第十八章分娩镇痛
分娩镇痛（analge 幼ai 。labor ）的特点在于孕妇生理上具有一系列变化，机体各器官系统均发生了相应的改变，镇痛用药必须考虑药物对母子的可能影响，镇痛方法不能影响正常的产程，并要保证母子的安全。
第一节分娩疼痛的原因
一、与分娩疼痛有关的神经分布
尽管来自子官体及官颈的传人神经和交感神经并行，但仍是躯体感觉神经。它形成于子官两侧官颈旁，经宫颈旁组织侧部，汇人宫须旁神经丛。神经纤维沿阔韧带底部，经下、中、上腹下神经丛，汇人下胸部和腰部的交感干。中枢神经系统通过第XI 、韭胸神经的白交通支和交感千相连，部分神经纤维还汇入腰，神经。另外还有一些传人神经纤维可能通过盆腔内脏神经从宫颈到达凡一4 。痔神经和会阴神经通过双侧阴部神经，将来自阴道、会阴的神经冲动传导至昆一4 ；阴部神经还含有提肛肌的运动神经纤维。某些会阴区皮肤由骼腹股沟神经、生殖股神经、股后皮神经和凡＿4 皮支支配。T ，一玩的交感纤维和忘＿4 的副交感纤维将中枢神经冲动传出到子宫，支配其运动。
分娩痛是指正式临产后，由于子官和宫颈受到胎儿的压迫扩张所引起的疼痛。临床表现为产妇宫缩时出现的阵发性疼痛，特别是耻骨上区疼痛显著，伴有腰痛、髓尾部的疼痛。疼痛在宫缩间歇期缓解，子宫下段不应出现压痛。分娩疼痛在第一产程最为明显，在第二产程以坠胀感为主。
二、分娩疼痛的原因
（一）第一产程过程中的分娩疼痛
在第一产程，疼痛是由于子宫的强烈收缩和官颈扩张所致。子官收缩使宫内压升高，可达4 . 7 一6 . 7k 洋（35 一50mmHg ) ，子宫韧带和腹膜受到牵拉，子宫壁血管暂时受压闭塞，周围组织暂时性缺血、缺氧。这些都随宫缩加剧而引起强烈的痛感，并按下述途径传回中枢，子宫经凡及C 纤维沿交感神经通路．盆腔，下、中及上腹下神经丛．腰交感神经链、Tl 。一L ，的白交通支和这些神经的后根进人脊髓，上传至丘脑
及大脑皮质。疼痛部位主要发生在下腹部和腰部，有时放射到髓部、能部和沿大腿向下传导，随产程进展，疼痛加剧，在宫颈扩张到7 一scm 时疼痛最为剧烈。｛二）第二产程中的分娩痛
在第二产程中，疼痛是由盆底及会阴组织的扩张以及先露部分继续下降、扩张子宫所致。子宫的痛觉仍经T ，。一Ll 传递。膀耽、腹膜、尿道、直肠等盆腔内器官的压迫或牵引痛则经骸神经节段传递。压迫腰骸神经丛的神经根本身即可表现为下腰部或腹部的疼痛，而牵拉会阴的痛觉则由耻神经（乓一4 ）、股后侧皮神经（玩一3 ）、生殖股神经（L 土一2 ) ，以及骼腹股沟神经（Ll ）传导。第三产程时，宫内压下降，会阴部牵拉消失。
根据分娩痛产生的机制和传导通路，在第一产程开始只阻滞Tl ：一1 : ，以后再扩大阻滞平面到T10 或Ll ，不必阻滞散段神经，因为过早地阻滞后者．将减弱盆腔肌张力。到第一产程的末尾，第二产程开始，疼痛主要在下腰及能区上部，此时，阻滞区域才应扩大到骸段神经。应避免阻滞胸腰段神经，否则势必减弱腹肌张力，导致产妇主动增加腹内压娩出胎儿的肌力下降。
第二节镇痛药物对胎儿和新生儿的影响
分娩镇痛时，镇痛药物对产妇和胎儿、新生儿的影响及安全性引人关注。而影响母体和胎儿的关键是药物经过胎盘的转运和药物对子宫收缩的影响。药物进人孕妇体内后，经过血液循环迅速到达子宫产生作用。通过胎盘的有效游离药物的浓度取决于下列因素：所给药物的种类、药物的剂量、给药途径、脂溶性、解离度（pK 幼、母体pH 、蛋白结合率、药物代谢和排泄等。
一、药物通过胎盘的转运
药物通过胎盘的动力是母体、胎儿血中游离药物浓度梯度。它决定于给药的剂量、给药方式、给药部位、和妊娠相关的药物的分布、代谢及排泄过程之间的相互作用，如使用局麻药还与是否加人血管收缩药有关。静脉单次注射给药（如硫喷妥钠）时，血药浓度升高后又迅速下降，子宫暴露于高血浆药物浓度的时间相对较短，以一定的浓度持续给药（如吸人麻醉药）时，药物持续向胎盘转运，一定浓度的利多卡因持续静脉滴注给药时，达到平衡后母胎血中药物浓度和给药总量成一定比例。硬膜外给药后母体血平均峰值浓度和肌注给药后相似，分娩时静脉给呱替咤后，胎儿血呢替咤浓度比肌注给药时高。反复给药时，母体血药浓度很大程度上决定于重复给药的剂量、频率及药物的代谢特点。酞胺类局麻药的梢除半衰期相对较长，重复给药可导致药物在母体的蓄积。妊娠本身可影响母体药代动力学及麻醉药的作用，而且还随妊娠进程改变。妊娠时母体细胞外液量增加，血浆白蛋白和。1 一酸性糖蛋白浓度下降，会使游离药物浓度增加，尤其是血浆蛋白结合率高的药物。妊娠时通气和肺容量的改，变对吸人麻醉药的摄取和排泄影响明显。妊娠末期功能残气量下降，麻醉药吸人浓度
和肺泡浓度之间的平衡时间缩短。妊娠还使氟烷的MAC 值下降25 % ，异氟醚的MAC 值下降40 ％。
妊娠后期，子宫血流约占孕妇静息状态下心输出量的10 ％。任何减少胎盘血流的因素如主动脉、腔静脉受压，交感神经阻滞引起的低血压，出血等都会减少药物向胎儿的输送。胎儿血液循环的特点使脐静脉中的药物有一部分先经过肝摄取，然后再被稀释，这样就延缓了麻醉药的抑制作用。择期剖宫产时用氧化亚氮麻醉，只要从给药到娩出时间不超过5 一10 分钟，就不会对新生儿造成抑制。硫喷妥钠用量只要不超过4mg / kg ，胎儿动脉血药浓度就达不到对新生儿造成抑制的药物水平。
二、麻醉镇痛药对胎儿的影响
（一｝麻醉性镇痛药
分娩镇痛时采用的麻醉性镇痛药都有不同程度的中枢抑制作用，并且可以通过胎盘进人胎儿血循环。因此，在选择分娩镇痛的用药方式、用药时机以及剂量方面应充分考虑药物对胎儿和母体的影响，应尽量避免胎儿在药物抑制作用的高峰时娩出，以免引起新生儿的呼吸抑制。
1 ．呱替咙呢替咤对新生儿的抑制作用较强，小剂量即可抑制呼吸。分娩前3 一4 小时肌注给药对新生儿可使呼吸抑制作用达高峰；分娩前1 小时以内给药基本无抑制，这是因为从母体来的药物及其活性代谢产物在胎儿的蓄积需要时间。纳洛酮可以逆转对新生儿的抑制作用。
当在分娩前2 一3 小时内给药时，新生儿呼吸抑制的发生率最高。呢替呢对新生儿的抑制和脐血中的昵替咤浓度无关，因此推测是其代谢产物引起。
2 ．吗啡硬膜外给吗啡造成新生儿呼吸抑制的危险在于给药量过大，给药和娩出之间的间期过短，使母体血中吗啡浓度过高所致。吗啡透过早产儿血脑屏障的浓度大于呢替陡，所以，禁用于早产的孕妇。
3 ．芬太尼硬膜外给予芬太尼，其血浆峰值浓度和相同剂量肌注给药时类似。只有大剂量、反复给药才会产生对新生儿的抑制作用。芬太尼是目前椎管内给药中最安全的阿片类药物。分娩时硬膜外注射100 滩芬太尼45 分钟后，脐血和母血药物浓度比值为0 . 13 。分娩过程中，如不用其它阿片类药物，在硬膜外腔注射芬太尼20 一4 。陀，或蛛网膜下隙注射10 一20 滩，是安全有效的。虽然没有证据表明芬太尼会影响母乳喂养的新生儿，但在对哺乳的母亲使用芬太尼时应谨慎。芬太尼和。1 一酸糖蛋白的结合率高达60 % ，因而对于Q ：一酸糖蛋白含量下降的新生儿，要特别注意其毒性反应。
4 ．舒芬太尼舒芬太尼硬膜外给药时，由于其用量非常小〔 10 陀），而且是间断给药，母体及新生儿血中的药物浓度基本可以忽略。因此，舒芬太尼可以安全地用于产科镇痛。
＜二）局部麻醉药
局麻药注入硬膜外腔，母体静脉血局麻药浓度可在20 二阅分钟达到高峰，脐静
脉血中浓度在30 分钟达到高峰。影响局麻药物透过胎盘速度的因素包括：1 ．局麻药的蛋白结合率局麻药与血浆蛋白结合率高者，通过胎盘量少，进人胎儿血的量也少。
2 ．局麻药的分子量分子量在350 一450 以下的物质容易通过胎盘，常用局麻药的分子量都在400 以下，故均较易通过胎盘。
3 ．局麻药的脂质溶解度脂质溶解度较高者，均较易于进人胎盘，脂质溶解度决定子局麻药的pH 和油／水分配系数。如利多卡因pH 为7 . 20 ，溶解度为30 . 2 ，较易通过胎盘。
4 ．局麻药在胎盘中的分解代谢酞胺类局麻药如利多卡因、布比卡因，大部分在肝经酶的作用而失活，不被胎盘分解，其代谢过程也远较醋类局麻药缓慢。因此大量用酞胺类局麻药的不良反应较酷类者多，但由于前者作用可靠，渗透性强，作用时间较长，不良反应尚不多，故仍被普遍用于产科。
（三）全身吸入麻醉药
临床上用于分娩镇痛的全身吸人麻醉药有氧化亚氮、氟烷、安氟醚、异氟醚、七氟醚和地氟醚，所有吸人麻醉药均可透过胎盘作用于子宫，抑制子宫的收缩，因此，使用时应注意。由于镇痛技术的不断发展，全身吸人麻醉药已基本上不用在分娩镇痛上。
第三节分娩镇痛
分娩镇痛方法的选择，应尽可能避免对胎儿的影响，间时不影响产程。理想的分娩镇痛必须具备下列特征：① 对母婴影响小；② 易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求；③ 避免运动神经阻滞，不影响宫缩和产妇运动；④ 产妇清醒，可参与生产过程；⑤ 必要时可满足手术的需要。
常用的分娩镇痛方法主要以区域阻滞方法为主，如宫颈旁阻滞、硬膜外阻滞、低管阻滞、蛛网膜下隙阻滞及阴部神经阻滞等。其中，腰段硬膜外阻滞最为有效且副作用较少，并可使产妇保持一定的活动能力，参与分娩过程。
一、分娩与推管内注药镇痛
（一）椎管内镇痛的作用机制和特点
子官收缩时的疼痛刺激经子宫纤维传人，抵达阿片受体分布密集的脊髓背角，而椎管内注人镇痛药物可直接与背角的阿片受体结合，由此产生镇痛作用。当椎管内注人低浓度的局麻药物时，只阻断直径较细的交感神经和感觉神经，产生镇痛作用，而无法阻断直径较粗的运动神经，从而不影响子宫收缩。然而，当选用较高浓度的局麻药时，可同时阻断感觉和运动神经，在产生镇痛的同时，引起病人相应阻滞部位的运动功能障碍。
硬膜外镇痛是分娩镇痛最为常用的方法。相对高浓度的局麻药在产生良好镇痛的
同时，也可导致明显的运动阻滞，从而延缓产程。因此，采用硬膜外给药进行分娩镇痛时，应以不影响产程为原则，选择局麻药的浓度不应引起不必要的运动神经阻滞。（二）椎管内给药的适应证和禁忌证
1 ，适应证主要用于第一产程、第二产程的分娩镇痛以及可能的剖宫产或产钳的分娩镇痛，适用于：① 产妇存在分娩疼痛主动要求镇痛者；② 宫缩较强和分娩过程疼痛剧烈者；③ 产妇有心脏病或肺部疾患不宜过度屏气者；④ 痛闭较低的初产妇；⑤ 有胎儿窘迫的产妇。
2 ．禁忌证不宜采用椎管内阻滞镇痛者包括：① 原发性或继发性子宫收缩无力者；② 产程进展缓慢者；③ 失血较多，循环功能不稳定者；④ 妊娠高血压综合征已用过大剂量镇痛、镇静药者。
（三）椎管内镇痛的给药方式
1 ．连续硬膜外镇痛（CEA ）硬膜外镇痛主要进展之一是常规连续输注低浓度的局麻药和小剂量的脂溶性阿片类镇痛药。其优点包括镇痛平面更加恒定，减少运动阻滞，降低了低血压的发生率以及局麻药的血药浓度和全身浓度，减少了感染和导管移位引起的高平面阻滞，母婴耐受良好。联合应用阿片类药物减少了产妇的寒战及追加药物的剂量，增强了镇痛效果。所用药物包括布比卡因、舒芬太尼、芬太尼和呢替咤。通常采用的局麻药为0 . 0625 ％一0 . 125 ％布比卡因加l 一2 户g / ml 芬太尼或。．25 一1 . 0 " g / ml 舒芬太尼，输注速度为10 一12 ml / h 。
连续输注给药的缺点在于产程中镇痛需求发生变化时难以及时调整给药量。导致连续给药镇痛超过其实际需要。因此，副作用发生率相同，甚至大于按需给药法。此外，输注泵本身也可能产生相关的临床问题。连续给药法和按需给药法的病人在感觉阻滞节段、低血压、第二产程的持续时间以及尿滞留等副作用方面的发生率相似。2 ．病人自控硬膜外镇痛（PCEA ) PCEA 的优点在于减少用药剂量，易于调整用药量，便于自行给药，减少了医护人员的工作量，使得病人可以改善镇痛并减少副作用。然而，缺点在于给药速率需要病人的理解和控制，PCA 泵也需一定的费用。硬膜外镇痛起效后，可设定适当的锁定时间及单次给药量，由病人自行给药，或持续背景输注，并按需追加。研究表明PCEA 是一安全有效的分娩镇痛方法。目前有争议的问题在于PCEA 是否应同时设连续背景输注，这一方法用药量较大，但有观点认为其镇痛效果和病人满意程度更佳。
3 ，腰麻一硬膜外联合阻滞（CSE ) CSE 的主要优点为镇痛起效更快，用药量少，运动阻滞较轻，产妇更为满意。分娩镇痛时为减少硬脊膜穿破后的头痛，目前采用铅笔尖式或无创性腰麻针，大大减少甚至避免了有关术后头痛。CSE 可在产程早期蛛网膜下隙注射阿片类药物（联合用或不用小剂量局麻药物），可提供持续性运动及满意的第一产程镇痛。CSE 通常采用短效脂溶性镇痛药如舒芬太尼或芬太尼。当第二产程宫缩强烈时，往往需要联合应用局麻药和镇痛药，常用的配方为舒芬太尼10 哪加布比卡因2 . smg ，可产生良好及较长时间的镇痛，无明显运动阻滞。CSE 综合了腰麻和硬膜外镇痛的优点，在分娩镇痛中具有较好的撼痛效果。
4 ．采用微导管的连续腰麻镇痛（CsA ）经28G 导管将舒芬太尼和（或）布比卡因注人蛛网膜下隙，用于分娩镇痛，安全有效。芬太尼可明显改善镇痛的质量，延长镇痛作用时间，而与芬太尼有关的皮肤痉痒较轻，无需处理。分次小剂量蛛网膜下隙注人阿片类镇痛药也可获得满意的分娩镇痛，可避免低血压和运动神经阻滞．减少全身副作用。同时加L 肾上腺素对镇痛效果和副作用均无明显的影响。
5 ，可行走的硬膜外镇痛（ambulatory or walki 限即idural analgesia ）指分娩镇痛时所采用的硬膜外镇痛尽可能地减轻运动阻滞的程度，使产妇在产程早期能够下床活动。这不仅提高了产妇的满意程度，也减少了长时间的阻滞以及器械引产的机会。要达到仅有镇痛而没有麻醉或运动阻滞，需减少每小时所用的局麻药的剂量（如布比卡因的毫克数）。具体方法有三种：① 将首次剂量的镇痛药注人蛛网膜下隙可将整个产程所需的镇痛药量减少一半，可采用单纯局麻药、单纯阿片类药或两者联合应用；② 利用局麻药和阿片类药物的协同作用，将两者联合应用可将局麻药的需要量减半；③ 采用间断控制性追加药物或病人自控性（PCA ）给药可将药物剂量减少35 ％。硬膜外镇痛期间保持产妇活动能力的优点在于：更自然，提高了产妇的自控能力和自信心，产妇可活动下肢，减少了置人尿管的机会及护理的负担。直立位可缓解疼痛，缩短产程，利于婴儿娩出，自然分娩率增高。
二、分娩与全身用药镇痛
（一）麻醉性镇痛
理想的镇痛药物应有效地缓解疼痛，但对产妇和婴儿无不良影响。但是，目前所用的药物尤其是麻醉性镇痛药物都存在着相似的缺点，这些缺点包括：① 药物可透过胎盘屏障；② 对婴儿可引起不同程度的镇静作用；③ 对产妇的呼吸抑制作用；④ 使产妇的胃肠排空延迟。产程中是否采用药物镇痛，应根据具体情况而定，做到有指征、有的放矢地合理用药，尽量减少不必要的药物镇痛。麻醉性镇痛药使用的安全性关键在于选择适当的药物以及合理地选择药物的剂量和给药时间。常用药物包括呢替陡、吗啡等。应用时应严格掌握给药时间和分次小剂量给药，一旦出现呼吸抑制，可采用纳洛酮拮抗。
f 二）吸入性麻醉镇痛
1 ．氧化亚氮（笑气）临床上常采用5U ％的氧化亚氮和50 ％氧气的混合气体进行分娩镇痛，其优点为：① 短暂吸人不影响子宫收缩，对胎儿无不良影响；② 起效迅速，吸入氧化亚氮30 一50 秒钟即可产生有效镇痛，停药后作用迅速消失；③ 氧化亚氮对呼吸道无刺激作用；④ 临床操作安全、简便。氧化亚氮镇痛可在第一产程宫口开至3cm 以上或疼痛较为剧烈时开始，此时，采用氧化亚氮短暂吸人镇痛效果明显。2 ．挥发性麻醉药常用的药物有安氟醚、异氟醚、七氟醚和氟烷等。常用于分晚镇痛的吸人药物浓度，安氟醚为0 . 5 ％一0 . 8 % ，异氟醚为0 . 2 ％一0 . 7 ％。吸人麻醉药物用于分娩镇痛，起效迅速，恢复过程平稳，但需注意这些药物均能迅速地通过哈盘，并可减少子宫的血流量和抑制子宫收缩，因此，应注意吸人麻醉药的浓度不宜一166 -
过大。在第二产程，给产妇吸人40 ％的氧化亚氮或0 . 5 ％的安氟醚可取得较为满意的镇痛效果。异氟醚吸人浓度在1 ％以下时，可使子宫和胎盘的血流量增加，有利于胎] L 。
三、分娩与局部神经阻滞镇痛
常用的方法有宫颈旁神经阻滞，阴部神经阻滞等。
（一）宫颈旁神经阻滞
在两侧阔韧带的基部有来自子宫神经丛和骨盆神经丛的丰富神经分布，经子宫两侧的阴道弯隆注射局麻药可阻滞子宫下段和阴道上段的神经，从而消除宫颈扩张时的疼痛。操作方法为经宫颈两侧的阴道弯隆穿刺，针尖刺人弯隆粘膜下．深度不应超过O . 5c ' m ，并须避开胎头，回抽无误后每侧注人局麻药5 一10ml 。此方法可用于第一产程，镇痛效果满意者达80 ％坦上，但有时在阻滞后可出现胎心缓慢，因此，在早产JL 、胎儿窘迫的产妇应禁用。
（二）阴部神经阻滞
阴部神经阻滞常用于第二产程，以解除阴道下部和会阴部的疼痛，也适用于低位产钳和外阴切开术。产妇取截石位，操作者经阴道触及两侧的坐骨棘，以此为标志，当穿刺针穿过阴道粘膜后1 。m 左右即到孤棘韧带，回抽无血后注人局麻药。采用同样的方法阻滞对侧。常用的局麻药为1 ％利多卡因10ml 。
局部神经阻滞用于分娩镇痛的优点有：① 方法简单；② 宫颈旁阻滞对第一、二产程的疼痛均有效，阴部神经阻滞对第二产程有效；③ 对子宫收缩力无明显影响。其主要缺点为：① 宫颈旁神经阻滞可使胎心率一过性减慢；② 存在局麻药中毒的可能性；③ 较其他方法的镇痛效果差。
（黄宇光）
面向21 世纪课程教材全国高等医药院校教材供麻醉学专业用
疼痛诊疗学
主编谭冠先
副主编邓通封李文志
编者（以姓氏笔画为序）
马正良（徐州医学院）黄字光（中国协和医科大学）邓酒封（天津医科大学）蒋宗滨（广西医科大学）刘铁汉（哈尔滨医科大学）温文钊（广西医科大学）李文志（哈尔滨医科大学）谭冠先（广西医科大学）郑方（哈尔滨医科大学）谭宪湖（广西医科大学）
编写说明
全国高等医药院校麻醉学专业教材（以下简称教材）是国家教育部《面向21 世纪麻醉学专业课程体系和教学内容改革研究》 课题的重要组成部分。因此．教材的编写必须符合21 世纪我国麻醉学人才培养的自标和规格，
