第六章 颈腰背痛的病史采取和检查方法
正确的诊断来源于正确的病史和检查，而要得到正确的病史和检查结果，临床医师首先必须对颈、腰、背部的解剖、生理功能及各该部位各种创伤和疾病的临床表现有较深刻的了解．能正确地掌握和运用各种检查方法，并能将取得的病史和检查结果作出综合的分析和判断。因此医师的业务紊质和土作态度是取得正确的病史和检查结果的首要因素。其次，患者的合作和表达能力也至关重要，而要得到患者很好的合作，其关键也在医师。一个言语简单生硬、动作粗鲁、对患者的疾病表现得漠不关心的医师，是很难得到患者信任的。必须使患者感到你很关心他的疾病并想尽力帮助他，他才能和你有充分的合作。对于表达病痛的语言能力不弧、不精确者，医师更要循循善诱，切不可表现出不耐烦的态度和粗暴地打断患者的话．这样做常常会使患者更为紧张而表达不清。
对于与患者的疾病可能有关而患者未能讲述的病史，医师应追加询向。有时一个细节的硫漏，就可能导致判断的错误。
病史和检查对颈腰背痛的诊断具有同样重要的意义，不可厚此薄彼，必须克服重检查轻病史、重特殊检查轻临床检查的偏向。
第一节病史的采取
询问病史首先要询间患者来就诊的主要病痛是什么，引起病痛的原因和病痛的持续时间，然后要患者较具体的谈一谈从发病到现在的疾病发展过程。着重应了解如下几个方面的情况。
一、外伤史
多数颈腰背痛的患者没有严重的外伤史，但有“扭腰”、腰部撞伤、扛抬重物时伤了腰等主诉．这些患者多半是腰背部软组织如筋膜、韧带、关节囊等处的损伤或劳损。对有严重外伤史的患者，则除软组织损伤外，尚需考虑有无脊柱及其附件骨折的可能，老年人的颈腰背痛往往与脊柱的增生、退变有关，可以没有任何外伤史。稚间盘的病变一般认为与其本身的退变有关，但为何多发于育壮年及体力劳动者，则可能仍与反复的累积性损伤有关。二、对疾痛的描越
冻痛是颈、腰背痛患者的主要临床表现，应详细询问。对疼痛的描述主要包括：
（一）捧痛的布位和放舒范田
应使患者尽可能准确地指出疼痛的部位和范围，用手指指出疼痛部位往往比单纯的口述哭准确得多。如有放射痛，亦应指出其部位。一般颈部病变引起的疼痛可放射至项背部、肩部、直至上肢手部，腰纸部病变则可放射至臀部、大腿、小腿及足部。放射痛的具体部位，则多与累及那一神经根有密切关系。以下肢为例，2 、3 、4 腰神经前支主要参与组成股神经，故腰部病变影响到这些神经时，疼痛主要放射到大腿前面、膝、小腿和足的前内侧，第5 腰神经主要参与坐骨神经徘侧部分的构成，其放射痛主要位于大腿后外侧及小腿及足的外侧，低：神经根的放射痛则主要位于大腿和小腿的后外侧、足外侧及足底外侧。（二）弃痛的性质和程度
患者对疼痛性质的描绘可能各不相同，除了一般的痛以外，还有酸痛、胀痛、麻痛、刺痛、牵拉痛、纹痛、灼痛、刀割样痛等。酸痛、胀痛、麻痛一般见于软组织的慢性劳损和陈旧性损伤，亦可见于某些风湿或类风湿性病变，刺痛、刀创样痛较多见于关节襄、韧带、滑膜等急性损伤，牵拉痛、灼痛多见于神经根受刺檄所致．绞痛则播注意其他脏器的疾病，如肾脏，输尿管结石等。
疼痛的程度较难正确地描述，而且每人对疼痛耐受性和痛阂的高低可有较大差异，因而同样的疼痛刺激对某些人可能觉得十分严重、难以忍受，而对另一‘些人则觉得并不十分严重，可以忍受。因为我们还没有一个简单的方法来侧定患者的疼痛程度，所以只能根据患者的主诉来描述。一般常用的描述有：难以忍受的剧烈疼痛，表达那些引起患者坐卧不安，大声呼叫，甚至大汗淋漓、不思饮食的疼痛，剧痛，表达那些引起患者表情痛苦、呻吟不安，常保持一特定的体位、不肯随意活动、甚至拒绝医师检查的疼痛，严重疼痛；指疼痛较重，但尚能坚持者，中度疼痛指疼痛明显，但不甚重者，轻痛及微痛指较轻微的疼痛。（三）弃痛与活动的关系
绝大多数颈腰背痛者减少活动与卧床休息能使疼痛明显好转，但也有少数患者卧床休息反使疼痛加重，这些多是严重的推间盘突出、推管内占位性病变等，因病变对神经根的挤压较重，站立及活动时患者可自行适当调整体位、减轻病变对神经根的挤压而使疼痛减轻，卧床休息时体位不易调整合适，故疼痛更重。典型的脊稚退变和骨质增生患者，往往在睡眠至黎明前腰痛明显，以致不得不很早就起床，起床后开始活动时腰痛仍明显，但稍活动数分钟至十余分钟后，疼痛即明显好转。
（四）弃痛与休你的关系
腰痛患者常在某一体位疼痛加重，而在另一体位疼痛减轻。如推间盘突击患者，弯腰时神经根紧张，压迫更甚而使疼痛加重，腰推管狭窄的患者则与此相反，腰后伸时推管容t 进一步变小而使狭窄更为严重，疼痛加重，湾腰及下蹲时则推管容盆加大而疼痛减轻，腰推闻盘突出的患者，还因突出物与神经根的关系不同，有的腰向病侧弯时疼痛加重，有的向对侧弯时疼痛加重。向病侧弯腰时腰痛及下肢放射痛加重者，其突出物多位于神经根的外上方，一般称为肩上型突出。向健侧奄腰而患侧搜痛及下肢放射痛加重者，其突出物多位于神经根的内下方，一般称为服下型突出。，腰背部筋膜及肌肉劳损者，多为弯腰时疼痛加重，而腰推后小关节囊损伤者常有腰过伸性疼痛，但同时也可有前弯腰疼痛，这是因为腰后伸时可使巳受伤的后小关节襄受到挤压，而腰前弯时又可牵仲后小关节囊之故。
（五）弃痛与治疗的关系
应当询问患者对其腰背痛是否进行过治疗，治疗的方法和效果如何，这对推断病变的性质和部位也很帮助。例如，某患者主诉2 年前有膜扭伤史，后经常有左侧下腰痛，并向左份部及大腿后外侧放射，曾经数单位诊断为腰推间盘突出。检查腰4 、5 棘突间隙左侧有明显压痛并向左件部及大腿后外侧放射，直腿拾高试验右肠．，左65 ' ，两下肢肌力及皮肤感觉无明显改变。追间病史过去曾行普罗卡因痛点封闭治疗，封闭后局部及下肢放射痛可明显减轻，但数天后又逐渐加重。乃用利多卡因加少t 醋酸强的松龙作腰4 、5 左侧后小关节襄封闭，封闭后局部疼痛及下肢放射痛基本消失。1 周后再封闭一次，症状完全消失，随访2 年未复发。此例临床表现颇似腰推间盘突出，但有用小关节褒封闭而症状明显好转的治疗史，因而考虑可能为后小关节囊的损伤或劳损性病变引起的拼部及大腿后外侧反射性疼痛，过去的治疗史对后来的正确诊断起了重要的作用。
第二节临床检查方法
体格检查是腰腿痛诊断中极重要的一环，如果有条件，应设置专用的检查室，检查室要求光线充分，最好是自然光，如自然光不足，可辅以人工照明。因患者需脱衣检查，故室内温度应适宜，冬季应有取暖设备。室内置木质检查台一张，上铺毯子及布单，供患者卧位检查之用，椅子及凳子若干张，供坐位检查用。检查用器材应放于便于取用的小桌上或小厨内。常用的器材包括听诊器、叩诊锤、布卷尺、关节量角器、注射针头、棉签等。
一、立位检变
‘在作立位检查时，检查者首先应对各脊推平面的定位方法有所了解，这样才能对检查中发现的异常改变进行正确定位。对各脊稚的定位，可以用各脊推与其他结构之间的表面解剖关系再加直接摸数棘突来进行。各脊推与其他结构之闻的表面解剖关系大致如下（图6 一1 ) :
纬1 甄一润央（乳夹下一橄翔）络6 翻相们央（环状软．平曰）策习脚．口肖骨切遨）绍‘脚．（一骨角平面）第g 功推（脚骨体与创央交界处）
第i 颈推横突：乳突下一横指处第6 颈推横突：环状软骨平面第3 胸推棘突．肩脾冈平面第了胸推棘突．肩脾骨下角平面第9 胸推．胸骨体与剑突交接处第2 腰推：第10 肋骨最低点平面
第4 、5 腰推棘实间：两骼脊平面。
有些脊推的棘突的突起比较明显，可作为定位的基点，再由此向上、下摸数其他棘突并进行定位。较易定位的棘突有．
第2 颈椎棘突：是枕骨以下第一个能触及的棘突．
第7 颈推棘突．突起明显，从第二颈推棘突沿项韧带向下触摸，三、四、五、六颈推棘突均不易触及，至下端明显突起的棘突即为第七颐推棘突。
第l 、2 胸推棘突位于第七颈推棘突之下，亦较易触及。
第n 胸椎棘突：用手指沿第12 肋向中线摸去，其终点即第11 胸稚棘突。
值得注意的是，由于棘突是向下后倾斜的，故触摸到的棘突后端并不能代表推体中央的平面。
检查时最好使患者脱去全部衣服，仅穿一三角短裤，背部向光，两臂自然下垂于体侧，以便观察。检查内容包括．
1 ．背部各结构及骨性标志是否正常、对称，头颈有无歪斜，两肩是否等高，两肩脾骨是否对称，肩脾下角是否在同一水平，有否冀状肩肿。两侧姑睛及大粗隆是否等高，双膝
双足能否靠拢，有无膝内翻、膝外翻。双足能否平衡着地，有无马蹄、跟足、内翻、外翻等畸形。背部有无蜜痕、窦道等。2 ．脊柱力线有无改变。正常成年人脊柱在矢状面上有两个前凸和两个后凸（图6 一2 ) ：颈推前凸、胸椎后凸、腰推前凸和能椎后凸，在冠状面则脊柱应成一直线位于躯干的中线。胸推后凸过大又可分为圆背与后凸两类。圆背是指胸椎的后凸弧度较正常为大，但仍为均匀性的后凸，没有一个明显的后凸点。一般的轻度圆背多数是姿势不良所致，这类圆背在早期只要注」意姿势，就较易矫正，后期已发生骨性改变就难以矫正。另一类发生于青年人的圆背称为青年性圆背，是由于胸推椎体骨垢炎所致。最严重的是某些类风湿性脊柱炎所致的园背，此症可侵犯整个脊柱，使之形成强直，故亦称强直性脊柱炎。胸椎后凸是指胸推某处有一明显的后凸畸形并造成不同程度的非均匀性驼背。其原因在我国较多见的是胸推结核引起的推体破坏和压缩，其次为创伤、骨髓炎，肿瘤等引起的椎体破坏、压缩。
从后背观察，脊柱应位于人休冠状面的中线，不应有任何倾斜与弯曲，否则即为脊柱侧弯或侧凸。脊柱侧弯可分为结构
性侧弯与功能性侧弯两大类，前者其脊柱的骨、关节、韧带、肌肉等组织已有不同程度的结构性改变，即使用力推扳牵拉，也不能较好地矫正，后者脊柱及其附属结构尚未发生结构性改变，在牵引、推扳下其侧弯可以矫正。
脊柱侧弯按照其发病原因，大体上可分为骨性、神经肌肉性、原发性（亦称特发性）及代偿性四类，检查时应注意区别。骨性系脊柱骨及其附属结构的先天性发育异常或后天性疾病、创伤等破坏所致。先天性较常见的为胸推半推体或楔形推体，后天性则可由创伤、结核，化脓性感染、良性肿瘤等造成的准体破坏及一侧压缩所致，最后诊断需经x 线摄片才能确定。神经肌肉性脊柱侧奄是因神经或肌肉的疾病导致腰背部两侧肌力不平衡所致，最常见于脊髓灰质炎患者，其他如脑炎后遗症、脊柱裂与脑脊膜膨出、侧索硬化症、神经纤维瘤病等也可并发脊柱侧弯。特发性脊柱侧弯为临床最常见的一种类型，其发病原因尚不很清楚，临床表现脊柱有一个原发性侧凸和一个继发性（代偿性）侧凸，由于脊往同时有旋转畸形，弯腰时一侧肋骨特别隆起，称为剃刀背畸形。代偿性脊柱侧弯系指其他原因引起的代偿性脊柱弯生倾斜，故其上部必发生代偿性侧弯，才能保持招体的平衡。
腰背痛与脊柱侧弯的关系比较密切，无论何种原因引起的脊柱侧弯，由于脊往负重力线和生物力学的改变，造成腰背部筋膜、韧带、肌肉附着部位的牵扯和劳损，必然会产生不同程度的腰背痛。这种情况侧弯在先，腰背痛继发于侧弯，一般不很严重。另有一类是先有腰背痛疾病，而后出现侧弯，如急性腰部韧带、关节衰、筋膜等扭伤，引起保护性肌紧张或反射性肌痉挛，牵拉脊柱出现侧弯。这类患者腰背肌常呈高度紧张状态，而以一侧更为明显，硬部呈强制性状态，不能随意活动。仔细检查，往往可在棘旁后小关节部位、横突尖端部位或腰背筋膜部位找到明显的压痛点，尤以后小关节突部位更为多见。准确的小关节囊附近封闭扩有时可使疼痛及肌痉挛即时解除。
腰推间盘突出的患者，也常发生脊柱向一侧倾斜，其倾斜的程度多数不很严重，根据突出物和神经根的关系不同，脊柱可以向病侧倾斜，也可以向健侧倾斜，其机理已在本章第一节中叙述，不再重复。
3 ．脊柱的活动情况。脊柱有前屈，后伸、侧弯和旋转四种活动，幼年时活动范围最大，随着年龄的增长而活动逐渐减小。个体间的活动范围也有程度不同的差异，经常活动及银炼者其活动范围较之不太活动锻炼者往往要大得多。脊柱各节段的活动范围和活动方法也有较大的不同，’这和各节段的解剖结构差异、尤其是小关节排列方向的不同有很大的关系。
颐段脊柱的前屈、后伸、侧弯、旋转四种活动均甚佳。总的来说，屈曲运动主要发生于颐推、下胸淮及腰推，后伸运动主要在颈推及腰推，侧弯活动主要在颈推、下胸推及腰推失旋转活动主要在颈推，其次为胸推，腰段脊推的旋转活动甚小。
站立位主要检查脊柱的主动活动，但对疼痛严重的患者亦可加以适当的扶持，使其能进行自主活动。检查者不但要注意其活动的范围，而且要注意其活动的节律和弧度是否正常。有条件时对其活动度应有明确的记载，尽t 避免用活动受限、明显受限等合糊的描述。要作明确的河址，需要较复杂的测最仪器，目前绝大多数病疗单位还无此条件，但可用一些器械如t 角器、卷尺、重力锤等来代替。前屈可用指尖到地面之间的距离来表示，正常年轻人弯腰时指尖可以触地，有的甚至可用掌心触地。侧屈可用屈侧指尖能触及的下肢外侧部位来表示，一般在双足并拢，足底不离开地面的情况下，屈侧指尖可到达膝关节以下。侧屈应两侧进行对比观察。后伸的侧盆方法是先用线悬一重最，将线的上端用手指压住于颈推上端，使线下端的重量适在蛋骨上缘，然后向后伸脊柱，观察下端重t 下移的距离。旋转活动的检查可将患者骨盆用双手固定，使患者双手分别叉于两侧胸廓侧面尽量高的部位，然后分别向左右旋转，以肘关节指向的方向用量角器测出其旋转度。以上这些侧t 方法都不十分精确，但已可满足一般临床检查的要求。
如患者脊柱活动受限脚，应询问息者是因疼痛引起的活动限制还是非疼痛性限制。一般说疼痛性限制更有临床意义，应询问患者发生疼痛的时间和部位，并进一步检查患者指出的排痛部位有无压痛及叩击痛。
对屈伸活动有较大限制的患者，为了解其限制究竟发生于那些节段，可以在伸、屈位分别用手指触摸上、下棘突之间的距离，如屈斑州寸距离加大，后伸时距离变小，说明这两节脊推间的屈伸活动是正常的，如屈、伸时上、下两个棘突间的距离没有变化，则这二节脊推间可能没有屈伸活动，或活动范围甚小。
二、坐位检查
坐位检查的主要目的是了解脊柱的姿态和运动与立位有何不同、因为坐位时是由坐骨结节持重为主，可避免下肢对脊柱的影响。例如患者下肢长度不等，做关节有屈曲、内收、外展等畸形，当作立位检查，其骨盆必将发生侧倾、前倾、后倾等变化，从而继发脊柱的侧弯、前凸等改变．在坐位时，只要这些继发性改变还未形成固定性改变，就会自行得到矫正。其次，坐位也是进行颈推检查及背部压痛点检查最方便的体位。一般可便患者坐在方凳上，双足自然着地，背部向光接受检查。检查的内容包括：
（一）姿势
坐的姿势是否端正，两侧坐骨结节能否均衡负重。一般腰腿痛及推间盘突出患者，坐位时双侧坐骨结节能均衡负重，但少数有严重单侧腰、僻及下肢放射痛者，往往不愿用患侧臂部负重，这是因为患侧负重时可使同侧下腰稚间隙的压力增加，从而加重突出脸核和纤维环对相应神经根的压迫，导致原有的根性神经痛加重。有这类临床表现者还必须和铭能关节本身的疾病相鉴别，前者有根性神经痛的表现，且往往有下肢的肌力、感觉、反射等改变，直腿抬高试验及踩关节背伸加强试验阳性，后者疼痛大多限于骼髓关节附近及臀部，放射痛也只限于大腿上部后侧，骨盆压缩与分离试验及盖氏（G 。。uslen ）试验阳性。
（二）原有站立仪的奋柱崎形有无改变
下肢的畸形如双下肢长度不等，髓关节的屈曲、内收、外展畸形，膝关节屈曲、内翻、外翻畸形以及足和蹂关节的某些畸形，均可使患者的骨盆在站立位时发生不同程度和不同方向的倾斜，从而继发脊柱侧弯和前、后各弧度的改变，这些畸形如果还没有形成结构性改变，则当坐位双侧坐骨结节负重时，就能自动得到部分或完全矫正，这是因为坐位消除了下肢畸形对骨盆的影响之故。腰推间盘突出的患者如站立位时有脊柱侧倾，则坐位时侧倾常依然存在，因为坐位并不能减轻突出物对神经根的压迫。
（三）补拉的活动情况
依次作脊柱的伸、屈、侧弯、旋转等主动和被动活动检查，并和站立位时的活动作比较，如与站立位的活动度相同或基本相同，则说明病变在脊柱而与下肢无关。（四）有无从肉紧怅
腰腿痛患者常有不同程度的腰肌紧张。腰肌紧张的程度往往能反映腰部疼痛的严重程度，急性腰痛的肌肉紧张则又较慢性腰腿痛者为严重。
（五）压痛点
与身体其他部位的压痛点类似，腰部压痛点的分布也有其自己的规律。这些压痛点多数位于肌肉在骨、骨膜与韧带的附着部位。上背部的压痛点除棘突间及其两侧外，还有肩脾内上兔的提肩脾肌止点处，冈上内侧的冈上肌起点处，冈下的冈下肌起点处，肩脚骨内缘的大、小菱形肌止点处，肩脾骨腋缘的大圆肌、小圆肌起点处，均需一一检查。这些压痛点中尤以冈下肌起点处的冈下压痛点最为常见。检查压痛点时除用拇指由轻到重逐渐对这些点加压外，还可在加压的同时将拇指作与肌纤维方向垂直的来往滑动，这样可使压痛更为明显。
（六）预部检查
坐位作颈部检查最为方便，检查的内容包括：
1 . ，外观
颈部两侧是否对称，有无后突、偏歪等畸形，颐推的生理前凸有杏改变。颈项有否任硬等不自然表现，肌肉有否过度紧张或李缩。
2 ．活动
先作主动活动，包括前屈、后伸、侧弯、旋转等活动。如主动活动有限制，则应进一步作被动活动检查。
3 ．压痛点
逐个检查棘间、棘旁、横突等处有无压痛点及放射痛，放射痛的方向和部位。引起颈部疼痛和放射性痛较常见的有两种原因，一种是颈部肌肉、韧带附着部位的劳报和浪伤，其压痛点即在这些组织的附着部位，同时可有向上背部、肩部及上肢的放射痛，但放射的距离一般不太远，很少到达前臂及手部，另一类即神经根性甄稚病，可能是Lus 比ka 关节的退变、增生及错位以致直接刺激颈神经根所致，其放射距离较远，可到达手部，并常伴有麻木感。检查时有不同程度的上肢感觉津碍、肌肉消瘦、肌力减退和胜反射减弱。这类症状和体征由于颈推病发生的平面不同而有差别。如颈4 、5 间隙：放射痛及森木主要在上臂外侧及前臂挠侧至腕部，颈5 、6 间隙：麻痛症状由上述路线放射至拇指和食指。前胃挠侧及拇指有感觉障碍，脑二头肌肌力减弱，并有胜反射改变，颈6 、7 间隙：麻痛症状沿上述路线放射至食指及中指。脓三头肌肌力减弱，健反射迟钝。少数患者并有伸腕及伸指肌力减弱，甄7 脚1 间隙．麻痛症状沿上臂内侧和前臂尺侧放射至环指和小指。手部小肌肉力t 可以减弱，无跳反射障碍。
4 ．压头试验（推间孔压缩试验）
将患者头部稍偏向患侧，检查者以左手掌放于息者头顶，右手握拳轻轻叩打左手背，如叩打时患者上肢出现放射痛或原有放射痛加重则为阳性，可能为神经根型颈推病。这是因为叩击可使推间孔瞬间受压而变小，加重原已受压的病变间隙神经根的压迫和刺激所致。
5 ．牵头试验
检查者双手抱住患者头部向上牵引，如疼痛及放射痛缓解则为阳性，有患神经根型颈推病的可能。
6 ．胸廓出口综合征的检查
胸廓出口综合征也可以引起颈臂痛，但其发生率远较颈推病为低。胸廓出口是指锁骨与第一肋骨之间的间隙，在此间隙内有臂丛神经、锁骨下动脉和锁骨下静脉通过，如臂丛神经和锁骨下血管在此间隙内受到压迫并产生症状和体征，即称为胸廓出口综合征。此征实际上并不很多见，应严格与神经根型颈推病鉴别。胸廓出口综合征可由先天性或后天性原因引起。先天性者有颈肋、第一肋骨过高、第七颈稚横突过大及斜角肌解剖异常等原因。后天性者主要由创伤、骨折等原因所致。本征的检查方法主要有：
( 1 ) Ad 。。u 氏试验．患者端坐、双手放于大腿上，检查者用两手触及其两侧挠动脉搏动后，嘱息者作深吸气然后屏住气，再在颈部后伸的位置作左右厕弯活动，并比较两侧挠动脉搏动，若患侧挠动脉搏动消失或明显减弱而健侧搏动正常或仅有轻度减弱，则为阳性。此法对诊断颈肋所引起的症状较有价值。
( 2 ）上肢过度外展试验．患者两上肢自然下垂，然后检查者将其两上肢逐渐外展、上举过头，在此过程中同时触摸挠动脉搏动，如患侧搏动较对侧明显减弱即为阳性。( 3 ）挺胸试验：患者立正挺胸，并用力将两肩向后合拢，检查者触摸其两侧挠动脉搏动，搏动消失者为阳性，但必须进行两侧对比，因为本试验在部分正常人中亦可出现阳性。( 4 ）上肢外展后伸试验．上肢外展至90 度，然后尽蚤后伸，检查其两侧挠动脉搏动有无不同，减弱或消失者为阳性，此法亦必须进行两侧比较。
对疑有胸脚出口缘合征的患者，应摄X 线片以了解有无异常发育的肋骨。三、仰以位检查
患者仰卧于木制的检查床上，检查的内容包括：
（一）外姿
能否自然平卧，平卧时膝关节及耽关节能否伸直，以手伸人腰部检查腰部能否完全贴着床面，如镜关节伸直时腰部不能贴床而舫关节屈曲时腰部能贴床，则表明耽关节有屈曲畸形。魏关节屈曲畸形可能是镜关节本身的病变，也可能是骼窝脓肿或腰大肌脓肿所致。（二）腹邵们诊
以双手法触们腹部，检查腹部有无包块及压痛。与腰痛有关的下腹部包块除肿瘤外，较多见者为腰推结核引起的腰大肌脓肿，脓肿常位于腹部两侧的腰大肌内，有时亦可为一侧。因铭腰肌内的张力增加，常使魏关节不能完全伸直，有时脓肿并可沿着骼腰肌进人大腿，可以在下腹部与大腿前上方之间扣到波动。
（三）单侧膝砚属曲试脸
患者一侧膝、魏关节伸直．使下肢贴于床面，检查者将其另一侧膝耽关节尽量屈曲，使大腿贴于腹部，观察其对侧膝，耽关节是否亦发生屈曲活动，如有屈曲则说明该翁关节存在屈曲畸形。有的脆关节正常者在作此试验时亦可发生轻度屈曲，应注意鉴别。（四）双侧膝魏屈曲试脸
患者仰卧，检查者使其双侧膝关节及翁关节尽量屈曲，‘然后将手置于屈曲的小腿上段前方，将患者膝部尽量下压并推向头部方向。在此检查中患者的腰服关节及能铭关节均将发生活动．如这两个关节有病变即可引起疼痛，究竟属于那一个关节病变，可根据疼痛的部位及一1 艺4 一
作进一步检查来确定（图6 一7 》 。
（五）立腿抬高试脸
患者双下肢伸直仰卧，检查者一手托于一侧腿蹂部的后方，另一手压于膝前方，在保持膝关节伸直的同时，用托于躁部的手将下肢徐徐抬高，直至患者感到下肢有放射性疼痛及检查者感到有明显阻力，此时下肢与床间所形成的角度，即为直腿抬高度（图6 一8 ）。
一般正常人直腿抬高可达90 ’左右，并且不发生疼痛。直腿抬高的程度在个体间可有较大差异，舞蹈演员、练武功者、杂技演员等直腿抬高往往可以大大超过90 度，幼年、青年人直腿抬高也大于中、老年人。检查时必须注意．( 1 ）如为单侧疾病，应进行两侧腿对比，并记录两腿的抬高度，( 2 ）在抬高受限制的同时，必须有份部、下肢后外侧的放射痛，方可定为阳性。（3 ）健侧抬高而患侧痛者亦有意义，一般称为交腿试验阳性。
直腿抬高试验主要用于腰推间盘突出、腰椎侧隐窝狭窄、腰推后小关节增生、脚准神经根管狭窄及黄韧带肥厚等刺激或压迫腰神经根疾病的诊断与鉴别诊断，其原理是当直腿抬高时，坐骨神经受牵拉而紧张，加重了突出推间盘对神经根的压迫和刺激。坐骨神经来源于第魂、5 腰神经根及l 、2 、3 般神经根，临床最多见的腰4 、5 之间的推间盘突出（一般称腰4 推间盘突出）压迫的是第5 腰神经根，引起的疼痛和发麻感主要在小腿外侧，而腰5 舰l 间的推间盘突出压迫的是第1 能神经根，引起的疼痛和发麻感常以小腿后侧为主。（六）直腿抬高裸关节背伸试脸（简称裸关节背伸试脸，即Bragard 氏征）在直腿抬高试验达到最高度后，维持此高度，再用一手将蹂关节背伸，如原有的疼痛明显加重，即为阳性。其机理是进一步牵拉坐骨神经而增加其紧张度（图6 一9 ）。（七）屈碗伸膝试验（kernig 征）
患者平卧，检查者先将其一侧镜关节尽量屈曲，并维持此位置，然后将膝关节由屈曲位逐步伸直，直至出现阻力和疼痛。一般正常人可伸直至巧’左右（以伸直位为。’) ，如伸直明显受限并引起疼痛即为阳性。作此试验时必需将髓关节始终保持于原来的屈曲位，不能放松。此试验的意义与直腿抬高试验相同（图6 一l 。）。图‘碑直姗抬高赚关节背伸试验
此法为史可任所报道，其方法如下．
第一步．患者仰卧，双手置于身侧，‘以枕部及两足跟为着力点，挺起，如感腰痛及患肢放射性痛者为阳性。
第二步：患者仍维持挺腹姿势，深吸气后停止呼吸，用力鼓气，左右，患肢有放射痛者为阳性。
第三步．在挺腹姿势下用力咳嗽，有患肢放射性痛者为阳性。
第四步：在挺腹姿势下，检查者将两手加压其颈部静脉，患肢疼痛者为阳性。
此试验的原理是通过各步操作，使腹腔内压力不断增加，腔静脉回流受阻而返回至脊推静脉系统，促成椎管内压力升高，最后加压颈静脉，使颅内静脉受阻而造成稚管内压力进一步增加，引起原巳受压的神经根发生疼痛。同时，这种姿势也有可能使髓核进一步向后突出压迫神经根而引起疼痛（图6 一11 ）。
（九）盖氏（Gaenoleu ）试脸
患者仰卧于检查台边，将对侧的婉、膝关节尽里屈曲使大腿贴近腹部，患者自已抱住屈曲的下肢，检查者一手协助患者压住屈曲的下肢，另一手将检查台边的患侧下肢稍外移至检查合外，并压大腿前方使翁关节尽t 后伸，如同侧铭能关节处发生疼痛则为阳性，说明本侧骼舰关节可能有病，此试验的原理是对侧魏、膝关节尽量屈曲后，腰姗关节已被固定，故压另侧能关节极度后伸时，腰砚关节不能活动，活动只能发生于同侧铭髓关芍，如果此关节有病就会发生疼痛（图6 一12 ）。（十）骨盒分离试脸
患者仰卧，检查者双臂交叉，将两手分别置于患者两侧骼睛，使掌根部适在骼睛内侧，然后双手一齐用力各自将左、右骼睛向外推，此时如骼皿关节处发生疼痛即为阳性。单侧疼痛者为单侧铭蛋关节疾病，双侧疼痛者为双侧骼能关节疾病。此试验的原理是当检查者用双手各自向外推铭骨冀时，双侧骼低关节均将被迫发生活动，从而使有病变的骼能关节发生疼痛。
四、翻队位检充
（了）ober 氏试脸
患者背向检查者侧卧于检查台，下方的筑关节及膝关节屈曲，使腰推前凸变乎。检查者用一手掌托推患者的骨盆后上方，勿使骨盆倒向后方，另～手握住上方小腿下段，先使敬关节及膝关节屈曲，然后使价关节外展再后伸，此时手仅轻轻扶持小腿，使外展的下肢自由下
坠（即使姚关节在后伸位内收）。不能自由下坠者为阳性，同时并可看到及摸到阔筋腆张肌和骼胫束明显紧张。本试验用于检查阔筋膜张肌及骼胫束有无孪缩，其机理是阔筋膜及铭胫束虽巳李缩，但在敌关节屈曲外展时，仍相对的较为松弛，故魏关节仍可自由后伸。旅关节到达外展后伸位后，骼胫束和阔筋膜变得紧张，敌关节即不能自由地从外展位内收。阔筋膜张肌及骼胫束李缩由于引起一侧筑关节屈曲，造成骨盆前倾而直接影响到下腰推前凸增加，故可成为下腰痛的一个原因。
（二）劳盆挤压试脸
患者侧卧，背向检查者。检查者双手掌重益．且于患者骼骨茸的上方并徐徐用力下压，如患者筋能关节处发生疼痛则为阳性，常表示疼痛侧的骼能关节有病变。此试脸与骨盆分离试验相对照，则更为可靠（图6 一15 ）。
五、俯队位检交
俯卧位检查时，一般在患者腹部垫一薄枕，可使腰背部肌肉放松，便于检查。脸可向一侧偏转，以免口、鼻受压不适。两上肢应自然地置于躯干两侧，切不可将两前臂支撑于胸前或头部，否则腰背部肌肉即不能放松。检查的主要内容包括：
（一）姿势
卧姿是否自然舒适，腰背部左右是否对称，脊柱有否侧弯、后凸。
（二）机肉
肌肉能否放松，有无肌痉挛，两侧肌肉的紧张度是否相等。如果俯卧时肌肉仍不能放松，尤其是舰棘肌仍很紧张，则往往表示脊柱本身或其肌肉、韧带附着处有创伤或疼痛性疾病，临床较多见的有急性腰扭伤、后小关节袭损伤、横突骨折、推体及关节突骨折，急性或严重的腰稚间盘突出，脊柱结核或化脓性感染等，应进一步鉴别。
（三）林突
检查者握拳自上至下轻轻捶击各脊推的棘突，观察患者在捶击时有何反应，并询问其有无疼痛。此法主要用于检查稚体及推弓的创伤或疾病，如脊柱结核、骨折、肿瘤等。严重的腰推间盘突出尤其是中央型突出也可出现疼痛，并引起坐骨神经放射性疼痛。（四）稗突甸韧带
用拇指自上至下逐一在各棘突间按压，观察有无疼痛，并注意各棘突间宽度有无改变。此检查亦可了解棘上韧带的创伤，一般轻触即痛者多由棘上韧带病变所致，较深的压痛可能来自棘闻韧带。
（五）林旁压痛点
棘旁压痛是指上、下棘突间两侧旁开2 、3 。，处的较深压痛，此处的深部组织为后小关节襄、黄韧带及推间孔，这些部位的创伤或病变，均可发生压痛。腰推间盘突出由于神经根常挤压于突出物与关节突及肥厚的黄韧带之间，故亦可发生明显的压痛及坐骨神经放射肩（图6 一16 ）。如系腰3 、4 间的推间盘突出，则受压的是第4 腰神经根，此神经根参与股神经及坐骨神经的构成，故除坐骨神经痛外，还可引起大腿及膝前内侧的放射痛，股神经牵张试验可出现阳性。
（六）肩砰部的压痛点
附丽于肩押骨的肌肉甚多，肩脾内上角有提肩脚肌止点，冈上缘有斜方肌止点，下缘有三角肌起
点，冈下窝处有面积较大的冈下肌起点，冈上窝处有冈上肌起点，肩脾脊柱缘有小菱形肌和大菱形肌止点，腋缘有小图肌和大圆肌起点，肩关节孟下有脓三头肌长头起点。脓二头肌长头起于盂上结节，短头则与嗽脓肌共起于肩脾缘突。此外，还有较小的肩脚舌骨肌起于肩脾上切迹的内缘。总的来说，这些肌肉在肩脾骨的附着处均可因创伤或劳损而形成压痛点，其中较多见的则有肩脾内上角压痛点（提肩押肌止点）、冈上窝压痛点
冈下窝压痛点（冈下肌起点）、肩押骨脊柱缘压痛点（大、小菱形肌止点）、肩脾腋缘压痛点（大，小圆肌起点）、肩脾冈上及冈下压痛点（斜方肌止点）。其他如脓二头肌长头及短头起点处的压痛，则一般不属于颈腰背痛的范围（图6 一18 ）。
（七）腆推横突压痛点
腰推横突有诸多的肌肉、筋膜附着，在其前方有腰大肌、腰方肌，背侧有舰棘肌，此二翻是力量很大的肌肉。在横突尖端有横架于横突和棘突之间的横突棘肌，上，下横突之间有横突间肌。此外，腹横肌几腹内斜肌和腹外斜肌亦借助腰背筋膜起于第l 到第4 横突。这些肌肉的协同作用，可协助维持人体重心和腰段脊柱的稳定，但勿徽强的外力或躯体不稳而住这些肌肉在瞬间作猛烈收缩以试图恢复稳定时，则同侧肌肉和筋膜的拉力及对侧肌肉和筋膜收缩引起的被动牵拉力，均可引起横突肌肉附着处的损伤，一般说肌肉的主动收缩引起横突这类损伤的机会更多，最严重者可引起横突骨折、横泛的肌肉、筋膜撕裂伤。而引起横突尖部慢性疼痛者多半是较轻的撕伤和反复的累积性损伤。
在各腰推横突中，第三腰推横突处于腰部各横突的中点，其本身又较长，受力集中，故较易受到抓伤及劳损，引起疼痛及不同程度的放射痛，有的文献称之为第三腰推横突绘合征。第三腰推横突尖部位置较浅，触诊时很易摸到，正常在重压时亦有疼痛，故必须在中等压力下有明显疼痛时才有意义，单侧腰痛者可与对侧作比较以助鉴别。
（八）铭峪布压痛点
骼晴部较常见的压痛点有：( 1 ）骼后上棘内侧压痛点：位于骼后上棘内侧，为骼腰韧带附着处，( 2 ）骼后下棘压痛点，为纸骼韧带附着处，( 3 ）游睛压痛点：在铭晴最高处的稍后下方，为背阔肌和臀中肌的附着处，稍下处并可摸到臀上皮神经，( 4 ）铭暗外侧压痛点，位于骼靖外侧中点，为阔筋膜张肌的起点处。
要证实这些压痛点是否是引起患者腰背痛的真正原因，较好的办法是在查到的压痛点处用。．25 ? 0 。5 ％的普罗卡因作封闭注射，封闭点一定要选择准确，深度要达到该处肌肉或韧带在骨膜的附着处，可变换针头方向，稍向周围作浸润‘如注射后局部压痛及反射痛立即消失或明显减轻，则说明该压痛点正是引起腰背痛及反射性疼痛的主要原因。
（九）桨状机紧张试脸
检查者握住小腿下端，使患者膝关节屈氏至90 ' ，再将小腿向外旋转，使脆关节内旋，从而使梨状肌紧张，若发生坐骨神经放射性痛则为阳性。此试验一般用于“梨状肌综合征”的诊断。过去认为梨状肌发育异常、坐骨神经从梨状肌中穿出或梨状肌有炎症、粘连、纤维化等均可压迫坐骨神经而引起翻梨状肌编合征”，有人称之为坐骨神经出口嵌压综合征。实际上坐骨神经受梨状肌的压迫而产生坐骨神经痛是极为少见的，故不宜轻易下此诊断。( + ）骨盆旋转钱脸（Ely 伏脸）
检查者握住患者小腿下端，尽t 屈曲其膝关节，使足跟贴近臀部，并使翁关节后伸，此时若硫关节不能伸直，骨盆离开床面、下腰推部位疼痛者为阳性。此试验牵涉的结构较多，大腿前方软组织、股神经均可受到牵拉，骨盆可向前旋转而使腰推前凸增加，骼般关节亦可发生不同程度的旋转活动，故参与组成股神经的腰3 、4 神经根受压（如腰2 、3 推间盘突出）、骼能关节病变、下腰稚及腰般关节病变等均可引起疼痛，镜关节属曲李缩、阔筋膜张肌及骼胫束李缩等也可出现阳性结果（图6 一19 ）。
第三节琴线平片检查
平片检查通常为放射诊断的初步手段。某些颈腰背痛的病因可依平片作出定性、定位或定t 诊断。
颈腰背痛的病因中不少是与脊推骨病有关。而稚骨的结构又比较复杂，在平片上影像常有重迭。因此，熟悉正常脊柱的x 线表现，识别和分析病变的基本x 线征象是诊断的关键。一、脊椎的正常X 线麦现
（一）奋推的曲度和排列
侧位相显示其生理性弯曲。颈推向前弯，以第4 颈推处最甚，胸推向后，以第了胸推处最突出，腰推向前，以第4 腰推处最明显，服推向后．而构成双“s ”状弯曲。正常成人脊推
侧位片上．诸推体前缘连线，后缘连线（即椎管底连线），关节块连线及推管顶连线为大致相互平行、平滑而和谐的曲线（图6 一20 ) ，于外伤，脊推退行性变或脊推滑脱症时，上述曲线可呈折曲现象。正常成人之腰皿角（沿既骨上缘引一条线与水平线相交之角）为34 ' , 脊推不稳时，腰骼角可能增大。
（二）柑体形状和结构
除第l 与第2 颈椎外，成人的脊推均由稚体与推弓组成。推体一般呈筒形，上下都是平面。椎体主要由骨松质构成．周围为一层致密的皮质。椎弓由两个推弓根和两个推板所构成，推弓与推体连接处为推弓根，推弓其余部分为推板。颈段及第1 , 2 腰推推弓根内缘较平直，胸段及第3 , 4 腰椎内缘稍突，第5 腰稚及第1 既椎则为三角形。两个推弓根间有一定的距离，其正常值有一定的规律性。自第2 颈推（平均为28mm ）向下逐渐增大，第5 、6 颈推最宽（平埃33 . m ) ，自第7 颈推向下急剧缩小，于第4 胸椎至第（三）脊柱的X 线表现及检查方法
随颈、胸、腰段的X 线解剖特点不同而异，现分述如下：
1 ．颈推的特征
环推在椎体的发育上与其它颈推不同。环推休部的骨化中心，脱离此推与枢推的推体融合而形成齿状突。环推由前弓、后弓和介于它们之间的两个侧块组成。前弓后缘之中部有关节面与枢推之齿状突前缘形成关节。环枢关节在侧位时的宽度是一重要指证。侧位x 片上正常环齿间距在成人不超过约2 . 5 二m ，以在屈曲时的距离最大。在儿童屈曲和伸展时，相差2 ? 3mm ，但可大到4 . 5 , ，。在前后位照片上，齿状突两侧缘与环椎间的关节间隙一般是对称的。齿状突骨化中心与推体未联合前，它们之间为一裂隙影象，不可误为骨折。显示环、枢椎的常规位为侧位，开口位（图6 一21 ) ，枢椎平面以下的各推体排列规则，形状相似。但第4 、5 颈椎椎体之前部稍窄扁，不可误为病变。在颈推正位片上，第4 颈稚水平由于声门裂的空隙与推体重叠，可造成密度减低的阴影，甚似推体纵形骨折或脊推裂。第7 颈推的一侧或双侧可有肋骨存在．称为颈肋，这是常见的畸形。
颈推推间孔需斜位投照（图6 一22 ）多数呈卵圆形，亦有少数呈圆形，肾形或不规则形，其纵径大于横径，自第2 颈推至第5 颈椎逐渐变小，向下则轻度增大。同一片上测量，变窄的推间孔比其上下推间孔小1 / 3 时，可出现压迫症状，如小于1 / 2 时，则症状较严重。颈推前方软组织包括鼻咽部、口咽部、喉咽部及食道上端。咽后壁软组织于儿童期由淋巴腺样体组成，故较厚。成人腺样体萎缩而变薄，相当于第6 颈推水平处，成人咽后壁的厚度为］. 3cm 。
钩推关节：第3 ? 7 颈推推体两侧缘偏后各有一个向上的唇状突起，称钩突，它与上一个椎体下外侧缘的斜坡lbl （滑膜关节）组成钩推关节（为德国人von Lusohka 首先描述，又称Lu . hka 关节）其作用为防止稚体、推间盘向后、外方脱位或突出。钩椎关节与许多重要结构毗邻，其后部邻近脊髓，后外侧部构成推间孔的前壁，邻接颈神经根或／和后根神经节，外侧为推动脉、推静脉和围绕在推动脉外面的交感神经丛，紧贴钩突后面有窦椎神经和营养推体的动脉。当颈推的内外平衡失调，如椎间隙变窄，必影响钩椎关节，而压迫其毗邻结构。
颈段推管矢径与硬膜囊矢径（包含脊髓和各层膜间的间隙）之比正常为1 ：。．73 ，其比值较胸、腰段均小，说明颈段推管缓冲余地较小，硬膜囊容易受压。魏氏统计颈推管的矢径正常人C3 ? C7 为15 . 3 ? 15 . gmln 。Epotein 认为颈推稚管矢径的正常值为13 ? 20 + myn ，当小于13mm 时均应怀疑有狭窄存在，特别是具有脊髓症状时。
2 ．胸椎的特征
胸椎推体自上而下逐渐增大，推体后部的高度大于前部，第12 胸稚及第l 腰推呈前矮后高的楔状，并非为压缩骨拆。胸推推体的上下面十分平坦。有时其正中央可出现一不清楚的凹陷状，无特殊意义。若凹陷边缘较清楚，同时伴有椎体上下二面呈波浪状起伏，则有肯定病理意义。各推体的后面，略呈凹面。
第12 胸椎与其它胸推不同，其横突较短，第11 , 12 胸推有时可出现多余的副突。胸推推间孔呈圆形、其大小比颈推及腰椎的小。
胸推推管比颈、腰推段小，矢径正常值在13mm 以下可考虑为推管狭窄。胸推常规位为侧位和前后位。第1 ? 3 胸椎因肩部影像重盈侧位不易显示，故常用稍斜侧位．
于前后位象上，沿胸推之左侧由第4 胸推至第10 或11 胸推可见一条致密白线，称胸椎旁线，系左肺内缘后部胸膜反折线，正常在Icm 左右。此线可因脊推病变而出现增宽凸出，如脊柱结核及骨髓炎的早期脓液聚集在椎旁，使其略有凸出，新鲜骨折因血肿常致胸推旁线凸出，胸推肿雇、何杰金氏病、P 略et 氏病，扁平推
等均可致胸推旁线局限凸出，部分强直性脊推炎
可有胸椎旁线增宽、有人提出可能为早期征象。
3 ．腰推的特征
在侧位片上可见推体宽度自上而下逐渐增
大，或为大小一致，但第5 腰椎椎体呈前部高，
后部矮的楔形。第5 腰椎与既骨的闻隙，通常较
其它处者窄，若无合并其它病理征象，则无临床
意义。其余腰推间隙的宽度皆近乎相等，或者第
3 , 4 腰推间隙略宽。腰推横突最长，其大小，
形状变异较大。一般第3 腰推横突最长，第4 腰
谁横突上翘。有时于横突附近可出现多余的副突．
关节间部或峡部为位于上下关节突之间较窄
细的骨段（图6 一23 ）此处持久而不骨化者亦不少见
（约占5 % ）。此段由软骨或纤维组织形成。若
有断裂常为脊椎滑脱的原因。
筑推弓及推l ' sa 在”位显示清楚。腰撇稚图～腰推斜位’示关节间部岭部 间孔最大．
腰推两旁之腰大肌呈自上向外下斜引之三角形软组织影。推旁脓肿（结核、骨髓炎）或腰推骨质破坏向腰血浸润（肿瘤）均可使腰大肌膨隆。有时，于腰大肌之外侧可见腰方肌阴影二腰大肌或戚方肌外缘的胎肪线可能与腰稚横突相重益，不可误为骨折线。· 4 ．能推及尾推的特征
第1 能推的上面可轻度凹陷。能尾推相邻，形成少动关节。
常规投照位为前后位及侧位。
附：脊柱的常见解剖度异
（一）推体永存骨转
系在推体的前上缘见一三角形多余小骨，须与骨折区别。
（二）棘突、横突和上下关节突的永存骨砖
有时在上述骨突处见到分离小骨，系一种永存骨能（图6 一25 ）。此外，枢椎的齿状突亦可与推体不连合（图6 一26 ) ，有时第4 、5 腰推和第1 能推推弓峡部可不连合（图6 一27 ）。根据没有移位和没有增生，可与陈旧骨折鉴别，根据不连之边缘光滑，有骨皮质存在，以及没有移位可与新鲜骨拆鉴别。但是，有时甚难鉴别。
（三）雄体数目的变异
胸推和腰推的数目可以相互之间多一个成少一个，如11 个胸推与6 个腰推，或者13 个脚推与4 个腰推。
（四）推弓根狡小伴推弓根问距增宽
有时亦能误诊为推管内占位性病变。但此种变异稚弓根内缘无局部压迹，推弓根间距普追增宽，推弓根本身甚狭小，临床上无脊世压迫症状。
二、资柱病变的签本X 线窦现及分析
（一）补柱曲度和排列异常，
1 ．脊柱侧弯
有结构性和功能性侧弯二类。结构性侧弯见于先天性半推体、楔状推体多稚弓及附件的发育不全，推体骨板骨软骨炎，多发性神经纤维瘤病、胸廓成形术后，一侧肢体短缩等．功能性侧弯可因刺激性病变引起的暂时性改变，如推间盘突出引起的疼痛性和姿势性侧弯。先天性侧弯者脊柱往往呈“s ，状，脊柱有一个大侧弯及扭转，和其上或下有1 ? 2 个代尝性相反方向的小侧弯。脊柱扭转的征象为两侧推弓根投影不对称，棘突偏斜。后天性者侧鸯角度较小。常用的侧t 方法有Cob 卜民法和FeTquson 法。
2 ．脊往后凸
常发生在脚推，可由强直性脊柱炎、椎体骨软骨炎、脊推骨软化症、氛骨症，Paget 病、克汀病、软骨发育不良等引起，上述疾患可产生较为光滑的后凸，而脊柱结核，恶性肿慈先夭畸形或压缩骨折等可产生成角性后凸。
严重的脊柱后凸或后侧凸可压迫脊髓，发生截瘫以及影响肺功能、发生肺不张、肺气肿、文气管炎或肺原性心胜病。
3 ．脱位
有外伤性和非外伤性二类。后者以环枢关节多见。其原因有结核、类风退性关节炎、强直性脊柱炎、转移性肿瘤、先天性畸形、退变性假性滑脱或自发性半脱位等。4 ，水平舰推
整个服骨接近于水平状态，腰班角减小，常见于某些先天性全身性骨发育降碍，如软骨发育不全。
（二）年体外形、抢毒及骨质结构异常
1 ．椎体外形轮廓异常
( l ）楔形推．椎体呈楔形改变。可因外伤或发育除碍引起。常见于压缩骨拆、青年性花背、克汀病、粘多糖病、软骨发育不全和Gauoher 病。
( 2 ）方形椎：侧位片推体前缘中部的正常凹陷消失，上下角呈锐角，如方形。多见于吸直性脊柱炎。方形椎体增大者可见于血管瘤，畸形性骨炎和骨纤维结构不良症。( 3 ）扁平推：椎体呈扁形塌陷，由于骨结构不良或椎体为病理组织破坏不能持重所盈。可见于脊推转移瘤、结核、推体骨软骨病、嗜酸性肉芽肿、Co . h 。病、多发性骨显瘤、神经母细胞瘤、单发性浆细胞瘤和放疗后。
( 4 ）双凹推．推体呈上下双凹改变。见于骨质稀疏症、骨质软化症和镶状细胞贫血踌。
( 5 ）单凹推：椎体前缘凹陷见于主动脉瘤，唐氏综合症（亦称伸舌样痴呆），推体后缘．陷见于推管内肿瘤和多发性神经纤维瘤，上缘或下缘局部弧形凹陷见于髓核脱出、推体脂巨骨软骨炎（也可呈波浪状边缘）。
( 6 ）大推体：推休呈膨大变形。见于巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿、脊索瘤。少数骨脸瘤和转移瘤等。推体增大仍呈方形者见于血管瘤、畸形性骨炎和骨纤维结构不良症。( 7 ）骨唇和骨桥：多见于退行性骨关节病、强直性脊柱炎、氟骨症、化脓性脊柱炎和肢端肥大症。少数结核修复期亦可发生。
2 。推体骨质结构异常
( l ）骨质疏松：指一定单位体积内骨质的数最减少。由于脊推是松质骨，其代谢转换率为致密骨的三倍，故其出现率早于四肢骨。x 线表现为骨小梁数目减少，小梁间隙加宽、骨密度减低，皮质变薄，浓度亦低。
骨质疏松常伴有稚体压缩者见于绝经后雌激素缺乏，老年性骨萎缩，废用性骨疏松，内分泌病如柯兴氏缘合征、卵巢性骨病、辜丸性骨病，甲旁亢、甲亢、受迪逊氏病、肢端肥大症、非垂体性肿瘤所致异位促肾上腺皮质激素缘合征（最常见的有肺燕麦细胞癌、肺类痛）; 营养不良，肝源性，低氧血症（慢性肺部疾患、先心病），先天性成骨不全，肿瘤性（转移瘤、白血病、多发性骨位瘤），医源性（过t 激素，长期肝素治疗），特发性等原因。骨质疏松不伴有推体压缩者见于强直性脊柱炎和维生素A 过多症。
( 2 ）骨质软化：指新生骨样组织内钙化不足，骨在质和盆上均发生改变。x 线片上显示骨普遍性密度减低和畸形，常见于维生素D 缺乏、缺钙、钙磷吸收障碍、脂肪性腹泻、肾功能不全，及肝硬化等。此外，‘有报告某些抗癫痛药物如苯巴比妥、苯妥英纳的长期应用也能导致骨质软化．
( 3 ）骨质硬化：指一定单位体积内骨质增加。X 线表现为骨密度增大，皮质变厚，皮质与松质的界限不清，骨小梁不清，间隙变小甚而消失。骨硬化可呈弥漫性或局限性。前者见于石骨症、成骨性转移瘤（肺痛、前列腺癌）．、肾性骨病、畸形性骨炎、维生素D 过多症、致密性骨发育不全、高磷酸酶症、氟中毒、骨做纤维化、骨梅毒等。
局限性骨硬化见于成骨性转移瘤、尤文氏瘤、骨肉瘤、何杰金氏病、慢性低毒感染、畸形性骨炎、骨髓纤维化、骨纤维结构不良症、骨外伤修复期，金属中毒等。
( 4 ）骨质破坏：椎骨的有机及无机成分被溶解、吸收、通常为局限性的。其x 线表现随病因不同而有差异：
① 活动性或进行性骨破坏：常因感染炎症或恶性肿瘤引起。破坏区之形状不定，边缘不清楚且不规则，与正常骨质间的分界常是逐渐移行的，恶性肿瘤的骨破坏进度较快，常为大片状，甚而患区骨质几乎消失，类似溶解状，故亦称溶冰状骨质破坏。
② 压迫性骨缺损：因骨局部受压，，使骨萎缩以致缺损、消失。如软组织肿块压迫骨质，使骨缺损的边缘相当锐利且与正常骨质间的分界清楚。
⑧ 代偿性骨缺损．因骨组织被其它组织所代替，如骨良性肿瘤时，因纤维组织、裹性组织或软骨组织取代了骨组织造成局部骨缺损，其边缘锐利。周围常无浓度加大或骨小梁粗糙，病变区可慢慢增大，邻近骨皮质可因受压而逐渐膨胀、变薄。－
推体破坏伴有推间隙变窄者常见于结核、化脓性脊柱炎，伤寒性脊柱炎、沙门氏菌脊柱炎、脊柱霉菌病等。
推体破坏不伴推间隙变窄者常见于肿瘤和肿瘤样病变、推体中心型结核、包虫续肿、脊往酿母菌病等。
（三）椒问像改变
1 ．推间隙增宽
见于骨质疏松、骨软化症、成骨不全和粘多糖病F 型（图6 一28 ）。
2 ．稚间隙变窄
见于椎间盘退行性变、髓核突出、结核、化脓性感染、椎间盘发育不良和脊推分节不全等。
3 ．推间盘钙化
见于椎间盘变性，外伤后、褐黄病、假痛风及维生素D 增多（后二者仅为纤维环钙化》 。
4 。椎l 可盘积气
又称真空性椎间盘，见于推间盘退行性变，多位于推间隙中或前部。颈推外伤时于后伸侧位片亦可出现积气。
（四）稚间孔改变
1 ．椎间孔扩大
见于推管内占位病变，如神经纤维瘤、神经鞘瘤、脊膜膨出和囊肿。常累及相邻的多个推间孔。
2 ．推！可孔缩小
见于脊柱退行性骨关节病、脊推脱位、滑脱。
（五）脊推附件改变
1 ．附件不规则破坏和缺损
见于结核、转移瘤、巨细胞瘤、血管内皮细胞瘤和推弓不发育。
2 ．附件增生
见于化脓性脊柱炎、成骨性转移、骨样骨瘤等。
3 ．附件膨胀性改变
见于良性骨母细胞瘤、巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿和骨样骨瘤等。
4 。推弓根间距增宽
见于脊髓肿瘤。
5 ，推弓根间距变窄
见于软骨发育不全症、畸形性骨炎等。
（六）推骨改变
1 ．推管扩大
见于推管肿瘤和囊肿，‘可累及多个推体，并伴有椎间孔扩大。’
2 ．推管狭窄
见于退行性变、先天性发育异常、软骨发育不全、琦形性骨炎等。
（七）推旁软组织改变
1 。软组织增宽
多继发于脊推疾患，如脊柱结核、骨随炎、脊柱恶性肿瘤和血管内皮细胞瘤等。结核性寒性脓肿有时伴钙化，血管瘤常伴静脉石。
2 ．推旁韧带钙化
常见为退变所致，强直性脊柱炎、牛皮癣关节炎、Roitor 氏综合征，甚至溃疡性结肠炎等均可引起韧带钙化。
三、颐腆背痛常见们因的平片裹现
颈腰背痛的常见病因很多，大致可归纳为创伤、退变、炎症、肿瘤和肿瘤样疾病五类
（一）创伤
1 ．推间盘突出
正侧位平片一般无异常发现，x 线检查可排除其它腰部疾患。前屈和后伸的侧位片显示脊柱有过度活动，如伴退变者可见推间隙变窄。
2 ．外伤性压缩骨折
推体皇楔形变，上缘常凹陷，下缘多平整。密度略增高，可见碎骨片，椎间隙正常或稍窄。
3 ．疲劳骨折
多因长期反复外伤所致，可见多个推体变扁或楔形变，推间隙增宽，脊柱曲度后突或变直。
4 。医源性骨折
多因长期服用激素或止痛剂使骨质稀疏而易发生骨折，且骨痴生长往往较慢。5 ．脊椎骨软骨病
原因不明，可能因外伤使推体血运障碍导致无菌坏死，发生于原发骨化中心者称推体骨软骨病（cal , e 氏病、或扁平推体），以单发、累及下胸推多见，受累椎体明显变窄，前后径增大，密度增高，但推闻隙正常或增宽。发生于椎体继发骨化中心者称推体骨垢骨软骨病（青年性驼背、soheuer 二。nn 氏病）常累及胸腰推的数个椎体，推体骨稀出现延迟，密度增高， 边缘不规整，有时伴发圆形软骨病而形成sohmorl 氏结节，稚间隙变窄，推体呈前楔形，此病需与脊稚结核鉴别。
（二）退行性变
多见于中老年、因关节软骨变性或坏死，关节边缘纤维软骨和骨膜代偿性修复增生和新骨形成，表现为推体肥大增生、推间韧带钙化形成唇样增生或骨桥。多个骨桥呈“竹节状”。因椎lhJ 盘退变而稚间隙变窄，关节面硬化，小关节突可互相重叠、肥大，上下推板间的空隙变小呈叠瓦状改变，椎间孔亦变小，导致神经根受压。同样，由于脊柱退变，还可引起推周组织松弛，造成椎间关节失稳。
颈椎病及推管狭窄为常见的退变性疾患。以下分别简述。
1 ．颈椎病x 线表现
( 1 ）颈推生理弧度改变：多数变直，少数可侧弯，过伸或呈S 形。
( 2 ）颈推不稳．推间后缘联线异常，不稳之颈推呈中断、反弓，成角，向前或向后滑脱，重者可见上位推体的小关节向后下方滑脱。有人提出“双边”征和“双突”征，具有早期诊断价值。这二种征象均因不稳之颈推旋转，在侧位片上椎体后缘无法重叠，而呈“双边”, 小关节突无法重叠，而呈“双突”。
( 3 ）稚间盘退变致椎间隙变窄（图6 一3 。）。
( 4 ）反应性骨质增生，使推体骨关节面硬化，有骨赘及骨睛形成，以推体后缘尤为重要。
( 5 ）推小关节，钩椎关节骨质增浓．间隙变窄，关节突变尖变长。
( 6 ）由于推间隙变窄、骨质增生、推体不稳，导致推间孔狭小变形。
( 7 少部分患者可有椎管矢径变窄，如x 线片上矢径小于11mm ，应考虑脊髓受压．如小于科mm 则可确立为脊髓型颈淮病。
( 8 ）项韧带、前纵和后纵韧带因劳损而变性、糜烂、坏死，导致修复钙化。投照方法：正位片可观察钩推关节增生，斜位片可识别推间孔大小。屈曲和过伸的侧位片有助于显示颈椎是否稳定。
2 ．腰推管狭窄X 线表现
( l ）正位：两侧小关节突增生、肥大内聚，小关节面的方向接近矢状位。推弓根增大．椎弓根间距变窄、椎板增厚、密度增高。上下推板距离近而呈叠瓦状改变（图6 一32 ，。( 2 ）侧位：椎弓根短、推弓及小关节突骨质增生，密度增高致中央推管及侧隐窝矢径变窄（图6 一33 ）。一般认为椎管横径（两推弓根内缘间的距离）小于20mm ，前后径（推体后缘至推板与棘突交界处的距离）小于1s ，二应考虑为推管狭窄症。矢径在13 二m 以下者为绝对狭窄。平片诊断推管鉴、窄有一定限度，应密切结合临床判断，必要时作推管造影或CT 确诊
（三）炎症
1 ．强直性脊柱炎
为骸骼关节和脊柱慢性炎症性疾病。病变自纸骼关节下1 邝开始，逐渐向上蔓延，最后形成脊柱强直。
强直性脊柱炎的X 线表现是：）早期：能骼关节模糊、不规则、硬化、糜烂、增宽，脊柱普遍疏松．推间盘增宽。小关节模糊和硬化。脊柱生理曲度消失。
图6 一春2 腰推管狭窄x 线表现，两侧小关节突增生，肥大、内聚、小关节面的方向接近矢状位．准弓根增大，推弓根间距变庵，推板增厚，密度增高，上F 推板矩离近而呈盈瓦状改乡
( 2 ）后期。小关节糜烂，推体变方。推间盘狭窄。骨盆模糊，耻骨联合被波及。( 3 ）晚期：推间盘钙化，推旁韧带广泛钙化呈“竹节状，脊柱。棘间和小关节间韧带呈纵形并列的长发辫样钙化。髓骼关节融合，大部分病人小关节破坏后发生骨性强直，并可伴有驼背畸形（图6 一34 ) '
2 ．脊椎结核
好发于青少年，基本病理改变是骨质稀疏和破坏，常累及多个推体，推间隙变窄或消失，脊柱成角畸形，破坏严重者可累及附件并伴稚旁脓疡
3 ．化脓性脊柱炎
发病急骤，剧痛，常有高烧，骨破坏迅速。经及时治疗可较快出现修复，表现为新生骨· 跨越推间隙、而有骨性强直，一般无骨质稀疏，此点与结核不同（图6 一38 , 39 ）。4 ．布氏杆菌感染
起病较慢，病程长，症状轻，骨破坏可累及单个或数个推体，常伴硬化改变。本症常伴发髓骼关节的破坏，多见于牧区，患者均有畜类接触史。
（四）种瘤
1 ．转移瘤
是脊柱恶性肿瘤中最常见的一种，主要为癌转移。累及一个或多个推体，相邻或相间，呈溶骨、成骨或混合型的骨质破坏，以溶骨型多见。不侵犯椎间盘，故椎lb ］隙不窄。推体破坏的同时常伴有椎体附件的破坏并累及硬膜外软组织、呈硬膜外占位改变，此为转移瘤的特点（图6 一钓、41 、dZ ）。通常伴病理性压缩骨折多为前后一致性塌陷。亦可侧方塌陷或楔状变形，骨密度减低。脊推转移瘤男性多为肺癌、胃癌、前列腺癌，女性多为乳腺癌，肺癌的转移（图6 一43 ) ，发生于青少年的尤仪氏肉瘤转移至脊往者不少见，常见于髓尾区，其次为腰推，特征性的变化为病理骨折而成的楔形变，常延伸到推旁软组织。
2 ．何杰金氏病
脊柱特别是胸腰推为最常受侵犯的部位。x 片表现为受累椎体前缘或前外缘皮质变薄，轻度内凹，或形成穿孔样半月形压迹。推间盘一般不受侵犯、若骨质广泛塌陷，可有推间隙变窄或塌陷。另一种特殊形态的反应性变化即所谓“象牙质”脊推。稚体仍保持其正常形态和高度，硬化改变可均匀一改（图6 口44 ) ，亦有呈斑点状硬化者。本病侵犯推管者并不少见。
3 ，骨髓瘤
脊柱为好发部位，其x 线表现不一，早期可只累及单个椎体，以后可逐渐蔓延到推体全部及其附件，呈圆形、卵圆形，边缘锐利穿孔样的溶骨性破坏。伴发病理骨折时推体和推间盘压缩变扁。若骨髓瘤伸延到相邻脊推和附件软组织内，则出现脊柱显著变形和推旁软组织增宽。骨掀瘤的组织可突人推管到硬膜外或由推间孔进人推管．此时即出现脊髓或马尾症状．有些骨髓瘤很难与转移性肿瘤相鉴别，当头颅和其它部位发现特征性的穿孔样病变伴免疫球蛋白异常时则有利于骨髓瘤的诊断。有时脊柱的广泛骨质疏松可为多发性骨髓瘤的唯一x 线表现
4 ．脊索瘤
脊柱是好发部位，可发生于脊柱任何一部，下部中线区或偏侧。呈不同程度的膨胀性破坏，胞瘤膨胀性生长较明显，甚少发生钙化不同。
但以两端多见。近半数在髓骨，好发于册骨病区内有粗网状分隔和钙化影，与舰推巨细脊素瘤的局部侵袭力很大，易穿破骨质，向稚管内延伸，发生神经根痛．类似推间盘突出．腰既部脊索瘤延伸到盆腔和腹腔内形成肿块，类似卵巢囊肿或其它肿瘤。5 ．巨细胞瘤
发生于脊柱者少见。好发于骸骨上部，典型者呈囊状膨胀性破坏。由于重力压迫或外伤，常失去以上特点，当发现压缩的推体内尚见有残余的膨胀多房性改变，应考虑本病的可能。
6 ．血管瘤
是脊柱肿瘤中较为常见的一种，好发于胸．: ，腰，～。推。多系单发。x 线表现有一定特征，可见推休外形增大，骨密度减低，有垂直而平行的栅栏状粗大骨纹，或可见有压缩骨折，相邻椎间隙一般正常。
7 ．骨母细胞瘤
好发于脊推，其中以椎弓根最多。当肿瘤相当大时才累及推体，多侵犯松质骨。X 线表现为囊状膨胀性溶骨性破坏区，有较薄的反应骨和多少不一的钙化，作为病灶的边界，此皮质的破裂即使肿瘤侵人附近软组织及硬脊膜外，出现类似脊髓肿瘤或推间盘脱出的症状．8 ．神经源性肿瘤
神经鞘瘤和神经纤维瘤约占全部推管肿瘤的一半左右，平片表现为椎体后缘或侧缘凹陷性缺损（图6 一47 ) ，当哑铃状生长时可见推间孔扩大，椎弓、椎板邻近肋骨有压迫性骨质改变，脊膜瘤发病率仅次于前者，平片示椎管膨大，砂粒型脊膜瘤呈结节状均匀致密钙化，此特征可与神经纤维瘤鉴别。
图6 一6 血管瘤、腰2 椎体外形增大，密度减低，有垂直而平行的栅栏状骨纹
圈6 祷7 腰段神经纤维瘤，腰I 、：、3 椎体后缘呈弧形压迫性骨缺损、推管增大，推间隙正常，腰3 推体中部可见破坏
（五）肿病样病变：
工．骨嘈酸性肉芽肿
好发于儿童和青少年，主要征象是推体及其附件中正常的骨小梁结构为密度减低的囊性区域所代替。推体呈楔状或板状，常伴有推弓附件的破坏，不累及椎间盘。x 线改变与椎体骨软骨病相似，一般认为，单个或多个相间或相邻推体出现这种改变，在未确定病因前，都应考虑为嗜酸性肉芽肿（图6 一48 ）。
2 ．动脉瘤样骨囊肿
青年多见，病灶单发，主要侵犯推弓，但也可伸延到推弓根和推体后缘，病变可很大，而突人椎管，形成脊髓和马尾的压迫。X 线表现为球状膨胀性病变，形成一薄层骨壳，其中有分隔存在。
田6 一6 颈。椎体嗜酸性肉芽肿．颈。推体密度减低，外形较扁，推间隙正常
3 ．畸形性骨炎
多发于40 岁以上的中老年人，既骨和腰推最常受侵犯，波及单个或多个推体，使推体增大、变扁或变形。其中可见粗大骨纹，排列不整，有时推体周缘皮质增厚，硬化致呈“方框征”．当推弓受侵犯时，推弓根和椎板显著增厚，引起继发性推管狭窄。
第四节造影检查
一、造影方法
颈腰背痛的造影诊断方法有蛛网膜下腔造影（亦称推管造影）因碘水能进人神经根精袖，所以又称根袖造影《 rodioul 。，r 二ph " ，硬膜外造影：稚间盘造影，腰静脉造影等．目前最常用的方法为稚管造影，本节将重点介绍。
二、造形剂
常用的推管造影剂有碘水和碘油（碘苯醋》 两类，而以前者为首选。碘水造影剂的主要优点为：( l ）显影满意、能清楚显示脊欲、马尾神经、神经根及靴袖的形态和走行，在质t 优良的造影片上甚至能显示脊做动脉，( 2 ）粘稠度低，能通过狭窄部而显示稚管全景，因而定位正确．可发现多节段及多类型病变，有利于临床选择治方方案和提高手术治愈率，( 3 ) 吸收迅速，排泄较快，副作用小。‘' .
碘苯醋造影剂因其粘稠度高，不易充盈狭窄部及神经根精袖，故仅影响神经根部的病变，无法诊断，且不能被体内吸收．长期残留于蛛网膜下腔内造成蛛网膜炎。但目前在非离子型碘水造影剂还不普及的条件下，颈及胸段樵管病变仍来用碘苯醋造影。
一个理想的造影剂应该具备合碘量高、对比度清晰、毒性低，反应少以及排泄迅速等特点。
离子型水溶性造影剂存在离子化和高渗性的弊房。1966 年问世的碘卡明（Iocarmote , 跳m 一‘) ，对神经组织和血脑屏障有一定损害，故仅能用于腰段以下的推管造影，不能用于颐脚段推管造影。因国产价格低廉，使用方便，只要谨懊使用，目前仍可用于腰推管造影。、
非离子型水溶性造影剂由于在化学毒性、离子化和高渗性等方面已全部或部分克服了离子型的缺点。渗透压的降低和非离子化使之对红细胞，血流流变学、血脑屏障等影响大为减轻，因此临床使用中有较好的全身和局部耐受性。
非离子型碘水造影剂在蛛网膜下腔维持较高浓度的时间大约为1 小时。6 ? 8 小时后造形剂大部分被吸收，仅有极少里残留。24 小时内55 ? 86 ％的造影剂由尿液排出休外。迄今为止尚没有非离子型碘水造影剂引起慢性粘连性蛛网膜炎的报告。
1974 年问世的碘葡酞胺、又名甲泛酪胺（Motri ：二mide ，商品名Amipoq . ) ，可安全地用于各段推管造影，但溶液不稳定，使用不方便（使用当时将粉剂溶成液体），且价格昂贵，目前尚不能普及。
1982 年问世的三碘三酷苯又名碘六醉（Ioho . l ，商品名0 ．成poque ) ，经过大t 动物实脸和临床研究证明，此药较Amipaque 的神经毒性低，副作用小，价格较低，溶液稳定，使用方便。故已经成为主要的脊髓造影用药。因毒性低，排泄迅速，必要时短期内可重复使用。
三、造影技术
（一）注药途径选择
常规经腰穿途径，下列情况可考虑用颈穿法（经颈1 , 2 侧方穿刺注药）才能保证造影满意：( 1 ）严重驼背，估计头低位造影剂不能通过弯曲处进人颈胸段，( 2 ）颈推变直，估计造影剂不能存留于颈段，易进人颅内者，( 3 ）下颈部髓控梗阻，要了解梗阻上界；( 4 ) 经腰穿失数者。
（二）追影荆浓度剂云
视检查部位、注药途径及蛛网膜下腔的大小而定。
A , ipaque ：需新配制浓度为170 . 91 / , l 的造影刻10ml 。
ooniPaque ：一次注射碘含里不超过39 。如经腰穿途径检查颈段，造影剂浓度较高为宜，以300 ? 35omgl / ml x7 ? ioml ，颈穿途径检查颈段，则以240 . 91 / ml x6 ? 10 二l 为宜，腰穿途径检查胸腰段，以240mgl ／二1 xs ? 12ml 为宜。儿科脊髓造影，< 2 岁者以18 。二91 / ml xZ ? 6 , l , 2 , 6 岁为isomgl ／二1 x4 , 8 二l , > 6 岁为180mgl / , 1 x6 , 12 二l 。（三）造影休位
用Dimer 一工作腰椎管造影过程中必须使病人保持头部和上部身体抬高20 ? 30 ．体位．并在透椰下观察，造影剂平面不得超过第2 腰推，以免接触画锥以上而引起神经中毒反应。用A ' ipaque 或0 二nip 叫ue 作各段推管造影，倾倒病人时，也要非常小心，以免大t 高浓度造影剂进人颅内。
（四）颐、肺、膜各段检查技术
l 。颈段
左侧卧位腰穿注药后，患者取俯卧后伸位（下领抬高，加10cm 厚的硬垫），以利造影剂存留于颈部，而进免经枕大孔进人基底池。双手向下牵拉并固定在检查床上，以利幕露下颈推。拢视下采用头低足高位30 ? 6 。。，使造影剂流注到颈部，颈部充盈满意后，将检查台恢复到水平位摄片，如造影剂通过受阻时，可去掉下领垫，前后左右摇动头颈部，常可使造影剂部分或大部通过阻塞部位，经颈穿注造影剂时需在电视监视下进行，一般头侧抬高15 。～3 。’, 确保造影剂位于颈部。
常规摄取后前位、水平侧位、左右25 ’斜位，下颈段可加照侧斜位（游泳位），以免肩部重盛影响观察。
2 ．胸段
左侧卧位腰穿注药后，患者体位不变，先作左侧卧位透视及摄片，而后迅速改换仰卧位检查，视病情甜要还可来用右侧位观察。电视监视下，尽最防止造影剂进人颈段蛛网膜下腔。常规摄取前后位、水平侧位、左右前斜位片。
胸12 至腰：部位是脊柱生理性弯曲段，仰卧或俯卧位均不易显示清楚，关键是在电视监视下，俯卧头低过程中迅速摄片。
3 ．腰段
左侧卧位腰穿注药后，透视下观察并摄侧位片，而后取俯卧位，摄后前位及左、右后斜位片，遇造影剂下行受阻者可采用站立过伸，过屈位观察，还可使患者左、右侧弯，有可能使造影剂进人阻塞下方。
因碘水吸收迅速，30 分钟后推管内浓度明显减低，故要求操作熟练，搬动病人轻巧，造we148ee
影后患者须半卧位6 小时后方能平卧，继续卧床24 小时。鼓励多饮水，密切注意造影反应，并及时处理。
四、造影反应及并发症
（一）造影反应
非离子型碘水造影剂反应大多较轻，严重不良反应者甚少，其症状大致与接受腰穿后的反应相同，如头痛、恶心、· 呕吐、短暂头晕、颈腰背痛加重、或四肢酸痛、臂部麻胀以及各种感觉异常等，个别重者可有抽搐、短暂失语及失眠等。据文献介绍，0 , niP 明ue 的副作用比A 二ipaque 更轻。
离子型造影剂DiuLor 一x 的造影反应较非离子型者稍重，但均为短暂性。值得提出的是应严格遵守操作规程。在造影中及造影后6 小时内，始终保持头高足低位，是防止抽搐的关键。移动你位动作要轻，准免剧曦，以防造豁性上并搂触圆锥，徜若发生ha 播，可岌时肌肉连射或静脉注射有关镇静药物。
碘苯醋推管造影用盆一般为6 ? gm 互，检查胸段用盘要多，颈段和腰段可酌情减量。有人主张用浓度较低（15 ? 20 % ）的碘苯醋12 ? Zoml 造影，认为可以提高诊断准确率。造影体位及摄片基本同碘水推管造影。造影反应轻者可使原有症状加重和休温升高，重者出现坐骨神经痛，· 截瘫加重、大小便功能障碍等造影剂刺激反应，宜及时处理。
（二）这影并发症
1 ．汕质肉芽肿和慢性蛛网膜炎
如碘苯醋与血液混合注人推管能引起严重蛛网膜炎，故穿刺时若发现推管内有明显出血就不宜进行造影。
2 ．肺栓塞
为注射时造影剂误人脊推静脉丛而引起，因此造影时若发现血性穿刺，应终止造影，或暂缓数天造影，以防造影剂直接或间接进人血管。
3 ．脑蛛网膜炎或颅神经炎
为造影剂误人颅内引起可出现头痛，颅神经症状和痴摘发作。故应注意术中操作，术后使头部抬高，避免造影剂进人颅内。因碘苯醋的主要并发症至今未能完全免除，故对此项造影的应用宜采取慎重态度。
五，正常造影表现
（一）硕段造形表现
颈段脊髓比较粗大，但由于颈髓后方和侧方的蛛网膜下腔较宽，故造影时取仰卧位和侧卧位不易显示脊髓影，而前方碘柱较薄，故取俯卧位，垂直正位和水平侧位投照可清楚地显示脊髓影。
由于焦片距和物片距不同，脊髓宽度测定数据常稍有差异。一般自第3 颈推水平脊髓影开始增粗，直至第2 胸推为止，其中以第5 , 6 颈推处最宽．若以第2 颈推、第6 颈椎水平分别予以测量，第2 颈推水平脊髓宽度（横径）为1 . 2 ? 1 . gcm ，平均1 . 6cm ，第6 颈推水平脊髓，宽度为1 . 3 ? 2 . lom ，平均1 . 85cm 。故一般认为颈髓宽度不应大于Zcm 。
正位片见中央部脊髓呈宽条状透光区，两侧蛛网膜下腔在每个推体下缘平面均呈对称之向内凹形、间以三角形突起之神经鞘袖连贯成齿状轮廓，如鞘袖充盈良好，应为两侧对称，并可见其中有透光细条影，为神经纤维之投影。颈推发出之神经纤维与胸腰段不同，进人精一149 一
袖初并不联合成单甲的神经根，而皇两根或多根纤维束，待向外伸展后方融合成神经根，故在两侧蛛网膜下腔看到之透光细条影也常为两条以上。．
俯卧正位片上，于推动脉下方碘柱的中央可见一卵圆形光滑之充盈缺损，为齿状突之投
图6 一0 齿状突后，碘柱前缘有轻度后突之弧形压迹，为横韧带投影
影，不应误为病变。此影在仰卧位及侧卧位时不易见到。侧位片上，颈皿鼻一略向后弯之不透光柱状。其前缘锐利而整齐，由于硬膜外腔前部很薄，碘柱几乎紧贴脊柱后缘，在每个推间隙水平可有一极轻掀之凹陷，此凹陷距推体后缘一般小于Zmm 。值得提出的是在环枢关节相当于齿状突处，腆柱前缘可见一轻度后突之弧形压迹为齿状突后之横韧带投影（图6 一5 的。碘往的后缘相当于每个节段之黄韧带处可向内凹陷，造成波浪不平、特别在颈推过伸位时，相邻推板靠拢而黄韧带向内挤折，这种波浪不平的形态就更明显。
（二）肺段追形衣现
正位片碘柱的轮廓多较平整，神经精袖纤细，常不易显示，中央脊髓所在之宽条状透光区亦不如颈段明显。侧位片碘柱略向前弯与推管之弯度相适应，斜位时可见神经精袖呈斜边三角形之不透光影，三角形顶向下斜指，其间有时可见单一之细条状透光影，为神经根出口之表现。（三）腆枚过影表现
’腰段正位硬膜囊在第1 腰推水平可见中央呈锥形遥光区，为脊髓圆锥之投影，其下皇多数较长的援光细条影为马尾神经之投影。在硬膜夜侧壁的马尾神经，沿相应的推弓根内缘，向外、向下斜行，此段称为神经根，它包绕在不透x 线的轨道状的神经根翰中，二者合称为神经根鞘袖。
随着马尾神经数量减少，硬膜囊每向下一个节段横径平均缩小约2 二．以内，但一般不出现明显的变细。在一个节段内，其边缘较平直，不向内凹，若作上、下相邻节段比较，出现突然变细，或在相邻两个神经根鞘袖间的碘柱边缘向内凹人变细，或上一个节段横径反比下一节段窄则为异常表现。侧位以俯卧水平侧位片为宜，碘柱前缘一般紧贴推体后缘，于推间隙平面，推间盘对碘柱的压迹一般不超过2 , . ，但腰能间隙处因脂肪组织较多，可较深一些。此外压迹的深度与体位有关，过伸位时椎管容量小，压迹加深，屈曲位时推管容量增大，压迹变浅。
盲囊末端位置一般在第2 能推水平，有时也可终止在第5 腰稚下缘，不应将其误认为腰能间隙推间盘突出或其它原因所致的盲端阻塞。盲襄末端形态变异也较多以立位投照显示最佳，常为圆锥形，也可为球状、笔尖状（图6 一51 ）。当盲襄位置较高而又呈笔尖状时易误为硬膜外占位性病变，若有腰，能，推间盘突出可不引起硬膜囊改变，造成假阴性的造影征象，必须注意分析。
神经根形态与分布：正位神经根自硬膜囊分出，通常在同一平面，两侧几乎对娜其显影精袖的长度约2 ? 14 ，二，向下呈圆锥形，腰。，。和能：神经根翰袖发育最好，并逐次增长，肠神经精袖间排列较近。神经根鞘袖与硬膜囊侧壁相互连续，连续处称根襄线，其间夹角称根襄角，一般为锐角，也有略呈圆钝形，但均小于90 . ，以正位及斜位显示清楚（图6 一52 ）。
各神经根起始平面与推间隙位置不完全相同（图6 一53 ) ，能，神经根从腰。既，稚间隙或恰好从其上方分出，腰。神经根从腰肠。推间隙或恰好从其卞方分出，腰下神经根从腰3 ，。推间隙下方分出。除能神经根外，其余神经根投影，均可与下关节突内缘重盈，须认真分辨。
神经根目硬膜襄发出后，略向前下外倾斜，行走于推间孔内，其向前的倾斜度为20 ’。如斜位投照角度过大，使神经根精袖与硬膜襄重盛，则影响观察。腰3 ，。神经根因其起始部位稍低，在斜位片上常可见其适在推弓根下方，或与映部重盈，好象绳索牵住“狗颈”可称为“系颐征”
侧位神经根靴袖与硬膜拜重盛，不易显示。
腰般神经根有长短、粗细分支和艇神经周围囊肿的变异。
穴、颐推病造形诊断
颈推病的症状十分复杂，临床上常将其分为4 型．( l 》神经根型颈稚病，( 2 ）脊胜型颈推病，( 3 ）交感神经型颈推病，( 4 ）推动脉型颈推病。虽然根据症状和体征多数可明确诊断，但推管造影对颈稚病的诊断、分型、与脊髓肿瘤的鉴别诊断以及明确病变部位、范围、指导治疗方案的选择方面均有重要意义。此外，推动脉造影对推动脉型颈推病已决定手术者为不可缺少的检查方法，以便了解受压原因和手术定位。
〔 一）预推病推管造影衣现
1 ．硬膜囊压迹
正位片颈髓型颈推病均表现为颈显假性增宽，并有程度不等的门门样横断形充盈缺损，单发或多发、重度者阻断，造影过程调正头位后．碘往或可向一侧蛛网膜下腔呈细线样上流侧位水平投照，均表现为推间隙平面硬膜囊前缘压迹超过Zm ，或阻断（图6 一56 ）。2 ．神经根精袖充盈缺损
硬膜囊横断形充缺比较明显的病例，多半有同乎面精袖充盈不良，少数仅有单侧精袖消失，伴或不伴局部硬膜裹压迹，此种改变多为神经根型颈推病（图6 一57 ）。
上述改变多见于胸，其它平面较少见。
3 ．黄韧带肥厚
少数可见硬膜囊后缘压迹而加重推管狭窄（图6 一56 ）。
（二）颈推病过影鉴别诊断
1 ．髓内占位病变
在推管造影上也显示脊髓增宽，蛛网膜下腔狭窄，但俯卧水平侧位相见颈推病之甄髓矢状径变窄，而髓内占位则矢径增宽，且占位病变范围较长。
2 ．后纵韧带骨化
其症状可与颈淮病混淆，也可两病共存。颈推病特点为钩突和／或后骨靖增生，稚管狭窄以偏两侧为主，侧隐窝狭窄较明显，推间孔常受累。而后纵韧带骨化则病变基本居中，推管正中矢径狭窄较明显，造影片颈髓受压不限于推间隙平面。
七、腰椎间盘突出的造影诊断
目前对腰推间盘突出的造影诊断巳普遍来用碘水作腰能蛛网膜下腔造影，因其能显示腰抵神经根，故椎间盘突出的诊断正确奉和手术治愈率远较过去提高。
根据手术所见，结合临床分型，将造影异常改变分为三类．
（一）硬膜索压迫征象
视病变类型不同而有弧形压迹，中断或密度减低的表现。中央型突出和退变型膨出，弧形压迹深，甚至中断，外侧型突出压迹浅，或仅有密度减低，少数无此压迫征象。值得提出的是硬膜裹受压平面，可恰在推间隙处，也可超出椎间隙范围，因纤维环破裂后突出的髓核越出间隙平面，脱至推管内，或游离碎块通过后纵韧带裂口在推间隙上卞滑移，勿误认为硬膜外肿瘤（图6 一58 ）。
圈6 一8 硬膜级受压征象
A ．侧位、游离碎块在桂间隙平面B ．后面观、淤离块向下移C 。向上下滑移的瀚离块与神经根关条
（二）神经根压迫征象
这是诊断轻度外侧型推间盘突出最重要且很精确的征象。为了便于临床分析神经根压迫征象与突出髓核的关系，将外侧型突出分为根内型、根外型和根前型（图6 一59 ）。一
根内型即突出的髓核位于神经根内方；根外型即突出的髓核位于神经根外方，根前型即突出的髓核位于神经根前方。根据造影与手术对照，神经根压迫征象有以下四种改变：1 ．截断征
神经根靴袖截断（缩短、消失），根囊线中断。多见于根前型和根外型（图6 一6 。）。2 ．喇叭征
是神经根受压变扁、或继发性水肿引起的增粗改变。常与其它神经根压迫征象同时存在。多见于根前型和根内型（图6 一61 ）。
3 ．腋下征
神经根鞘袖抬高、压尖，根囊角增大如“腋下夹球”，多见于根内型（图6 一62 ）
4 ．弓背征
数根马尾神经弧形移向对侧，呈弓背状。多见于较大的外侧型突出（图6 一63 ）。
图6 一65 腰椎间盘突出，弓背征，数根马尾神经移向对侧，呈弓背状，多见于较大的外侧型突出
（三）继发或伴发征象
继发或伴发征象包括：( 1 ）小关节紊乱（嵌顿、旋转）、增生，( 2 ）推体间不稳所致的假性滑移，( 3 ）椎体边缘骨赘和／或推板骨质增生，( 4 ）退变型推间盘膨出，( 5 ）黄韧带肥厚，( 6 ）推管狭窄等。
小关节紊乱、增生或骨赘等均可显示马尾周围的造影剂密度减低、中断等改变。退变型推间盘膨出与狭义的椎间盘突出不同。前者是由于椎间盘退行性改变，使纤维环和髓核普遍膨出，常为多节段型。肉眼观察：纤维环本身并无明显的软弱或破裂，而常呈肥厚增生，髓核则常有退变脱水和萎缩，相应推体上下缘有程度不同的骨质增生，如“门槛”样压迫硬膜囊。临床上多见于年龄较大、病程较久的患者，以复发性慢性腰痛为主。坐骨神经刺激症状较轻或缺如，直腿抬高试验和健侧相差不大。造影所见与临床一致，主要为硬膜囊受压、严重者造影柱中断，而神经根翰袖外观基本正常、或密度稍淡（图6 一64 、65 ）。此点与椎间盘突出的神经根及周围软组织炎性水肿不同。
黄韧带肥厚常伴发于中央型椎间盘突出或其它推管内病变。单纯黄韧带肥厚较少见。在诊断时需要对蛛网膜下腔的形态作正、侧位和斜位的综合观察，尤其斜位具有较重要的诊断价值，此外还要注意腰推骨的改变，才能逐一鉴别其它可以引起相似表现的病变，以判断有无黄韧带肥厚存在。
黄韧带肥厚的造影表现．
1 ．正位
因黄韧带肥厚常伴有硬膜囊和／或神经根粘连，压迫无一定规律性，故马尾神经及神经根梢袖受压范围较长，形态较乱；或推板间平面的碘柱局部轻度偏位或／和呈束腰状狭窄，相应部位的神经根鞘袖不显影。
2 。斜位
上一F 椎板间的碘柱后外缘局部凹陷，多节段肥厚时呈“洗衣板”样改变，或虽平直但相邻节段的轮廓都较膨隆，肥厚程度轻者后外缘局部密度减低（图6 一63 ）。
3 ．侧位
上下两棘突间的碘柱后缘局部内凹或前移，离开棘突根部间连线。
黄韧带肥厚如伴前缘中央型推间盘突出，则硬膜囊呈“鱼缥”状改变，为继发性推管狭窄的可靠x 线征象。
（四）诊断基础和饭阴性率分析
神经根与椎间盘关系密切。稚间盘突出时可压迫相应的下一个神经根，如腰4 ．。突出，压迫腰，神经根，使其变形。我们经验仅根据神经根鞘袖压迫征象即可作出诊断。但是有无神经根的压迫征象，还与病变性质、部位、程度、神经根靶袖的形态、硬膜囊的大小和结束位置高低等因素有姿。退变性推间盘膨出对神经根影响小。根外型尤其位于推lR1 孔者，当突出髓核较小，神经根鞘袖又很辣时，造影常呈假阴性。正常人的神经根精袖长度不一，Aroll 报告779 例碘水椎管造影中，46 例没有出现神经根鞘袖。这些患者造影片中既不能看到神经根的变化、又不能进行两侧对比，不能显示碘水造影的优越性，使单纯影响神经根的偏外型突出在造影时出现假阴性。腰，服：间隙较小的髓核突出，假阴性率也较其它部位高。其原因和该处下列解剖特点有关：( 1 ）有的患者髓1 神经根起自腰。椎体中部，而不是腰。舰1 间隙，< 2 ）硬膜囊与椎体后缘距离较宽，腰。舰．处是腰4 一。处的1 ? 2 倍，( 3 ）局部解剖变异，硬膜囊小或结束位置较高。故诊断时还应结合临床和平片全面分析，才能提高诊断准确率。
八、腰椎管狭窄的造影诊断
碘水推管造影是诊断中央推管狭窄，判断病变范围、程度及部位的可靠方法，它具有显示骨性推管与硬膜囊全景整体观的优点，能测量骨性推管矢径与硬膜囊矢径的比值，较可靠的反映了推管内容物与椎管的相对关系，这要比单纯测量骨性椎管有意义。
腰推管狭窄的造影表现：
1 ．正位：碘柱呈多节段性束腰状狭窄，甚至部分或全部梗阻。完全梗阻时断面呈梳齿状（图6 一66 ) ，如伴有中央型推间盘突出则断端之斜面往往向后。
2 ．侧位：碘柱较细，当前后径《 sm 二时，即可诊断为腰推管狭窄症（图6 一67 ）。
解剖标本研究和临床病例都发现过伸状态下黄韧带厚度增加，推管容积变小．硬膜囊后缘凹陷增深，或变为完全性梗阻而屈曲位时压迹较浅，此为本病的特征之一。一15
碘水椎管造影对侧隐窝狭窄及骨暗的定性诊断帮助不大，其造影表现难与外侧型椎间盘突出鉴别（图6 一68 ）。但定位诊断明确。九、椎管肿瘤的造影诊断
髓内肿瘤多为脊髓内浸润生长的胶质瘤，与正常组织没有清楚分界，造影仅见中央透光条影呈梭影膨大，常超过几个节段，甚至可达脊髓全长。此种膨大往往是逐渐加重，因而造影剂的密度向梗阻部位移行减低，脊髓膨大可对称或不对称，但均不造成脊髓之移位。
髓内肿瘤一般只使蛛网膜下腔部分阻塞，若生长到一定程度可产生完全阻塞，此时阻塞端呈“大杯口”征（图6 一69 ）。
髓内肿瘤一般不造成神经鞍袖变形和移位，一但可受到挤压而呈小三角形，与线样狭窄之蛛网膜下腔相连呈串珠样改变。
图6 一68 腰‘＿。间隙两侧神经根截断，脊髓膨大并非髓内肿瘤所特有。脊髓炎、肉CT 和手术证实左侧为突出，芽肿，脓肿、囊肿和脊髓空洞症都表现为脊髓增右侧为骨晴大，需密切结合临床分析。颈椎间盘突出，可使脊髓变扁，因而正位投照时可呈脊髓膨大之外观，但斜位、侧位水平投照可资鉴别，此外大多数髓内胶质瘤累及凡个节段，由于推间盘突出而引起的脊髓假性膨大典型的只累及一短段。
但上述充盈缺损和脊髓移位之显示，可受肿瘤在蛛网膜下腔之方位和x 线投照方向的影响，若肿瘤长在侧方，正位容易显示，若肿瘤长在后方，则常规俯卧正位可不显示，或因脊髓受压变扁而横径增加，可造成髓内肿瘤的假象。但若采用仰卧位x 线水平投照就能清楚显示肿瘤所在，故一般观察肿瘤，必须摄取多方位片，否则可能漏诊或误诊（图6 一
图6 - 74 颈2 硬膜内外神经纤维瘤，颈髓向健侧移位，病侧蛛网膜下腔增宽及便膜外增宽征
髓外硬膜外肿瘤位于硬膜外腔，而碘柱位于蛛网膜下腔，两者被较坚韧的硬膜相隔，故不能显示肿瘤之轮廓，缺乏硬膜内肿瘤特有之“杯口”征。但肿瘤可推移硬膜，造成对蛛网
膜下腔及脊髓之闻接压迫，此种压迫除硬膜外脊膜瘤或神经纤维瘤、神经鞘瘤可以较局限外，绝大多数硬膜外恶性肿瘤的范围均较广。脊髓受压亦可变扁，并向肿瘤对侧移位。此种硬膜受压及脊髓推移表现需作肿瘤之切线投照方能清楚见到，否则同硬膜内肿瘤一样，也可能把压扁之脊髓误认为脊髓膨大，而误诊为髓内肿瘤。
阻塞端蛛网膜下腔受硬膜推移而受压变尖，并向健侧移位，故健侧亦变尖，碘柱外侧缘至推弓根内侧缘之距离增宽，大于Zmm ，即硬膜外组织增宽征，此为硬膜外肿瘤的称点。
若蛛网膜下腔完全阻塞，常见造影剂突然中断，断端呈水平状或锯齿状。
若肿瘤同时位于硬膜内和硬膜外呈哑铃状生长，除脊推平片有特殊表现外，可同时见到硬膜内肿瘤之清楚“杯口”征，和硬膜外肿瘤之硬膜外组织增宽征。
（张福军）
第五节断层摄影检查
断层摄影可以逐层显示平片不能显示的细小病变和骨影重叠而显示不清的结构。其目的在于显示某一薄层（靶层）的断面象，使靶层上下部分的阴影模糊，从而提高照片对靶层的显象能力。
断层方法通常采用球管线形横向或纵向摆动，目前还采用多轨迹或回旋形体层摄影。脊柱断层摄影主要应用于以卞几方面：
( 1 ）发现微小病灶（直径＜5 . m 者），有利于早期骨病的诊断。
( 2 ）显示重叠部位的骨质。如上颈推正位、下颈推及上胸推侧位平片往往难以辨清结构，而断层摄影却可清楚显示这些部位。
( 3 ）了解后纵韧带骨化范围、形态，推体后缘骨质增生程度，有利于早期骨源性颈推病的检出。
( 4 ）测t 中央稚管及侧隐窝的矢径，了解有无椎管狭窄。
以下重点介绍脊稚后纵韧带骨化（简称OPLL ）及腰推侧隐窝狭窄（L Rs ）的断层表现。一、后纵韧带骨化的断层表现
脊推后纵韧带骨化可发生在脊推后缘的任何节段，但以颈段发病率最高，其原因可能为1 ．颈部活动最多，其周围肌肉较胸腰段薄弱，最易受到损伤，2 ．颈段后纵韧带较厚，一旦骨化，易压迫脊髓，3 ．颈段推管矢径相对较小，因此容易出现临床症状。颈段推管矢径从上往下为一漏斗状，颈3 以下较窄，发生颈推OPLL 者也以颈3 ? 5 最多见。
OPLL 曾称为“日本人病”，近知此病在我国也非罕见。诊断主要依据x 线检查，尤其是侧位断层，只要观察到椎体后缘椎管内的骨化影即可肯定诊断。
（一）投照方法
坐位颈推正中矢状面断层摄影为显示后纵韧带骨化类型、范围及正中矢状面稚管形态、大小的最佳体位。
（二）X 线表现
1 ．稚体后缘推管内可见密度增高的骨化影，骨化影与推体间常有一极薄的透亮线。骨化影可不规则，长度及厚度不等，可呈连续或分节状，并可表现为多种形态，如条型、桥型及层板型等（图6 一76 、图6 一了7 ）。
条型骨化影有连续或分节两种，分节型骨化在推间盘水平中断，桥型位于两个相邻推体之间后缘，貌似韧带骨桥．或单发或多发，层板型者骨化影分层貌似叠瓦状（图6 一78 ）。2 ．骨化厚度（B ）与稚管矢径（A ）之比为狭窄率。一般认为推管矢径狭窄率超过分节
40 ％表示颈推管狭窄明显，为外科手术指标（图6 - 79 ）。
3 . x 线对本病的临床诊断意义．由于本病的临床表现常与颈樵病，特别是脊髓型颈椎病很难区别，所以主要依靠断层X 线片来确诊，它不仅可以帮助诊断，直接显示病变部位、范围、程度及类型，明确推管狭窄李，还可排除症状类似的其它疾病，选择适当的治疗方法。
二、侧隐窝狭窄的体层诊断
下腰推侧位多轨迹体层可直接测t 侧隐窝( LR ）的矢径。从推弓根上缘侧量，前界为推休后缘，后界为上关节突最前缘（图6 一8 。》 。Mikh : el 等侧量5 。例无侧隐窝狭窄组和35 例有侧隐窝狭窄组。他们认为LR ( 3 二二为肯定狭窄，3 , smm 高度提示狭窄，> smm 可除外狭窄。我们认为＞5 ．二也不能完全除外由于软组织增厚所致的侧隐窝狭窄。
第六节脊柱和脊髓的CT 检查
由于CT 分辨奉高，可横轴位、冠状位和矢状面重建图象，故脊推和脊髓的CT 检查能准确地观察稚管形状和大小，推骨及推间关节的形态和结构，以及椎管内外软组织，如脊髓、蛛网膜下腔、神经根、黄韧带、大血管及推旁肌肉等情况，大大地提高了脊柱和推管内病变的诊断水平。但CT 扫描还不能作为检查脊柱和脊髓病变的首选方法，应当掌握其适应症和了解其限度。
一、适应证
1 ．各类推管狭窄，
2 ．稚间盘病变；
3 ．椎管内占位病变，
4 ．椎骨外伤，特别是观察附件骨折，脱位、碎骨片、金属异物的位置和稚管及脊髓的关系，辨认有无外伤性椎管狭窄；
5 ．推骨骨病，如结核、良恶性肿瘤以及推旁肿瘤侵及推骨者，
6 ．先天性椎骨及脊髓异常，
7 ．协助进行介人放射学检查。
二、局限性
1 ．横轴位扫描对推间盘的厚度和推间孔大小、水乎方向的骨折、小关节半脱臼等观察不满意，需补充冠状位扫描及矢状面重建图象，
2 ．对遇有硬膜外脂肪过少或术后纤维化者，诊断推间盘突出有困难，
3 ．累及多节段的病变CT 扫描范围受限，
4 ．对移行推患者定位比较困难，
5 ．心脏搏动产生伪影，影响对胸段脊髓的观察，
' . CT 设备复杂，价格昂贵，短期内难以普及。
＿毛三、正常C 下解创
着重介绍推管、椎间盘和脊髓，骨骼部分从略。
（一）领段
颈段推管大致呈圆钝的三角形。从第1 ? 3 颈椎逐渐变小，第3 ? 7 颈推大小相似。颈淮推管前后径正常变异较大，小于加mm 可考虑为椎管狭窄症。曾氏建议以nmm 做为我国人颈稚稚管正中矢径的正常下限。但在临床诊断中不能一一、、旦～彩，一单纯根据测量数字，而应结合全细高床图6 一81 cT 脊髓造影示硬膜囊背侧和两侧有少最脂肪资料做出判断。颈段推管内脂肪组织很少，仅在背侧和两侧方有少量脂肪组织，因而平扫硬膜囊显影不满意。甜借助CT 脊髓造影确诊（图6 一81 ）。
颈段推间盘的厚度介于胸段和腰段间，CT 扫描需用2 ? 3mm 的薄层。
颈髓横断面呈椭圆形，前缘稍平，正中有一浅凹（为前中裂），后缘圆隆。颈髓横径大于前后径，以颈4 ? 5 横径最大。颈髓前后径从颈2 ～颈，逐渐减小，以颈二。和颈。，。最小。颈段蛛网膜下腔比较宽大，其前后径和颈髓前后径之比约为2 ; 1 。
推管、蛛网膜下腔和颈髓前后径的正常范围和平均值见表。
（二）肺段
整个胸段推管外形大小一致。上部胸段稚管继承下颈段的外形，类似椭圆形，下部胸段推管逐渐过渡到腰段，类似三角形。稚管内脂肪组织较颈段稍多，但仍限于背侧和推间孔内。
胸段椎间盘最薄，故CT 扫描更需薄层。胸段脊髓的横断面呈圆形，位于蛛网膜下腔稍偏前。下胸段（约第9 ? 12 胸段）膨大，然后很快缩小为脊髓圆稚。
（三）腆饭段
上腰段推管的横断面呈卵圆或圆形，有些人下腰段推管为三角形。腰．～。推管矢径逐渐轻微减小，而腰4 ，。则轻度增加。CT 侧里椎管前后径的正常范围为15 ? 25Inm ；推弓根距离的正常范围为20 ? 30 二m ，有人认为在CT 上测推管横断面面积是辨认异常小推管的最敏感标志，他们报告正常腰推矢径及推管面积的下限分别为11 . smm “及14 .
骨性侧隐窝（LR ）由schleoinger 1955 年首次提出，因LR 为神经根通过处，故又称骨性神经根管，其前界为推体后缘，外壁为椎弓根，后界为上关节突的前缘（图6 一82 ）。
图6 一82 正常侧隐窝及其毗邻1 ．推管矢径2 。推管横径3 ．关节突间径4 。侧隆窝矢径5 。推板间径侧隐窝的前后矢径正常范围较大，一般在sm ．或5 二．以上，如《 3Inm 则高度提示狭窄，如（Zmm 则肯定为狭窄，亦有提出3 ? smm 高度提示狭窄，《 3 " ，肯定为狭窄。腰稚间盘的横断面呈肾形，后缘相当于后纵韧带经过的部位轻度内凹．老年后缘变为平直。腰。～既，的椎间盘比上位腰椎何盘薄，从不超过10mm ，往往只有5 ．二。后缘平直，甚至轻度外凸。CT 图上推间盘呈软组织密度，在推间盘的周缘，有时可见环状高密度影，此系椎体骨质的部分容积效应。
和颈胸段椎管不同，腰。～能：椎管内有较多的脂肪组织，分布在硬膜囊的周围和侧隐窝内，因而在脂肪组织低密度的对比下平扫就可清楚显示硬膜囊和神经根，脊髓CT 造影显示更清楚（图6 一83 ) ，以正常腰5 ～能：推管cT 图为例，硬膜囊呈圆形，能：神经根从硬膜囊引出，呈“熊猫脸状”，舰1 神经根嵌在两侧隐窝内，腰。神经根在推管外，位于两侧能翼与椎体移行处。而腰。．间隙以上，硬膜囊与椎间盘边缘紧密相邻，没有或仅有少量硬膜外脂肪介于其
（四）黄韧带
为一对厚而有弹性的黄色韧带，沿脊推全长延伸，CT 上最易确认，它呈“v ”字形，" v , 字尖端的肥厚部代表棘间韧带，大致可将其分两部位：内侧部，位于推管内后侧面，起自上一椎板的前下缘，连结到‘下一推板的后上缘，外侧部，向外延伸融合于推间小关节囊前部，
逐渐变薄，参与组成中央稚管侧壁、侧隐窝和推间孔的后壁。在CT 图上其密度介于脂肪和骨质间。正常韧带的厚度为2 ? 4 mm 。当＞sm 二可谓黄韧带肥厚。CT 上不能显示未钙化的前、后纵韧带。
（五）推管内静脉
包括稚基静脉、推内静脉、推横静脉和推后静脉丛等。它们之间互相连接。CT 上见推休海绵骨上有Y 形低密度影或推体后缘小缺口为推基静脉血管沟影（图6 一86 ) ，在它的上或下方可有小骨性突起，称为“骨帽”突向推管、勿误认为后纵韧带骨化。前推内静脉位于硬膜囊的前外侧，神经根鞘的内侧，一般较神经根小，当大于2 或3 m ．则可在CT 图上显示，在极少数情况下静脉曲张、增粗、密度与硬膜囊近似但不压迫硬膜囊。偶而在神经孔内可见推横静脉．它较神经根更偏外侧，走行更趋向水平．
正常脊髓动脉因太小难以在CT 上辨认。
四、腆推间盘突出的CT 检查
腰椎间盘突出的CT 表现可归纳为· 三类：( 1 ）直接显示突出物，此为CT 特有而椎管造影无法显示的征象F ( 2 ）压迫征象，硬膜囊和神经根受压变形、移位、消失。这在良好的碘水推管造影片上亦可显示，( 3 ）伴发征象，CT 显示黄韧带肥厚、推体后骨赘、小关节突增生，中央推管及侧隐窝狭窄均比造影优越。
（一）直接征象
l 。块影
由于髓核的CT 值低于骨毛但高于硬膜囊，故在脂肪对衬下其大小、形状可直接在cT 图上显示（图6 一87 ）。
值得提出的是，髓核块有时被挤压而穿破纤维环和后纵韧带、脱出到推管内而变为游离体。它除了在一个层面移动之外，还可向上下迁移，因而可以出现在推间隙以上或以下的层面，迁移的距离以6 ? 10 ，二为阳性征。更有意义的是这些游离体可能是推间盘突出的唯一征象，而相应推间隙并不显示局部块影，或者只有普遍性的向后膨出。所以当相应的推间隙不出现间盘突出的征象时，还需向上下搜索这种游离体，并注意它对神经根和硬膜囊的影响，图卜盯稚间盘突出、左侧突出块大，使神经根被湮埋，并挤压硬膜囊
否则可能漏诊或误诊。
有时髓核突出可向外侧，而进人稚间孔，类似神经节。但二侧对比，可资鉴别。复发性推间盘突出密度较高，可完全钙化，而似骨影，如位于侧隐窝处，可误为侧隐窝封闭，必须调正窗位，上下层面连续分析。
2 。钙化
由于CT 分辨率高，故突出髓核的钙化发生率远高于x 线片。但要特别注意与推体后缘骨质增生鉴别，前者孤立存在，与上下层面无延续关系，后者多为上下层面连续性病灶，有时基底较宽。
（二）压迫征象
1 ．硬膜囊受压
为常见征象，依突出髓核之大小，部位不同表现为硬膜囊变形和／或移位。椎间盘与硬膜囊间脂肪层被推移而不对称或消失，这是稚间盘突出的早期CT 征象（图6 一88 ）。与手术所见硬膜外脂肪受压、变薄、消失或炎症改变一致。其移位方向与髓核突出部位有关，与造影所见的根内型、根外型、根前型一致。（三）伟发征象
椎间盘突出可伴发，一种或一种以上的一F 述征象，如黄韧带肥厚，推体骨质增生、上关节突退变，骨性中央推管狭窄、侧隐窝狭窄、椎板增厚、推间盘膨出及稚间盘积气等退行性或先天性（少见）改变。除推间盘积气外，都会影响推管容积，使症状加重。因而详尽地检出其它异常，在决定治疗方案上有重要意义（图6 一89 ）。
图6 一B9 稚间盘退变心真空征，
五、胸推间盘突出的CT 检变
胸推间盘突出比较少见，由于椎管相对较小，故而突出的间盘组织经常压迫硬膜囊和脊键。故临床和脊髓造影均易确诊，而无需作CT 检查。由于胸推椎管内脂肪组织少，cT 平扫不能显示突出之间盘，特殊情况需作CT 脊髓造影。
六、颐椎间盘突出的CT 检查
多发生在C6 _ 7 或C 。～。。颈椎管较胸推管宽大．但同样脂肪组织少，CT 平扫有时可显示颈椎间盘突出是因为它的CT 值稍高于硬膜囊，多数病例仍需作CT 脊髓造影。七、脊柱退行性病变的CT 检查
（一）腰推lb1 盘膨出
随着年龄增长，髓核因水份的减少而逐渐缩小，纤维环的韧性逐渐降低，终而使推间盘变性，纤维环向四周普遍膨出。其CT 表现为推体边缘外，出现对称性、均匀一致的一圈软组织影。后缘因有后纵韧带固定，可能仍保持轻微内凹或平直。膨出的椎间盘不压迫神经根，因为马尾部有足够的间隙可供活动而避开膨出的推间盘。但当有肥大性关节病，推板或黄韧带肥厚时则可造成中央或侧方神经根受压。病人有脊柱侧弯或摆位不正时，这种膨出可能表现为不对称而需与间盘突出区别（图6 一90 ）。
（二）黄韧带肥厚
黄韧带是中央椎管后、外侧壁和脊神经根管后壁的重要组成之一。慢性损伤和退变可使其发生纤维组织增生、变性、形成疤痕并增厚，也是造成中央推管和神经根管狭窄的重要原因。
黄韧带的背侧是高密度的推骨板，腹侧为低密度的脂肪所菠盖．所以能在CT 图上测出增生韧带的厚度（图6 一，1 ) ，并可辨认肥厚类型与稚管狭窄的关系。内侧部肥厚为主时使中央推管矢径狭小，外侧部肥厚为主则影响到推管横径和神经根管，弥漫性肥厚使中央推管横径和夫径均狭小，同时也使神经根管狭小。有时还可看到一侧推间盘突出，同侧黄韧带肥厚或钙化，这种细节的分辨是推管造影所不及的。
（三）腆推小关节突退变
因常规x 线方法难以显示腰椎小关节突病变。有作者对100 例腰腿痛和坐骨神经痛患者左侧推间盘突出右侧骨赘．上关节突肥厚，关节间隙变窄
作CT 检查，发现65 例有小关节病变，包括小关节骨赘，小关节突肥厚、关节软骨变薄使关节间隙变窄、小关节真空现象和关节囊钙化等，这些异常改变的发现有助于手术治疗、椎管狭窄的CT 检变稚管狭窄的病理改变为推管径线变短、推板增厚、推体后缘骨质增生、稚小关节突肥大以及黄韧带肥厚等，上述改变可单独或合并存在。CT 能较好地显示横切面，故对推管狭窄，尤其是侧隐窝狭窄的诊断比推管造影优越。
值得提出的是不应单纯根据椎管径线测量来诊断推管狭窄，尚需分析推管形态、推管内硬膜外脂肪是否存在，硬膜囊的形态、大小与推管大小的关系综合判断。尤其是腰椎管前后径的正常范围较大，有时推管测量不窄但病人有症状（如三叶形椎管、矢径、横径可以不窄）, 而椎管狭窄病人却无症状。这说明观察推管形状、椎管和硬膜囊的比例关系比推管的绝对值更有意义。例如硬膜囊较大则推管稍窄就可受挤压；」反之，如硬膜囊较小，即使椎管稍窄也未必挤压硬膜囊，故而CT 检查时需注意两者的比例关系，而不是单纯以测盘前后径的数值作为诊断的依据，这样才能充分发挥CT 的优势，提高诊断率。
推管狭窄的分类及其CT 表现：
（一）先天性推管狡窄
较少见，包括特发性和软骨发育不全二类。前者也多在50 岁后，即在退变基础上出现症状，软骨发育不全者在CT 上除见椎弓根缩短，稚管均匀狭窄外，还可见硬膜外脂肪消失，' 硬膜囊从圆形变为椭圆形，以及推弓间距顺列的异常，从上腰推至下腰推呈上宽下窄改变。
（二）获得性推管狭窄
多继发于退行性疾患所致中央推管狭窄、侧隐窝狭窄，稚间孔狭窄和脊椎滑脱等．术后推管狭窄比较少见。
1 ．获得性中央推管狭窄CT 表现
椎体后缘骨质增生呈骨刺或骨晴，使椎管矢径变小，这在颈推比较重要，可形成颈髓型颈推病。颈椎管狭窄的CT 诊断标准，据曾氏一组报导椎管正中矢径小于11 ，二（除去后纵韧带骨化、推间盘突出等附加因素）可认为颈推管狭窄。其它CT 表现有推管变形，钩突肥大致侧隐窝变尖细；CT 脊髓造影图上见蛛网膜下腔细窄，显影浅淡．甚至不显影．整个硬膜囊和脊髓变扁，呈新月形，脊髓前后径多小于4In 二（图6 一93 ）。
在腰段还可见小关节突增生肥大向推管内膨出，使推管呈三叶形，不仅导致中央推管狭窄，还可造成侧隐窝狭窄，黄韧带肥厚往往也是腰推管狭窄的重要因素（图6 一94 ）。腰段推管前后径的正常范围较大（15 ? 25 二．）。故不能单纯地以测量前后径的数值作为诊断标准。而需注意硬膜囊和推管的比例关系。
2 ．侧隐窝狭窄症（亦称侧隐窝综合征，LRs )
侧隐窝的前壁是椎体和稚间盘，外侧壁是椎弓根，后壁是上关节突，凡其诸壁中任何一方异常均可导致LRS ，而上关节突增生肥大为其主要原因。因为上关节突向前倾斜，所以椎弓根上缘处侧隐窝的前后径最窄，一般认为侧隐窝的前后径《 3 mm 为LR 人侧隐窝狭窄压迫神经根（图6 一95 ) ，其临床表现可与椎间盘突出相同，或二者伴发，术前搞清甚为重要，CT 对LRS 的检查可作为首选方法（图6 一96 ）。
3 ．稚l 可孔狭窄
椎间孔的上厂壁是雄弓根，前壁是推体和稚间盘，后壁是稚板。神经贴着上面推弓根穿出，故推间孔的下部狭窄不沃迫神经。此外，推间孔的面积比神经断面直径大得多，因而推间孔明显狭窄时才压迫神经。造成椎间孔狭窄改变的有神经纤维瘤、椎间盘突出、骨刺、脊推向前滑脱和手术后疤痕组织增生等（图6 一9 了）。
4 ．脊推向前滑脱
此症可导致神经孔狭窄，多见于推板峡部崩裂。但轻度滑脱并不伴有峡部裂，往往是继发于椎间盘和韧带的退行性变，终久导致脊柱力学平衡破坏，造成脊推及小关节不稳，即所谓的假性滑脱。
九、颈稚后纵韧带骨化（0 PLL ）的CT 检查
颈椎后纵韧带骨化可压迫脊髓．引起严重脊髓病．其主要原因为继发性颈椎推管狭窄。Yomamot 。按照croudall 氏等的症状分类，将推管狭窄症状区分为五种类型．( 1 ）布朗一色r 夸（Bro ，。一S 鸽uard ）综合征：横径狭窄李（骨化横径／推管横径、王00 % ）及矢状径狭窄严‘骨化厚度／推管矢径”' " ' , % ’均高，但骨化位于推管半侧，症状定侧是由于半侧脊髓受l 玉迫。（2 ）横断病变综合征‘Tronsveroe Le , ion Syodrome ) ：横径及矢径狭窄率均很高，但骨化分布对称，脊髓全部受1 石。‘3 ）中央脊髓综合征（central cord syndro ，。）：骨化基本对称，但矢径狭窄率比上型轻，症状累及上肢比下肢重。（J ）运动系统综合征（MotoT Systeto Syndrome ) ：横径及矢径狭窄率均较低，症状仅累及运动系。（5 ）臂痛及脊髓综合征（Brachialgia and Cord syndrome ) ；横径及矢径狭窄率均较低，问时有脊髓型颈推病征象。‘6 ）无症状组：后纵韧带骨化的程度及范围均较轻，以上各综合征的解剖改变．CT 检查时清晰可见（图6 一98 ）。
CT 图上后纵韧带骨化为横切面显示，可呈小圆块影、横条形、半圆形、卵画形、椭圆形、飞鸟形、注角形、两半卷发形等（图6 一。。～, 02 ）。cT 不同层面连续图象可有改变，此写怜化厚度及分布范围不同有关。骨化内部密度可均匀或不均匀，可有低密度间隙．骨化和推体后缘间可有条状间隙，可为完全或不完全，常见骨化中间部与推体后缘相连续，而两侧缘有间隙或切迹。
颈椎后纵韧带骨化往往伴有程度不等的其它颈推退变征象而共同形成颈推推管狭窄。如伴颈推推体后缘和钩突增生，向后凸人推管，使推管横断面变扁。颈椎管狭窄的范围通常延伸2 ? 4 个脊推，狭窄和正常推管间没有截然界限，而是逐渐移行的，这在矢状面重建图上可以看清狭窄与后纵韧带骨化所在水平大致相同，即最常发生在颈4 ～。平面。但也可完全不同水平。少数患者甚至伴有腰推管狭窄，故症状可能较复杂。
十、CT 脊髓造影
CT 脊髓造影即在蛛网膜下腔注射非圈小扣，正常cT 脊髓造影离子化碘水造影剂后，再作CT 扫描。由于髓腔内充盈造影剂，可以清楚地显示脊敬、蛛网膜下腔和硬膜外间隙，具有脊髓CT 平扫无法比拟的分辨能力，是近年来国外应用较多的一项脊髓疾病诊断技术（图6 一103 ）。但cT 脊髓造影对髓内病变的定性也有一定限度，必须依赖各种资料综合分析。
（一）CT 奋做造影方法
经腰穿在蛛网膜下腔注人非离子化碘水造影剂，先行脊髓造影摄片，查明病变范围，然后隔1 ? 4 小时行cT 扫描，以免碘水浓度过高造成的伪影，若检查腰推间盘突出有人提出俯卧位CT 可使神经根鞘袖充盈更好，因为A 二iPaque 比重比脑脊液高，因而，时间越长，分层现象越明显。由于仰卧时，造影剂在背面呈分层现象以及由于腰推前凸所造成的造影剂沸留，而使蛛网膜下腔的腹面造影剂很少甚至无存留，这样难以辨认稚间盘与神经组织间的关系，因此俯卧位使造影剂进人腹面对于腰椎间盘突出的检查是有益的．。
（二）推管内病变的CT 奋髓造影衣现
1 ．髓内肿瘤
主要表现为脊髓增大，此征无特征性。一些疾病如脊髓空洞积水症、多发性硬化、横贯性脊髓炎和各种原因引起的脊髓水肿和血肿均可导致脊髓增大。诊断时必须多方考虑。延迟CT 脊髓造影（脊髓造影后延迟到6 小时甚至12 或24 小时再作CT 扫描）能直接显示脊髓空洞，是鉴别髓内肿瘤和脊髓空洞症的有效方法。此外，病变范围和CT 值对于鉴别有一定帮助。一般胶质瘤范围较长（往往超过som ）。水肿CT 值偏低。
2 ．髓外硬膜内肿瘤有典型的CT 脊髓造影表现
蛛网膜下腔扩张，其中有充盈缺损。后者压迫脊髓移位和变形（图6 一104 ) ，偶而蛛网膜粘连和脊髓血管畸形也能产生上述改变。但肿瘤是将脊髓推向健侧，而蛛网膜粘连则将脊挂拉向患侧。
3 ．硬膜外病变
稚间盘突出是最常见的硬膜外病变，在CT 上腰推间盘突出容易确诊，但偶而脱人推管内的lhJ 盘游离块，可向上下移动较远，并压迫硬膜囊腹面，使之移位和变形，此时应与硬膜外肿瘤鉴别。但推管内肿瘤（不包括源于推休的肿瘤）极少位于硬膜囊腹面。
（三）某些推管内种疮的特殊衣现在CT 脊髓造影上，某些推管内肿瘤具有特征性表现。根据这些特征并结合有关的临床资料可以做出定性诊断或优先考虑某一类肿瘤。
1 ．脂肪瘤
具有脂肪组织所特有的低CT 值（一80 、12ohu ）。据此可准确地做出定性诊断。2 ．蛛网膜囊肿
沿椎管纵向伸展，其长度往往超过10cm 。它可引起椎管扩大，并突进推间孔．囊肿有窄小的颈与蛛网膜下腔相通，所以造影剂可进人囊腔，据此可确立诊断。3 。畸胎瘤
全褪界
图6 一104 髓外硬膜内神经鞘瘤（右），右蛛网膜' F 腔增宽（白影），脊髓向左移位
特点为：( 1 ）位于, 髓外硬膜内，于脊髓的背面或背侧面．延伸2 ? 3 节脊推，( 2 ）肿
块密度不均，可含脂肪和骨质，( 3 ）常有椎管扩大，( 4 ）并有其它椎管闭合不全的改变。若上述表现发生在儿童或青年，则应首先考虑为畸胎瘤。
4 ．脊膜瘤
是常见的髓外硬膜内肿瘤，好发于中年女性，其密度较高，‘可有钙化。若肿瘤经椎间孔延伸至推旁，并侵犯邻近骨质，形成哑铃形肿块则应首先考虑神经源性肿瘤。
5 二终丝室管膜瘤
有下列特征：( l ）好发于青少年、病程较长，( 2 ）呈一硬膜内软组织肿块，长得很大，常延伸3 ? 4 节椎骨，并突人双侧推间孔内，( 3 ）常有推管扩大。
（张福深）
第七节推管和稚动脉超声显像诊断
B 型超声显像，是近年来迅速发展起来的医学影像诊断技术，在临床上已广泛应用，对心脏、腹腔脏器、泌尿系统及妇产科等多种疾病具有独特的诊断价值，为临床工作者所日益重视，目前已成为重要的检诊技术。随着临床医学发展的需要，超声影像技术正不断开拓新的领域，向各个临床学科渗透，取得许多新的进展。国外1 978 年，Po , ter 开始报道B 超测定推管管径，以后又用B 超囱像诊断脊柱椎管内病变。我国1982 年党渭楞做了腰椎间盘突出症B 超图像研究探讨的初步报道。近几年，临床工作者逐渐广泛采用B 型超声显像诊断腰椎间盘突出，腰推管狭窄及髓、膝、骨关节病，并与腰推管造影、CT 扫描检查及手术对照，符合率在90 ％以上。1989 年傅源对B 超诊断腰推间盘突出症进行实验研究，把小块推ltA ］盘分别置于推间隙水平的后纵韧带前方和后方，，横拟间盘突出，其结果与腰推间盘突出症患者的图像类似。目前我国又采用扇形及凸阵超声相结合的超声图像，更提高了对腰椎间盘突出症的诊断价值，并开始对颈推管内病变，推动脉的B 超声像进行研究，取得了良好效果。超声显像乃是一种安全、简便、无创伤的诊断技术，无疑将成为临床首选的检侧手段，定会受到广泛重视。
一、层推管超声显像探测方法
（一）仪琴条件
超声显像仪可采用实时线阵或扇形扫描仪。探头频率范围一般为3 . 5 ? 5 . OMH : ，但探查肥胖者可选用稍低频率，如2 。25 兆赫探头。探测时仪器的灵敏度，采用超声检查常用的灵敏度，即能清晰显示脊柱轮廓，骨质结构及推管形态。
（二）病人准备与体位
1 ．病人准备
从背部探侧一般无播特殊准备。如从腹部探测，病人必须禁食，排尽尿液必要时作肠道准备（如灌肠）。
2 ．体位
( i ）经背部探侧：病人俯卧位，外璐腰背部、腹部下方垫薄枕，使腰部平坦（生理曲线变浅），胸背尽t 放平。此时腰椎棘突与推板间隙增宽，又可增加椎管容积，减轻对神经根的压迫，缓解疼痛，便于探侧。
( 2 ）经腹部探侧．病人取仰卧位，暴屏腹部。双腿伸直，两臂置于躯干旁侧自然放松，平静呼吸。
（三）探测手法与部位
1 ．经背部探测
用多晶片线阵或凸阵。纵切时探头于棘突旁1 . 5 ? 2 . ocm 处向中线作15 ? 30 ．斜切对准棘突基底部及推管区探查，横切时，在棘突与推板间隙正中探查，探头与皮面垂直、角度不变。2 ．经腹部探测
纵切时经前腹壁正中探测，探头稍加压力，推移肠管，使探头与推体前缘的距离尽量缩短。横切时在腹部正中作上下移动探测推间隙及推管。
（四）正常腰推管声像困
1 ，经背部探测
纵切时显示在皮肤及软组织回声下可见驼峰样带状回声，此图像系棘突基底部，紧随后可见两条增强回声光带，即黄韧带与后纵韧带的条状回声，两条几乎平行的条状强回声带之间为无回声暗区，即为推管。用电子尺侧其内径为稚管矢状径。推管的腹侧面是多个相同并排的不透声的声影暗区为推体．探头通过推间隙进行横切时，可见到上下两条增强回声光带，即是黄韧带和后纵韧带，内为不透声暗区，就是横切时的椎管图像，＿上下间距为前后径，左右为横径（图6 一105 , 106 ）。
体表定位方法：两侧铭靖连线通过L3 ? 4 棘突间，向上移动探头为L3 ～。推间隙（间盘）, 向下移动为L 。～。推间隙，两侧铭后上棘连线通过L 。S ，推间隙。向上依次类推。2 ．经腹部探侧
纵切时可见到推体的无回声区，并可透过推体间隙看到后纵韧带及黄韧带的两条增强回声光带，在两条几乎平行的条状光带之间的无回声暗区即为纵切的推管，上下为斜矢状径。然后通过推体间隙进行横切探侧，可见到横切的椎体轮廓影，其中椭圆形或似三角形回声增强光环，内为不透声暗区，即是横切的稚
管内径，用电子尺测量前后径（斜矢状径）
和左右径（横径）。
正常推管为椭圆形或三角形，轮廓清晰，内壁光滑。腰推的各推管内径稍有差－别。腰部骨性推管测量平均值，前后径约、，为15mm ，横径约为20mm 。B 超经背部测量腰推管平均值，斜矢状径约为n ? 16mm ，横径为18 ? 23mm 。
（五）腰推管病变异常声像图
1 ．腰椎间盘突出症
由于间盘突出物突向推管，在超声图像上表现为在相应的椎管前方显示回声增强的光团及压迹，此光团大多边缘规整，呈圆形，椭圆形或不规则形。通常病程长者、l ' gl 盘突出物会呈现部分或全部骨化，图像显示极亮光团，近似骨质的声像。病程短者，突出物尚未钙化，B 超图像为低回声，呈云雾状，要仔细辨认。间盘突出的节段依据体表定位来判定。突出部位则在横切探测可见位于左侧，右侧或是中央部，区分为中央型突出、侧旁型突出，与临床表现相符。我院两年来采用B 超诊断腰突症2 。。。余例，与CT 诊断符合奉为95 . 1 % ，与手术符合率为94 % ，准确率较高，为临床提供客观依据（图6 一108 、6 一109 )
2 ．腰椎管狭窄症
椎管狭窄从形态上区分成骨性椎管狭窄与软组织性推管狭窄，前者以先天性发育性因素为主，退变因素也很重要，后者几乎为组织退变所致。从B 超图像可见两种组织形态的狭· 一
窄。推体后缘增生、椎间盘骨化、小关节增生肥大，推板增厚等在B 超声像图上均可清晰辨认。对于黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、推管内脂肪结缔组织纤维性变，也均可表现较亮的光带或回声增强的光点、光团，使推管暗区变小，形状不规则。电子尺测量椎管斜矢状径与横径低于正常值。
3 ．其它腰推管内病变
腰椎管内病变系一组临床症候群，除腰推间盘突出症、推管狭窄症较常见外，尚有推管内占位性病变，硬膜囊内外血管畸形，枯连性蛛网膜炎等病症。在B 超图像上可能出现相似的增强回声，需仔细辨认。上述病变的特点是出现增强回声的部位不在间盘突出处，常为多个节段或非连续性回声增强。硬膜囊外血管畸形部分病例发现有血管搏动。遇到难以鉴别情况，须结合临床、CT 扫描或推管造影作出诊断。
二、颈椎管B 超显像探测方法
（一）病人准备、体位、探浏方法与部位．
1 ．病人准备
无需特殊准备。
2 。体位
病人取俯卧位，颈前屈，暴露颈项部、使其展平。
3 ．探侧方法与部位。
( l ）纵切。于颈部中央，探头在颈椎棘突旁开1 ．加In 处，与颈推基底部成15 “角，斜向棘突茎底和稚管内探查。
( 2 ）横切。在各棘突I ' al 隙处，探头稍偏向头侧，对准椎管与推间隙探查。( 3 ）体表定位：除颈椎1 ? 2 无间盘外，颈推3 ～了均可显示推管与间盘图像。颈推2 横突最大且位置在上，颈推7 棘突最长且位置在其它颈推下方。
（二）正常颈推B 超图像
1 ．纵切
软组织回声下，可见到棘突基底部为驼峰状强回声伴有声影，在推lb ］隙处探侧可见到两条回声增呢的平行光带，即前方的后纵韧带和后方的黄韧带。两条光带之间为暗区，即颈推管，上下论为斜矢状径，用电子尺测盆其数值（图6 一10 ）。
2 ．横切．颈推管为精圆形或三角形，四周为椎弓与关节突回声，两侧延伸为回声增强的横突，中闻为无回声区即颈推管（图6 一111 ）。
（三）颈推管异常超声图像
1 ．颈推间盘突出症
颈推间盘突出物向后突人椎管，在相应的颈推管前方显示回声增强的光团。一般此光团较腰部推闻盘突出为小，边缘整齐或不规则，呈圆形或椭圆形。大多突出物表现的光团在中央偏旁部位，横切时清晰可见，与临床症状基本相符。
2 ．颈椎管狭窄症
此症的狭窄因素除推体后缘增生，关节突肥大及推板增厚外，还有后纵韧带与黄韧带的骨化或钙化。以椎体后缘增生和后纵韧带骨化更为多见。纵切时，推管前壁出现回声增强的光团，呈节段性，后壁出现密度较高的模糊影，椎管暗区缩小以至分辨不清。横切时，在相应椎管区可见前壁、后壁（黄韧带与推板）及左右侧隐窝等不同部位出现回声增强的极亮的光团，以此确定来自不同组织的狭窄部位。黄韧带在B 超声像上回声增强光带厚度超过4In 二者可定为肥厚，有临床意义（图6 介13 , 6 一114 ）。
兰、稚动脉超声显像探测方法
（一）病人休位
取仰卧位，颈部略垫高，头部偏向对侧，探头在胸锁关节上方气省两侧进行检查。（二）探浏手法与部位
先找到颈推回声，即推体前缘强回声及推间隙透声区。探头稍向外侧转动，使脊推回声消失而出现颈椎横突强回声及后方声影，在两个声影之间即显示淮动脉回声。一般可探到颈推5 , 6 、4 ? 5 和3 ? 4 横突间椎动脉，呈间断节段状。检查时探头不能加压。
〔 三）正常锥动脉声像图
B 超观察椎动脉血管形态应注意管壁回声强度、厚度、内膜是否光滑及血管腔径粗细等。
正常推动脉在纵切面为两条平行的较强回声，内膜为低回声、光滑，可见管壁有轻微节律性搏动。用电子测量尺记录管径大小。如用彩色多普勒显示，可见管腔内血流方向、管腔大小、有无狭窄及湍流、有无闭塞；并以脉冲多普勒取样作出频谱分析，包括频谱形态、峰值流速、血流速度积分与血流量。据钱蕴秋氏报道，正常推动脉内径为3 . 66 士O . 44 ( mm ) , 峰值血流速度（em / s ）为45 . 7 士8 . 15 ，血流速度积分为17 . 5 士5 . 6 ，血流量（ml / min ) 173 . 4 士74 . 6 ．正常推动脉B 超声像见（图6 一115 ) .
（四）异常推动脉声像图
椎一基底动脉供血不足的推动脉声像图显示血管壁回声增强，血管内膜增厚不光滑与稚动脉狭窄等（图6 一116 ）。血管内膜增厚及不光滑可能存在动脉粥样硬化，推动脉双侧显著狭窄，并显示血管壁回声增强要考虑有动脉炎。据张淑英等对62 例颈性眩晕患者的推动脉B 超探测，发现多数椎动脉狭窄系痉挛性、经非手术治疗管径接近或恢复正常，眩晕等症状获得改善或消失。
（张淑英傅源）
第八节脊柱和脊链病变的MRI 检查
脊柱和脊髓的MRI （磁共振成像技术）检查是八十年代发展起来的一项新技术
一、MRI 的应用价他和限度
（一）应用价位
1 . MRI 能非常清晰地观察推体，髓核和纤维软骨环以及其它附件，
间盘突出及其继发征象、敬核退变程度的定最分析因而可直接看到推可明确地作出定位和定性诊断，若结合上下髓核对比，甚至可作出，髓核信号强度越低，提示退变越重。使用脊柱表面线圈作脊柱和脊髓的MRI 检查，能增大取样范围和信噪比，了解推间盘突出的病理改变裂，后纵韧带是否完整，从而更有利于检出多发病灶和提高诊断准确性。，如纤维环是否破
2 . MRI 无须用推管造影剂，即可直接观察脊髓、蛛网膜下腔肿瘤及其它病变，参考Tl 、TZ 值的差异，。因而极有利于显示脊髓对脊髓肿瘤的定性诊断有帮助。
3 . MR 脊髓造影（MR Myelogr ' p 五y ）利用流动效应和重TZ 加权成象，所见脊髓呈低信
号，蛛网膜下腔内有大量液体而发出高信号，，故不用造影剂而酷似脊髓碘水造影，避免了注射造影剂所致的危险，其诊断能力可与损伤性的脊髓造影相媲美。此法可清楚地观察后骨赘和推管内韧带对蛛网膜下腔的压迫规脉冲序列成象的不足。，较敏感地了解推管有无狭窄，其范围及程度，可辅助常
4 . MRI 对脊髓空洞症及囊性脊髓肿瘤的诊断具有特征性，前者可直接见到脊髓中央一181 一
区呈条形或梭形的低信号，后者可见膨大的脊随肿瘤中有低信号的级性成份。5 . MRI 对脂肪性病变的诊断非常明确，在T ，加权图象上呈典型的强信号。6 . MRI 对骨性疾病，如转移瘤，巨细胞瘤和结核等检出率较平片和CT 高。
（二）很度
1 ．对侧后弯病人常不能获得理想的矢状及冠状图象。
2 ．对蛛网膜粘连者，MR 显示不佳。
3 。对脊柱皮质骨的显示不如X 线影象清晰。
4 ．对脊髓灰白质的分辨不如脑灰白质清楚，因而对脱髓稍疾病的诊断困难。5 ．对小于lom 二的病变可能由于部分容积效应而影响诊断（超导扫描机例外）。二、助RI 成．特点
MRI 成像不同于CT , CT 是单一侧定人体断面不同组织的X 线吸收量，而MRI 成像除组织密度不同，信号强度不同外，还受几个参数影响，不同的成像技术，不同的序列得出不同的图像（表6 一3 ) ．有的适合于观察解剖结构，有的适合于观察病理改变。如以T ，为主的图像脑脊液呈低信号，有利于和脊髓分辨，以T ：为主的图像脑脊液呈高信号，有利于和低信号的血管和硬膜外软组织分辨。在应用中可按诊断要求作不同选择。
三、正常香椎的MR 挂表现
用休表线圈可以将局部推体显示得更清楚。稚体的松质骨为高信号区呈白影，周围的骨皮质为低信号区，皇一圈黑影，前后纵韧带亦表现为低信号，与推体的骨皮质不易分辨。在青年推体内可见两条中等信号强度的横线，即为软骨骨化中心。髓核与周围低信号强度的纤维环相比，· 表现为较高的信号强度。这种对比关系在sETZ 加权图像上更为明显。· 脊做表现为中等信号强度，周围为低信号强度的脑脊液、硬膜囊及包括后纵韧带和推体骨皮质的硬膜外结构（脂肪例外）（图6 一1 17 ) .
从矢状旁面像可见推间孔内脂肪和神经根（图6 一1 18 ) ．在下胸推和腰推段可见黄韧带与硬膜囊后部间高信号强度的硬膜阱脂肪，从腰：向下逐渐增宽，身休肥胖者此白线较宽（图6 一119 ）。
轴位像可见推管内有二个圆形亮区，前者为中等信号强度的脊髓横断面，后者为高信号强度的硬膜外脂肪。
四、椎间盘突出症的MRI 表现
青少年髓核含水份80 , 90 % ，纤维环含水份78 % ，随年龄增长以及退行性变，两者水份含量减少，其MR 信号减低。在MR 图像上可见到多种征象：
（一）直接征象
MRI 可清楚地显示髓核突出的部位、方向、大小、形状以及信号强度的变化。正常髓核的后缘应不超出相应椎体的边缘。其信号强度均匀，当推间盘发生退变而突出时，MR 信号减低，因而能作出定性诊断。
阳6 一119 正常腰版段正中矢状切层。SE6OO / 33T ：加权图象。推管腔呈黑色，箭头示腰骼部硬膜外脂肪（白色）
图6 一TZO 腰吞，5 推间盘突出SEBOO / 3a 示髓核信号减低，其后缘超出腰‘的边缘，脊推后方脂肪白线受压中断，腰。后上缘有磨角征象
根据髓核信号强度的变化，还可推侧退变程度，信号强度越低，退变程度越重。
（二）压迫征象
脊稚后方脂肪白线受压中断（图6 一121 ) ，但并非所有病人均有此征象。一般腰4 以下的脂肪白线宽，推间盘突出时改变明显，腰3 以上白线较窄，观察有无受压改变要上下比较。（三）间接征象
推间隙变窄，椎体后缘磨角征象有定位诊断意义。
（四）MRI 脊做造影
利用流动效应和T ：加权成像，所见脊髓呈低信号，蛛网膜下腔内有大量液体而发出高信号，故不用推管造影剂却酷似碘水造影，因扫描时间较长，故图像清晰度稍差，但仍可达到诊断目的，Bruker 公司的RARE 序列为T ：加权快速扫描序列，每3 分钟可以完成16 张图像，较有效地达到了诊断目的
（五）MRI 诊断推问盘突出的限度
1 ．对部分腰抵角不明显，或有移行推者，定位较难，应结合平片分析。2 . MRI 难以显示髓核小钙化。
3 ．扫描区内任何顺磁性金属物都会千扰磁场，影响图像质量，子宫腔内金属节育环会千扰LSS ；区的成像，应去环后检查。
五、椎间盘膨隆的MRI 表现
椎间盘膨隆为髓核及纤维环普遍退变，因此水份含量减少，MR 信号强度减低，其与髓核突出的区别为推间盘向前后均匀膨出，硬膜囊往往有多个锯齿状压迹，但髓核不超出稚体后缘。且边缘光滑，临床亦无神经根压迫征象。
穴、椎管狭窄的MRI 表现
因推管狭窄常累及多个推体，矢状面检查可显示脊推全貌，检出多节段病变。T ：相检查可直接观察椎管，明确狭窄平面及程度，辨认有否后纵韧带和／或黄韧带增厚（图6 一. MR 对骨性推管狭窄的诊断困难。有材料报导，MRI 对程度较轻的中央椎管狭窄不如稚管造影可靠，对累及神经根管的侧隐窝狭窄不如CT 灵敏。
七、脊髓肿瘤的MRI 表现
T ：相检查可清楚地显示肿瘤段脊髓呈不规则膨大，如肿瘤内有囊性变，MRI 表现为增大的脊髓内有低信号强度黑影，髓内脂肪瘤表现为增大的脊髓段内有高信号强度白影。脊髓肿瘤的定性诊断，还可参考其T ：、T ：值的差异，脑膜瘤为等信号，神经纤维瘤及神经鞘瘤的T ：时间则较长。
八、脊城空洞症的MRI 表现
矢状面MR 像可见不移位之大脊髓或小脊髓，其内有一与脊髓长轴平行之囊腔，较长，T ．加权像呈低信号强度，T ：加权像呈高信号，且常伴小脑扁桃体下病。
脊髓空洞症的中央腔需与伪影区分，往往会将伪影误为脊髓空洞症病变，较大的脊髓空洞积水症与脊髓中央管扩大不易区别。
九、脊随血管晴形的MRI 表现
TZ 相检查可在白色的脑脊液及脊髓的背景上，界出由于高速血流而呈流空效应的黑色扭曲血管影，但术前诊断还需血管造影证实。
十、骨转移瘤的MRI 表现
推体骨转移瘤的信号强弱取决于组织特性，即成骨性转移瘤呈低信号（图6 一124 ) ，笋骨性转移瘤在T ：加权图像上呈高信号，T ：加权图像上呈低信号。当肿瘤向外扩展时，可见软组织肿块，如有病理性压缩骨折，可见椎体变形及髓质缺失。
（张福深陈龙华）
第九节诱发电位检查
愉发电位是指中枢神经系统在感受人士诱发的刺激过徨中所引起的生物电活动，此电位”活动可记录一下来供比较与分析。诱发电位的种类较多，其中与骨科关系较多的为躯体感觉诱。休感诱发电位又可按刺激电极和记录电极放置的部位不类，与颈腰腿痛的检查和诊断较有关的为周围神经诱发电位、节段性体感诱发电位与脊傲诱发电位。
一、周圈种经诱渡电位
可侧定运动神经传导时间与速度及感觉神经动作电位与传导速度。侧试运动神经时将刺激电极置于欲侧试神经的近端，记录电极置于该神经所支配的远端肌肉肌腹上，测试感觉神经时有顺向刺激法、逆向刺激法与间接检测法三种。周围神经诱发电位检查可帮助了解周围神经的病变和损伤，如多发性神经炎、神经嵌压综合征、胸廓出口综合征及因推间盘突出、推管狭窄、脊推后小关节不稳、推管内肿瘤等所致的脊神经根受压，也可用定期检查对比，以了解损伤或病变的神经有无再生和恢复，并用以判断再生与恢复的速度。
二、节段性体感诱发电位
每一脊神经的感觉纤维都有其特定的皮肤感觉分布区，此分布区称为皮节，刺激皮节可产生皮层体感诱发电位，如刺激腰。和骸：的皮节，有助于对腰腿痛的辅助定位诊断。也可以直接刺激肢体的感觉神经、皮神经或混合神经的皮支来观寮节段性体感诱发电位，对神经根、脊髓等节段性感觉损害的定位有一定作用。
三、书肋诱发电位
脊髓诱发电位是当给周围神经以适当的刺激时在相应脊髓段所发生的与刺激有锁时关系的节段性与传导性电位。脊髓诱发电位的刺激电极在上肢常置于肘部或腕部的正中神经处，下肢则置于胭神经或胫后神经处，．作记录的针电极则插人蛛网膜下腔、硬膜外或棘间韧带，记录电极也可用表面电极代替，但其结果不如直接插人者可靠。
检测脊髓诱发电位对一些脊姗或脊神经根病变的诊断有较好的参考价值。检侧脊皿诱发电位亦可用于脊柱及脊髓手术的术中监护，尤其多用于脊柱侧弯矫正手术的术中监护，以避免矫正过多时所引起的脊她损伤。
第十节实验室检查
实验室检查对颈腰背痛本身的诊断没有重要意义，但对颈腰背痛与某些类风湿疾病和自身免疫疾病的鉴别诊断有一定的参考价值。较常用的实验室检查有：一、红细胞沉降速度正常男性10 二．/ h 以下，女性15 二m / h 以下。一般颈腰背痛疾病时红细胞沉降速度正常， 风很性及类风温性关节炎的活动期红细胞沉降速度常明显增快。
二、类风湿因子
类风湿因子是抗变性，g 。的抗体，其本身属于，。M ，可用胶乳凝集试验，致敏红细胞报集试验和致敏胶乳凝集试验检侧。极查类风湿因子对类风湿疾病和自身免疫性疾病的诊断有一定的参考价值，其阳性串约在70 ％左右，而正常人的阳性牵不超过5 % ‘但类风握因子对类风湿性疾病的诊断特异性并不很高，其他一些疾病如皮肌炎、硬皮病、恶性贫血、系统性红斑狼疮、慢性活动性肝炎等也可有50 ～曲％的阳性率。
（禅宜）
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