第十三章周围血管性疾病
周围血管性疾病的种类很多，常见的有血管功能性舒缩障碍和血栓栓塞及硬化等器质性病变两类。临床常见症状为疼痛、局部感觉异常和形态改变。本章主要介绍雷诺综合征及血拴闭塞性脉管炎。
第一节留诺综合征
雷诺综合征（Raynaud , yodome ）以往称为雷诺病（Raynsud disease ) , 1862 年Raynaud 首先描述此病的临床特征。雷诺综合征是血管神经功能紊乱所引起的肢端小动脉痉孪性疾病，以阵发性四胶肢端（主要是手指）呈现苍白、青紫和潮红的改变为其特点，同时伴有冷麻、针刺样疼痛等临床症状，常因情绪激动或受寒冷刺激所诱发。
【 病因】 本病主要为肢端小动脉痉挛引起，其原因尚未完全明了。本病一般在寒冷季节发作和（或）加重。多见于女性，拌有神经过敏症者症状更加明显．病情在妊娠期减轻、月经期加重，故认为与中枢神经系统功能失调，便交感神经功能亢进以及内分泌功能失调有关。也有学者认为可能还与以下因素有关。
（一）先夭性血，缺陷
由于肢体小动脉本身的缺陷，对正常的生理现象及刺激表现出过度反应，长期的血管痉孪致使动脉内膜增生、血流不畅，若再有其它使肢端小动脉血流减少的因素，即可诱使本病的发作。
（二）其它因索
与雷诺综合征病因有关的其它因素包括：① 各种阻塞性动脉病变，如闭塞性动脉硬化、血栓性脉管炎等；② 各种不良理化因素的刺激，如动脉的创伤、寒冷的刺激；③ 药物的不良作用，如麦角、重金属盐（铅、蛇、砷中毒）、聚抓乙烯、俘一受体阻滞剂、细胞毒性药物、避孕药等；④ 影响神经血管张力的疾病，如颈肋、胸廓出口综合征、前斜角肌综合征、周围神经炎、脊滋空洞等。
【 临床裹现J
（一）症状
1 ．本病起病缓慢，多见于青壮年女性，病情常在月经期和闭经期加重。2 ．一般在受寒冷或情绪激动后发作，特别是在手指接触低温后发作，冬季多见。一133 一
3 ．病变累及部位一般在上肢，常为双侧，对称性，足趾较为少见。4 ．疾病发作时，局部伴有冷、麻、针刺样疼痛或其它感觉异常。
5 ．局部加温、揉搓可以减轻症状。
（二）体征
1 ．主要侵犯上肢，以肢端的体征最为显著，很少累及下肢。
2 ．典型的发病过程是当肢端受到不良刺激后，手指肤色先变苍白，继为青紫，而后潮红，然后再恢复到正常颜色。因为开始时动脉痉挛，毛细血管灌流减少，故皮肤变苍白。几分钟后，由于局部缺血缺氧，致代谢产物蓄积，使小动脉和毛细血管扩张，小动脉的痉挛得到一定的改善，容许少量血液流人毛细血管，但仍有缺氧，故出现青紫。潮红则是因流人毛细血管的血流增多所致。
3 ．发病过程中，挠动脉搏动常存在。发病持续时间一般每次为巧一30 分钟。4 ，病程较长者，手部皮肤可变薄发亮，指尖变细，鱼际区肌萎缩，少数可有指间溃疡和指骨疏松表现，这些均为局部营养不良的表现。有相当一部分病人可伴发硬皮病。
【 诊断］诊断主要依据病史、受寒时可诱使典型发作以及辅助检查等确立。（一）主要诊断依据
1 ．青壮年女性多见，月经期和闭经期发病或加重。
2 ．发病时四肢皮肤对称性变白，继而青紫，最后充血，多累及手指，发病时伴有局部发凉、麻木和针刺样疼痛。
3 ．寒冷刺激可诱发本病发作。
4 ．少数患者伴有局部皮肤营养不良，肢端可有溃疡和坏死。
5 ．发病时末梢动脉搏动良好。
〔 二）辅助检查
1 ．冷水激发试验将指〔 趾）浸于4 ℃ 冷水中1 分钟可诱使典型发作。2 ．握拳试验双手握拳l 一2 分钟后，在弯曲状态下放开，可诱使典型发作。3 ．微循环试验用微循环仪检查甲皱可见手指总血流量减少，冷刺激时，指端毛细血管数量减少，管径缩小。
4 ．热像图检查可提示患肢温度下降，血流减少。
5 ．其它个别病人X 线检查可见末节指骨骨密度降低。
l 鉴别诊断】 本病主要应与雷诺现象（Ra 卿aud phenooenon ）相鉴别，两者的临床症状相似，均有阵发性指端皮肤色泽的改变。但后者可找到致病原因，包括胸廓出口综合征、气锤病、红斑狼疮、闭塞性动脉粥样硬化症、血栓闭塞性脉管炎和腕管综合征等。后者长期有手紫维发作病史，常常伴有剧痛，但都没有典型发作的雷诺综合征的症状，必要时，借助其它检查可以明确诊断。
【 治疗l
（一｝一般洽疗
1 ．注意保暖，尽量避免患肢在寒冷环境下暴露，常带手套和穿厚袜子，最好在一134 一
温暖和不潮湿的环境下工作，这对症状轻而发作不频繁者，往往能达到治疗效果。2 ．严禁吸烟。
3 ．保持良好的心理状态，避免情绪波动。
（二）药物治疗
主要是应用解痉、扩血管药物，但疗效不确切。
1 ．妥拉苏林25 一5009 ，一日4 一6 次，餐后口服，、对局部疼痛严重或有溃疡者，剂量可增至50 一100mg ，总量可达600mg 。也可肌注或经血管内注射，每次5 一50mg ，一日2 ? 4 次。
艺．烟酸肌注，50 一100mg ，一日3 一4 次；静注，10 一somg ，一日一次；口服，1 。一ZOmg ，一日3 一4 次。
3 ．酚妥拉明25 一IOOmg ，口服，一日4 一6 次。
4 ．利血平0 . 25 一o . smg , n 服，一日3 一4 次；或0 ' smg 溶于2 一5 而生理盐水中作脓动脉注射；或0 . 5 哑溶于50ml 生理盐水中，作局部静脉内交感神经阻滞。5 ．盐酸髻粟碱30 一60mg ，一日2 一4 次，口服或皮下注射。
6 ．其它如苯节胺、氢麦角碱〔 海特琴）、地巴哇和B 族维生素类药物。（三）局部处理
手指局部可用2 ％硝酸甘油软膏涂抹，一日3 一4 次；肢端有溃疡时，以3 ％的硼酸溶液浸泡，一日3 一4 次，局部用抗生素软膏。
（四）神经阻滞疗法
1 ．星状神经节阻滞用于上肢受累者。用l ％的利多卡因或O ' 25 ％的布比卡因8 一10m ! ，双侧交替阻滞，一日一次，疗效明显。
2 ．臂丛阻滞用于上肢受累者，用0 . 5 ％一1 ％利多卡因或0 . 125 ％一0 . 25 ％的布比卡因巧一20m 工行肌间沟或腋路臂丛阻滞。
3 ．腰交感节神经阻滞，适用于下肢受累者。通常需同时阻滞L ；、玩、场交感神经节。用1 ％利多卡因或0 . 25 ％布比卡因，每个神经节注射5 一7 司。对局麻药反复使用疗效不佳者，可用神经破坏药如无水乙醇或7 ％一10 ％酚甘油。
4 ．硬膜外腔神经阻滞上肢受累者选几一：间隙穿刺，下肢受累者选L ，一。间隙穿刺。置管或单次硬膜外给药，选用药物为0 . 125 ％一0 . 2 ％布比卡因或0 . 5 ％一l ％的利多卡因，颈部用药量为5 一10ml ，腰部用药量为10 一ZOml 。
（五）理疗
可使用光疗、热疗、按摩和直线偏振光近红外线照射等疗法。星状神经节部直线偏振光红外线照射与星状神经节阻滞效果相等。
（六）手术疗法
上肢受累者行几一3 交感神经切除术，下肢受累者行LI 一3 交感神经切除术。本法仅用于上述疗法无效且症状进行性加重者。
‘七｝中医辨证施治
第二节血栓闭塞性脉管炎
血栓闭塞性脉管炎（thombo 一angitis oblitera 、，TAO ）又称Buerger 病。1908 年Buerge ：对此病作了深人研究，1924 年进一步提出了本病的病理变化由早期的动脉急性炎症，逐步发展为血栓和全动脉炎的新观点。本病是以肢体中、小动脉为主的慢性、节段性、周期性发作的炎性闭塞性疾病。疾病部位以下肢血管为主。I 病因l 病因尚未完全明了，可能与以下因素有关；
1 ．内在因素包括自身免疫功能失调，前列腺素、男性激素分泌异常以及遗传基因（如人类白细胞扰原遗传基因）异常等。
2 ．外界因素主要有吸烟、寒冷的工作环境、外伤和病原体（EB 病毒、立克次体）感染等。在诸多因素中，吸烟与本病的发生发展密切相关。所以，本病主要好发于男性，以青壮年多见，北方寒冷地区发病率较高。
【 临床衰现】 血栓性脉管炎起病隐匿，进展缓慢，呈周期性发作，一般经过4 一5 年才趋于严重。以青壮年男性多见。其临床表现因中、小血管炎症所产生的局部影响及动脉闭塞引起的供血不足所致。
其临床表现主要包括：① 疼痛；② 感觉和皮肤颜色改变；③ 游走性静脉炎；④ 营养缺乏性变化；⑤ 病变及远侧动脉搏动消失；⑥ 坏疽和溃疡。
临床上按肢体缺血程度，常将其分为三期。
第一期（局部缺血期）患肢麻木、发凉、怕冷，轻度间歇性破行，步行0 . 5 一Ikm 后出现症状，休息后缓解。体检可发现患肢皮肤温度稍低，色泽较苍白，足背或胫后动脉搏动减弱。同时可反复出现游走性静脉炎。此期主要为动脉功能性病变所致。
第二期（营养障碍期）前述症状日益加重，间歇性跳行越来越明显，疼痛转为持续性静息痛，夜间更剧烈。患者皮肤温度显著降低，更加苍白或出现紫斑、潮红。皮肤干燥、无汗，汗毛脱落，趾（指）甲增厚变形，小腿肌萎缩，足背、胫后动脉搏动消失。此期动脉已处于闭塞状态，以器质性变化为主，患胶主要借助侧支循环而保持成活。
第三期（坏疽期）病人症状持续加重，患肢趾（指）端发黑．干瘪、坏疽、溃疡形成。疼痛更为剧烈，呈持续性。在病变部位合并感染后，干性坏疽变成湿性坏疽，全身出现感染症状。第三期中，动脉已完全闭塞，侧支循环已不能满足患胶成活的需要。
l 诊断］根据临床表现及病史，一般诊断较明确。主要诊断依据为：1 ．绝大多数病人为青壮年男性，多有吸烟嗜好。
2 ．肢体有慢性缺血性表现。
3 ．半数以上有游走性血栓性浅静脉炎病史。
4 ．患肢足背和胫后动脉搏动消失。
5 ．除吸烟外，无其它动脉硬化的证据。
6 ．下述检查有助于诊断
( l ）肢体抬高试验（B ，琅er 试验）：病人平卧，患肢抬高45 ' , 3 分钟后观察足部颜色变化，试验阳性者，足部皮肤呈苍白或蜡黄色，特别是足趾和足掌部皮肤，指压迫时愈加明显，自觉麻木和疼痛。然后让病人坐起，下肢自然下垂于床旁，足部皮肤色泽逐渐出现潮红或斑块状和萦组。
( 2 ）皮肤温度测定：患肢温度较正常约低2 ℃ ，表示有血液循环障碍。( 3 ）超声多普勒检查：可发现患肢动脉搏动消失或减弱，同时，还能作节段性测压，以了解病变部位及缺血的程度。踩肪指数，即踩压（躁部胫前或胫后动脉压力）与同侧肪动脉压之比，正常值）1 . 0 ，如＞0 . 5 和＜1 . 0 ，应怀疑为缺血性病变；< 0 . 5 则可确诊。
( 4 ）动脉造影：血栓闭塞性脉管炎经动脉造影可见受累血管处于狭窄或闭塞状态，周围有侧支血管，呈树根状。
在诊断血栓闭塞性动脉炎时应注意与以下疾病相鉴别：动脉粥样硬化性闭塞、多发性动脉炎和糖尿病性坏疽。
【 治疗l 治疗原则为防止病变进展，改善血液循环。
（一）一般治疗
1 ．戒除不良生活习惯，严禁吸烟。
2 ，防止受冷、受湿和外伤，减少局部刺激。
3 ．患肢应进行锻炼，如Buerger 运动法。方法是患者平卧，患肢抬高45 ' ，维持1 一2 分钟，然后双足下垂于床边4 一5 分钟，同时双足和足趾向上、下、内、外各方向运动10 次，再将患肢平放休息2 分钟，如此反复五次，以促进侧支循环的建立。该法每日可作数次。
（二）药物治疗
1 ．血管扩张药
( l ）前列腺素：前列腺素El ( PGE , ）能产生极强的血管舒张和抑制血小板聚集的作用，用法：100 一200 拌g 加人5 ％葡萄搪溶液印0 词中，静脉滴注，一日一次，2 周为一个疗程。
( 2 ）其它血管扩张药：用法同雷诺综合征。
2 ．改善微循环，降低血液粘度药物低分子右旋糖哥溶液，每次sooml ，一日1 一2 次，静脉滴注。
3 ．糖皮质激素在急性发病阶段又无合并感染时可以使用搪皮质激素治疗，如地塞米松0 . 75 一l . Omg ，一日3 一4 次，口服。
4 ，高压氧治疗高压氧仓可提高血液中氧的含量，增加肢体的供氧量，改善患肢的缺血缺氧状况。一日一次，每次3 一4 小时，10 次为一个疗程。
5 ．抗生素用子合并有感染者。
（三｝神经阻滞疗法
神经阻滞应用于血栓闭塞性脉管炎，是目前最有效的镇痛和解痉方法之一。常用的神经阻滞方法有以下几种：
1 ，腰交感神经节阻滞选择Ll _ 4 交感神经节中的三个，每个神经节阻滞用药为1 ％利多卡因或0 . 25 ％布比卡因5 一sml ，阻滞次数和间隔时间视病情轻重而定。2 ，硬膜外腔神经阻滞硬膜外腔阻滞一般选用肠＿3 或肠一4 间隙。阻滞药物可选用利多卡因或布比卡因，单次或连续硬膜外给药。硬膜外腔给药治疗本病对控制疼痛、改善血液循环具有明显的疗效。
3 ．星状神经节阻滞选用1 ％利多卡因或0 . 25 ％布比卡因8 一10 蒯，双侧交替阻滞，一日一次，疗效明显。
4 ．神经干或神经丛的阻滞臂丛神经阻滞或坐骨神经阻滞等。
（四）手术疗法
手术方法包括腰交感神经切除术、动脉重建术、游离血管蒂大网膜移植术、分期动静脉转流术和截肢术等。
〔 五）中医辨证施治
（马正良）
