第十四章自主神经反射性疼痛

第一节反射性交感神经萎缩症

反射性交感神经萎缩症〔 reflex Sympathetic dystrophy , RSD ）是指机体遭受急、慢性损伤后，有剧烈的自发疼痛，对触觉、痛觉等过敏，可伴有浮肿，血行障碍，随后可出现皮肤及肌肉、骨骼的营养障碍和萎缩等症状。此症状与交感神经功能异常有关，也称为反射性交感神经萎缩症。
1986 年，IASP 对RsD 下的定义为：肢体骨折后，不包括主要神经损伤后的持续性疼痛，常伴有交感神经功能亢进。1994 年，IAsP 在慢性疼痛中将RsD 归纳人区域痛复合综合征（。omple 、regionalp 。in , yndom 。，c 即s ) I 型。
［病因】 ‘
1 ．外伤是最常见的原因。如骨折、挫伤、烧伤、切割伤等轻损伤、外科手术切口疲痕伤口、注射、外科感染等。多发生在神经末梢丰富部位。
2 ．其它原因某些疾病也可成为该症的致病原因，如心肌梗死，盆腔、胸腔内疾患，中枢或末梢疾患，肿瘤，四肢感染，关节炎；血管炎等。尤以心肌梗死、胸腔内疾患为多。
有关本病的发病机制主要有以下几种学说：① Liveingstone 1943 年提出的关于脊髓中神经元异常活动的中枢学说，但尚未得到证实；② 神经元接触学说（印haPtic theory ) ，该学说认为，末梢神经受损时，神经纤维间的绝缘遭到破坏．使神经轴突裸露，在躯体传人纤维和交感神经传出纤维间发生了短路，‘形成灼痛；· ③ 交感神经功能亢进的学说；④ Melzack 的闸门控制学说；⑤ R ' berts 提出的广范围动力神经元( wid 。dynamic rang neuon , wDR ）学说等。但以上的这些学说都不能合理地解释RSD 的发病机制。
【 临床衰现】 反射性交感神经萎缩症的临床症状主要是持续性、定位不明确的烧灼样疼痛和感觉过敏，运动功能和皮肤营养障碍，血管功能异常，排汗功能异常，肌肉由紧张逐步转化为迟缓，最后萎缩。
（一）症状
1 ．疼痛是RSD 的主要症状。其性质为灼痛、电击样痛、针刺样痛，疼痛的范围随病程进展逐渐扩大，但并不沿神经f 走行；常在活动时疼痛加剧，常存在有局限

的疼痛敏感区，其中有扳机点。疼痛的程度与疾病的程度不一致，在损伤治愈后，疼痛还继续加重。
2 ．皮肤感觉过敏在患处的某些部位，即所谓的“扳机点”，对正常的刺激，常过度反应为疼痛。同时，患处可有蚁行感、灼痛等。
（二）体征
1 ．运动功能障碍由于疼痛、肌肉和关节等的功能和病理改变，使病人运动功能发生障碍。
2 ．发汗功能障碍在发病初期，皮肤出汗过多，随着病情的发展，由于皮肤、皮下组织的萎缩，出汗减少甚至停止，皮肤干燥。
3 ，皮肤的营养障碍在水肿以后，皮肤出现光泽飞萎缩、皱纹消失、指（趾）甲脆弱与头发脱落等皮肤营养不良的临床表现。
4 ．血管舒缩功能障碍当血管舒张功能占优势时，皮肤温暖、干燥带潮红色；当血管收缩功能占优势时，皮肤表现为湿冷、苍白。在发病初期，常为血管扩张型，继而发展为收缩型。
（三》 分期
临床上，依据疾病的发生、发展，将其分为三期：
1 ．第一期（急性期，acut 。，tag 。）从外伤后数小时或数周开始，持续数周。以自发性、持续性剧烈疼痛为代表症状，疼痛性质多为烧灼样，疼痛常发生在血管和外周神经的分布区。并伴有受损神经支配区局部的肿胀、肌紧张等。急性期可以表现为痛阂降低和感觉过敏、感觉迟钝。感觉过敏的皮肤或温暖、干燥、潮红，或湿冷、萦结。此期，病人的毛发和指甲生长加快。此外，尚有局部活动受限。
2 ．第二期（营养障碍期，dystrophi 。引昭e ）从伤后3 一6 个月开始。病人表现为持续性疼痛，并向受伤部位的上部或下部扩散；感觉过敏和痛觉过敏更明显；病人毛发生长减慢，趾（指）甲可变脆、变形；由于关节任直和肌姜缩，使活动受限；出汗过多，水肿明显，皮肤紧张有光泽，出现骨质魂松。
3 ．第三期（姜缩期．at 功pio stage ）常发生在伤后6 个月或更长的时间。该期病人的主要表现为疼痛，皮肤温度减低，皮肤出现姜缩，表面平滑、有光泽．关节强直、固定、挛缩。骨质疏松伴有肌废用性萎缩和张力减退。该病由于预后较差，加上大部分患者合并有不同程度的心理障碍，在临床上应引起足够重视。
【 诊断】 RSD 的诊断主要依据病史、临床症状及辅助检查。主要诊断要点有：① 有外伤、感染、骨折等创伤病史。⑧ 持续性的剧烈疼痛。③ 运动功能障碍。④ 血管舒缩功能和发汗功能障碍。⑤ 皮肤、指（趾）甲营养障碍。⑥ 患者可有．白理降碍。⑦ 经交感神经阻滞可缓解病情。必要时可行以下辅助检查，有助于诊断。l . X 线检查可见患肢的骨姜缩、骨质硫松，但骨骼的X 线所见与临床症状无良好的相关性。
2 ．闪烁扫描术（骨扫描术，bone 、an ）闪烁扫描术对RSD 的诊断价值比X 线检查大。利用放射性同位素Tc 静脉注射后，2 分钟内每3 秒和3 小时后对患肢骨摄

像，发现患肢第一相有血流增加，第二相继续充血，第三相关节周围可见放射性同位素聚集。
3 ．寒冷升压试验与正常人相反，RsD 病人寒冷升压试验结果为患肢皮肤温度增加。
4 ．热像图检查可出现患肢温度显著降低或升高。
如上所述，典型的RsD 诊断较为明确，但对不典型者的诊断较为困难。常见的不典型的RSD 有：
( 1 ）轻度的灼痛症（mi ～份usa 卿a ) ：与灼痛性质相同，但程度较轻，无神经干损伤。
( 2 ）祖德克病〔 Sudeck atrophy ) ：又称外伤后骨质疏松症，为轻度外伤后所致的骨质疏松疾病，一般在伤后数日出现症状，初期为局限性的疼痛，进一步发展为血运障碍，出汗障碍，浮肿以及血运障碍比较突出，数周后即发生骨质疏松。( 3 ）外伤后疼痛综合征（Post trau 脚ti 。Pain syndrome ) ：仅有疼痛的部位，但缺乏其它客观体征。如行诊断性神经阻滞即可鉴别。
( 4 ）肩手综合征（s 阮ulde ，一hand syndrome ) ；是伴有肩、手部疼痛和肿胀的一种反射性交感神经萎缩症，仅表现为疼痛和手部萎缩。本症原因可为外伤，但最常见原因为心肌梗死和脑血管意外后的瘫痪。
( 5 ）神经损伤后的轻型反射性萎缩：典型者表现为烧灼痛。
【 治疗」RSD 的临床治疗方法较多，多年以来许多学者和临床医生曾作了大量工作，其中包括利用冷、热、放射线、光等物理疗法；用消炎药、糖皮质激素、降钙素等药物疗法，但效果都不理想。经过多年的临床实践和临床科学研究，已表明神经阻滞由于其血管扩张、解除肌痉挛、抗炎和抗过敏、阻断疼痛传导的恶性循环等作用，在RSD 治疗中具有疗效确切、作用迅速的优点，占有主导地位。
（一）神经限滞疗法
1 ．硬膜外腔神经阻滞硬膜外腔神经阻滞具有阻断体神经和交感神经的双重作用，其不仅阻断局部的疼痛，而且也同时使疼痛部位的血运得到改善，起到防止浮肿，促进愈合的作用。一般是在病变的相应部位作连续硬膜外腔神经阻滞，用药多为0 . 5 ％利多卡因或0 . 125 ％布比卡因10 ～巧。l ，一日2 次。硬膜外连续留管时间视病情而定。
2 ．交感神经节阻滞疾病侵犯上肢用星状神经节阻滞；侵犯下肢用腰交感神经节阻滞。常用药物为0 . 5 ％利多卡因或0 . 125 ％布比卡因10 一巧阁，隔日或数日一次。
3 ．局部静脉内交感神经阻滞在患肢近端用驱血带加压后，静脉内注人神经节阻滞剂服乙陡10 一30Ing 或儿茶酚胺耗蝎药利血平0 . 5 一lmg ．可同时加人局麻药利多卡因或布比卡因，效果会更好。
4 ．局部浸润阻滞在创伤的早期，直接在创伤部位行局麻药、糖皮质激素、维生素等混合液浸润，不仅可以促进创伤的愈合，解除创伤局部的疼痛，而且可以预防- 141 -

RSD 的发生。在RSI 〕 发生后．可能在病变部位出现一个或几个痛点或扳机点，在这些部位进行局部浸润，疗效很明显。
5 ．交感神经切除术对RSD 病人病程已到晚期，或临床其它治疗方法无效时，可考虑行交感神经切除术。使用药物或手术都可以起到治疗的目的。主要使用药物为神经破坏药如无水乙醇或7 ％一10 ％酚甘油，注人相应的神经节毁损之，或手术切除相应部位的交感神经。
（二）药物疗法