第一章 脊柱及其周围结构的基础解剖和应用解剖

颈，腰、背痛是人类的常见病和多发病之一，根据多年来临床和基础工作者的研究，巳认识到甄、腰、背痛的发病及症状的产生与脊柱及其周围结构有密切关系。熟悉脊柱及其周围组织的解剖学结构，对诊治颈、腰、腿痛是大有裨益的。

第一节椎骨的解剖

推骨在幼年时有s3 块，即颈推7 块，脚稚12 块，接推5 块，能推5 块，尾推4 块。成年后，能推和尾推分别融合为1 块砚骨和i 块尾骨，故有推骨26 块。
推骨由推体、推弓和由推弓伸出的7 个突起构成。
推体为推骨前份的短圆柱状骨块，是构成脊柱的基础和支持休重的主要部分，表面为一层较薄的骨密质，内部由骨松质构成，在垂直与屈曲是力的作用下，易被压成压编骨析。推弓位于推体的后方，呈半环形，两端连于推体，与稚体后面共同围成稚孔。全部稚骨的推孔盈加成一条纵行的椎管，管内容纳脊髓及其被膜。推弓与稚体相连的部分较细叫推弓根，推弓根的上，下缘各有一切迹，分别称推骨上切迹和推骨下切迹，相邻两个推骨的切迹形成推间孔，是脊神经的通道，推弓其余部分较宽，称椎板。每个推弓伸出7 个突起。向后伸出的一个为棘突，向两侧伸出的一对为横突，向上、下方各伸出一对，分别称为上关节突和下关节突。相邻两推骨的上、下关节突，形成关节突关节。
～、颐稚的解创
颈推有7 块，．除第1 , 2 , 7 ，颐推外，一般颈椎推体较小，呈长方形或横椭圆形，横径大于矢径，高度为前部高后部低，其总和前后可相差5 , ，左右。各径线女性均较男性小。推体上面在横径上凹陷，两侧翘起称钩突，下面在矢径上凹陷，两侧呈斜坡状，相邻两推骨的钩突和斜坡间有钩推关节。钩突前后径平均1 1 . 7 二．、厚3 . 5 二，，斜面高度5 . 9 , , ，高5 . 1 ，。。椎体前面凸隆，后面有三种类型：( i ）平坦型占60 . 3 % , （垃）前凹型占26 % ，由于推体后面凹向前，从而扩大了推孔的面乳（3 ）后凸型占13 . 7 % ，此型稚体后面向后凸人稚孔，而使稚孔面积减少。
推弓根较细，自推体中部向后外方伸田，推骨上、下两切迹深浅相近。推骨上切迹的宽度ca 为5 . 6m . , c 。为4 . . 6 二二，仇为5 . 1 二，, C 。为5 . 3mm , C ，为5 . lm 二。如前方的钩突向后增生，可使宽度减小，从而使推间孔内径变小。推板扁平，推孔较大，呈三角形。关节突呈柱状，位于推弓根与推弓板的连接处，关节面是卵圆形，其水平角多在45 一60 ' , 之向（c3 ，。），第2 颈推的上关节面近于水平，在6 ? 20 ’之间，第7 颈推上关节面近额状位，多在60 ’以上。
两侧上关节面水平角完全对称者只有20 % , 80 ％不对称，其中两侧相差5 ．以内的约占74 % , 6 ? 15 ’者占25 % ，相差16 ．以上者不足1 ％。上关节面的朝向有后上方，后上外方和后上内方三种，其中朝向后上方者占多数。两侧上关节面朝向一致者占肠％，不品致者占稚体．钩状突橄突孔背神经沟15 ％。两侧上关节面朝向不一致者或水平角不一致者，在X 线侧位平片上，由于两侧不拔突能重盈，可出现“双突征”。横突略短而宽，根部有横突孔，其中通过推动脉、推静脉和交感神经椎动脉丛。横突上面有一深的脊神经沟，沟内有脊神经通过。横突末端分支，分别称为前结节和后结节，前结节系肋骨退化的遗迹，如过分发育，则成颐肋。
棘来微向下斜，末端一般分叉，也有不分叉者。

第一颈椎无推体，因承托头颅，又名衰推。分前弓、后弓和两个侧块。前弓短，前方有小隆起称前结节，后面有圆形的齿突关节面，又称齿凹，与枢推齿突相关节，后弓长，后面正中有后结节，后弓与侧块连接处的上面有深沟，名推动脉构，沟内有推动脉和枕下神经通过，此沟有时为一弓形骨片祖盖成孔或短管，侧块为衰推两侧的肥厚部分，上面有肾形的上关节面，与枕骨裸形成襄枕关节，下面有圆形的下关节面，与枢椎上关节面相关节，侧块内面有一粗糙的结节，为齿突横韧带附着处。横突短小，根部有横突孔，末端不分叉（图1 一2 ) o

第二颈推推体上面有齿突，寰椎绕齿突作旋转运动，又称枢推。一般记载齿突分尖和根二部，长约1 . scm 。据孙博等报道，枢推齿突与稚体间，在少年时有软骨板，随年龄增长而骨化，至青壮年时呈软骨岛形式存在，至老年则完全骨化呈肠线，因此，齿突可分三部，其一2 一

游离端膨大为头，头下方扼细部为颈，位于枢推体和两侧上关节突之间的部分为基部。一般所称根部骨拆，实为颈部骨折。以软骨板或软骨岛至齿突尖端的长度平均为1 . gc 二，软骨板成软骨岛至第二窥推推休下面的长度平均。．gcm ，故由第二颈推推体下面全齿突尖的长度，其上2 / s 为齿突．下i / 3 为枢推体（图卜3 、图1 一4 ）。

圈1 嘴枢推体与齿突间的软骨岛

齿突绝大多数向后倾，约17 . ，有少数为中立位，个别的向前倾。如过度后倾可压迫推管内容物，向前倾者可影响襄枢关节的稳定性（图卜5 ）。
另外，齿突头部两侧发育约有24 ％的个体不等大，故在x 线平片测衰齿间隙时，应注意这一情况。第二颈推棘突末端特别发达，在项部可傲为检查甄推序数的标志。
第七颈推与一般颈推无大差异，只是棘突长且末端不分叉，因无推动脉通过，横突孔较小。其批突在项根部隆于皮下，又称隆推，可作为检查椎骨序数的标志。
二、胸椎的解剖
有12 块，有支持肋骨的作用，并参与胸廓的构成。
胸推椎体呈短柱状，横切面呈心胜形，其矢径比横径略长，上部胸推体近似颈推，下部近似腰推。在推休两侧上下各有一半圆形浅窝，分别称上肋凹和下肋凹。上下相邻的推骨肋凹与椎间盘合成一完整的凹，与肋小头相关节。
推弓根航而细，自推休后面伸向后方。推骨下切迹较推骨上切迹深。推孔较小。棘突较长，伸向后下方。上关节突呈薄板状，近似额状位，发自推弓很与稚弓板连结处，其关节面平坦，朝向后外方。下关节突位于推弓板的前外侧面，关节面呈卵圆形，略凹陷，向前下内方。由于胸推的关节突近似额状位，因此不易发生脱位。
横突呈圆柱状，自推弓根与雄弓板的连结处，伸向后外方。末端钝圆。前面有一凹面，称横突肋凹，与肋结节相关节（图卜6 ）。
第1 胸推推体形似颈推，其棘突长，呈水平位，有时比第7 颐推棘突更长，计数推骨时应注意辨认。
第12 胸推近似腰推，棘突水平，末端圆钝，横突短小。
三、腰椎的解剖
腰推有5 块，推体高而大，呈横肾形，上下面平坦，周缘有环形的衡环，环中骨面粗施，为脂软骨板的附着处，前面较后面略凹陷。推弓根粗大．推骨上切迹较浅，推骨下切迹宽而深。椎弓板较胸推宽短而厚。椎孔呈三角形、椭圆形、近三叶草形或三叶草形。棘突为长方形的扁骨板，水平伸向后，上下缘略肥厚，后缘钝圆呈梨形，有时下角分叉。关节突呈矢状位，上关节突的关节面凹陷，向后内方。下关节突的关节面凸隆，向前外方。据彭裕文报道，上关节突关节面的朝向有三种．( l ）矢状位：与矢状面接近，主要朝内，此种类型在上4 个腰椎中占多数，( 2 ）中间位．与矢状面呈4 扩角，主要朝后内方，此种类型第5 腰推最多，( 3 ）冠状位，与冠状面接近，在第一弧推冠状位与中间位各半，提示从L . ? s ：推间关节面的方向存在着从矢状位逐渐演变为中间位或冠状位的趋势。由于腰稚的关节突呈矢状位，上下关节突呈内外的关系，因此，不易发生单纯性脱位，当脱位时，往往合并一侧关节突的骨折。上关节突的后缘，有一卵圆形隆起，称乳突。横突薄而长，前后扁平（除第5 腰推外），伸向后外方。其中第3 腰推横突较长。横突根部的后下有一小结节，稗副突。副突与上关节突后缘的乳突之间，有一骨沟，其中有脊神经后内侧支通过（图1 一7 ) . 位于上、下关节突之闻一段推弓称峡部，峡部的断裂，可导致脊住失稳，推体滑脱，是引起腰腿痛的病因之一。
第1 ? 3 腰稚的两侧上关节突闻的距离，较两侧下关节突间的距离大，第4 腰推的差别很小，第5 腰推则相反，两侧下关节突间的距离较大。
第1 ? 3 腰椎横突逐渐增长，第3 腰推横突最长，第4 、5 腰推横突则逐渐缩短，并且向上倾斜。
腰推中第5 腰推体最大，前高后矮，以适应脊柱的腰能曲度。横突粗壮，伸向外侧，然后转向外上，呈现一个明显的角度。棘突较小，末端圆钝，’并稍向下弯。

四、骶骨的解剖
锹骨由5 个服推愈合而成，是脊柱骨中最坚强的骨块，呈三角形，两侧与左右碗骨相关节，组成骨盆。
钱骨前面光滑凹陷，有扩大盆腔容积的作用，上缘中部向前突出称骼呷。前面中部有四条徽线，是各髓椎体融合的痕迹。横线两侧有对能前孔，内通徽管，有纸神经前支及血管通过。
蛋骨后面隆凸而粗糙，中线处有由棘突融合而成的皿中睛，此婚下端的三角形裂孔为班管裂孔。可经此孔向熊管内硬膜外腔行阻滞麻醉。能中晴外侧有一列由关节突融合而成的能关节靖，下端为能角，能角位于髓管裂孔的两侧。能关节晴外啊有4 对能后孔，为舰神经后支及血管通过。能后孔的外侧，有由横突融合而成的能外侧崎。
低骨外侧部上宽下窄，上部有耳状关节面，与骼骨耳状关节面形成能骼关节，关节面的后方有粗糙不平的艇骨粗隆，为韧带附着处。
蛋骨底中部前方为卵圆形关节面，借推间盘与第5 膜推下面相连，后方为既管上口，口两侧有近额状位的一对上关节突，在关节突根部有容纳徽神经后内侧文的浅沟。能骨尖端狭小，垂直向下，下面有一卵圆形关节面，与尾骨相接（图卜8 ）。五、尾．的解翻
为三角形小骨块，通常由4 个尾推愈合而成。幼年时彼此分离，成年后才互相愈合。六、椎．的血供
供应脊柱的动脉主要来自节段性动脉。颈段来自推动脉，胸段来自肋间后动脉，腰段来自腰动脉，既段来自服外侧动脉和姗中动脉。此外，在脊柱周围的一些动脉也分支参与供应。如颈部的颈深动脉、甲状腺上动脉，腰段的骼腰动脉等。
各节段动脉的后支（图卜9 ）在推间孔附近发一脊支，在进人推间孔前分为前、中、后三支。分别布于推休、脊髓及被膜、推弓及突起。
前支供应推休，其分支在推体表面形成网。前支主千在推体后面分为升，降支，分别向上、下斜行，与对侧和相邻上、下的分支吻合，终支进人推休．在进人稚体前分支至后纵韧带及邻近的软组织。终支进人推体后，布于推体的中心部。节段动脉另发文至推体的前外侧面，互相吻合成网，由网发文进人椎体，分布于推体的周围部。
中支不分布于推骨，穿人神经根袖，供应硬脊膜，主干至脊髓。
后支主要进人推弓，供应推弓、横突和棘突，与相邻的动脉吻合。
推骨的静脉汇人围绕脊柱及椎管内的静脉丛（详见第四节）（图1 一1 。）。

第二节椎骨的连接

推骨的连接除第I 、2 颈推间连接和能、尾骨的连接外，两大部分。推体间连接有推间盘和前、后纵韧带，可分推休间连接和推弓间连接推弓间连接有关节突关节和有关韧带孟

一、椎体间连接
（一）推间盘
1 ．推间盘的形态
推闻盘的结构，临床学者将覆盖推体上、下面的衡软骨板，作为推间盘的一部分，解剖学者将其归人推间的结构，为了便于讲解，在此一并叙述。
( 1 ）软骨板：理盖于推体上、下面稀环中间的骨面，胎儿时期有自推体供应髓核的血管穿过．十岁左右此血管通道大部闭锁。因此，成人髓核的代谢水平，在一定程度上取决子软骨板的通透性。软骨板与纤维环一起将胶状的髓核密封，软骨板完整时，髓核不能突人推

体，如软骨板不完整，。核突人推休后，则成sohmorl 结节．'
( 2 ）纤维环：位于髓核的四周，成年后，纤维环与髓核互相延续，两者之闻无明确分界线。纤维环由纤维软骨构成，在横切面上，可见多层纤维软骨呈同心圆排列，相邻的板层中纤维排列呈相反的斜度而交叉（约3 。～60 . ）。这样的纤维排列和走向，可限制扭转活动和撰冲展荡。纤维环周边部纤维穿人推体舫环的骨质中，较深部的纤维附着于透明软骨板，中心部的纤维与姗核的纤维互相融合。纤维环前部较后部宽，板层间的间隙大，因此，做核偏于稚间盘后部。脊柱的运动轴通过此部。由于托维环后赔较薄，板层间的闻隙小，板层密集，力盈较弱，髓核易于向后方突出。一

( 3 ）髓核：是一种富有弹性的胶状物质，可随外界压力改变其位置和形状。髓核中大部分为水份，其含水盆可随年龄的增长而变化。纤维环和软骨板将做核固定，使整个推间盘似一个水袋，髓核在其中滚动，将所受压力均匀地传递到纤维环和推体软骨板。推间盘的弹性和张力与其含水量的改变有密切关系，当含水量减少时，其弹性和张力均减退，推间盘受到压力时，水通过软骨板外渗，含水t 减少，压力解除后，水又进人，体积增大，弹性和张力增高。

2 ．椎同盘的血管和神经
推间盘的血供，在胎儿时期来自周围组织和推体性动脉分支至推间盘的前后缘，成年时期来自阶段性动脉。这些阶段，只分布到纤维环周边部分。

推间盘的神经分布，一般认为与血管相似，即在纤维环的周边部有丰富的神经末梢，

深部、软骨板和髓核内无神经纤维。周边部神经的来源有多种，前部和两侧主要接受脊神经和交感神经的纤维，后部则接受窦椎神经和脊膜返支的纤维。一条窦推神经可以分布一个以上的椎间盘，’交感神经纤维主要分布于血管，其他纤维可能与痛觉有关。纤维环破裂或向推间盘内注射液体等婉激，可以引起肩部、颈部和上睦背面的放射痛‘
3 ．椎间盘的年龄变化
推间盘为含水t 很多的纤维结构，随年龄增长，含水最降低、纤维变性而出现退变。Pus 比l 指出推间盘的水份出生时含水盘为88 % ，在18 岁时为80 % ，到77 岁时只有69 ％。其中纤维环在出生时为78 % , 30 岁时为70 % ，以后数值几乎不变，至老年始稍下降。城核内的水份则随年龄增长而稳步下降。
软骨板有如半透膜，推体内的水份和营养物质可通过软骨板到髓核，髓核中的水份可透过软骨板至推体。所以液休交换与软骨板关系密切，年龄增长后，软骨板渗透性能降低，髓核内水份亦减少。
在儿童，髓核的结构与纤维环可明显划分，但在老年由于胜核纤维变粗，两者的划分即不显，在不同年龄髓核的密度不同，密度随年龄增长而增大。
胎儿时期推间盘的血管来自周围组织和推体，推休的血管穿过软骨板至纤维环深部，出生后，血管逐步闭锁，至12 岁左右完全闭锁，至成年时，除了纤维环周边部分外，其他部分无血管存在，髓核和纤维环深部的营养，靠周围渗透供应。
（二）前纵彻带和后纵韧带

1 ．前纵韧带
前纵韧带位于推体前面，上起于枕骨底部和裹推前结节，下至舰骨上半部。韧带的宽窄厚薄各部有所不同，．在胸推段各推体前面，较窄而略厚，在颈、腰两段则相反。前纵韧带由三层并列的纵行纤维构成，浅层纤维跨越3 ? 4 个推休，中层则跨越2 ? 3 个推体，深层连于相邻两个推体之间。它与推体和推间盘前缘紧密相连。前纵韧带有限制脊柱过伸的功能。2 ．后纵韧带
后纵韧带位于推体后部，上起枢推，与班膜相续，下达皿骨，较前纵韧带狭窄，韧带的宽窄与厚薄各部不同，颈椎、上部脚推和稚间盘的部分较宽，下部胸稚、腰推和各推体的部分则较窄。其浅层纤维可跨越3 ? 4 个推体，深层只连结两个推体。韧带与稚体上、下缘之间紧密相连。与推体间留有空隙，有推静脉通过。
此二韧带在颐部常见有骨化。骨化后除影响运动外，前纵韧带可向前压迫食瓮后纵韧带向后压迫脊位。
二、推弓间连接

（一）关节突关节

关节突关节属于平面关节，由相邻两稚骨的上、下关节突构成。关节突之关节面毯有透明软骨，周围包有关节襄。在致段，关节晓较松弛。颐段上关节突朝向后上，下关节突朝向前下，关节面的水平角自上而下逐渐增加。在脚段，关节囊较紧张，关节突几成颇状位。在层段关节襄较厚，关节突近矢状位，前方有黄韧带加强，后方有部分棘间韧带加强。关节突关节的神经支配为脊神经后支。后支分为后内侧支和后外侧支，两支均．有小分文到关节突关节的关节襄。这些小分支受压或由于骨的移位，神经受到牵批，均可引起腆背擂。
（二）韧带‘
1．黄韧带
黄韧带又称弓间韧带，张于相邻两个稚骨的推弓之间，皇膜状，由弹力纤维构成。上方起自上位推弓板下缘和前面，向下止于下位推骨推弓板的上缘和前面。两侧韧带间在中线处有一裂隙，其中有小静脉穿过。黄韧带在颐部宽且薄，’脚部窄而略厚，腰部最厚，可达‘拟皿．
2 ．横突间韧带
张于相邻两推骨横突之间，颐部常缺如，胸部呈索状，腰部发育较好，呈膜状。

3 ．棘突间韧带
张于相邻两推骨的棘突间，前方与弓间韧带愈合，后方移向于棘上韧带腰部宽而厚，呈四方形。脚郊窄长，颈部发育不好。
4 ．棘上韧带
细长而坚，上起自第7 颐推棘突尖部，向下止于姗中晴，全程与脚腰推棘突尖和棘间韧带后缘紧密意合，腰部最厚最宽，脚部呈细索状。棘上韧带的纤维可分三层，曲纵韧带

浅层可跨越3 ? 4 个棘突，中层2 ? 3 个，深层仅连接相邻两个棘突。棘上韧带向上移行于项韧带。
项韧带呈底向上尖向下的三角形，底附着于枕外峭和枕外隆凸，前缘附着于衰推后结节和下之个颈推的棘突尖，后缘游离。此韧带为退化结构，四足动物较发达（图卜13 ，图l
三、襄枢关节和班枕关节
（一）襄枢关节
衰枢关节为复合关节，包括两侧的斑枢外侧关节和中央的衰齿前关节、襄齿后关节（图l 一15 ）。
1 ．农枢外侧关节
由襄推侧块的下关节面与枢推上关节面形成，周围有较松弛的关节囊。
2 ．襄齿前关节
衰齿前关节由枢稚齿突前面的关节面与襄推前弓后面的齿凹相关节，有完整的关节衰和独立的关节腔。
3 ．襄齿后关节
由枢桂齿突后面的关节面与斑稚横韧带构成。襄推横韧带前面中部，由纤维软骨构成。关节襄松弛，关节腔往往与衰枕关节相通。

4 。韧带
( l ）寰枢前膜和斑枢后膜．分别位于寰、枢推的前和后部，裹枢前膜中部由前纵韧带加强变厚‘
( 2 ）衰推横韧带．肥厚而强韧，附着于衰推左‘右侧块的内面，中部略宽，有一由纤维软骨构成的关节面，参予寰齿后关节的构成。推孔被寰推横韧带分为前小后大两部，前小部由枢推齿突占据，后大部容纳脊髓及其被膜。由裹推横韧带中部向上、下各分出纤维束，一10 一

向上者附粉于枕骨大孔前缘，向下者附着于枢推休的后面。此二束纤维与斑推横韧带合称斑推十字韧带。当斑推横韧带损伤断裂后，可能导致襄枢推脱位，而压迫脊髓。( 3 ）洲状韧带和齿突尖韧带．夏状韧带有两条，起自齿突尖的两侧，齿突尖韧带起于齿突尖，三条韧带向上，前者止于两侧枕骨裸，后者止于枕骨大孔前缘。冀状韧带有防止头过份前俯与旋转运动。
( 4 ）理膜：夜盖在裹推横韧带、耳状韧带和齿突尖韧带后面。’上起自枕骨斜坡‘下至枢推体后面移行于后纵韧带。
衰枢关节主耍行旋转运动，亦可行轻微的俯仰和侧屈运动（图1 一艾6 ，图l 一17 ）。

（二）枕关节
为寰推上关节窝与枕骨裸构成的一对关节，关节囊松弛，关节襄的后部和外侧部肥厚，内侧部很薄。关节的前方有寰枕前膜，后方有衰枕后膜，外侧有衰枕外侧韧带。限制头部的运动。寰枕后膜的外侧与寰推后弓的推动脉沟之间，围成一管，推动脉与枕下神经从其中通过。

四、钧椎关节
钩推关节系指3 ? 7 颈推推休上面的钩突和上位推骨下面斜坡间的滑膜关节。为德国人Von Lu . hka 首先描述，故又称L 二。hk ‘关节。
长期以来，许多作者对钩推关节是杏滑膜关节存在分歧，orofin 。在新生儿的组织切片推动陈抽体动脉神经根推弓根上未见关节腔或滑膜结构，steindler 和Br . i 。等通过钩推关节区的组织切片上发现有关节腔和滑膜，认为是真正的关节。祝日鸣等通过不同年龄人的组织切片，观察到钩突于4 ? 5 岁以后逐渐形成，同时在后外侧部推闻盘基质中出现裂隙，18 岁以上组的切片中见到滑膜，在40 岁以后的标本上钩突增生，有局部出血机化等退变的现象，从而认为钩椎关节的发生发展过程是适应颈部运动、负重的生理过程。
钩推关节与许多重要结构比邻，其后部邻近脊位．后外侧部构成推间孔的前壁，邻接颐神经根和／或后根神经节，外侧为推静脉、推动脉和围绕在推动脉表面的交感神经丛，紧贴钩推关节后面有窦推神经和推体的营养动脉玉二者均发支布于钩推关节。

第三节脊柱的肌肉和筋膜

运动脊柱的肌肉有直接和间接两种，直接者一端或两端附丽于脊柱．间接者为起、止点均不附丽于脊柱，但其收缩时，可引起脊柱关节的运动。根据各肌所在的位置，可分为位于脊往前面的前群，位于脊柱外侧的外侧群和位于背侧的后群。其中背侧群肌特别发达。一、前群
前群肌数里少，肌较小，均位于颈段脊柱的前面，计有颈长肌、头长肌、头前直肌和头侧直肌。
（一）预长从
位于颈推和上三个胸推体前面。可分下内侧和上外侧两部。下内侧部起于上3 个胸推体和下3 个颈推体，止于2 ? 4 颈推体和5 ' 7 颈推横突前结节。李外侧部起自3 ? 6 颈推横突前结节，止于襄推前结节。此肌双侧收缩，使颈前屈，单侧收缩使颈侧屈。由脊神经c3 尸C 。前支支配。
（二）头长从
位于颈长肌上方，起自3 , 6 颈推横突的前结节，肌纤维斜向上内，止于枕骨基底部下面。两侧收缩使头前屈，单侧收编使头屈向同侧，该肌受脊神经c : ? C 。的分文支配。（三）头前生从和头侧直从
为位于衰推与枕骨间的小肌，前者位于内侧，后者位于外侧。
二、外侧群
外侧群在颈部有斜角肌，在腰部有腰大肌、腰小肌和腰方肌。’
（一）抖角从
斜角肌有前、中、后斜角肌。
1 ．前斜角肌
起自第3 ? 6 颈椎横突前结节，肌纤维向外下方，止于第1 肋骨上面的斜角肌结节，由颐神经前支工C 。～? ）支配。
2 ．中斜角肌

位于前斜角肌后方，起自第2 ? 6

起自第5 ? 7 颈推横突后结节，向外下止于第2 肋外侧面，由颈神经前支( C 。一。）支配。当颈推固定时，上述三肌收缩可上提肋骨，助吸气。当肋骨固定时，两侧同时收缩，可使颈前屈，单侧收缩时，使颈向同侧屈，并微转向对侧。
前、中斜角肌与第1 肋之间有一三角形间隙，．称斜角肌间隙，其中有臂丛和锁骨下动脉通过。当前斜角肌肥大或痉孪时，可压迫神经和动脉，产生症状。
（二）腆大从和腆小胚
1 ．腰大肌
属于魏内肌群，位于脊柱腰段两侧。起自第12 胸稚体、上四个腰推体和推间盘的侧面，以及全部腰推的横突。肌束向下，联合骼肌，二者形成共同胜，穿过腹股沟韧带深面外侧部的肌腔隙，止于股骨小转子。此肌收缩时，可屈大腿并使大腿旋外，大腿固定时，屈脊柱腰段及脆关节。腰大肌受腰丛的肌支（TI 卜L 卜．）支配‘
2 ．腰小肌
在低等哺乳动物较发达，在人类出现率约占1 / 2 ，肌腹很小，键较长，位于腰大肌的前面。起自第12 胸椎体和第l 腰推体侧面，下端止于骼耻隆起。此肌与腰大肌共同屈脊柱，受腰神经丛肌支配（图卜23 ）。
（三）腰方肌
腰方肌位于腹腔后壁脊柱两侧，为长方形扁肌，其内侧为腰大肌，后面隔胸腰筋膜的深层为能棘肌。起自骼靖后部、骼腰妞带和下位3 ? 4 个腰推横突。肌纤维向上止于第12 骨

内侧半的下缘、上位4 个腰推横突和第12 胸推体。此肌增强腹后壁，两侧收缩降第12 肋，一侧收缩使脊柱侧屈。受腰神经丛（T . : ? L3 ）支配。

三、后群
后群肌强大，属于背上肢肌、背肌和项肌。依其位置，可分浅、中、深三层。（一）浅层’
浅层肌为位于脊柱与上肢间的肌肉，起于脊柱，止于上肢，又称棘上肢肌。1 。斜方肌

位于项部和背部，呈三角形。起自上项线、枕外隆凸、项粗带和全部胸推棘突，纤维向外上止于锁骨的肩峰端、肩脾岗和肩峰。该肌上部收缩可提肩脾带，使肩脾骨外旋，下部纤维收缩，使肩脾骨下降，两侧共同收缩．使肩脾骨向脊柱靠拢。如肩脾骨固定，可使头颈后仰。斜方肌受副神经和颈神经双重支配。当副神经损伤后，此肌仍可保留部分功能，此时应注意，不要误认为副神经部分损伤，应早期探查修复。
2 ．背阔肌
为全身最大的阔肌，位于腰背部，以健膜起自骼晴后l / 3 、全部腰椎和下位6 个胸推棘突以及贬中睛，另有3 ? 4 个肌齿起自下3 ? 4 个肋骨外面。有时有小部分肌纤维起自肩脾骨下角。其纤维向上外聚合成一扁平腔，止于脑骨小结节精．此肌收缩时可使上肢后伸、旋内一14 一

和内收，即背手的动作，当上肢固定时，可提躯干向上。该肌由胸背神经（C 。一）支配。3 ．肩脚提肌
位于斜方肌深面。起自上位4 个颈椎横突后结节，向下止于肩脾骨内侧角和脊柱缘的上部。此肌可上提肩押骨，肩脾固定时，双侧收缩使颈后仰，单侧收编则侧屈颈部。该肌由肩脚背神经支配

4 ．姜形肌
为位于斜方肌的深面、脊柱与肩脾骨间的美形扁肌。起自下位两个颈推和上位4 个胸推的棘突，止子肩脚骨脊柱缘的肩脾岗以下的部分。该肌起自颈推的上部又称小姜形肌，起自脚推的下部又称大羡形肌。此肌收缩时，弓l 肩脾骨向上内方，并向脊柱靠拢，与前锯肌共同作用时，使肩脾骨脊柱缘紧贴在胸壁上。费形肌受肩脚背神经（c 。＿。）支配。当颈推病时，此神经常受压，引起菱形肌痉挛，产生背部压迫感（图1 一24 . ）。

（二）中层
有两个小肌，称上、下后锯肌。分别起于颈胸、胸腰交界部的推骨棘突，分别止于上位和下位肋骨。此二肌为呼吸肌，受肋闻神经支配。
（三）深层
深层肌有长、短二类，长肌位于浅层，短肌位于深层。按其层次可分三层。1 ．第一层（夹肌和髓棘肌）
( l ）夹肌．夹肌又分头夹肌和项夹肌。夹肌起于项韧带下部、第7 颈椎棘突、上部胸推棘突和棘上韧带，肌纤维向上外．头夹肌止于颧骨乳突后缘和枕骨上项线，项夹肌止于第2 、’3 颈推横突后结节．夹肌单侧收缩，使头转向同侧，两侧同时收缩，使头后仰。夹肌受颈神经后支（C 卜。）支配。
( 2 ）般棘肌：为一纵长肌群，以一总健起自既骨背面、腰推棘突、骼靖后部和胸腰筋膜。肌束向上在腰部分为三个纵行肌柱，外侧者称骼肋肌，中间者称最长肌，内侧者称棘肌。每个肌柱又可分为三部分。

骼肋肌位于外侧，分为腰骼肋肌、背骼肋肌和项骼肋肌。这三部肌互相重盈。腰骼肋肌起于总脆，止于下位6 个肋骨肋角下缘．背骼肋肌起自腰骼肋肌止点内侧，止于上位6 个肋骨肋角的下缘，项骼肋肌起于背骼肋肌止点的内侧，止于第4 ? 6 颈推横突后结节。铭肋肌一侧收缩使躯千屈向同侧，两侧收缩时，竖直躯千。该肌由脊神经后支（c 。～L 飞）支配。最长肌在骼肋肌内侧，亦分背最长肌、颈最长肌和头最长肌三部。除起于总腆外，还起自全部胸推和第5 ? 7 颈推横突。止于全部胸推横突及其附近的肋骨、上部颈推横突和颜骨乳突（图卜25 ，图1 一26 ）。
棘肌紧贴棘突两侧，分背棘肌和项棘肌两部。起于下部推骨棘突，肌束一般越过1 ? 2 个推骨棘突，止于上部推骨棘突。自上腰部一直延续至下颈部。
能棘肌为伸脊柱肌，腰部受换伤后，此肌起保护作用而痉挛。
皿棘肌的作用，在脊柱直立或中立位时，骸棘肌不紧张，肌肉作用甚小，当脊柱前屈时，骼棘肌立即强度收缩，当腰部完全前屈时，肌肉又变为松弛。当从完全前屈至直立时，肌肉又重新收缩直至恢复原位。这可说明在直立位时，身体重t 全部传递至推体和稚间盘，所有肌肉均处于松弛状态，当运动至极限时，重量部分落书竹制韧带，肌肉重新松弛。肌只在活动过程中承受一部分重量。因此，肌具有双重作用，一方面诱导管制遥动，另一方面在任何位置（除在直立位或运动到极限情况下）尚受重力。如韧带受伤，在重t 部分落于韧带的位耸时，必产生疼痛，舰棘肌必须继续紧张收缩来协助韧带，由于肌肉易疲劳，如屈曲时间过久，起立时常感腰痛和强直。
张殿明对能棘肌的肌电研究，发现在舒适站立位时，服棘肌不出现电位活动，立正姿势时，则连续出现高幅度的电位活动，由站立位身体前倾时，电位活动明显增加。但当躯干至临界点（手将触地）时，电位活动即行消失，在恢复直立过程中，又重新出现电位活动。身体侧屈时，对侧能棘肌的电位活动比同侧明显，手持重物时，电位活动更行增加。躯干旋转时，两侧能棘肌都出现电位活动。
2 ．第二层（半棘肌、多裂肌和回旋肌）
属于横突棘肌，其特点为起于下位推骨的横突，止于上位推骨的棘突。
( 1 ）半棘肌：位于浅层，按其止点分布可分为背半棘肌、项半棘肌和头半棘肌。此肌起自第2 颈椎至第12 胸推的横突，肌束向内上，跨越4 ? 6 个推骨，止于上部胸推、2 ? 7 颈推棘突和枕骨上、下项线之间的骨面。背、项半棘肌单侧收缩，使相部分的脊柱转向对傀，头半棘肌则使头转向对侧。双侧收缩时，则伸脊柱，使头后仰。受脊神经后支支配。( 2 ）多裂肌：位于中层，较版，位于舰骨到第2 颈推之间，在腰部和颈部比较发达。起于能骨背面、腰推和胸推横突和第4 ? 7 颈稚的关节突，肌束跨越2 、4 个推骨后，止于全部椎骨（除衰推外）的棘突。由颈3 ～既5 神经后支配。
( 3 ）回旋肌：有20 对，分布于腰、胸和颈段，‘可分为腰、背和项回旋肌，腰部发达。起于下位推骨横突根部和关节突，止于上位推骨棘突根部及部分推板。I ' of 或有跨越一个推骨者。
多裂肌和回旋肌单侧收缩对推骨有回旋作用，双侧收缩，有伸脊柱作用（图1 一27 ) ' 3 ．第三层（包括推枕肌、横突间肌和棘突间肌）
( 1 ）稚枕肌．有四对小肌，发育良乐只出现在高等哺乳动物。作用于寰枕和寰枢关节，由枕下神经（Cl , : ）支配。

头后大直肌起于枢推棘突，肌纤维斜向外上，止于枕骨下项线外侧份。单侧收缩，便头转向同侧，两侧收缩使头后仰。
头后小直肌起于寰推后结节，止于枕骨下项线内侧份，作用使头后仰。
头上热肌起自衰推横突，止于枕骨下项线外侧部上方骨面，一侧收缩，使头向对侧旋转，侧屈衰枕关节，两侧收缩使头后仰‘
头下斜肌起于第2 颈推棘突，向上外止于寰推横突。收缩时使头向同侧旋转并侧屈。( 2 ）横突间肌．位于相邻两推骨横突间，此肌在颈部和腰部较发达。其作用可侧屈脊柱。
( 3 ）棘突间肌：位于相邻两推骨棘突闻，颈部发育最好，其他部位偶有发现．四、其他有关的既肉
除上述的脊往肌以外，尚有些肌虽不起、止于脊柱，但其作用与脊柱运动有关。在颈部的主要有胸锁乳突肌，在躯干部有腹直肌，腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，上述各肌的作用，与脊柱的前屈，旋转有关。
五、筋膜
脊柱周围的筋膜，主要有推前筋膜、项筋膜和胸腰筋膜。
（一）雄前筋膜
推前筋膜是颈筋膜的一部分，在颈深肌和颈推体前面，此层筋膜向上附于颅底。向下移行于胸内筋膜。推前筋膜与颈稚骨膜之间的间隙称椎前I ＿支盗间隙，间隙内有颈长肌、头长肌及其表面的交感神经干。推前间隙向下可通连胸腔的后纵隔。

（二）项筋膜
项筋膜遮盖在头夹肌、项夹肌和头半棘肌的表面，上方附着于枕骨上项线，下方移行于脚腰筋膜，内侧附着于项韧带、第7 颈稚和上位胸推的棘突。自该层筋膜的深面向项部各肌之间，伸出许多筋膜隔，构成各肌的纤维精。
（三）牌总筋膜
胸腰筋膜又称腰背筋膜，为包绕脊柱后群肌的筋膜，腰部发达，胸背部转薄弱。胸腰筋膜可分为浅、深两层。

1 ．浅层
位于背深肌的背面，向上移行于项筋膜，向下附着于骼睛和能外侧睛，内侧附着于脚、度推棘突，棘上韧带和班中峭，外侧在胸背部附着肋角，腰部在礁棘肌外缘处与深层愈合，浅层在胸背部较薄，在腰部有背阔肌和下后据肌的起始胜加强，而特别厚。
2 ．深层
位于腰方肌与髓棘肌之间，向上附着于第12 肋下缘，向下附着于铭睛，’内侧附着于腰稚横突，外侧与浅层愈合，构成腹肌的起点。深层筋膜位于第12 肋与第1 腰推横突之间的部分特别增厚，称腰肋韧带。腰动脉的后支及腰神经的后支经常位于此层筋膜内，在舰棘肌外缘．浅深两层筋膜会合处穿出至皮下。

第四节椎管及内容物

一、推管
（一）推管的构成
推管由各推骨之推孔盈加而成。其前壁为推体后面、为稚骨之推弓根和相邻推骨上、下切迹围成的推间孔。后方为推板、黄韧带和关节突关节而成。在推管浙段由五个抵稚的推孔愈合而成，其结构与上方不推间盘后缘和后纵韧带构成，两侧相体同，均为骨质。推管各段由于推骨推孔的大小不一，故樵管的大小也不同。推管在颈、腰段较宽阔，胸段小，能段呈扁三角形。
推管内有脊城及其被膜，在推管与脊做被膜间有脂肪组织和静脉丛（图1 - 29 ) .
（二）骨性推扎的面积

骨性椎孔的面积颈段平均（c ：一，）为224 . 5m 二2 ，胸段（T ：一，: ）平均为174 . 3m ' 2 ，腰段（Ll ＿砂平均为247 ．。，二气腰段面积最大，颈段次之，胸段最小．颈段中以第2 颈推最大2 " . smm , ，第7 颈稚最小207 . 9 二．2 ，胸段中第12 胸推最大216 . 8nL . 2 ，第3 、4 胸推最小164 。7 、164 . 5 . m2 ，腰段中第5 腰推最大271 . 5 , , 2 ，第4 腰推最小230 。5 二蕊（表l 一1 ）。推管的最狭窄处，在第4 和第10 胸推处。而各段脊往的狭窄处：颈段以第7 颈推处最多，约占颈段狭窄处的41 . 5 % ，第4 颈椎次之占26 . 4 % ，其余则分布于第5 、6 颈推；胸段则以第4 和10 胸推处为最多，占48 . 1 % ，其次为第3 胸推处，占14 . 8 % ，其余则依次分布在第n 、2 、6 、5 、7 和色胸推处，腰段以第4 腰推处最多，占31 . 5 肠，第、腰推次之，占22 . 2 % ，余依次为第1 、2 、5 腰推。
（三）推管的分区

根据推管内容物的配布情况，可将推管分为4 区，对临床诊断和治疗有一定意义。车区的划分在腰段最为明显（图1 一30 ）。
1 ．中央区
为硬膜囊存在的部位，前方紧贴椎体及后纵韧带后面，两侧在颈、胸段几乎达到推弓根，在腰段则达到上关节突平面或更靠外侧，后面随推板的形态和硬膜囊的大小而改变，如颈、胸段推孔后方呈弧形，则硬膜囊后面几乎与推板和黄韧带相贴，在腰段推孔呈三角形，硬膜囊较小，则与推板间有一定距离。
2 ．侧区
左右各一，在颈、胸段较小。在腰段最为明显。侧区相当于侧隐窝的外侧部。因此，部分硬膜囊位于侧隐窝的内侧部，当侧隐窝狭窄时，除影响神经根外，且可影响硬膜囊的外侧

部。侧区的前界为推体和推间盘的后外缘，后界为上关节突及黄韧带，外侧界为稚弓根，内侧界为硬膜囊的外侧面。
位于硬膜囊后方与两侧推板和黄韧带之间，呈弧形或三角形。后区各段大小不一，有的个体由于硬膜囊小，而使后区和侧区连成较大的腔隙。后区内主要有脂肪组织和静脉丛。后区在各段的宽度不一，颈段窄的占多数，胸段中间者占多数，而腰段宽者占多数（表l 一2 ）。
（四）侧傀窝
所谓侧隐窝系指推管外侧靠近推弓根的空间，其前方为椎体后外侧缘，后方为关节突，外侧为椎弓根，内侧开放。据彭裕文等观察，新生儿和家兔的腰椎推孔基本上均呈团形。认为侧隐窝的形成，与脊柱长期负重有密切的关系。主要是由于推板外侧部和上关节突前内缘向推孔内突人，其次为推休后面突向后等因素使得椎孔形态改变而成。侧隐窝内有神经根和静脉丛通过，当过于狭窄时，可挤压神经根。
侧隐窝除出现在下位腰推外，在其他段的推骨中，也有发现，但其临床意义尚不清楚。（五）神性根通道（神狡根管）
神经根通道系神经根自离开硬膜囊后，至穿出椎间孔一段的周围比邻结构。由于神经根在稚管内的行程，自上而下，愈来愈长，所以神经根通道的长度自上而一F 逐渐增长，尤其在腰段，更具临床意义。
腰段神经根在推管内，上4 对神经根的起始部（离开便膜囊处）多与相应序数的推休后面上或中1 / 3 相对应，斜向下外穿出推间孔。其前方为椎体后面，后方为关节突关节和黄韧带，外侧为推弓根的内下面，下面与硬膜囊外侧呈夹角，其间隙内有脂肪和静脉丛充填。第5 要神经根在稚管内起始于硬膜囊的位置较高，可与第4 腰椎体下1 / 3 或腰4 ? 5 推间盘后缘相对应。故当腰4 ? 5 推间盘突出时，所影响的不是腰4 神经根，而是腰5 神经根。（六）推间孔
椎间孔为神经根穿出推管的部位，也是血管的通道。椎间孔由前，后、上，下四壁构成。前壁在不同阶段有所不同。在颈段以钩椎关节和下位推骨的钩突构成，在腰段前壁上部为上位稚骨的推体后面，下部为推间盘的后缘。后壁为关节突关节和黄韧带，上壁为上位推骨的推骨下切迹。下壁为下位推骨的推骨上切迹。椎间孔的前、后壁经常发生病变，如颈推前壁的Luochka 关节，腰稚的推间盘，后壁的小关节，这些结构由于损伤或退变、骨质增生等，影响通过推间孔的神经根而产生症状。所以椎间孔前、后壁的变化较为重要。

二、椎管的内容物
‘推管内容纳脊髓及其被膜，脊髓被膜与脊髓间充有脑脊液，硬膜囊与推管间充填有疏松结缔组织和静脉丛。
（一）朴做及其被膜
1 ．脊髓
脊髓位于推管中央，全长4lJ ? 45 。，，男性平均长约45cm ，女性为42c 二。在胚胎时期，脊髓与脊柱等长，但在胚胎三个月后，因推管发育速度较脊髓快，脊髓逐渐上移，至出生时，脊髓的末端平对第3 腰椎，至成年，则上升到第1 腰推下缘或第2 腰推上缘。脊髓下端尖削称圆锥，圆锥尖端移行为细的终丝，终丝向下附着在第2 能椎体后面。
脊髓可分31 节，每节发一对脊神经共发出31 对脊神经，计颈神经8 对、胸神经12 对、腰神经5 对、能神经5 对和1 对尾神经。在发出至四肢的神经节段，脊髓变粗，发出至上肢的神经节段称颈膨大，发出至下肢的神经节段称腰膨大。颈膨大在第3 颈髓至第2 胸做之间，在一21 一

第6 颈髓处最粗。腰膨大在第9 脚胜至脊髓末端之间，以对第12 胸推处最粗。为了便于临床确定脊髓病变部位，应了解脊髓节与椎骨棘突的对应关系。一般说来，颈推棘突几乎与颈髓节段相对应，胸1 至第l 。胸稚棘突之间为棘突数加2 ，相当于脊髓节，第

n , 12 胸推和第l 腰淮棘突相当于腰、骸、尾脊显节（图卜31 ）。
2 ．脊脸的被膜
脊髓外面包有三层被膜，最外为硬脊膜，中间为蛛网膜，内层紧贴脊髓表面为软脊膜。
( 1 ）硬脊膜：位于最外层，质坚韧，上与硬脑膜相续，在枕骨大孔处与骨膜愈合，下端可达第2 ? 3 能推，自此向下形成终丝的外膜，附着尾骨的骨膜。硬脊膜与椎骨骨膜间的狭窄的腔隙，称硬膜外腔，腔内有疏松结缔组织和静脉丛。为碑膜外麻醉的注药处。
( 2 ）蛛网膜．是一薄层结缔组织，含有胶质、弹力和网状纤维。其外面与硬膜间有窄隙，称硬膜下腔，其内面与软脊膜间有宽大的间隙，称蛛网膜下腔，内容脑脊液。蛛网膜下腔上方与脑部蛛网膜下腔相通，下成盲端，称终池，终池内有马尾。蛛网膜与软膜间有许多小梁相连。

 ( 3 ）软脊膜：是一层富有血管的膜，其结构可分两层，内层紧贴脊显表面，并发纤维隔进人脊敬，血管沿此隔进人脊皿，纤维隔还形成血管周围间隙的外壁，．对胶状物质起屏障作用。外层是由胶元纤维束组成的网，与蛛网膜小梁相连。在脊髓外侧，由软膜外层发出三角形隔膜，尖向外，附着于硬膜内面，称齿状韧带。齿状韧带有19 ? 21 对，，对脊髓起固定作脊俄披腆在脊神经根处移行至神经表面，至穿过硬膜后，三层被膜均包绕神经根，其后根节，称为根袖。根袖与周围的结缔组织一起较牢固的固定于推间孔处。根袖有保护神经根的作用。
( 4 ）蛛网膜下腔的宽度．蛛网膜下腔在推管中是唯一可缓冲压迫的间隙，根据其前、后间隙的总和，可分窄、中，宽三类。窄型在2 . om 。以下，中型为2 . 1 ? 4 。。m 二，宽型在4 . lm 二以上

( 5 ）硬脊膜的血供和神经分布：硬膜的血液供应来自节段性动脉― 根动脉。根动脉进人神经根袖时，发支至硬脊膜。其分支可见长、短二种，长支在硬膜内呈“T ”字形分出升、降支，可跨过几个节段，短支不超过本节段。两种分文在硬脊膜内反复分支。动脉两侧有两条伴行静脉。动脉和静脉间可见多最的动、静脉直接吻合。
硬脊膜的神经来自脊膜返支，脊膜返支起自脊神经前支，经推间孔返人稚管，分布于后

纵韧带和硬脊膜的前面。硬脊膜后面有否神经分布，一般认为是否定的。在脊膜返支中，除感觉纤维外，尚有来自交感干或节的交感神经纤维。
（二）静脉丛
稚静脉丛可分为推内静脉丛和推外静脉丛，二者借推间静脉沟通。
1 ．稚内静脉丛
位于椎管内，硬膜外脂肪中，根据其位置又可分为前丛和后丛。
( l ）推内静脉前丛．紧贴推体和推间盘，左右各有一条纵行静脉，静脉壁薄无静脉共，其上端与颅腔后外侧的枕静脉窦相通，下端进人骼管内。左右两侧静脉间在推休后面中部形成横行吻合。整体观时，像很有规律的梯形。其外径自．上而下逐渐变细。前丛主要收集脊髓及其被膜、神经根和椎体后半部的静脉。推内静脉前丛紧贴推间盘后缘，当推间盘向后或外侧突出时，均可压迫位于其后方的推内静脉前丛，使其形态和位置均发生改变。( 2 ）推内静脉后丛．位于椎弓板、黄韧带与硬脊膜之间的疏松结缔组织内，以左右各l 条纵行静脉为主，其横形吻合不如前丛规则。也与颅内静脉窦间有广泛的交通。2 ．稚外静脉丛
分布于脊柱周围，以横突为界，分为前、后二丛。该静脉一般紧贴骨面行走，但变化较大。
3 ．推间静脉
在推间孔处，沿神经根走行，是连接推内、外静脉丛的桥梁，在上腰段推间静脉呈丛状盘绕在椎弓根周围。
七述静脉丛均沿神经根注人相应的节段性静脉。颈部回流至推静脉，甲状颈千、肋颈干的伴行静脉；胸部回流至奇静脉、半奇静脉和副半奇静脉，腰部回流至腰升静脉。临床上，用腰升静脉逆行造影，利用椎内静脉前丛与推间盘的关系，诊断腰推闻盘突出症（图1 一33 》 。

（三）推管内容物与年管失径的比例
推管的大小，与其丙容是相适应的，推管各段大小不一，其内容物之体积亦有变化．二者正常时有一定比例，根据在推间盘平面所侧数据，其各段比值见表卜5 、表l 一6 和表

举垢叫盈阳最沁塌．叫岭汾划你邺塑限最川出泊季摹欢谊袱郑以渝夏媛长理却。具郭轰圈卜健叫扭长侧哑名翎尽理．韧奉侧骥叹活K 按周．会螃瑕旧只铸但雪取摧扭。侧留牟榭认卜西理盈。［姗喇斌倪幽拟粼斑喇以雪瞬洲理髦娇轶类‘俨椒解理盘洲躲哪z 娘，料郭嫉明长理价理霭［狐翻沁．但理限N 纵皿认世岭举褪属侧拟密长拟。绷园愁是长理锹砷赢国甘阿招坦取留呵信彩奋（- ) 留国申哪奉护l ．圳蜜矽捌卿时吠珊却．嗽翎仲煌喧岭盘郑；梅绷耸专必琦侧事城。目a 绍毓事绷奴，日吕卜毓华粼蚁卜任囚阿扭密相取晶十谈；

（二）补柱侧面现

至第12 胸稚和第1 硬推处最明显，向下至第3 腰推处又交长，

从侧面观察脊柱，

可见脊柱呈S 形，有颈、胸、腰，般四个弯曲。

脚和能尾弯曲，在胚

胎时已出现，出生后保持不变

。颈曲出现于胚胎晚期，但不明显，至出生后，由于抬头动作

而变显著。颈曲凸向前，其范围自裹推至第2

胸推，其曲度可因职业和生活习惯不同而变化．

脚曲突向后，自第2 胸椎至第12 脚推，如过度后凸则成驼背。姗呷附近，其最凸段在第3 ? 4 腰推处，此曲于站立时明显，

腰曲凸向前方，能尾曲凸向后，

自第12 胸推至自皿呷至尾骨

尖。从侧面观各段椎体的厚度亦有变化，颈、腰椎体均为前高后低，推闻盘的厚度亦为丽厚后薄。在脚部，稚间盘亦为前厚后薄，而推体为前低后高。

从侧面观，还可见到23 对推间孔，推间孔呈卵圆形，颈部较小，腰部较大。各推骨的横突位置有所不同，颈推横突位于关节突前方，推弓的外侧，脚推横突位于推间孔及关节突的后方，腰推横突位子关节突的前方及推间孔的后方。
（三）奋柱后面观
从后面观察脊柱，正中为由推骨棘突形成的纵晴。颈推棘突一般水平向后伸出，并稍向下偏斜，胸上部棘突则斜向后下，胸中部几乎垂直向下，下部胸稚棘突则逐渐趋于水平，腰稚则为水平向后伸出。且棘突间的间隙较大。
棘突两侧为推弓板，由于腰推棘突水平向后伸出，相邻推骨推板间可见较宽的椎板间隙，推板外侧可见由关节突形成的关节柱（图1 一30 。
二、椎板间徽与稚间盘后缘的对应关系
推间盘突出多发于腰4 ? 5 和腰5 ～酥1 推间盘，用显微外科技术摘除突出的推间盘，必须熟习推板间隙与推间盘后缘的对应关系。腰4 ? 5 推间盘后缘与相应的稚板间隙的对应关系，推间盘后缘完全位于推板间隙以上者，占40 % ，与推板间隙上部相对者占50 % ，正相对者仅占6 . 7 % ，在其下部者占3 ％。腰5 ～能l 推间盘后缘高于相应推板间隙者，· 占26 。7 % , 与推板间隙上部相对者占40 % ，正相对者占33 . 3 写。』
三、有柱的功能
脊柱为人体的中轴骨骼，是身体的支柱，具有负童、减晨、保护和运动等功能。当人体直立时，人体的重．吞在上部通过齿突，至骨盆则位于第2 翁淮前方约7c 二处，相当于魏关节额状轴平面的后方，膝、蹂关节的前方。
脊柱上端承托头颅，脚部与肋骨结成胸廓。上肢借肋骨、锁骨和胸骨以及肌肉与脊柱相连，下胶借骨盆与脊柱相连。上、下胶的各种活动，均通过脊柱调节，保持身体平衡。一侧上肢可持重百余斤，而身体仍能维持平衡，这主要是靠脊柱的平衡作用。
脊枉有4 个弯曲，使脊柱如同一个大弹摘，增加了缓冲晨荡的能力，加强姿势的稳定性，推闻盘也可吸收晨荡，在眺跃或剧烈运动时，可防止颅骨和脑受损伤。
脊柱与肋、胸骨和硫骨分别组成胸廓和骨盆，对保护胸腔和盆腔脏器起到重要作用。脊柱除上述功能外，还有很大的运动功能。

第六节脊柱的发生和异常

一、椎骨的没生
骨骼系统和关节系统来自中胚层。胚发生约第20 天，轴旁中胚层开始区分为成对的立方形团块，称体节。每个体节都分为腹内侧的巩节（生骨节）和背外侧的皮肌节。巩节细胞分化为骨、软骨和韧带，皮肌节的细胞分化为骨骼肌和皮肤的真皮。
中胚层细胞形成一种疏松的组织，称作间充质或胚胎性结缔组织，间充质细胞能够向不同的方向分化。例如可以分化为成纤维细胞、成软骨细胞或成骨细胞。
大多数骨的发生都是首先出现间充质细胞的聚集，由这些密集的间充质细胞形成透明软骨雏型，继而通过软骨内成骨的方式骨化成骨。但也有些骨是通过膜内成骨的方式直接发生于间充质。软骨内化骨，首先出现初级骨化中心，一定时间后出现次级骨化中心，最后二者间的稀软骨骨化，即停止生长。
在发生第4 周，体节巩节的细胞向三个方向迁移。
向腹内侧迁移，包绕脊索。在胚胎额断面上，可见巩节的间充质细胞沿着脊索密集分布，这部分间充质形成推体和推间盘。被包绕的脊库，在推体部的退化，在椎体间的部分膨大形成髓核。髓核以后被纤维环纤维环绕。
向背侧迁移而包绕神经管。这部分间充质细胞将形成椎骨的推弓。
向腹外侧迁移进人休壁，这部分间充质形成肋骨。
胚胎发生第6 周，在间充质性推骨中出现软骨形成中心，形成软骨化推骨雏型。在此基础上进一步骨化。
典型的椎骨骨化过程开始于胚胎期，终止于25 岁左右。
出生前在软骨性推骨内，于胚胎宋期出现三个初级骨化中心，一个在推心，另外两个分别在左半推弓和右半推弓。所以出生时，每个推骨都由三个骨性部分构成，三者之闻靠软骨相连。出生后推弓的左右两半通常在一年内并合。推弓与推体间借透明软骨连接，至3 ? 6 岁期间，此连接消失。宵春期开始后不久，每个推骨出现5 个次级骨化中心，棘突顶端和左右横突尖端各l 个，推体上、下面的能环各1 个，至25 岁左右，次级骨化中心骨化完成，与有关各部愈合（图1 一35 ）。

田．书￡稚骨骨化各阶段模式图人．6 周的l 闻充质性推骨B 。B 周的间充质性推骨，出现了软骨形成心中C 。7 周的轻骨性推骨，出现了初级骨化中心D ．出生时的脚推，由3 个骨块构成，在左右两半推弓之间，在推弓与谁心之间有软．相连（推心弓崔接）E , F 。t 卷期脚准的侧面和上面观。示次级．化巾心的位资一28 一

二、一些稚．的骨化过程
一些推骨的骨化过程与一般推骨骨化过程不同，现分述如下．
《 一）襄推
由3 个骨化中心进行骨化。胚胎第7 周出现两个骨化中心，位于两侧侧块，与侧块和后弓的骨化有关，另一个在i ? 2 岁时出现，与前弓骨化有关。3 ? 4 岁后弓左右两半愈合，7 ? 8 岁前弓与侧块愈合。
（二）枢推
胚胎第7 ? 8 周首先出现两个初级骨化中心，分别位于两侧椎弓部，椎体中部的初级骨化中心出现在胚胎第4 ? 6 月，齿突的初级骨化中心，位于两侧，出现在胚胎第6 个月．枢推共有5 个初级骨化中心。次级骨化中心有2 个，一个位于齿突尖，于2 岁时出现，另一个位于推体下面，出现在青春期。
（三）腰推
除一般骨化中心外，还有两个附加的骨化中心，位于两侧乳突。
（四）徽骨
与一般椎骨相似。但各个推体与弓的愈合时间不同，上部舰推为5 ? 6 岁，下部为2 岁左右。两侧椎板于7 ? 15 岁左右愈合，17 ? 25 岁时，由于推间盘骨化，5 个般推愈合成～块皿骨。
· （五）尾骨
每个尾推只有一个骨化中心，但第一尾推有时出现两个。其骨化过程自上而下，第l 尾推先骨化，向下依次骨化。尾推的愈合，2 ? 4 尾推先愈合，第1 ? 2 尾樵的愈合须至30 岁左右。
三、推怜的变异
（一）推骨数目的吏化
椎骨总数很少发生变化，多在各段间移行。如颈椎有8 节时，胸推则减少．胸推有11 缚13 节者，腰椎可出现4 或6 节，第5 腰椎与既骨愈合时，称腰推皿化，此时腰推只有四节，如果第1 能推未与第2 能推愈合，则称姗推腰化，腰推增至6 节。
（二）奋推触合
脊推融合多见于颈部，有衰推与枕骨愈合，枢推与第3 颈推融合。胸推亦有融合者。（三）半推体和蝴蛛推
由于椎休发育不完全所致。如前半部未发育，推体前部缺如，皇前后方向的楔形，脊柱可后凸，如一侧未发育，则呈左右方向的楔形，脊柱可侧凸，如巾央部未发育，呈两侧高，巾间低，在X 线正位片上，星蝴蝶形，故名蝴碟推。此种变异多见于颈推。
（四）齿突的异常
齿突有时缺如，而致裹枢间连接不稳。有时齿突出现分裂。
（五）预肋
文献记载出现率约占6 场，Grubber 曾将颈肋分为4 类，( 1 ）颈肋短小，刚超过横突，( 2 ）颈肋超过横突较多，尖端游离，或与第1 胸肋相接触．' 3 ）颈肋几乎完整，· 并以纤维带与第1 肋软骨相连接，（二）颈肋完整．并以其肋软骨与第1 肋软骨相接

（六）脊柱裂
发育过程中，两侧稚弓未愈合，即成脊柱裂。脊柱裂可以为一窄缝，也有广泛敞开者。此种崎形中，稚板变形，棘突短小，或游离成浮棘或缺如。脊柱裂以腰姗部为多，亦可出现于颈脚部。
（七）脊突异常
除上述因脊柱裂而致棘突短小、游离或缺如外，第5 腰推棘突末端下缘，过分发育或与第l 低稚的浮棘愈合呈钩状，当躯千后仰时，其钩端与能骨相抵，产生痛疼，称为钩状棘突。

（八）推弓裂
推弓裂亦称峡部裂，位于推弓上关节突与稚弓板下关节突之间。其成因有先天和后天两种说法，尚未定论。推弓裂多见于第4 、5 腰推。上位三个腰椎也可见到。

第七节脊柱的周围结构

脊柱周围有一些结构，在其担伤或病变时，可以引起颐、腰、背痛。
一、俄游关节
人休舰干和上肢所负的重t ，必豁通过散骼关节传到下肢，而两足或两侧坐骨结节所受外力，也必须通过舰铭关节才能传到躯干。因此，俄铭关节在日常生活中是受力最大的关节之一。
孤铭关节是姗骨两侧的耳状面与骼骨的耳状面间形成的滑膜关节，关节面被有关节软骨，关节软骨在能骨侧深层为透明软骨，浅层是纤维软骨，在骼骨侧为纤维软骨。关节面在婴幼儿时近于平坦，成人则凹凸不平，男性尤为显著，凹凸使关节面互相嵌合，并限制运动，有利于关节的稳定。关节周围有韧带加强。前面有舰骼前韧带，连结抵骨盆面的侧缘与铭骨的关节沟。后面有能骼后韧带，其深层起自骼粗隆、骼骨耳状面后部和骼后下棘，斜向内下方，止于蛋外侧峭和般关节睛，又称硫游后短韧带．浅层自骼后上棘至第2 ? 4 张推关节突，外侧与能结节韧带相连，又称低骼后长韧带。在二骨之间有髓骼骨间韧带，很坚韧，连结铭骨粗隆和能骨粗隆之间，填充于能骼关节的后方和上方，其浅面被抓骼后韧带覆盖。
除上述韧带外，尚有连接姗骨与坐骨、够骨与腰椎之间的韧带，加弱能骼关节的稳固性并限制其运动。
舰结节韧带呈扇形，强韧，位于骨盆的后下部。起于骼后下棘、能骨下部的外侧缘和尾骨的上部，斜向外下方，止于坐骨结节的内侧缘。
能棘韧带位于服结节韧带的前面，较薄，皇三角形。起自骼骨和尾骨的外侧缘，向外与能结节韧带交叉，止于坐骨棘．
上述两条韧带与坐骨大、小切迹之间，围成坐骨大、小孔。坐骨大孔的上界和前界为坐骨大切迹，后界和内侧界为张结节韧带，下界为俄棘韧带和坐骨棘。此孔内有梨状肌、臀上神经和血管、件下神经和血管，坐骨神经、股后皮神经等穿过。坐骨小孔的前界为坐骨体，上界为坐骨棘和砚结棘韧带，下界为皿结节韧带。此孔通过闭孔内肌胜、阴部内动、静脉和阴部神经等。
铭腰韧带为肥厚强韧的三角形韧带，起自第5 腰推横突和第4 腰推横突前面，止于骼精。
服菇关节系徽动关节，在躯千屈、伸运动中，该关节可沿冠状轴作前后方向的旋转运动。
该关节的动脉来自份上动脉、铭腰动脉和皿外侧动脉。神经分布，前面由第5 腆神经与第I 蛋神经前支分布，下面为臀上神经和第2 能神经后支分布，后面为第5 腰神经后支和第I 硫神经分布。

从上述结构来看，能骼关节是相当牢固的，但在特定的情况下，如孕妇、经久卧床、全堆、腰麻或大手术后，由于韧带松弛，牢固性降低，遇有熟力可引起错位。又受到间接暴力妞过各结构的承受力，也可引起错位。错位后，患侧不能负重，甚至足不能着地，由于周围肌肉和韧带受到牵扯，可引起疼痛。如牵涉到梨状肌，使该肌痉挛，可导致放射性的坐骨神经痛。
二，梨状眺的解刽与坐．神经通道
（一）桑状肌的形态、比那和变异
梨状肌为确部的一块小肌，位于臀大肌深面，魏关节的后上方。起自第2 ? 4 能推前面，肌腹穿过坐骨大孔，在股骨大转子附近移行于胜，止于股骨大转子尖。约有5 ％的人还有盆外起点，盆外起点位于肌的上缘，以小肌束起自骼骨外面，向外与肌腹合并。梨状肌收编时，可使大腿外旋和外展。
梨状肌在盆外，上缘邻臀中肌，有13 ％的个体梨状肌上缘与臀中肌间有肌束移行或互相触合。梨状肌下缘与上好肌和／或闭孔内肌之间有肌束移行，这种移行约占6 ％。这些移行的小肌束易被拉伤，尤其是上缘的盆外起点和与臂中肌的移行肌束。
梨状肌上、下缘和前面与许多血管神经相邻．故梨状肌损伤或痉牵时，可压迫或刺激这些神经，而引起症状。
梨状肌上缘与坐骨大孔间的间隙称梨状肌上孔，其中有件上神经和拼上动、静脉穿过，梨状肌下缘与坐骨大孔间的间隙称梨状肌下孔，其中有坐骨神经、．股后皮神经、僻下神经和血管，阴部内动、静脉和阴部神经。其前面朝向盆腔，有既神经丛、骼内血管的分支和直肠（特别是左侧），后面在盆内贴胀骨，在盆外，与臀大肌之间有臀下神经、血管的分支〔图l 一37 ）。梨状肌与坐骨神经的关系，有各种类型（图1 一38 ）。份下神经绕梨状肌下缘出盆后，反折向后上方，分支主臀大肌，有人认为，臀下神经反折处，由于

梨状肌的损伤肿胀，可受压，时间长久可导致臀大肌萎缩。
股后皮神经有时从梨状肌内穿过（6 % ) ，股后皮神经分布于大腿的后面．梨状肌损伤时，可导致大腿后面疼痛。

田1 硒6 坐骨神经与型状肌的关系

（于）狠状从在魏关节运动中的动作分析
脆关节可作屈、伸、收、展和旋转运动，在屈伸运动中，魏关节屈曲时，梨状肌止点随股骨大转子向后下方滑动，受到被动牵拉，同时肌的上缘向后方移动，下缘向前方移动，使肌有一扭转。此毗上缘比下缘受力大。伸从梨状肌由资变短，‘可能有助伸的作用。

收展运动中，二差不多。
旋转运动中，日常生活中，

耽关节从中立位外展30 ”时，肌的上缘较下缘活动度大，收时，二缘活动内旋时下缘受力比上缘大，外旋时，二者受力几乎相等。

游关节并不都沿单轴活动，多是混合运动。如从地面搬起重物时，

姿势多为下蹲、弯腰，此时耽关节所处位置一般为屈曲90 ' ，外展约30 " ，并微外旋。

身体的此陈

果状肌既要完成大腿的外展、外旋而收缩，又由于能关节愈曲而受到牵拉和扭转。所以，此

时梨状肌的动作是复杂的，上缘受力比下缘大。如遇暴力或不协调动作，梨状肌上缘易受损伤。

（三）坐骨神经通道的解训

坐骨神经通道（坐骨神经盆腔出口）

性管道。其上端位于盆腔后壁

是指坐骨神经穿出盆腔至誉部的一段肌、骨、纤维

的盆壁段和下部的盆段。1 ．盆壁段的解剖

，下至闭孔内肌胜的下缘。如以梨状肌下缘为界，可分为上部

此通道狭窄时，可使坐骨神经受压，导致坐骨神经痛。

盆壁段有上、( 1 ）上口．

下二口和前、后，内侧和外侧四个壁。

即盆腔口，

骨肌上绿，后为梨状肌前面呈半月形，位于盆腔后壁，相当于第5 能推上缘平面。前为尾二者间的裂隙即盆腔口，其宽度仅有。．scm ，该口距下口约

( 2 ）下口：相当于梨状肌下孔，为尖向外侧的三角形裂隙，前为上开肌，后为梨状肌内侧为服结节韧带。

( 3 ）四壁．前壁为尾骨肌和坐骨体部，后壁为梨状肌，外侧为坐骨大切迹和香小肌与梨状肌的接触部。

内侧为舰结节韧带和能棘韧缘，下带

2 ．臂段的解剖
拼段上接梨状肌下孔，下至闭孔内肌胜下缘肌，在价大肌与坐骨神经千间。前壁为上开肌和闭孔内肌健，后为臀大，有臀下动脉发出向外侧至大转子的动脉部和份下血管神经，外侧为大转子和股骨颈。
3 ．通道中各结构的关系
坐骨大孔生骨和韧带围成，伸展性很小，其中通过肌、级关键的部位。通道中的结构可分三层，前层上部为尾骨肌，内侧为坐骨结节上肌，中间层为神经血管束神经和血管，是坐骨神经通道的，下方大部为坐骨，后层为梨状，从前外向后内依次为臀上神经血管束、坐骨神经、

．下血管神经束和阴部血管神经束。血管神经层被夹在中间．形态变化较大，特别是静脉部分，往往重盈交错，盘曲缠绕，径变化幅度很大，是影响坐骨大孔这个间隙容积的结构之一。

股后皮神经、

通过通道的各结构中，，血管的并与周围结缔组织粘连，其管梨状肌的病变，如肿胀、肥

雍痕化等也是影响坐骨大孔间隙容积的原因（图1 一39 ，图1 一4 。）。乞坐骨神经的滋养血管

苗华等认为坐骨神经的滋养血管受到影响后，可引起坐骨神经痛。
闭孔内肌胜胶后应神理．下血．神任用娜神趁血公本

坐骨神经的血供是多源性节段性的，在盆腔出口段可分为根部滋养血管和千部滋养血管。根部滋养血管从坐骨神经起始部上方进人，来自班外侧动脉和臀上、下动脉，施行松解术是一般不会伤及，干部滋养血管，由臀下血管和阴部内血管发出，有1 ' 3 支，多在梨状肌下缘以下，从后内侧进人神经干，少数从后面或前面进人。在手术切开僻大肌后，即可见到这些血管分支。
5 ．与神经嵌压症松解手术有关的解剖
( 1 ）坐骨神经千外侧无重要结构，是分离松解人路的安全部位。神经干的内侧有粗大的臀下血管和发出的坐骨神经滋养动脉，不宜在此分离。
( 2 ）神经千在臀段背面有由臀下动脉发出至大转子的分支跨过，注意勿损伤此动脉。

支自脊神经分出后，行向后，绕推骨的关节突，

在手术时，此动脉支处于直观下，可避免损伤。
( 3 ）若盆腔出口仍过于狭窄，坐骨大孔的前、上、后三界均为骨性，仅有下界为舰棘韧带和能结节韧带，可考虑切除部分能结节韧带或能棘韧带，以达到扩大通道下口的目的。
三、脊神经
脊神经有31 对，除上7 对颈神经由相应椎骨上方的推间孔穿出外，第8 颈神经由第7 颈推下方的推闻孔穿出，第1 胸神经以下，均由相应推骨下方的推间孔穿出推管。脊神经穿出椎间孔后即分为前支、后支和脊膜支（图l 一41 ）。
（一）补神挂后支
脊神经后支除第l 、2 颈神经后支较粗大，其余各脊神经的后支均较前支细小。后经相邻两个推骨横突之间（能部穿服后孔）,

在横突间韧带的内侧分为内侧支和外侧支。内侧支行向棘突、布于骨、关节，肌和皮肤，外侧支行向后，也分布到有关的关节、肌和皮肤。
1 ．颈神经后支
除第l 颈神经外，其它颈神经后支均分为内侧支与外侧文。颈神经后支均支配肌肉，只有第2 、3 、4 或5 颈神经后支的内侧支支配皮肤。
第一颈神经的后支称枕下神经，与椎动脉同行于衰推后弓的推动脉沟内．向后进人枕下三角，布于周围的肌，一般属于运动神经，偶有发支，布于项上部的皮肤。
第2 颈神经后内侧支为枕大神经，向上穿过半棘肌和斜方肌胜，在上项线下方分数支感觉性终支．布于上项线以上的皮肤，可达颅顶。后外侧支支配附近的肌肉。
第3 颈神经后支绕第3 颈推关节突向后行，经横突间肌内侧，分为内侧支与外侧支。外侧支为肌支，内侧支穿肌肉布于颅后下部近正中线处的皮肤，此支又称第3 枕神经。下5 对颈神经后支，绕过相应的推骨关节突后，分为内侧支和外侧支。外侧支均为肌文，布于项部肌肉，内侧支除第4 、5 颈神经后内侧支发支布于皮肤外，余均支配肌肉。第l 颈神经后支与第2 、3 颐神经后内侧支互相连结，’形成颈后神经丛。2 ．胸神经后支
: ，胸神经后支也分为内，外侧支，内、外侧支均支配脊柱后面肌肉· 上6 对内侧支发支至脊柱两侧的皮肤，外侧可达肩肿线，第2 胸神经后内侧支的皮支最长，向外侧可达肩峰。下6 对脚神经后内侧支偶发皮支至正中线附近的皮肤。上6 对外侧支主布于肌，下6 对后外侧支皮支布子肋角以内的皮肤。第12 胸神经后外侧支，下降越铭睛至臀外侧部皮肤。3 . ’腰神经后支
硬神经后支出推间孔后亦分内。外侧支。内侧支绕关节突后，行于关节突和副突间的骨纤维管内，发支至关节突关节和附近的肌肉。神经在骨纤维管内受到卡压，是腰腿痛病因之带。下3 对腰神经还发细支至酥部皮肤。
上三对腰神经后支的外侧文，斜向外下方，除发肌支支配附近诸肌外，其皮支在既棘肌外侧缘穿出筋膜，跨过铭蜻的后部，至臂部称臂上皮神经。第4 、5 腰神经外侧支细小，布于附近肌肉。
件上皮神经的损伤是腰腿痛的病因之一。一般记载臂上皮神经来源第l ' 3 腰神经后外：侧支．据陈中欣等观察，来源于第11 胸神经者占25 % ，第12 胸神经者有90 % ，第1 、2 腰神经；者为1 。。％，第3 腰神经者有78 , 3 % ，第4 腰神经者有11 % ，其中以第12 胸神经至第3 腰神经为最多。
臂上皮神经一般分为前、中、后3 支。前支中单支的占97 . 1 % ，双支者占2 . 9 % ，后支1 支者占91 . 3 % , 2 支者有7 . 25 % , 3 支者有1 . 45 % ，中支最大，1 支者占50 . 7 纬，2 支者占40 . 6 % , 3 支者占7 , 3 % , 4 支者占1 . 4 沁。中支中2 ? 4 支者，必有l 支最长，有的可达．股沟或以下。
臂上皮神经自髓棘肌外缘与骼峭交角处附近穿出深筋膜，跨过铭至臀部，行向前外，布于份前上部，中支向下布于臀中间大部，长者可至股后部，后支向后下，在臀中部以90 ’角资向后内，其分布可达后正中线。
臀上皮神经的血供为多源性，以中支为例，动脉来自腰动脉后支和穿伶大肌的肌皮动脉‘穿支，多数分支来自内侧．除滋养神经干外，尚对神经千有固定作用。

呀上皮神经的穿出深筋膜部位，被筋膜固定，跨过铭晴后，则行于浅筋膜中，愈向下位置愈浅。’当躯干作旋转运动时，皮肤和浅筋膜等瑰层结构活动度大，深层结构活动度小，据实验观察，这可能是造成臀上皮神经报伤的原因之一。．能神经后支由上向下逐渐细小。上4 对能神经后支，经能后孔穿出，第5 蛋神经由骼管裂孔穿出。第1 ? 3 能神经分为内、外侧支。内侧支细小，分布于肌肉。外侧支与第5 腰神经后外侧支在低骨背面结合成拌，由此拌发出分支，再次组成二级拌，由二级摔发2 ? 3 个皮支，穿僻大肌至皮肤，称臀中皮神经。第4 、5 髓神经不分内、外侧支，与第3 能神经和尾神经形成拌，布于尾骨部的皮肤。
5 ．尾神经后支
尾神经后支从能管裂孔穿出后，与第5 能神经形成拌，自拌发支至尾骨部皮肤。（二）补神经前支
脊神经前支在颈、腰、俄部首先形成神经丛，然后分支支配上肢和下肢以及部分躯千的相应部位。各丛的组合、行程及比邻均较复杂，由于某些比邻结构的变化，可使神经受压，引起颈、肩、腰、腿痛。
1 ．臂丛
臂丛由下位4 对颈神经（c5 ? 8 ）和第1 胸神经的前支组成，臂丛的组合包括根、干、股、束四部分（图1 一42 ）。
根即5 对神经前支，千有上、中、下三千，第5 、6 颈神经前支合成上干，第7 颈神经前支为中干，第8 颈神经和第1 胸神经前支合为下干，各千又分为前、后两股，上、中千的前股合成外侧束石下千前股成内侧束，三个干的后股合成后束。
根位于前、中斜角肌与第1 肋形成的斜角肌间隙中，千位于颈根部，相当于锁骨上凹处，股位于锁骨后方，束位于腋窝内。
( l ）臂丛的根与锁骨下动脉第二段，位于前、中斜角肌之间的斜角肌间隙内，向外下至颈根部，前斜角肌构成斜角肌间隙的前界，该肌如有先天性异常，如肌外侧缘胜性组织过多，或其在第1 肋的止点过宽等，其边缘可压迫神经和血管，原因不明的痉孪也可致神经血管受压，而出现一系列症状。斜角肌间隙的下界是第l 肋。第8 颈神经与第i 胸神经前支合成下干．下干位置最低，如有颈肋出现，首先挤压臂丛的下干和锁骨下动脉。( 2 ）臂丛的股与锁骨下动静脉，通过腋腔上口进人腋窝时，恰位于锁骨、锁骨下肌和

第1 肋骨之间，由于姿势的改变或间隙周壁的损伤，可使血管神经受压，出现一系列的症状。

前方有胸小肌，后方为肩关节，正夹在脚

 ( 3 ）臂丛的三个束与腋动、静脉在腋窝中，, J 讽和肩关节之间，神经血管在此处也可受压。
2 。腰丛
腰丛与腰大肌关系密切，当腰大肌受损伤时．可出现腰丛支配区的症状。
( 1 ）腰丛由第1 、2 、3 腰神经前支和第4 颐神经前支大部组成。第1 腰神经可能接受第12 胸神经来的一部分纤维。腰丛的神经根穿出推间孔后，位于腰推横突前方，县大肌后方。
( 2 ）腰大肌起于第12 脚推和上位4 个腰推椎体的外侧和腰椎横突，腰神经前支从稚闻孔内穿出后，随即进人腰大肌实质，故当腰大肌起点受族伤后，可影响腰丛，产生股前部的疼痛和肌肉症状（图1 一43 ）。
（三）朴膜支
脊膜支为1 极细小的支，在脊神经分为前后支之前分出，反向行进，经推间孔人推管。在推管内，分布于硬脊膜和后纵韧带。

青膜支内含有来自脊神经节的感觉纤维，也含有来自邻近交感神经干的交感纤维。此支有时缺如，由前根分出的脊膜纤维代替。
四、交感千与交感丛
（一）交感干
交感干位于脊柱两侧，由位于脊柱两侧的交感干神经节与节间支连结而成。由于位于推旁，这些交感节又统称为稚旁节。稚旁节有221 个，计颈部3 个，胸部10 ? 12 个，腰部4 ? 扑，能部2 ? 3 个，尾部两侧合成1 个，称奇节。
1 ．颈部交感干
颈部交感千位于头长肌和颈长肌的浅面，推前筋膜的深面，隔推前筋膜为颈总动脉、颈内动脉、迷走神经。上方达颅底，下方至第1 肋。颈部交感千有3 个交感神经节。( 1 ）颈上神经节：最大，呈梭形，其位置相当于第1 、2 颈推横突（或第2 、3 颐推横突水平，其前面为颈精。颈上神经节发灰交通支至上4 对颈神经，自节上部发颈内动脉神经至颈内动脉，形成颈内动脉丛，由节下端发颈外动脉神经至颈外动脉，形成颈外动脉丛，并伴颈外动脉分支，形成各动脉支的同名丛，自节的下段发心上神经，沿颈总动脉后方人胸，加人心丛。
( 2 ）颈中神经节：最小，常缺如，常位于第6 颈推横突水平，甲状腺下动脉附近。该．节发灰交通支至第5 、6 颈神经，分发至甲状腺，还分出心中神经人胸腔加人心丛。一

( 3 ）颈下神经节．位于第7 颈推横突与第1 肋骨颈之间，常与第1 胸神经节合并为1 个，称星状神经节。星状神经节与颈中节之间有两条节间支相连，一条行于锁骨下动脉后方，另一条行于锁骨下动脉前方，称锁骨下拌。颈下节发灰交通支至第7 、8 颈神经和第一胸神经，向推动脉发推动脉神经，组成推动脉丛，发心下神经在锁骨下动脉后方人胸腔，加人心丛。
2 ．胸部交感干
胸部交感神经干，左右各由10 川· 12 个神经节以节间支互相连接构成。分别位于脚推两侧，千的后方邻肋骨小头及肋何血管，前面为胸内筋膜覆盖。
从交感干向肋闻神经发灰交通文，同时发出小分支至胸部内脏器官，并组成丛。另外从5 , 9 胸神经节发支组成内脏大神经，斜行于胸推休表面，向下穿隔脚，主要终于腹腔节，有一部分终止于主动脉肾节和肾上腺。由10 ? n 或12 胸神经节发出内脏小神经，穿腑脚终于主动脉肾节。有时还有内脏最小神经，起自最末一个胸节，随交感千进人腹腔，终止于主动脉肾节。3 ．腰部交感千
腰部交感千由4 , 5 个神经节及其节间支组成，位于脊柱与腰大肌之间的沟中，右侧被下腔静脉掩盖，左侧与腹主动脉外侧缘毗邻。神经节的数目多有变化，但在第2 和第4 腰推水平的两个节较恒定。．左右两干之间以横的交通支相互连接。腰交感节发支与腰神经连系，并发支至主动脉，参与主动脉丛的形成，并分支至结肠左曲以下的消化道和盆腔脏器。
4 ．盆部交感干
位于骸骨前面，能前孔的内侧，有2 ? 3 对髓节和l 个尾节，发灰交通支至骸、尾神经，有小支加人盆丛（图1 - 44 ）。

（二）文感神经丛
各部交感节除发支攀附动脉表面组成动脉丛（颈内、外动脉丛，椎动脉丛等）外，在胸、腹、盆部尚发支组成一些重要的神经丛。心丛位于心脏的底部，由交感干颈部发心上、中、下神经和胸I ? 5 节发出的心支以及迷走神经共同组成。心丛按位置又可分为浅、深二丛。心浅丛位于主动脉弓的下方，心深丛位于气管叉的前面。二丛互相交织。由丛发支至左、右心房和左右冠状动脉，随动脉分支穿人心皿或直接进人心肌.

2 ．肺丛
位于肺根的前、后方，分别称为肺前丛和肺后丛。肺丛由迷走神经的气管支和胸2 , 5 节分支组成，前后丛互相连接，并接受心丛来的纤维。肺丛分成细支，围绕支气管及肺血管各级分支人肺。
3 ．腹腔丛
是最大的植物神经丛，位于腹主动脉上方，腹腔动脉和肠系膜上动脉根部。纤维互相连结成致密的网，丛内有一对腹腔神经节，形状不规则，左右互相连结，接受内脏大神经来的节前纤维。腹腔节的下外方特别突出称主动脉肾神经节，接受内脏小神经来的节前纤维。迷走神经后干的腹腔支亦参与丛的形成。此丛发出支伴随主动脉的分支再组成许多丛，如肝丛、胃丛、脾丛、胰丛，肾丛和肠系膜上丛等，分别沿各同名血管至该器官。肠系膜上丛沿肠系膜上动脉分布至结肠左曲以上的各段小肠和结肠（图1 一47 ）。
4 ．腹主动脉丛
由腹腔神经丛沿腹主动脉表面下降，并接受l ? 2 腰交感节的分支。该丛除沿肠系膜下动脉布于结肠左曲以下的结肠外，还沿主动脉、骼总动脉、骼外动脉至下肢的血管。腹主动脉丛还有一部分参加腹下丛。
5 ．腹下丛
可分上、下二丛。上丛为腹主动脉丛的延续，并接受下二个腰节的内脏支。位于两骼总动脉之间，第5 腰推体前面。下丛由上丛延至直肠两侧，接受般交感节的分支和第2 ? 4 服神经的副交感纤维，此丛伴骼内动脉分支至盆部各器宫，并形成同名丛（图1 一48 ）。（三）文感神妞与补神经的连系和去向
交感神经低级中枢位于第1 胸髓至第3 腰敬的灰质侧角内，侧角细胞的轴突（神经纤维）经前根、脊神经白交通支至推旁节。此段神经纤维又称节前纤维。节前纤维至推旁节后，去向有三：( 1 ）终止于樵旁节，( 2 ）在交感千内上升或下降，终止于上方的或下方的推旁节，产3 ）穿过推旁节，进人推前节（如腹腔神经节、主动脉肾节等）。
终止于推旁节的节前纤维，与节内神经元形成突触，节的神经元再次发出轴突，称节后纤维，节后纤维的去向亦有3 种：( l ）经灰交通支返回脊神经，然后随脊神经分布至肢体的血管、汗腺、立毛肌等，( 2 ）攀附动脉走行，形成动脉的同名神经丛，( 3 ）至支配的器官。

由于交感神经低级中枢只位于胸髓和腰髓上部，故在胸l ～腰3 阶段交感干与脊神经间既有白交通支，又有灰交通支。而在其他阶段二者间只有灰交通支（图1 一49 ) . （四）窦推神性
推动脉内侧。窦推神经绕过钩突和L ．比k 。关节囊的后外侧，返人推管，主千与推体背面营养动脉伴行，穿人后纵韧带与推休之间，行向内上方，沿途发支至L 。比ka 关节、硬脊膜、后纵韧带和推间盘后缘。一条窦椎神经可分布三个推体及其间二个推间盘的有关结构，窦推神经主干一般行向上内，偶见有行向下内的。窦推神经中合有躯体传人和交感两类纤维，其分布范围中的推间盘和Lu 。。hka 关节是易发生退变的结构。这些结构退变失稳时，可影响同序数的窦推神经千和下位窦推神经的末梢，而引起颈、肩痛，且通过反射导致更多区域的交感神经功能紊乱。

第八节脊柱及其周围结构的体表投形与定位

～、骨性标志
（一）棘突
推骨棘突位于颈、背、腰部正中的纵沟内。
1 ．第2 颈推棘突
较大，其末端分叉恒定，在项部中线上端，枕骨下方，所们到的骨突，即为枢推棘突。可作为检查推骨序数的基点。
2 ．第7 颈稚棘突
较长，末端一般不分叉，在低头时，隆起于项背交界处。可作为检查推骨序数的基点。应注意的是，有2 。％的个休，第6 颐推棘突长度超过第7 颈推，应注意区别。尚有个别的第1 脚推棘突长于第7 颈椎棘突。
3 ．胸推棘突
当直立、两上肢自然下垂时，两侧肩脾岗的内侧端之连线，正通过第3 胸推棘突．两侧肩脚骨下角间的连线，正通过第7 胸推棘突。
4 ．腰推棘突
两侧铭靖最高点的连线，通过第4 腰推棘突或第4 、5 腰推棘突闻隙。
（二）彬骨
平脐部所面横线，相当于第3 腰推，两侧骼后上棘间的连线，相当于第l 姗推。（三）第3 腆推横突
一41 一

在班棘肌外侧缘与第12 肋交角处或稍向下，向前内方按压，即可触到第3 腰推横突末端。在瘦弱者，不必用力按压即可扣到。
（四）关节突
在棘突两侧，用力按压时，可们到串珠状隆怒即为关节突，颈部和腰部较深，胸部较浅。
（五）饭管展扎
位于既中靖下端，呈尖向上的兰角形裂孔，沿既中靖向下即可们到，其两侧的隆起为价骨角。
（六）铭后上株和璐后下抹
沿骼峭向后，至骼睛冰端肥大处，在皮下呈一隆起，即骼后上棘。其下方不明显的隆起即器后下棘。
知
二、肌隆起及体农投影
（一）徽妹肌
‘于脊柱棘突两侧的纵形隆起，即能棘肌的肌隆起。在项部其外侧界无明显标志，在腰部可们到其外侧缘。在背部其外侧界为肋角。
（二）桑状从的体衣投形，上皮神经的投形点

下1 . 5 。二各作一点，以股骨大转子尖为一点，三点连线所成尖向外的三角形区域，即为梨状肌的体表投影。此三角的上、下两边，分别为梨状肌上孔和梨状肌下孔的体表投影。三、种经和血管的体表投影（一）居上皮神挽
臀上皮神经分3 支，其休表投影以中支为代表。由肚棘肌外侧缘与骼蜻交角处为一点，在臀中部距后正中线第三皿推棘突处外开13c 二为一点，二点的连线及其向下延长至臀股沟处，为开上皮神经中支的体表投影（图卜50 ）。
（二）坐骨神胜
坐骨神经的体表投影定位方有几种：1 二在股骨大转子与骼后上棘作一连线，

在该线中点下方3cm 处，为坐骨神经千。

2 经千。在股骨大转子与能尾连合间作一连线，该线中点外侧。．som 或在中点上，为坐骨神

股骨大转子与坐骨结节连线，内、中1 / a 交界点，为坐骨神经干。
骼后上棘与坐骨结节连线中点外侧3 ' , （图卜51 ）。
（三）赞上、下血啥神经
自铭后上棘至股骨大转子连线的上、中1 / a 交界点，为臀上血管，神经的出盆点。自骼后上棘至坐骨结节连线的中点，为份下血管神经出盆点的体表投影（图1 一52 ）。- 42

第九节脊柱的运动

脊柱的运动产生于相邻两椎骨之间，两稚骨间之运动范围很小，但合起来，作为整仑脊柱运动范围则很大。脊柱可沿冠状轴作屈伸运动，沿矢状轴作侧屈运动，沿纵轴作回旋运动，也可作以上述三种运动混合的环转运动。脊枉各部的运动范围不同，主要取决于关节突关节面的形状和方向、推体的形态和宽窄、’椎间盘的厚度等因素，除上述因素外，年龄、性别和特攀训练等也有关系·
屈伸和侧屈的运动轴均通过推间盘，屈伸运动时，由于运动形式的变化，故横轴的位置是前、后移动的。
一、属、伸运动
屈曲的程度最大，当脊柱屈曲时，前纵韧带松弛，推间盘前部受挤压，敬核后移，纤维环后部受牵张。至运动到极限时，后纵韧带、黄韧带、棘间韧带和棘上韧带，均处于极度紧张状态。同时上位推骨的下关节突也滑至下位推骨上关节突上部，关节面错开。关节衰紧张，推板闻隙增大。一般认为，除前纵韧带和横突间韧带外，其余韧带均有限制脊柱过度前屈的作用。背部的伸肌也是制止过度前屈的主要因素。，
后伸时，上位推骨推体向后倾，推间盘纤维环后部受压，前部受牵张，髓核向前移动。前纵韧带紧张，后纵韧带松弛，上、下关节突关节面对合，脊推棘突后倾，甚至相邻两棘突相抵而受限。后伸运动，以颈、腰段较自如，胸段由于脚廓骨骼的影响，故活动受限。二、一屈运动
侧屈运动为推骨沿矢状轴旋转，向侧弯方向倾斜，推间盘在侧屈一侧受压，对侧受牵张，徽核向对侧移动。禅突间韧带在侧屈侧松弛，对侧紧张．上位推骨的下关节突，屈侧向下，对侧则上升，对侧的关节衰紧张。关节囊及韧带的紧张，有限制侧屈的作用，对侧的拮抗肌也有限制侧屈的作用石侧屈运动在颈部和腰部较灵活。
三、旋转透动
脊柱的旋转运动是围绕纵轴运动的，由于各段推骨关节突的方向不同．纵轴的位置也不农卜8 脊柱向各方向弯曲和旋转的可能幅度臂柱部分前屈后屈侧月旋转同。颈、胸段的关节突的关节面近于额状位，其旋转纵轴近于推间盘的中心。在腰推关节突呈矢状位，其纵轴在推间盘后方。由于各段推骨关节突的水平角不一，旋转运动在颈推最大，上胸段尚有活动，腰段最小。四、环转运动‘
环转运动是上述三种运动的连贯动作。

五、各段臀柱运动的幅度
脊柱各段运动的幅度，各家记载不完全一致，表l 一8 中数据是综合性的数据，供参考。在日常生活中，脊柱各段的运动常与其他关节活动相联系，如脊柱颈段活动时，常与头部的衰椎关节运动联合，腰段活动时，常与舫关节的运动相联合，故分析脊柱运动的幅度时，必须排除其他有关联的关节活动。
六、脊柱活动时对稚管内容的影响
脊柱运动时，椎管内的脊随和马尾也产生被动性的活动。在枕骨大孔处，脊盈与脑相连，离枕骨愈远的部位，活动度则愈大，故在脊往运动时，马尾部活动度最大。由于马尾部无齿状韧带，游离在脑脊液中，其本身具有弹性，当前屈到极度时，马尾也不显得紧张。脊往运动时，硬脊膜也随之伸长，在前屈时，硬脊腆前壁可延长smuL ，后壁延长11om 。

主要．考文献
t ．段华，等．颐推骨质翔生与甄椎病的探讨。临床解例学杂志1 舫断，( a 》 ．卫．乳: ．孙博，等．颐淮x 线侧位平片中，双突“双边，征的解刽学研究．协例学。报：。肚，s ( ：一：) . 3 ．孙博，等．颈推上关节突的形态与X 线片中‘双突”征的关系．广东解例通报1 马80 ．吕（: ) ，加。。．孙博，等．颐推棘突形态与折跪正骨触诊法的关系．广东解例通报108 。，: ( 2 , . " . ‘。孙博，等．对枢推齿突的观蕊及其临床愈又。解剖学杂志1986 , . （增刊）, 10 ' 一44 一

‘张宝庆．等．国人脊住的观寮。一推．提休的侧t ．解部学越报1 08 , , , ( ，》 ．a 叮。
f ．张宝庆，称。国人青住的观，二、推间盆的猫t ，解翻学越报1 ”幻，( ' ) ．名3 。。
‘拐少华，称。砚骨上关节突和外侧沟的形态及其右床愈义．临床解部学杂志108 乙．( , ) . 1 。。。l ．宁X 医学院解匆软研组。层神经后文的哪例观寮。中华外科杂志1 ．竹．几‘, 103
10 ．张正兴，等。资往的血供及其功能宜义。临床解创学杂志1 . 07 ．。（1 ) : ‘。。
U ．孙百强．脊住盛砚段的血浪供应。临床解创学杂志1 , 861 ‘《 3 ) : IB '
卫冬胡有谷主编．腰推间盘突出症。北京．人民卫生出版社1 ．韶．拐～良。
11 。河北医学院，人体解创学，编写组．人休娜例学。北京．人民卫生出版社19 的．别7 ? : s '
l ‘祝砚鸣，等石钧推关节的形态研究。上海第一医学院学报1 . 8 幻“) : 3 ，。
" ．陈秀清．等。推动脉I 、扛段周圈的神经及其曲床惫义。右床解创学杂志1 , 81 . 8 ( 1 ) , 1 。访．孙博，等。推，与内容物相互关系的研究。临床解胡学杂志1 , 87 ，。（1 ) . "
廿。孙博，称。国人推骨推孔面积的观侧．解例学通报108 幻‘（增称1 上）．飞1 . .
15 ．孙博，等，桂，的分区及其临床愈义的解剖学研究。娜创学杂志”" ，。（增刊）. 1 始。
1 . ．孙博，等。搜推间盘突出显徽摘除术的应用解例．临床应用解剖学杂志1 。“, a （。》 ．153 。助．任祖汉，称。属间盘突出显橄外科摘除术的应用解剑和临床。中华显．外科杂志1 , s7 ' 10 ( 1 》 。1 . ”。周海三。层推半柱休及蝴螺推各～俐．临床应用解侧学杂志1955 , 3 （欲）. 1 拙。
翻．典春洲。任游关节钻位的诊断与治疗。黑龙江医药19 ：。，3 . ，。
" ．孙博，等．嘴关节污动中梨状肌动作的草拟实验．广东解胡学通报1980 . ：《 1 ）二1 。
别．刘宗智，等。坐骨神经出口狭牢症有关的解俐学。临床解剖学杂志10 舫，' （吕），竹。
肠．苗华，等。菜伏叽绘合症的病因裸讨。中华外科杂志1 匀尽卜肚．163 .
加．赵定价．等．对坐骨神经盆控出口的研讨．上海医掌· 1 ，朋．8 : ：了3 。
舒．孙博，等二上皮神经的应用解剖。解创学通报19 . 2 , 6 （增刊i 下）．朋，。
幼．陈仲欣，等二上皮神经及其召派主千行柱与下肢痛的解创关系．解例学通报1 的自‘( J ．刊1 上）. " 朋．河树清，等．硬大肌损伤导致层拢痛及其解部学裸讨。临床解剖学杂志1 . 86 , ' ( S ) . 179 .