第六章 颈腰背痛的病史采取和检查方法
正确的诊断来源于正确的病史和检查，而要得到正确的病史和检查结果，临床医师首先必须对颈、腰、背部的解剖、生理功能及各该部位各种创伤和疾病的临床表现有较深刻的了解．能正确地掌握和运用各种检查方法，并能将取得的病史和检查结果作出综合的分析和判断。因此医师的业务紊质和土作态度是取得正确的病史和检查结果的首要因素。其次，患者的合作和表达能力也至关重要，而要得到患者很好的合作，其关键也在医师。一个言语简单生硬、动作粗鲁、对患者的疾病表现得漠不关心的医师，是很难得到患者信任的。必须使患者感到你很关心他的疾病并想尽力帮助他，他才能和你有充分的合作。对于表达病痛的语言能力不弧、不精确者，医师更要循循善诱，切不可表现出不耐烦的态度和粗暴地打断患者的话．这样做常常会使患者更为紧张而表达不清。
对于与患者的疾病可能有关而患者未能讲述的病史，医师应追加询向。有时一个细节的硫漏，就可能导致判断的错误。
病史和检查对颈腰背痛的诊断具有同样重要的意义，不可厚此薄彼，必须克服重检查轻病史、重特殊检查轻临床检查的偏向。
第一节病史的采取
询问病史首先要询间患者来就诊的主要病痛是什么，引起病痛的原因和病痛的持续时间，然后要患者较具体的谈一谈从发病到现在的疾病发展过程。着重应了解如下几个方面的情况。
一、外伤史
多数颈腰背痛的患者没有严重的外伤史，但有“扭腰”、腰部撞伤、扛抬重物时伤了腰等主诉．这些患者多半是腰背部软组织如筋膜、韧带、关节囊等处的损伤或劳损。对有严重外伤史的患者，则除软组织损伤外，尚需考虑有无脊柱及其附件骨折的可能，老年人的颈腰背痛往往与脊柱的增生、退变有关，可以没有任何外伤史。稚间盘的病变一般认为与其本身的退变有关，但为何多发于育壮年及体力劳动者，则可能仍与反复的累积性损伤有关。二、对疾痛的描越
冻痛是颈、腰背痛患者的主要临床表现，应详细询问。对疼痛的描述主要包括：
（一）捧痛的布位和放舒范田
应使患者尽可能准确地指出疼痛的部位和范围，用手指指出疼痛部位往往比单纯的口述哭准确得多。如有放射痛，亦应指出其部位。一般颈部病变引起的疼痛可放射至项背部、肩部、直至上肢手部，腰纸部病变则可放射至臀部、大腿、小腿及足部。放射痛的具体部位，则多与累及那一神经根有密切关系。以下肢为例，2 、3 、4 腰神经前支主要参与组成股神经，故腰部病变影响到这些神经时，疼痛主要放射到大腿前面、膝、小腿和足的前内侧，第5 腰神经主要参与坐骨神经徘侧部分的构成，其放射痛主要位于大腿后外侧及小腿及足的外侧，低：神经根的放射痛则主要位于大腿和小腿的后外侧、足外侧及足底外侧。（二）弃痛的性质和程度
患者对疼痛性质的描绘可能各不相同，除了一般的痛以外，还有酸痛、胀痛、麻痛、刺痛、牵拉痛、纹痛、灼痛、刀割样痛等。酸痛、胀痛、麻痛一般见于软组织的慢性劳损和陈旧性损伤，亦可见于某些风湿或类风湿性病变，刺痛、刀创样痛较多见于关节襄、韧带、滑膜等急性损伤，牵拉痛、灼痛多见于神经根受刺檄所致．绞痛则播注意其他脏器的疾病，如肾脏，输尿管结石等。
疼痛的程度较难正确地描述，而且每人对疼痛耐受性和痛阂的高低可有较大差异，因而同样的疼痛刺激对某些人可能觉得十分严重、难以忍受，而对另一‘些人则觉得并不十分严重，可以忍受。因为我们还没有一个简单的方法来侧定患者的疼痛程度，所以只能根据患者的主诉来描述。一般常用的描述有：难以忍受的剧烈疼痛，表达那些引起患者坐卧不安，大声呼叫，甚至大汗淋漓、不思饮食的疼痛，剧痛，表达那些引起患者表情痛苦、呻吟不安，常保持一特定的体位、不肯随意活动、甚至拒绝医师检查的疼痛，严重疼痛；指疼痛较重，但尚能坚持者，中度疼痛指疼痛明显，但不甚重者，轻痛及微痛指较轻微的疼痛。（三）弃痛与活动的关系
绝大多数颈腰背痛者减少活动与卧床休息能使疼痛明显好转，但也有少数患者卧床休息反使疼痛加重，这些多是严重的推间盘突出、推管内占位性病变等，因病变对神经根的挤压较重，站立及活动时患者可自行适当调整体位、减轻病变对神经根的挤压而使疼痛减轻，卧床休息时体位不易调整合适，故疼痛更重。典型的脊稚退变和骨质增生患者，往往在睡眠至黎明前腰痛明显，以致不得不很早就起床，起床后开始活动时腰痛仍明显，但稍活动数分钟至十余分钟后，疼痛即明显好转。
（四）弃痛与休你的关系
腰痛患者常在某一体位疼痛加重，而在另一体位疼痛减轻。如推间盘突击患者，弯腰时神经根紧张，压迫更甚而使疼痛加重，腰推管狭窄的患者则与此相反，腰后伸时推管容t 进一步变小而使狭窄更为严重，疼痛加重，湾腰及下蹲时则推管容盆加大而疼痛减轻，腰推闻盘突出的患者，还因突出物与神经根的关系不同，有的腰向病侧弯时疼痛加重，有的向对侧弯时疼痛加重。向病侧弯腰时腰痛及下肢放射痛加重者，其突出物多位于神经根的外上方，一般称为肩上型突出。向健侧奄腰而患侧搜痛及下肢放射痛加重者，其突出物多位于神经根的内下方，一般称为服下型突出。，腰背部筋膜及肌肉劳损者，多为弯腰时疼痛加重，而腰推后小关节囊损伤者常有腰过伸性疼痛，但同时也可有前弯腰疼痛，这是因为腰后伸时可使巳受伤的后小关节襄受到挤压，而腰前弯时又可牵仲后小关节囊之故。
（五）弃痛与治疗的关系
应当询问患者对其腰背痛是否进行过治疗，治疗的方法和效果如何，这对推断病变的性质和部位也很帮助。例如，某患者主诉2 年前有膜扭伤史，后经常有左侧下腰痛，并向左份部及大腿后外侧放射，曾经数单位诊断为腰推间盘突出。检查腰4 、5 棘突间隙左侧有明显压痛并向左件部及大腿后外侧放射，直腿拾高试验右肠．，左65 ' ，两下肢肌力及皮肤感觉无明显改变。追间病史过去曾行普罗卡因痛点封闭治疗，封闭后局部及下肢放射痛可明显减轻，但数天后又逐渐加重。乃用利多卡因加少t 醋酸强的松龙作腰4 、5 左侧后小关节襄封闭，封闭后局部疼痛及下肢放射痛基本消失。1 周后再封闭一次，症状完全消失，随访2 年未复发。此例临床表现颇似腰推间盘突出，但有用小关节褒封闭而症状明显好转的治疗史，因而考虑可能为后小关节囊的损伤或劳损性病变引起的拼部及大腿后外侧反射性疼痛，过去的治疗史对后来的正确诊断起了重要的作用。
第二节临床检查方法
体格检查是腰腿痛诊断中极重要的一环，如果有条件，应设置专用的检查室，检查室要求光线充分，最好是自然光，如自然光不足，可辅以人工照明。因患者需脱衣检查，故室内温度应适宜，冬季应有取暖设备。室内置木质检查台一张，上铺毯子及布单，供患者卧位检查之用，椅子及凳子若干张，供坐位检查用。检查用器材应放于便于取用的小桌上或小厨内。常用的器材包括听诊器、叩诊锤、布卷尺、关节量角器、注射针头、棉签等。
一、立位检变
‘在作立位检查时，检查者首先应对各脊推平面的定位方法有所了解，这样才能对检查中发现的异常改变进行正确定位。对各脊稚的定位，可以用各脊推与其他结构之间的表面解剖关系再加直接摸数棘突来进行。各脊推与其他结构之闻的表面解剖关系大致如下（图6 一1 ) :
纬1 甄一润央（乳夹下一橄翔）络6 翻相们央（环状软．平曰）策习脚．口肖骨切遨）绍‘脚．（一骨角平面）第g 功推（脚骨体与创央交界处）
第i 颈推横突：乳突下一横指处第6 颈推横突：环状软骨平面第3 胸推棘突．肩脾冈平面第了胸推棘突．肩脾骨下角平面第9 胸推．胸骨体与剑突交接处第2 腰推：第10 肋骨最低点平面
第4 、5 腰推棘实间：两骼脊平面。
有些脊推的棘突的突起比较明显，可作为定位的基点，再由此向上、下摸数其他棘突并进行定位。较易定位的棘突有．
第2 颈椎棘突：是枕骨以下第一个能触及的棘突．
第7 颈推棘突．突起明显，从第二颈推棘突沿项韧带向下触摸，三、四、五、六颈推棘突均不易触及，至下端明显突起的棘突即为第七颐推棘突。
第l 、
