内容开始：
lang=EN-US> 50 一100 卜g ）或吗啡佗一smg ）。( 2 ）硬膜外镇痛的药物：硬膜外镇痛既可以选用利多卡因、布比卡因或罗呢卡因等局部麻醉药物，也可选用吗啡类镇痛药物，如吗啡、芬太尼或非阿片类药物，如氯胺酮、曲马多。一般采用局麻药与镇痛药合用。在一定的范围内，硬膜外注人的阿片类镇痛药的剂量与镇痛强度之间存在着剂量一反应关系，当然，这种剂量一镇痛强度之间的关系具有一定的安全范围，不应一味加大剂量以免引起严重的并发症。（三｝胃肠外给药
在治狞处理术后中、重度疼痛时，胃肠外给予镇痛药物仍是最为重要的方法之
1 ．肌肉注射与口服给药相比，肌肉注射镇痛药物起效快、易于迅速产生峰浓度。许多阿片类镇痛药物可以通过肌肉注射给药，其中一种强效的新型镇痛药物酮洛酸（ketorolac ）用于临床术后镇痛，其产生的镇痛作用相当于中等剂量的其它阿片类药物的作用。当酮洛酸与其它阿片类镇痛药物联合使用时，可以产生更为满意的镇痛效果。肌肉注射的缺点在于：注射部位的疼痛，血药浓度的波动可能引起病人的呼吸抑制，并可影响临床镇痛效果。
2 ．静脉注射单次间断静脉注射镇痛药物时，血浆药物浓度易于维持恒定，起效迅速。然而，由于药物在体内快速重新分布，单次静脉注射作用时间较短，所以需反复给药。而连续静脉输注则节约人力，血药浓度也很少波动。为使血药浓度尽快达到有效水平，连续静脉输注之前往往需要注射一定负荷剂量的药物。
3 ．病人自控镇痛给药它综合了连续给药的优点，并借助r 电脑技术。病人根据自己疼痛程度，酌情按压PCA 泵的键钮，即可自行注射一定剂量的镇痛药物，以达到镇痛的目的（见第三节）。
4 ．其它给药途径近年来新的给药途径有经皮贴剂给药，如芬太尼、可乐定和东蓑若碱等，这种给药方法可产生和维持稳定的血药浓度。此外，经口腔粘膜吸收用药的镇痛药和苯二氮革类口含制剂也已用于镇痛治疗。近年来，发展的趋势是将不同途径给药的药物联合应用，临床上取得了较为满意的镇痛效果。
第三节病人自控镇痛
传统的术后镇痛的方法是当病人出现疼痛时，由护士按处方肌肉注射适量的镇痛药物，这种方法难以使病人的疼痛及时有效地控制，其缺点在于：① 不灵活：因为病人对镇痛药物的需要量可能相差10 倍以上；② 依赖性：病人需要镇痛时必须依赖医护人员的处方和给药；③ 不及时：病人疼痛时必须等待护士按处方准备药物，肌肉注射药物后，药物尚需要一定的时间达到有效的血药浓度，并扩散到中枢的作用位点才能产生镇痛作用。而采用病人自控镇痛（PCA ）技术可以有效地克服这些缺点。
一、病人自控镇痛原理
PCA 控制系统允许病人自行给予一定量的镇痛药物，在预先设定的时间内控制系统对病人的第二次给药要求不会作出反应，因此，可有效地防止药物过量（图17 一l ）。
图17 一1 PCA 系统示意图
在镇痛治疗中，产生临床镇痛作用最小的镇痛药物浓度被称为最低有效镇痛浓度( MEAC ) ，根据这一概念，一旦阿片类药物浓度大于MEAC ，就可以产生有效的镇痛作用，小于MEAC 时则相反，病人会感觉疼痛。当采用PCA 时，每当阿片类药物的血药浓度小于MEAC 时，病人即可自行给药进行镇痛（图17 一2 ）。
图17 一2 PCA 治疗期间吗啡血药浓度示意图当吗啡血药浓度高于MEAC 时，疼痛得到控制。当血药浓度低于MEAC 时，疼痛再次出现。病人可以控制PCA 给药时机
PCA 可以避免间断肌肉注射法的上述二大缺点。通过PCA 控制系统，医护人员可以对病人的镇痛要求及时作出反应，不断评估用药效果和改进用药方案，使病人痛觉和治疗的反馈环在一定程度上紧密结合起来。PCA 简化了镇痛给药途径，病人可根据自己的疼痛程度调整PCA 泵的给药剂量，从而使病人有一种主动参与感，提高了镇痛治疗的敏感性和临床效果。
二、PCA 技术参数和分类
PCA 的技术参数包括负荷剂量（Icading dose ）、单次给药剂量〔 b 。比。）、锁定时间（lockout tim 。）、最大给药剂量（maximal do , ）、以及连续背景输注给药（b 二al in - [ u 、101 、or backgrou 且id infusion ）等。
（一）PcA 技术参数
1 ．负荷剂量给予负荷剂量旨在迅速达到镇痛所需要的血药浓度，即最低有效镇痛浓度（MEAC ) ，使病人迅速达到无痛状态。
2 ．单次给药剂量病人每次按压PCA 泵所给的镇痛药剂量，单次给药剂量过大或过小均有可能导致并发症或镇痛效果欠佳。如果病人在积极按压PCA 泵给药后仍存在镇痛不完全，则应将剂量增加25 ％一50 % ，相反，如果病人出现过度镇痛，则应将剂量减少25 ％一50 ％。
3 ．锁定时间是指该时间内PCA 装置对病人再次给药的指令不作反应。锁定时间可以防止病人在前一次给药完全起效之前再次给药，这是R 二气安全用药的重要环节。4 ．最大给药剂量最大给药剂量或限制量是PCA 装置在单位时间内给药剂量限定参数，是PCA 装置的另一保护性措施。有1 小时或4 小时限制量，其目的在于对超过平均使用量的情况引起注意并加以限制。
5 ．连续背景输注给药大部分电脑PCA 泵除了PCA 镇痛给药功能外，还有其它功能可供选择，包括在R 二气给药的同时，连续背景输注给药。理论上，连续背景输注给药将减少病人的PCA 给药次数，减少镇痛药物的血药浓度，因此，可改善镇痛效果。（二）常用PCA 的分类及其主要特征
PCA 依其给药途径和参数设定的不同，可分为静脉PCA ( PCIA ）、硬膜外PCA ( PCEA ）和皮下PCA ( PCSA ）等。不同种类的PCA 的特征在于其单次给药量、锁定时间和选用的药物有所不同（表17 一1 ）。
表17 一1 常用PCA 的分类及其主要特征
阿片类药物，非菌体类抗炎药等局麻药和（或）阿片类镇痛药吗啡等＊
．崛替咤其有组织刺激性，不宜用于PCSA
三、PcA 临床应用范围
目前，PCA
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