第十七章手术后镇痛

术后急性疼痛是指机体对疾病本身和手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应，它表现为心理和行为上一种不愉快的经历。既往，对术后疼痛的处理未能引起外科医师和麻醉医师足够的重视，患者也往往将术后切口疼痛视为术后一种不可避免的经历。随着对术后疼痛病理生理认识的提高，人们已将术后镇痛视为提高病人安全性、促进病人术后早日康复的重要环节，术后急性疼痛的处理已成为麻醉学的重要组成部分。

第一节术后疼痛对机体的影响及镇痛的意义

临床对手术后的病人常常按斋要间断地肌肉注射阿片类镇痛药物。尽管如此，其中大约75 ％的病人仍存在着中度和重度的术后疼痛。因此，有必要为临床寻求更为完善的术后镇痛方法。另一方面，现已认识到术后急性疼痛对病人病理生理的影响是多方面的，对术后恢复期的病人是十分不利的。要认识术后镇痛的临床意义，首先有必要了解疼痛对机体的影响以及镇痛的重要性。
一、术后疼痛对机体的影响
（一）术后疼痛对心血管系统的影响
疼痛刺激可以引起病人体内的一些内源性递质和活性物质的释放，从面影响心血管功能。术后急性疼痛引起机体释放的内源性物质包括：① 自交感神经末梢和肾上腺髓质释放的儿茶酚胺；② 从肾上腺皮质释放的醛固酮和皮质醇；③ 下丘脑释放的抗利尿激素；④ 肾素一血管紧张素系统激活。这些激素将直接作用于心肌和血管平滑肌，并且通过使体内水钠漪留间接地增加心血管系统的负担。
血管紧张素n 可以引起全身血管收缩，而内源性儿茶酚胺可使心率加快，心肌耗氧量增加以及外周阻力增加，因此，可导致术后病人血压升高、心动过速和心律失常，在某些病人甚至可能引起心肌缺血。醛固酮、皮质醇和抗利尿激素引起患者体内水钠储留，在某些心脏储备功能差的病人甚至可能引起充血性心力衰竭。（二）术后疼痛对呼吸系统的影响
水钠漪留可以引起肺间质体液的增多，而后者又可导致病人的通气Z 血流比失常。在胸腹部手术的病人，疼痛引起的肌张力增加可以造成病人的肺顺应性下降，通气功一I 宝4 一

能下降，这些改变又可能促使病人术后发生肺不张，结果导致病人缺氧和二氧化碳蓄积。在大手术或高危患者，术后疼痛可能导致功能残气量的明显减少（仅为术前的25 ％一50 % ) ，早期缺氧和二氧化碳蓄积可刺激每分通气量代偿性增加，但长时间的呼吸作功增加可能导致呼吸功能衰竭。可见，术后疼痛可延缓术后病人呼吸功能的恢复，某些病人由于低通气状态而发生肺实变和肺炎等呼吸系统并发症‘〕【 三）术后疼痛对内分泌功能的影响
疼痛可引起体内多种激素的释放，产生相应的病理生理改变。除了一些促进分解代谢的激素（如儿茶酚胺、皮质醇、血管紧张素耳和抗利尿激素）外，应激反应的结果尚可引起促肾上腺皮质激素（ACTH ）、生长激素（GH ）和高血糖素的增加。另一方面，应激反应导致了促使合成代谢的激素（如雄性激素和胰岛素）水平的降低。肾上腺素、皮质醇和胰高血糖素水平的升高通过促使糖原分解和降低胰岛素的作用，最终导致高血搪，蛋白质和脂质分解代谢增强也使得术后病人发生负氮平衡，不利于机体的康复。醛固酮、皮质醇和抗利尿激素使得机体漪钠排钾，从而影响体液和电解质的重吸收，这亦可引起外周和肺血管外体液的增加。此外，内源性儿茶酚胺使外周伤害感受末梢更敏感，使患者处于一种疼痛．儿茶酚胺释放～疼痛的不良循环状态之中。
（四）术后疼痛对胃肠道和泌尿系统的影晌
研究表明，疼痛引起的交感神经系统兴奋可能反射性地抑制胃肠道功能，平滑肌张力降低，而括约肌张力增高，临床上病人表现为术后胃肠绞痛，腹胀、恶心、呕吐等不良反应，膀胧平滑肌张力下降导致术后病人尿储留，增加了相应的并发症（如与导尿有关的泌尿系感染等）的发生率。
此外，术后疼痛还可以对机体免疫机制、凝血机制等产生不良的影响。

二、术后镇痛的意义
术后镇痛不仅旨在减轻患者手术后的痛苦，面且在于提高患者自身防止围手术期并发症的能力。己经证实，硬膜外镇痛能够提高大手术（如胸腹腔手术、全髓置换术等）患者围手术期的安全性和出院率。术后镇痛治疗可以减少术后患者体内的儿茶酚胺和其它应激性激素的释放。此外，尚可通过降低患者的心率，防止术后高血压，从而减少心肌作功和氧耗量。在心功能正常的患者，采用术后硬膜外镇痛对其左心室射血分数影响不大，而在慢性稳定型心绞痛的病人，术后镇痛使得其左室射血分数和左室壁顺应性明显改善。在术前有赖于硝酸甘油等药物治疗的不稳定型心绞痛患者，采用胸部硬膜外治疗并不影响冠状血管灌注压，心输出量及外周阻力。同时患者的肺活量和功能残气量可能恢复到接近术前的水平。镇痛治疗可以减少患者自主呼吸的作功，减少术后患者对抗机械通气和胸部理疗的需求，从而减少了术后患者呼吸系统的并发症。在经血管手术的患者，术后镇痛可避免体内高凝状态的出现，减少术后深静脉血栓的形成以及血栓引起的肢体缺血现象的发生。
术后疼痛引起的病理生理改变是机体对手术刺激的一系列动态反应过程，其结果一155 一

对病人术后恢复产生了众多的不良影响，也是术后并发症和死亡率增多的重要因素，许多术后呼吸和循环系统的并发症都可能与术后伤口疼痛和应激反应有关。术后镇痛减轻或防止了机体一系列应激反应，无疑有利于患者术后恢复过程。因此，为了提高麻醉质量和手术后期病人的安全性，有必要在临床常规开展术后镇痛。

第二节术后镇痛的方法

术后镇痛是设法减轻或消除因手术创伤引起的病人急性疼痛，它与麻醉的区别在于此时病人的感觉、意识仍然存在。术后镇痛的方式包括经不同途径给予某些镇痛药物，采用机械〔物理）、电刺激及心理治疗等技术。本节介绍镇痛药物不同的给药途径（如口服和胃肠道外给药）、临床局部镇痛技术以及非药物性镇痛治疗的方法。（一）口服给药
一般认为对术后中、重度急性疼痛的病人不宜采用经口服用镇痛药物镇痛。日服给药难以筛选给药剂量，起效慢，作用时间长，并且需要病人胃肠道功能正常刁能奏效。习惯上对住院病人一般都采用全身给药，然后酌情经口服追加。非阿片类和阿片类镇痛药都可以采用单独口服，或采用口服和全身联合用药方式。随着门诊手术病人数量的增加和手术复杂程度的提高，有必要进一步完善术后镇痛的给药方式。虽然新的给药途径（如经皮肤或口腔粘膜给药）已经逐步应用于临床，但口服途径给药仍不失为术后镇痛的主要方法之一。
f 二）推管内镇痛
1 ．蛛网膜下隙镇痛单次蛛网膜下隙注射阿片类镇痛药可提供长时间的镇痛作用，其起效时间与所给药物的脂溶性成正相关，其作用时间长短取决于药物的亲水成分。单次注射的缺点是，药物剂量难以筛选，需反复给药，增加了感染的危险，同时需较长时问的监测。
离子化低的亲水药物如吗啡，注人蛛网膜下隙后，将在脑脊液（CSF ）中产生较高的药物浓度，并将缓慢地进人脊髓的受体部位。吗啡的低脂溶性以及与脊梢受体的结合缓慢等特性，使得临床上吗啡镇痛起效时间较长，吗啡从脊髓作用部位清除缓慢，有导致临床镇痛作用时间较长的特性。
离子化的脂溶性药物如芬太尼等，在注人蛛网膜下隙后仍有少量非离子化的脂溶性成分存留在CSF 中，药物与脊髓上的受体结合和清除的速率都比较快。因此，芬太尼印H7 . 4 时其非离子化药物成分少于10 % ）的临床起效时间快，但镇痛作用时间较吗啡要短。
蛛网膜下隙注人阿片类药物引起的主要并发症包括呼吸抑制（5 ％一7 % ）、皮肤疹痒（60 % ）、恶心呕吐（20 ％一30 % ）以及尿漪留（50 % ）等，临床上处理的方法以对症治疗为主。
由于蛛网膜下隙给药镇痛时上述并发症发生率较高，故临床上更多地采用连续硬膜外给药镇痛术。

2 ．硬膜外腔镇痛经硬膜外腔给药镇痛的优点是：副作用少，作用确切。药物注人硬膜外腔后必须首先透过硬脊膜抵达脊髓。由于药物透过硬脊膜存在浓度和时间的依赖性，所以必须注射较大剂量以便使脊髓的阿片类受体饱和，但过量又易产生一些副作用，应予注意。硬膜外腔尚有丰富的血管，部分药物可重分布进人血循环。
( l ）硬膜外镇痛的开始和维持：一般术前或麻醉前给病人置人硬膜外导管，并给予试验剂量以确定硬膜外导管的位置，术中亦可开始连续注药。最常用的药物是吗啡( o . lmg / kg ）或布比卡因（lmg / kg ）的溶液，或芬太尼（10 拼g / ml ）加布比卡因( lmg / ml ）。术中开始用微量泵连续硬膜外给药（4 一6ml / h ) ，如手术需3 一4 小时以上，则术中连续硬膜外给药可以在术毕产生满意的镇痛作用，如短小手术（持续1 一2 小时）则需先单次硬膜外注射上述溶液5 一10ml 以缩短镇痛作用的起效时间。也可以先单次硬膜外用。．5 ％布比卡因和芬太尼〔 50 一100 卜g ）或吗啡佗一smg ）。( 2 ）硬膜外镇痛的药物：硬膜外镇痛既可以选用利多卡因、布比卡因或罗呢卡因等局部麻醉药物，也可选用吗啡类镇痛药物，如吗啡、芬太尼或非阿片类药物，如氯胺酮、曲马多。一般采用局麻药与镇痛药合用。在一定的范围内，硬膜外注人的阿片类镇痛药的剂量与镇痛强度之间存在着剂量一反应关系，当然，这种剂量一镇痛强度之间的关系具有一定的安全范围，不应一味加大剂量以免引起严重的并发症。（三｝胃肠外给药
在治狞处理术后中、重度疼痛时，胃肠外给予镇痛药物仍是最为重要的方法之

1 ．肌肉注射与口服给药相比，肌肉注射镇痛药物起效快、易于迅速产生峰浓度。许多阿片类镇痛药物可以通过肌肉注射给药，其中一种强效的新型镇痛药物酮洛酸（ketorolac ）用于临床术后镇痛，其产生的镇痛作用相当于中等剂量的其它阿片类药物的作用。当酮洛酸与其它阿片类镇痛药物联合使用时，可以产生更为满意的镇痛效果。肌肉注射的缺点在于：注射部位的疼痛，血药浓度的波动可能引起病人的呼吸抑制，并可影响临床镇痛效果。
2 ．静脉注射单次间断静脉注射镇痛药物时，血浆药物浓度易于维持恒定，起效迅速。然而，由于药物在体内快速重新分布，单次静脉注射作用时间较短，所以需反复给药。而连续静脉输注则节约人力，血药浓度也很少波动。为使血药浓度尽快达到有效水平，连续静脉输注之前往往需要注射一定负荷剂量的药物。
3 ．病人自控镇痛给药它综合了连续给药的优点，并借助r 电脑技术。病人根据自己疼痛程度，酌情按压PCA 泵的键钮，即可自行注射一定剂量的镇痛药物，以达到镇痛的目的（见第三节）。
4 ．其它给药途径近年来新的给药途径有经皮贴剂给药，如芬太尼、可乐定和东蓑若碱等，这种给药方法可产生和维持稳定的血药浓度。此外，经口腔粘膜吸收用药的镇痛药和苯二氮革类口含制剂也已用于镇痛治疗。近年来，发展的趋势是将不同途径给药的药物联合应用，临床上取得了较为满意的镇痛效果。

第三节病人自控镇痛

传统的术后镇痛的方法是当病人出现疼痛时，由护士按处方肌肉注射适量的镇痛药物，这种方法难以使病人的疼痛及时有效地控制，其缺点在于：① 不灵活：因为病人对镇痛药物的需要量可能相差10 倍以上；② 依赖性：病人需要镇痛时必须依赖医护人员的处方和给药；③ 不及时：病人疼痛时必须等待护士按处方准备药物，肌肉注射药物后，药物尚需要一定的时间达到有效的血药浓度，并扩散到中枢的作用位点才能产生镇痛作用。而采用病人自控镇痛（PCA ）技术可以有效地克服这些缺点。

一、病人自控镇痛原理

PCA 控制系统允许病人自行给予一定量的镇痛药物，在预先设定的时间内控制系统对病人的第二次给药要求不会作出反应，因此，可有效地防止药物过量（图17 一l ）。

图17 一1 PCA 系统示意图
在镇痛治疗中，产生临床镇痛作用最小的镇痛药物浓度被称为最低有效镇痛浓度( MEAC ) ，根据这一概念，一旦阿片类药物浓度大于MEAC ，就可以产生有效的镇痛作用，小于MEAC 时则相反，病人会感觉疼痛。当采用PCA 时，每当阿片类药物的血药浓度小于MEAC 时，病人即可自行给药进行镇痛（图17 一2 ）。

图17 一2 PCA 治疗期间吗啡血药浓度示意图当吗啡血药浓度高于MEAC 时，疼痛得到控制。当血药浓度低于MEAC 时，疼痛再次出现。病人可以控制PCA 给药时机

PCA 可以避免间断肌肉注射法的上述二大缺点。通过PCA 控制系统，医护人员可以对病人的镇痛要求及时作出反应，不断评估用药效果和改进用药方案，使病人痛觉和治疗的反馈环在一定程度上紧密结合起来。PCA 简化了镇痛给药途径，病人可根据自己的疼痛程度调整PCA 泵的给药剂量，从而使病人有一种主动参与感，提高了镇痛治疗的敏感性和临床效果。

二、PCA 技术参数和分类
PCA 的技术参数包括负荷剂量（Icading dose ）、单次给药剂量〔 b 。比。）、锁定时间（lockout tim 。）、最大给药剂量（maximal do , ）、以及连续背景输注给药（b 二al in - [ u 、101 、or backgrou 且id infusion ）等。
（一）PcA 技术参数
1 ．负荷剂量给予负荷剂量旨在迅速达到镇痛所需要的血药浓度，即最低有效镇痛浓度（MEAC ) ，使病人迅速达到无痛状态。
2 ．单次给药剂量病人每次按压PCA 泵所给的镇痛药剂量，单次给药剂量过大或过小均有可能导致并发症或镇痛效果欠佳。如果病人在积极按压PCA 泵给药后仍存在镇痛不完全，则应将剂量增加25 ％一50 % ，相反，如果病人出现过度镇痛，则应将剂量减少25 ％一50 ％。
3 ．锁定时间是指该时间内PCA 装置对病人再次给药的指令不作反应。锁定时间可以防止病人在前一次给药完全起效之前再次给药，这是R 二气安全用药的重要环节。4 ．最大给药剂量最大给药剂量或限制量是PCA 装置在单位时间内给药剂量限定参数，是PCA 装置的另一保护性措施。有1 小时或4 小时限制量，其目的在于对超过平均使用量的情况引起注意并加以限制。
5 ．连续背景输注给药大部分电脑PCA 泵除了PCA 镇痛给药功能外，还有其它功能可供选择，包括在R 二气给药的同时，连续背景输注给药。理论上，连续背景输注给药将减少病人的PCA 给药次数，减少镇痛药物的血药浓度，因此，可改善镇痛效果。（二）常用PCA 的分类及其主要特征
PCA 依其给药途径和参数设定的不同，可分为静脉PCA ( PCIA ）、硬膜外PCA ( PCEA ）和皮下PCA ( PCSA ）等。不同种类的PCA 的特征在于其单次给药量、锁定时间和选用的药物有所不同（表17 一1 ）。
表17 一1 常用PCA 的分类及其主要特征

阿片类药物，非菌体类抗炎药等局麻药和（或）阿片类镇痛药吗啡等＊
．崛替咤其有组织刺激性，不宜用于PCSA

三、PcA 临床应用范围

目前，PCA

着重要的作用

临床应用范围和适应证较为广泛，在术后急性疼痛的治疗中正发挥此外，还可用于分娩镇痛、癌痛以及慢性疼痛的治疗等。（黄宇光）