内容开始：
仅有单侧精袖消失，伴或不伴局部硬膜裹压迹，此种改变多为神经根型颈推病（图6 一57 ）。
上述改变多见于胸，其它平面较少见。
3 ．黄韧带肥厚
少数可见硬膜囊后缘压迹而加重推管狭窄（图6 一56 ）。
（二）颈推病过影鉴别诊断
1 ．髓内占位病变
在推管造影上也显示脊髓增宽，蛛网膜下腔狭窄，但俯卧水平侧位相见颈推病之甄髓矢状径变窄，而髓内占位则矢径增宽，且占位病变范围较长。
2 ．后纵韧带骨化
其症状可与颈淮病混淆，也可两病共存。颈推病特点为钩突和／或后骨靖增生，稚管狭窄以偏两侧为主，侧隐窝狭窄较明显，推间孔常受累。而后纵韧带骨化则病变基本居中，推管正中矢径狭窄较明显，造影片颈髓受压不限于推间隙平面。
七、腰椎间盘突出的造影诊断
目前对腰推间盘突出的造影诊断巳普遍来用碘水作腰能蛛网膜下腔造影，因其能显示腰抵神经根，故椎间盘突出的诊断正确奉和手术治愈率远较过去提高。
根据手术所见，结合临床分型，将造影异常改变分为三类．
（一）硬膜索压迫征象
视病变类型不同而有弧形压迹，中断或密度减低的表现。中央型突出和退变型膨出，弧形压迹深，甚至中断，外侧型突出压迹浅，或仅有密度减低，少数无此压迫征象。值得提出的是硬膜裹受压平面，可恰在推间隙处，也可超出椎间隙范围，因纤维环破裂后突出的髓核越出间隙平面，脱至推管内，或游离碎块通过后纵韧带裂口在推间隙上卞滑移，勿误认为硬膜外肿瘤（图6 一58 ）。
圈6 一8 硬膜级受压征象
A ．侧位、游离碎块在桂间隙平面B ．后面观、淤离块向下移C 。向上下滑移的瀚离块与神经根关条
（二）神经根压迫征象
这是诊断轻度外侧型推间盘突出最重要且很精确的征象。为了便于临床分析神经根压迫征象与突出髓核的关系，将外侧型突出分为根内型、根外型和根前型（图6 一59 ）。一
根内型即突出的髓核位于神经根内方；根外型即突出的髓核位于神经根外方，根前型即突出的髓核位于神经根前方。根据造影与手术对照，神经根压迫征象有以下四种改变：1 ．截断征
神经根靴袖截断（缩短、消失），根囊线中断。多见于根前型和根外型（图6 一6 。）。2 ．喇叭征
是神经根受压变扁、或继发性水肿引起的增粗改变。常与其它神经根压迫征象同时存在。多见于根前型和根内型（图6 一61 ）。
3 ．腋下征
神经根鞘袖抬高、压尖，根囊角增大如“腋下夹球”，多见于根内型（图6 一62 ）
4 ．弓背征
数根马尾神经弧形移向对侧，呈弓背状。多见于较大的外侧型突出（图6 一63 ）。
图6 一65 腰椎间盘突出，弓背征，数根马尾神经移向对侧，呈弓背状，多见于较大的外侧型突出
（三）继发或伴发征象
继发或伴发征象包括：( 1 ）小关节紊乱（嵌顿、旋转）、增生，( 2 ）推体间不稳所致的假性滑移，( 3 ）椎体边缘骨赘和／或推板骨质增生，( 4 ）退变型推间盘膨出，( 5 ）黄韧带肥厚，( 6 ）推管狭窄等。
小关节紊乱、增生或骨赘等均可显示马尾周围的造影剂密度减低、中断等改变。退变型推间盘膨出与狭义的椎间盘突出不同。前者是由于椎间盘退行性改变，使纤维环和髓核普遍膨出，常为多节段型。肉眼观察：纤维环本身并无明显的软弱或破裂，而常呈肥厚增生，髓核则常有退变脱水和萎缩，相应推体上下缘有程度不同的骨质增生，如“门槛”样压迫硬膜囊。临床上多见于年龄较大、病程较久的患者，以复发性慢性腰痛为主。坐骨神经刺激症状较轻或缺如，直腿抬高试验和健侧相差不大。造影所见与临床一致，主要为硬膜囊受压、严重者造影柱中断，而神经根翰袖外观基本正常、或密度稍淡（图6 一64 、65 ）。此点与椎间盘突出的神经根及周围软组织炎性水肿不同。
黄韧带肥厚常伴发于中央型椎间盘突出或其它推管内病变。单纯黄韧带肥厚较少见。在诊断时需要对蛛网膜下腔的形态作正、侧位和斜位的综合观察，尤其斜位具有较重要的诊断价值，此外还要注意腰推骨的改变，才能逐一鉴别其它可以引起相似表现的病变，以判断有无黄韧带肥厚存在。
黄韧带肥厚的造影表现．
1 ．正位
因黄韧带肥厚常伴有硬膜囊和／或神经根粘连，压迫无一定规律性，故马尾神经及神经根梢袖受压范围较长，形态较乱；或推板间平面的碘柱局部轻度偏位或／和呈束腰状狭窄，相应部位的神经根鞘袖不显影。
2 。斜位
上一F 椎板间的碘柱后外缘局部凹陷，多节段肥厚时呈“洗衣板”样改变，或虽平直但相邻节段的轮廓都较膨隆，肥厚程度轻者后外缘局部密度减低（图6 一63 ）。
3 ．侧位
上下两棘突间的碘柱后缘局部内凹或前移，离开棘突根部间连线。
黄韧带肥厚如伴前缘中央型推间盘突出，则硬膜囊呈“鱼缥”状改变，为继发性推管狭窄的可靠x 线征象。
（四）诊断基础和饭阴性率分析
神经根与椎间盘关系密切。稚间盘突出时可压迫相应的下一个神经根，如腰4 ．。突出，压迫腰，神经根，使其变形。我们经验仅根据神经根鞘袖压迫征象即可作出诊断。但是有无神经根的压迫征象，还与病变性质、部位、程度、神经根靶袖的形态、硬膜囊的大小和结束位置高低等因素有姿。退变性推间盘膨出对神经根影响小。根外型尤其位于推lR1 孔者，当突出髓核较小，神经根鞘袖又很辣时，造影常呈假阴性。正常人的神经根精袖长度不一，Aroll 报告779 例碘水椎管造影中，46 例没有出现神经根鞘袖。这些患者造影片中既不能看到神经根的变化、又不能进行两侧对比，不能显示碘水造影的优越性，使单纯影响神经根的偏外型突出在造影时出现假阴性。腰，服：间隙较小的髓核突出，假阴性率也较其它部位高。其原因和该处下列解剖特点有关：( 1 ）有的患者髓1 神经根起自腰。椎体中部，而不是腰。舰1 间隙，< 2 ）硬膜囊与椎体后缘距离较宽，腰。舰．处是腰4 一。处的1 ? 2 倍，( 3 ）局部解剖变异，硬膜囊小或结束位置较高。故诊断时还应结合临床和平片全面分析，才能提高诊断准确率。
八、腰椎管狭窄的造影诊断
碘水推管造影是诊断中央推管狭窄，判断病变范围、程度及部位的可靠方法，它具有显示骨性推管与硬膜囊全景整体观的优点，能测量骨性推管矢径与硬膜囊矢径的比值，较可靠的反映了推管内容物与椎管的相对关系，这要比单纯测量骨性椎管有意义。
腰推管狭窄的造影表现：
1 ．正位：碘柱呈多节段性束腰状狭窄，甚至部分或全部梗阻。完全梗阻时断面呈梳齿状（图6 一66 ) ，如伴有中央型推间盘突出则断端之斜面往往向后。
2 ．侧位：碘柱较细，当前后径《 sm 二时，即可诊断为腰推管狭窄症（图6 一67 ）。
解剖标本研究和临床病例都发现过伸状态下黄韧带厚度增加，推管容积变小．硬膜囊后缘凹陷增深，或变为完全性梗阻而屈曲位时压迹较浅，此为本病的特征之一。一15
碘水椎管造影对侧隐窝狭窄及骨暗的定性诊断帮助不大，其造影表现难与外侧型椎间盘突出鉴别（图6 一68 ）。但定位诊断明确。九、椎管肿瘤的造影诊断
髓内肿瘤多为脊髓内浸润生长的胶质瘤，与正常组织没有清楚分界，造影仅见中央透光条影呈梭影膨大，常超过几个节段，甚至可达脊髓全长。此种膨大往往是逐渐加重，因而造影剂的密度向梗阻部位移行减低，脊髓膨大可对称或不对称，但均不造成脊髓之移位。
髓内肿瘤一般只使蛛网膜下腔部分阻塞，若生长到一定程度可产生完全阻塞，此时阻塞端呈“大杯口”征（图6 一69 ）。
髓内肿瘤一般不造成神经鞍袖变形和移位，一但可受到挤压而呈小三角形，与线样狭窄之蛛网膜下腔相连呈串珠样改变。
|
