第十四章自主神经反射性疼痛

第一节反射性交感神经萎缩症

反射性交感神经萎缩症〔 reflex Sympathetic dystrophy , RSD ）是指机体遭受急、慢性损伤后，有剧烈的自发疼痛，对触觉、痛觉等过敏，可伴有浮肿，血行障碍，随后可出现皮肤及肌肉、骨骼的营养障碍和萎缩等症状。此症状与交感神经功能异常有关，也称为反射性交感神经萎缩症。
1986 年，IASP 对RsD 下的定义为：肢体骨折后，不包括主要神经损伤后的持续性疼痛，常伴有交感神经功能亢进。1994 年，IAsP 在慢性疼痛中将RsD 归纳人区域痛复合综合征（。omple 、regionalp 。in , yndom 。，c 即s ) I 型。
［病因】 ‘
1 ．外伤是最常见的原因。如骨折、挫伤、烧伤、切割伤等轻损伤、外科手术切口疲痕伤口、注射、外科感染等。多发生在神经末梢丰富部位。
2 ．其它原因某些疾病也可成为该症的致病原因，如心肌梗死，盆腔、胸腔内疾患，中枢或末梢疾患，肿瘤，四肢感染，关节炎；血管炎等。尤以心肌梗死、胸腔内疾患为多。
有关本病的发病机制主要有以下几种学说：① Liveingstone 1943 年提出的关于脊髓中神经元异常活动的中枢学说，但尚未得到证实；② 神经元接触学说（印haPtic theory ) ，该学说认为，末梢神经受损时，神经纤维间的绝缘遭到破坏．使神经轴突裸露，在躯体传人纤维和交感神经传出纤维间发生了短路，‘形成灼痛；· ③ 交感神经功能亢进的学说；④ Melzack 的闸门控制学说；⑤ R ' berts 提出的广范围动力神经元( wid 。dynamic rang neuon , wDR ）学说等。但以上的这些学说都不能合理地解释RSD 的发病机制。
【 临床衰现】 反射性交感神经萎缩症的临床症状主要是持续性、定位不明确的烧灼样疼痛和感觉过敏，运动功能和皮肤营养障碍，血管功能异常，排汗功能异常，肌肉由紧张逐步转化为迟缓，最后萎缩。
（一）症状
1 ．疼痛是RSD 的主要症状。其性质为灼痛、电击样痛、针刺样痛，疼痛的范围随病程进展逐渐扩大，但并不沿神经f 走行；常在活动时疼痛加剧，常存在有局限

的疼痛敏感区，其中有扳机点。疼痛的程度与疾病的程度不一致，在损伤治愈后，疼痛还继续加重。
2 ．皮肤感觉过敏在患处的某些部位，即所谓的“扳机点”，对正常的刺激，常过度反应为疼痛。同时，患处可有蚁行感、灼痛等。
（二）体征
1 ．运动功能障碍由于疼痛、肌肉和关节等的功能和病理改变，使病人运动功能发生障碍。
2 ．发汗功能障碍在发病初期，皮肤出汗过多，随着病情的发展，由于皮肤、皮下组织的萎缩，出汗减少甚至停止，皮肤干燥。
3 ，皮肤的营养障碍在水肿以后，皮肤出现光泽飞萎缩、皱纹消失、指（趾）甲脆弱与头发脱落等皮肤营养不良的临床表现。
4 ．血管舒缩功能障碍当血管舒张功能占优势时，皮肤温暖、干燥带潮红色；当血管收缩功能占优势时，皮肤表现为湿冷、苍白。在发病初期，常为血管扩张型，继而发展为收缩型。
（三》 分期
临床上，依据疾病的发生、发展，将其分为三期：
1 ．第一期（急性期，acut 。，tag 。）从外伤后数小时或数周开始，持续数周。以自发性、持续性剧烈疼痛为代表症状，疼痛性质多为烧灼样，疼痛常发生在血管和外周神经的分布区。并伴有受损神经支配区局部的肿胀、肌紧张等。急性期可以表现为痛阂降低和感觉过敏、感觉迟钝。感觉过敏的皮肤或温暖、干燥、潮红，或湿冷、萦结。此期，病人的毛发和指甲生长加快。此外，尚有局部活动受限。
2 ．第二期（营养障碍期，dystrophi 。引昭e ）从伤后3 一6 个月开始。病人表现为持续性疼痛，并向受伤部位的上部或下部扩散；感觉过敏和痛觉过敏更明显；病人毛发生长减慢，趾（指）甲可变脆、变形；由于关节任直和肌姜缩，使活动受限；出汗过多，水肿明显，皮肤紧张有光泽，出现骨质魂松。
3 ．第三期（姜缩期．at 功pio stage ）常发生在伤后6 个月或更长的时间。该期病人的主要表现为疼痛，皮肤温度减低，皮肤出现姜缩，表面平滑、有光泽．关节强直、固定、挛缩。骨质疏松伴有肌废用性萎缩和张力减退。该病由于预后较差，加上大部分患者合并有不同程度的心理障碍，在临床上应引起足够重视。
【 诊断】 RSD 的诊断主要依据病史、临床症状及辅助检查。主要诊断要点有：① 有外伤、感染、骨折等创伤病史。⑧ 持续性的剧烈疼痛。③ 运动功能障碍。④ 血管舒缩功能和发汗功能障碍。⑤ 皮肤、指（趾）甲营养障碍。⑥ 患者可有．白理降碍。⑦ 经交感神经阻滞可缓解病情。必要时可行以下辅助检查，有助于诊断。l . X 线检查可见患肢的骨姜缩、骨质硫松，但骨骼的X 线所见与临床症状无良好的相关性。
2 ．闪烁扫描术（骨扫描术，bone 、an ）闪烁扫描术对RSD 的诊断价值比X 线检查大。利用放射性同位素Tc 静脉注射后，2 分钟内每3 秒和3 小时后对患肢骨摄

像，发现患肢第一相有血流增加，第二相继续充血，第三相关节周围可见放射性同位素聚集。
3 ．寒冷升压试验与正常人相反，RsD 病人寒冷升压试验结果为患肢皮肤温度增加。
4 ．热像图检查可出现患肢温度显著降低或升高。
如上所述，典型的RsD 诊断较为明确，但对不典型者的诊断较为困难。常见的不典型的RSD 有：
( 1 ）轻度的灼痛症（mi ～份usa 卿a ) ：与灼痛性质相同，但程度较轻，无神经干损伤。
( 2 ）祖德克病〔 Sudeck atrophy ) ：又称外伤后骨质疏松症，为轻度外伤后所致的骨质疏松疾病，一般在伤后数日出现症状，初期为局限性的疼痛，进一步发展为血运障碍，出汗障碍，浮肿以及血运障碍比较突出，数周后即发生骨质疏松。( 3 ）外伤后疼痛综合征（Post trau 脚ti 。Pain syndrome ) ：仅有疼痛的部位，但缺乏其它客观体征。如行诊断性神经阻滞即可鉴别。
( 4 ）肩手综合征（s 阮ulde ，一hand syndrome ) ；是伴有肩、手部疼痛和肿胀的一种反射性交感神经萎缩症，仅表现为疼痛和手部萎缩。本症原因可为外伤，但最常见原因为心肌梗死和脑血管意外后的瘫痪。
( 5 ）神经损伤后的轻型反射性萎缩：典型者表现为烧灼痛。
【 治疗」RSD 的临床治疗方法较多，多年以来许多学者和临床医生曾作了大量工作，其中包括利用冷、热、放射线、光等物理疗法；用消炎药、糖皮质激素、降钙素等药物疗法，但效果都不理想。经过多年的临床实践和临床科学研究，已表明神经阻滞由于其血管扩张、解除肌痉挛、抗炎和抗过敏、阻断疼痛传导的恶性循环等作用，在RSD 治疗中具有疗效确切、作用迅速的优点，占有主导地位。
（一）神经限滞疗法
1 ．硬膜外腔神经阻滞硬膜外腔神经阻滞具有阻断体神经和交感神经的双重作用，其不仅阻断局部的疼痛，而且也同时使疼痛部位的血运得到改善，起到防止浮肿，促进愈合的作用。一般是在病变的相应部位作连续硬膜外腔神经阻滞，用药多为0 . 5 ％利多卡因或0 . 125 ％布比卡因10 ～巧。l ，一日2 次。硬膜外连续留管时间视病情而定。
2 ．交感神经节阻滞疾病侵犯上肢用星状神经节阻滞；侵犯下肢用腰交感神经节阻滞。常用药物为0 . 5 ％利多卡因或0 . 125 ％布比卡因10 一巧阁，隔日或数日一次。
3 ．局部静脉内交感神经阻滞在患肢近端用驱血带加压后，静脉内注人神经节阻滞剂服乙陡10 一30Ing 或儿茶酚胺耗蝎药利血平0 . 5 一lmg ．可同时加人局麻药利多卡因或布比卡因，效果会更好。
4 ．局部浸润阻滞在创伤的早期，直接在创伤部位行局麻药、糖皮质激素、维生素等混合液浸润，不仅可以促进创伤的愈合，解除创伤局部的疼痛，而且可以预防- 141 -

RSD 的发生。在RSI 〕 发生后．可能在病变部位出现一个或几个痛点或扳机点，在这些部位进行局部浸润，疗效很明显。
5 ．交感神经切除术对RSD 病人病程已到晚期，或临床其它治疗方法无效时，可考虑行交感神经切除术。使用药物或手术都可以起到治疗的目的。主要使用药物为神经破坏药如无水乙醇或7 ％一10 ％酚甘油，注人相应的神经节毁损之，或手术切除相应部位的交感神经。
（二）药物疗法
药物疗法仅作为神经阻滞的辅助治疗。常用的药物有如下几种：
1 ．肌乙陡一日2 。一3omg ，口服。或局部静脉内注射，方法是先用气动止血带加压致收缩压以上，使局部驱血，再在远端静脉注人肌乙咙。＿上肢用10mg ，下肢用20mg ，用生理盐水稀释，容量分别为20tnl 和40 司。注人后20 分钟放止血带，治疗中要防止低血压的发生。
2 ．酚千明（pheno 、ybeozamine ）口服一日SOmg ，连用6 周。
3 ．硝苯地平（nif 记iPine ）可以降低动、静脉血管平滑肌对去甲肾上腺素的反应性，降低血管张力而改善肢体缺血症状，也可抑制再生神经元异位冲动的形成。常用剂量为最初lorng ，一日3 次，逐渐增加到3omg ，一日3 次。
4 ．糖皮质激素、消炎镇痛类药物虽然这些药物在临床应用有一定的作用，但缺乏系统的临床研究。
5 ．安定、催眠药对伴有精神症状、心理障碍的病人可以试用。
6 ．抗癫痛药为稳定末梢或中枢神经元的过盛反应，可使用抗癫痛药如苯妥英钠一日300 嗯，持续一年。绝大多数患者有效。
7 ．降钙素为防止骨质吸收可用降钙素。

第二节灼痛

灼痛（。姐劝卿a ）是指在末梢神经受损后，出现以灼痛为主的剧烈性疼痛，并伴有交感神经功能异常的疼痛综合征。此病为Mitchell 等于1864 年在战伤治疗巾发现，发病率较高。常发生于枪弹伤或刀伤等。1986 年IASP 将灼痛定义为：是血管运动性、发汗功能性的异常，之后产生局部营养变化，并经常伴有外伤引起的末梢神经损伤后的持续性灼痛（burningp 缸n ）、异常性疼痛与痛觉过敏的综合征。1994 年，IASP 把灼痛归纳人CRPS 住型。
【 病因】 本病为四肤大的周围神经损伤后引起。病人可在伤后数小时或一周发生疼痛。造成神经损伤的原因除了高速流动的物体对组织的直接损伤外，也应考虑高速流动的物体进人体内后对周围组织中水分子作用所产生的流体静力学作用的损伤。发生灼痛的机制月前尚无满意的解释，主要可概括为以下几种：多病因学说；广范围动力神经元（wid 。dynamic rang neuron , WDR ）学说；神经瘤、受体、炎症、粘连异物学说；恶性循环学说；神经内压增高学说。

【 临床裹现］
（一）症状
1 ．疼痛灼痛的主要症状是疼痛，多发生在伤后数小时到一周。疼痛的性质为难以忍受的自发的针刺样痛下、烧灼样痛、撕裂样痛、刀割样痛或咬痛。疼痛的部位多为受损的神经干和大的神经分支的支配区。因活动时疼痛加剧，患者多不愿意活动。疼痛为自发性、持续性疼痛，一般在安静或人睡后疼痛减轻或消失。
2 ．痛觉过敏和痛觉异常’常发生在受损的神经支配区域，即使是轻微的触摸和按压都会诱发疼痛、疼痛也可因言语、活动、声响、情绪等因素加剧，所以病人喜静、独居、表情淡漠。外界环境温度对疼痛也有影响，多数病人怕热，热使疼痛加重，但也有病人怕冷。干燥使疼痛加剧，故患者多喜用冷毛巾湿敷。
【 二）体征
1 ‘因局部交感神经营养不良，局部皮肤颜色可发生改变，呈青灰色或灰色，有时发给；皮肤无光泽、干燥。
2 ‘有些病人可见局部皮肤、肌萎缩，手、指等关节处肿胀、压痛，严重时发展到纤维性强直，运动障碍。X 线见骨质疏松、骨萎缩。
3 ．可有相应神经受损的体征。
l 诊断］本病诊断主要根据患肢特异性疼痛、交感神经功能异常症状、有周围神经损伤史等，必要时可行神经阻滞，以明确诊断。具体诊断依据为：① 有严重创伤，多发生于四肢；② 有周围神经受损的体征；③ 伤后数小时出现难以忍受的疼痛；④ 体感诱发电位显示受损神经的改变。以上四点具备① 、② 、③ 或① 、③ 、④ 点即可诊断为灼痛。
【 治疗】 灼痛的治疗效果不佳，预后较差。目前用于灼痛的治疗方法较多，疗效尚不满意，但以交感神经节阻滞效果较好。本病应以预防为主。
（一）一般治疗
1 ．预防因患者多发生于四肢严重创伤后，尤其是火器伤，所以伤后应积极作好清创，特别是对神经周围受损组织的清除，积极扰感染，以防感染和粘连。对伤后出现的疼痛积极治疗，以防出现严重的灼痛。
2 ．局部理疗超短波、电离子透人、激光等局部理疗均有一定的作用。3 ．其它中医如针灸及经皮电刺激和心理治疗均有一定的疗效。
【 二）药物治疗
抗癫痛药如苯妥英钠或痛痉宁有一定的作用。
1 ．苯妥英钠用量为初量。．19 ，一日3 次，可一日增加0 . 19 ，直至疼痛缓解，连续服用2 一3 周后逐渐减量，以最小有效量维持数月。
2 ．痛痉宁初量为loomg ，以后一日增加10omg ，直至20 。一40omg ，一日3 次，持续2 一3 周，然后逐渐减量至最小有效量维持服用数月。
（三J 神经阻滞
目前，交感神经阻滞被认为是最有效的治疗方法，常用的主要有以下几种。一143 一

1 ．星状神经节阻滞主要用于上胶灼痛，有良好的疗效。一次于同侧星状神经节注人0 . 125 ％布比卡因或l ％利多卡因7 一10ml ，一周2 一3 次，4 一5 次为一疗程。2 ．神经干阻滞适用于病变早期、疼痛及症状较轻者。主要为损伤部位的神经干周围阻滞或体神经阻滞，一般为0 . 125 ％布比卡因或1 ％利多卡因加糖皮质激素（地塞米松smg ）混合成10ml ，一日一次，4 一5 次为一疗程。
3 ．椎旁交感神经阻滞主要用于下肢灼痛。可将0 . 125 ％布比卡因或1 ％利多卡因加糖皮质激素（地塞米松smg ）混合成10ml ，一日一次，4 一5 次为一疗程。4 ．连续硬膜外神经阻滞多用于下肢灼痛。常用0 . 125 ％布比卡因或1 . 5 ％利多卡因5 一sml , 4 一8 小时一次，保留硬膜外导管7 一9 天。
5 ．局部痛点阻滞在病变部位找到触发点，每点注射0 . 5 ％利多卡因1 一3m 玩6 ．静脉局部交感神经阻滞用胚乙吮、利血平进行静脉内交感神经阻滞术。《四｝神经破坏疗法
主要用于局麻药阻滞疗效不佳或无效的顽固性灼痛，一般用7 ％的酚甘油或无水乙醇行局部注射。
（五）手术疗法
常用的有神经松解术、神经束膜减压术等。适用于长时间神经阻滞治疗无效或其它内科保守治疗无效者，效果较好。
（马正良）