ．绝大多数病人为青壮年男性，多有吸烟嗜好。
2 ．肢体有慢性缺血性表现。
3 ．半数以上有游走性血栓性浅静脉炎病史。
4 ．患肢足背和胫后动脉搏动消失。

5 ．除吸烟外，无其它动脉硬化的证据。
6 ．下述检查有助于诊断
( l ）肢体抬高试验（B ，琅er 试验）：病人平卧，患肢抬高45 ' , 3 分钟后观察足部颜色变化，试验阳性者，足部皮肤呈苍白或蜡黄色，特别是足趾和足掌部皮肤，指压迫时愈加明显，自觉麻木和疼痛。然后让病人坐起，下肢自然下垂于床旁，足部皮肤色泽逐渐出现潮红或斑块状和萦组。
( 2 ）皮肤温度测定：患肢温度较正常约低2 ℃ ，表示有血液循环障碍。( 3 ）超声多普勒检查：可发现患肢动脉搏动消失或减弱，同时，还能作节段性测压，以了解病变部位及缺血的程度。踩肪指数，即踩压（躁部胫前或胫后动脉压力）与同侧肪动脉压之比，正常值）1 . 0 ，如＞0 . 5 和＜1 . 0 ，应怀疑为缺血性病变；< 0 . 5 则可确诊。
( 4 ）动脉造影：血栓闭塞性脉管炎经动脉造影可见受累血管处于狭窄或闭塞状态，周围有侧支血管，呈树根状。
在诊断血栓闭塞性动脉炎时应注意与以下疾病相鉴别：动脉粥样硬化性闭塞、多发性动脉炎和糖尿病性坏疽。
【 治疗l 治疗原则为防止病变进展，改善血液循环。
（一）一般治疗
1 ．戒除不良生活习惯，严禁吸烟。
2 ，防止受冷、受湿和外伤，减少局部刺激。
3 ．患肢应进行锻炼，如Buerger 运动法。方法是患者平卧，患肢抬高45 ' ，维持1 一2 分钟，然后双足下垂于床边4 一5 分钟，同时双足和足趾向上、下、内、外各方向运动10 次，再将患肢平放休息2 分钟，如此反复五次，以促进侧支循环的建立。该法每日可作数次。
（二）药物治疗
1 ．血管扩张药
( l ）前列腺素：前列腺素El ( PGE , ）能产生极强的血管舒张和抑制血小板聚集的作用，用法：100 一200 拌g 加人5 ％葡萄搪溶液印0 词中，静脉滴注，一日一次，2 周为一个疗程。
( 2 ）其它血管扩张药：用法同雷诺综合征。
2 ．改善微循环，降低血液粘度药物低分子右旋糖哥溶液，每次sooml ，一日1 一2 次，静脉滴注。
3 ．糖皮质激素在急性发病阶段又无合并感染时可以使用搪皮质激素治疗，如地塞米松0 . 75 一l . Omg ，一日3 一4 次，口服。
4 ，高压氧治疗高压氧仓可提高血液中氧的含量，增加肢体的供氧量，改善患肢的缺血缺氧状况。一日一次，每次3 一4 小时，10 次为一个疗程。
5 ．抗生素用子合并有感染者。
（三｝神经阻滞疗法

神经阻滞应用于血栓闭塞性脉管炎，是目前最有效的镇痛和解痉方法之一。常用的神经阻滞方法有以下几种：
1 ，腰交感神经节阻滞选择Ll _ 4 交感神经节中的三个，每个神经节阻滞用药为1 ％利多卡因或0 . 25 ％布比卡因5 一sml ，阻滞次数和间隔时间视病情轻重而定。2 ，硬膜外腔神经阻滞硬膜外腔阻滞一般选用肠＿3 或肠一4 间隙。阻滞药物可选用利多卡因或布比卡因，单次或连续硬膜外给药。硬膜外腔给药治疗本病对控制疼痛、改善血液循环具有明显的疗效。
3 ．星状神经节阻滞选用1 ％利多卡因或0 . 25 ％布比卡因8 一10 蒯，双侧交替阻滞，一日一次，疗效明显。
4 ．神经干或神经丛的阻滞臂丛神经阻滞或坐骨神经阻滞等。
（四）手术疗法
手术方法包括腰交感神经切除术、动脉重建术、游离血管蒂大网膜移植术、分期动静脉转流术和截肢术等。
〔 五）中医辨证施治
（马正良）