第十六章小儿疼痛

传统的观点认为，新生儿、婴幼儿由于神经系统发育不健全，大脑皮层不成熟，痛觉通路的突触形成也不完全，对疼痛的敏感性反应差，对伤害性刺激的应激反应也不明显，因而忽略了小儿疼痛的研究和治疗。这不仅对小儿的身心健康造成伤害，而且对其心理发育和成年后对疼痛的反应亦有很大的影响。近年来通过对小儿疼痛的深人研究发现，人类在新生儿时期就能感知疼痛，甚至胎儿期传导痛觉的神经末梢即已形成。新生儿出生时进行肌肉注射或击打足底，出现啼哭、痛苦表情和怪脸等行为反应，以及出现心动过速、血压升高、手掌出汗等交感神经紧张性反应，均表明新生儿对疼痛刺激的反应。因此，应充分认识到小儿疼痛治疗的必要性和重要性。本章主要介绍小儿疼痛的特点和治疗原则。

第一节刁、儿疼痛的特点

（一）早发性
感受疼痛的感觉传导通路，不仅在胚胎早期出现，而且早于一般传导通路的发育。在孕6 周时脊髓背角中已有感觉纤维与中间神经元之间的突触联系，孕17 周脊髓后索中的感觉纤维已有第一个髓鞘形成，孕20 周时从皮肤到大脑皮层的感觉传导通路已基本完成。因此，小儿疼痛的发生特点是早发性。在对新生儿即便是早产儿进行疼痛性检查或手术时，都应给予适宜的麻醉和镇痛，以消除不利的疼痛反应和应激反应。（二｝敏感性
小儿疼痛的敏感性由小儿神经系统的特征所决定。同等条件下，在完全清醒状态时，小儿的年龄越小越易感知疼痛。据研究，感觉神经传导速度6 个月时已达到成人值，即使在6 个月以前的婴儿，虽然神经传导速度较慢，但由于传导距离较短，不至造成传导时相延迟。小儿感觉传导通路中含有较多的无髓鞘纤维，兴奋性较低，传导速度较慢，正是这些无髓纤维缓慢而持久地传导着向心冲动，起到开放中间神经元的闸门作用，有利于疼痛刺激快速传导到大脑皮层。此外，小儿的大脑控制能力较差，皮层下常处于释放状态，也有利于提高疼痛的敏感性。因此，小儿对疼痛是敏感的，那种认为小儿对疼痛反应迟钝的观点是不恰当的。
《 三）剧烈性
由于小几神经系统发育不健全，不能很好地完成控制和调节疼痛反应，加之小儿一149 一

神经组织具有易损伤性，其运动系统中的骨骼、肌肉、韧带等不及成人健壮，对神经系统的保护作用较差，因此，一些疼痛的刺激，表面上看小儿的反应并不强烈，但实际上其机体内部早已发生剧烈变化，而这些变化的危害性往往比成人更加严重。例如呼吸加快可能转变为哮喘或喉痉挛，血压升高可能引起颅内出血等。因此，对小儿疼痛反应的剧烈性应该有足够的认识和重视，进行镇痛处理时，措施要及时、有效。（四）回避性
回避性是小儿疼痛的一个突出特点。由于小儿恐俱打针等疼痛性治疗，以及对疼痛引起的病情认识不足，故经常隐瞒疼痛，这种讳疾忌医的做法，不仅影响小儿的心理发育，而且还会使病情加重。另一种回避方式是，以某种特定的姿势或举止，即以肢体的畸形或放弃某一部分肢体的功能为代价，来避免或减轻疼痛，如斜颈、驼背、踱行等。因此，在小儿疼痛的诊断上，要认真注意这些症状的内在联系性。I 五）易疲劳性
易疲劳性是小儿疼痛的又一个特点，这是由于小儿神经系统发育不全，突触形成较少，神经介质产生释放较少，从而使神经冲动的传导出现易疲劳性。在临床上常常看到，同样的身体病变在成人可引起长时间的疼痛，在小儿却表现为短痛，即使致痛因素持续存在，小儿也常表现为阵发性疼痛。此外，小儿往往需要较多的睡眠，也说明其高级中枢存在着易疲劳性。因此，在治疗和用药时，应认真考虑小儿疼痛的易疲劳性对治疗和用药的影响。
（六｝疼痛评估的特殊性
新生儿、婴幼儿没有直接表达疼痛的语言能力，儿童虽己有口述表达能力，但词汇量少，难以恰当描述疼痛的性质和严重程度，因此，小儿疼痛的评估有其特殊性和困难。小儿疼痛的评估常是自我评估法、行为评估法和生理评估法综合评定的结果。自我评估法包括语言评估和视觉模拟（visu 己a 耐ogue scale , VAS ）评估。语言评估虽然比较敏感，但仅适用于7 岁以上的小儿。！法床上应用较广的vAS 有两类：一类是线性图，长度为10cln ，从左至右标有从白到红的颜色，左端代表无痛，向右疼痛加重，此类适用于5 岁以上小儿。另一类是脸谱示意图，画有5 幅易为小儿理解的笑及哭的脸谱，适用于更小的患儿。由于大多数患儿没有自我评估的能力，因此，行为评估法和生理评估法在小儿疼痛评估中应用更为广泛。行为评估法根据哭闹、而部表情、语言反应、体位、触摸伤口的企图以及腿部运动等六个疼痛反应的行为表现来加以评估。至于生理评估法，类似于其它应激反应，只有在剧烈疼痛时才出现明显的生理改变，因此不具有疼痛的特异性。

第二节小儿疼痛的治疗原则

一、治疗药物的选择
小儿疼痛常用的治疗药物有非留体抗炎镇痛药，麻醉性镇痛药和局部麻醉药。

（一）非省体抗炎镇痛药（NSAID 。）
除新生儿外，NsAIDS 在小儿的药代动力学和药效学与成人并无很大的差别，药物的选择取决于作用时间，是否有抗炎作用以及副作用的大小等因素。
1 ．对乙酸氮基酚（potacet 二01 ）又名扑热息痛、醋氨酚（acotaminophen ) ，是小儿最常用的抗炎镇痛药，可口服或直肠给药，口服量为10 一巧mg / kg ，每4 一6 小时一次；栓剂20 一25 啤／kg ，每4 一6 小时一次。
2 ．酮洛酸（ketorolac ）使用也较广泛，可口服、肌往或静注，以0 . gmg ／吨静注的药理效应相当于o . lmg ／坛吗啡，且恶心、呕吐等反应少，对凝血功能的影响也较轻。
3 ．布洛芬（击upofen ）制剂有口服液和栓剂，易为小儿接受，用量为4 一8 mg / 吨，6 小时一次，效果良好。
NSAIDS 应用于小儿时，胃肠道症状较成人少见，且安全剂量范围大，故在小儿镇痛时应首先考虑，尤其是在治疗轻度至中度疼痛时。
（二）麻醉性镇痛药
麻醉性镇痛药适宜用于手术后镇痛或中度至重度的急性疼痛患儿。多数小儿应用阿片类药镇痛效果良好，安全范围大，但剂量有明显的个体差异，需严密观察，细心凋节。常用的麻醉性镇痛药有吗啡和芬太尼，以吗啡使用较为广泛，可肌肉注射、皮下注射、静脉注射及硬膜外腔给药。2 岁以下小儿，吗啡使用剂量一般低于成人常用量，常限制在50 拌g ／吨以下，这样能避免呼吸抑制的产生，尤其是延迟性呼吸抑制的发生。
（三）局部麻醉药
小儿镇痛中最常用的局部麻醉药是布比卡因，可用于伤口浸润，局部神经阻滞，能管腔或硬膜外腔给药。由于婴幼儿代谢功能尚未发育成熟，局麻药的消除及排泄较慢，而且与蛋白质结合量比成人低，因此长时间、持续给药时，易引起全身毒性反应，应加强监测和管理。布比卡因常用的浓度为0 . 125 % ，总剂量不能超过2 恻／kg ，即0 . 125 ％溶液1 . 6m 工／kg 。布比卡因在硬膜外腔持续给药时，以0 . 7 恻／< kg ' h ）的滴注速率是安全的，新生儿不应超过0 . 2 一0 . 25mg / ( kg ' h ）。为减少布比卡因的用量和增强镇痛效果，行硬膜外镇痛时可在布比卡因溶液中加人适量的吗啡。

二、治疗方法的选择

小儿疼痛治疗的方法与成人基本相同，常用的给药途径有全身给药、周围神经阻滞、骼管给药和硬膜外腔给药。有些小儿还可以使用病人自控镇痛给药（PCA ）。毛一）全身给药
全身给药的途径有经口、直肠、肌肉和静脉。轻度疼痛可口服或直肠给药，常用的药物为NSAIDs 。肌注给药起效慢，血药浓度不稳定，同时引起第二次创伤性疼痛，常很快被患儿拒绝，故小儿镇痛时基本上不使用肌注给药方法。间歇给药由于血药浓度不稳定，可造成镇痛不全。单次静脉注射时，血药浓度峰值时间短暂，药一151 一

效持续时间较肌注更短，也不是理想的给药方法。静脉持续滴注能提供稳定有效的血药浓度，产生持续恒定的镇痛效果，而且很少出现不良反应，明显优于单次给药方法。小儿大手术后，吗啡持续滴注的速度为10 一40 科g / ( kg · h ) ，即能产生充分有效的镇痛作用，临床上应用广泛。婴幼儿由于血药半衰期长，首次滴注速度应小于1 ( ）拜g / ( kg · h ）。
＜二）周围神经阻滞
周围神经阻滞可单独应用或与全身给药联合应用于小儿术后镇痛。常用方法有：阴茎神经阻滞、骼腹股沟和骼腹下神经阻滞、股神经阻滞等。常用药为0 . 25 ％布比卡因，最大剂量为Zmg / kg （加用肾上腺素时为3mg / kg ）。小儿剖胸术后，可采用胸膜间阻滞，通过所置导管间歇或持续给予局麻药，可获得良好有效的镇痛。（三）能管给药
小儿能裂孔体表标志明显，便于穿刺，因此骼管给药镇痛比成人常用。能管给药可采用单次注射法或持续给药法。根据小儿解剖学特点，在年长儿导管置人时容易抵达腰椎部位，而在婴幼儿，导管可毫无阻力地抵达胸椎甚至颈椎。因此，骼管置管连续给药时应注意置管的长度和局麻药的容积，以免造成阻滞平面的扩大。纸管给药后有时可出现大腿皮肤麻木感，小儿对此有不适感，常难以耐受，尤其是年长儿。此外，还可发生尿漪留，但无临床意义，因为50 ％的患儿在阻滞后6 小时尿满留症状即消失，90 ％可在9 小时后消失。
（四）硬腆夕卜腔给药
小儿硬膜外阻滞具有良好的血流动力学稳定性，尤其是在6 岁以下小儿，即使是高位胸段硬膜外阻滞也不例外，这是小儿镇痛有别于成人的一个特点。硬膜外镇痛可用于4kg 以上或3 个月以上的，j 、）匕，尤适用于胸腹部大手术后。硬腆外腔给药可单次或连续给药，可单纯使用局麻药也可局麻药与阿片类制剂合用。小儿硬膜外吗啡的有效安全剂量为：3 一7 岁lmg , 7 一10 岁1 . smg , 10 一13 岁2 . Omg 。临床上根据需要，按每6 一8 小时，30 一50 滩／kg 给药，很少发生呼吸抑制。局麻药潜在的毒性反应，是小儿硬膜外给药中应注意的重要问题。
（五）病人自控镇痛给药（PCA )
近年来，PCA ( patient controlled analgesia ）已广泛应用于小儿的疼痛治疗，收到极好的治疗效果。由于小儿在认知问题上差异性较大，目前认为能够理解疼痛时推压按钮这一概念的儿童均可使用尸CA ，通常年龄的低限为7 岁。小儿静脉PG 气的给药程序为（以ltnL 溶液“10 料g / kg 吗啡为例）：每次剂量lml ，速率ITnl / h ，锁定时间5 分钟，4 小时限量13ml 。至于年龄更小的患儿．即使不具备自行调整PCA 泵能力者，可采用由小儿家长控制的镇痛（Parent 一controlled analgesia ）和由护士控制的镇痛＜n 盯se 一controlled analge 。沁）。患儿及其父母、护士对PCA 技术的了解和掌握，是安全有效地使用该技术的必需条件。在PCA 的使用过程中，还应严密监测患儿的生命征。
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三、小儿慢性疼痛的治疗

小jL 慢性疼痛（包括癌痛）的治疗有其特殊性，与成人不同，主要表现在：疼痛的复杂性和易变性比成人更大；产生疼痛的因素较多，除病因外，环境、行为、情绪、家庭均可影响疼痛的发生及其程度；治疗方法的综合性，除药物治疗外，还需非药物治疗以及多学科的有效合作才能使小儿慢性疼痛治疗达到最理想的效果。成人常用的各种镇痛方法、技术和药物均可用于小儿慢性疼痛的治疗。
成人的慢性疼痛以腰腿痛为最常见，而小儿的慢性疼痛则以头痛、腹痛和肢体痛为多见。
头痛是小少！．最常见的病症，到15 岁时，经历或正在患头痛者约占全部小儿的75 % ，不论是偏头痛还是紧张性头痛均可发生。小儿头痛的诊断应从临床医学、精神科学、社会性因素等各个方面来综合分析考虑。轻度、不经常发作的小儿头痛，可采用休息、镇静、镇痛、理疗和心理治疗等方法处理，严重者则采用神经阻滞疗法．多能治愈。对于器质性疾病引起的头痛，要进行病因治疗。
腹痛常见于学龄儿童和青少年，发生率为15 ％。小儿腹痛多为功能性病变，可能是由于交感神经过度紧张或自主神经功能紊乱所致。除非有器质性病变，否则不主张过早、过多、长期地进行镇痛治疗。
小儿肢体痛又称生长性痛，原因不明，好发在小儿生长最旺盛期（10 一13 岁）。小儿生长性疼痛的特点是以双下肢疼痛为主，多在夜间和．上学时发作，理学检查和实验室检查均无异常。适当的休息，补充钙剂和维生素，服用镇痛药，可获满意的治疗效果。生长痛为功能性疼痛，随着身体的生长发育可以自愈，预后良好，不影响健康。
小儿癌痛的治疗方法与成人一样，目前最常用的力法仍是WHO 提出的治疗癌痛的二阶梯药物疗法，关于三阶梯药物疗法的具体实施请参见第十一章癌性疼痛二在实施三阶梯药物治疗时，考虑到对血小板功能的损害，第一阶梯药物不用阿可匹林而用对乙酞氨基酚；第二阶梯用可待因，但不推荐使用激动药一拮抗药混合用药。对于7 岁以上的癌痛儿童，采用PCA 给药方法，比兰阶梯疗法更易于被小儿所接受。（蒋宗滨）