内容开始：
（图8 一6 ）。
( 1 ）项韧带区封闭．沿韧带压痛点作项韧带层封闭，封闭时深达颈椎两旁及棘突上方。每周封闭1 -2 次。
( 2 ）颐椎稚旁肌封闭：沿该肌压痛区作肌层封闭，封闭时应防止误刺人颈椎推管。
( 3 ）肩脚骨内上角封闭（相当于提肩脾肌肩押骨止点处）:
① 体位：俯卧，两前臂前举置头下，这时肩脾骨突出，表面标志明显。② 认准肩脚骨内上角压痛点，将针与皮肤呈45 度角刺人，针尖可抵达骨面，抽吸针筒后无回血，即可进行药液封闭，此时患者感觉酸胀或放射到颈肩部疼痛部位。封闭时避免针误刺人胸膜腔内。
( 4 ）肩脾骨腋窝缘封闭（相当于冈下肌、小圆肌及大园肌肩脚骨交叉或骨联接处》 ：侧卧，患侧在上，臂上举认清压痛点后，以45 ’角刺人皮肤，深度达肩脚骨腋窝缘压痛区，进行封闭。
( 5 ）肩脾周上肩切迹封闭（相当于肩脚上神经处）．以肩脾周全长的中外1 / a 交界点上方3 厘米处，呈45 ’角刺人皮肤，直对肩切迹。
( 6 ）肩峰下封闭（相当于肩峰下滑囊、同上肌止点处）．患者侧卧，肩峰下后外侧方向压痛区，常有一凹陷闻隙，针可在肩峰下凹陷处刺人，作四周封闭，若针深人可进人关节腔内，也可作普鲁卡因确炎舒松封闭。
( 7 ）脓二头肌健沟封闭．仰卧，患肢置于体侧，在肩部前上方，相当于三角肌上端内侧缘深处，即为脓二头肌健沟部位，其间有脓二头肌长头。针可直接插人该部，并稍指向头侧，进行封闭，同时也可向四周有关压痛点一并完成。如嚎突下二头肌短头，胸大肌、背阔肌的脓骨止点处。
综上所述，可按解剖特点将以上封闭点分成4 个绘合区，以利记忆及检查，防止遗漏。( l ）脓骨结节间沟综合区：其中包括肌健沟处脑二头肌长头、嚎突下方短头、大胸肌和背阔肌的脓骨结节止点处。
( 2 ）肩脾袖综合区：其中包括闹上及冈下肌、肩脾下肌、大小圆肌脓骨止点处。( 3 ）肩肿附件综合区．包括三角肌下滑续、噪突肩峰韧带、提肩脚肌、大小羡形肌及大小圆肌肩脾骨附着处。
( 4 ）关节区：如肩锁关节、胸锁关节、肩脑关节等。
2 ．深位封闭
( 1 ）颈推封闭：适应于颈肩部前区疼痛。患者仰卧，头偏向健侧，将拇指推开胸锁乳突肌向中线，于该肌外缘探及较高起的第六颈推横突，封闭时将针尖刺人皮肤后，逐渐深抵’该横突，不要移动，即进行封闭，药液可顺肌闻隙浸润。该区疼痛即可消失。有时还可出现霍纳化（Horuer ）症状。
( 2 ）颈神经封闭：适用于颈臂部疼痛，并有助于诊断及定位。
① 前路封闭．仰卧，头偏向健侧，将颈总动脉精拉向外侧，手指即可摸到一个沟，即为颈总动脉鞘与颈中间组织之间，针即在此间隙内慢慢刺人，抵樵体外侧的横突处，即可进行封闭。
② 侧路封闭：仰卧，头抬起，下领指向天花板，首先用手指摸清所需封闭部位的横突，针在乳突尖与第六颈推横突结节联线前0 . som 处进针，直接刺中所需刺的横突上，然后再将针拔出少许，再向下内方向进针少许，即为颈神经根附近，进行封闭。此法比较安全，并可避免针刺人推间孔（图8 一了）。总的来说，颈深部封闭仍有‘一定的危险性，故除解剖熟悉、技术精湛、并有相当经脸者外，一般不宜轻易使用。
（二）腆邵封闭
1 ．浅位封闭
适用于浅部软组织疼痛，所选择的封闭点往往就是组织的病变区。患者俯卧，腹下垫一枕，使腰推前凸减少。皮肤消毒后，将针直接刺人疼痛区组织内，逐渐将药液均匀地向病灶四周注射。一般每周封闭t -2 次，5 次为一疗程．
根据常见的腰背部压痛点分布及常用封闭点如下（图8 一8 ) .
( 1 ）背部各推旁筋膜及皮神经（筋膜穿出处）封闭点：适应背部疼痛，相当于棘突旁1 . 5 -4 厘米处，垂直或斜刺进针，深度相当于筋膜下层及肌肉浅层。注意切勿过深误人胸腔。
( 2 ）第十二肋髓棘肌角封闭点．适应胸腰部疼痛。进针点为第十二肋下缘、抵棘肌外缘交界处，穿至筋膜下层，有发胀或传导感即可。注意勿深穿至肾脏。
( 3 ）第三横突骸棘肌缘封闭点：适应于该区疼痛，并有压痛点存在，有时有同侧腰铃部疼痛，以第三横突尖与纸棘肌外缘相交点为封闭进针点。
( 4 ）腰眼封闭点：适应下腰区疼痛，以骼骨晴与舰棘肌外缘相交处为进针点，深度可至筋膜深层及肌肉层，有发胀感时即可进行封闭。
( 5 ）棘突间或棘突旁封闭点：适应于该区疼痛及压痛时，棘突间或沿棘突骨面两侧进行封闭。注意勿过深误人脊椎管内。2 ．深位封闭
适用于深部疼痛性病灶或压痛区，封闭针可深达深部肌肉组织、脊柱关节突间关节（下称小关节），小关节囊、深部韧带，神经根，后纵韧带、推管内组织及推间盘等。深位封闭法对适应证确切的患者，效果甚好，史可任于50 年代已较广泛地应用，并逐步发展和改进为系列化措施，证实为一较有用的膜背痛治疗方法（图8 一9 ）。
( 1 ）小关节封闭法：俯卧位，确定注射部位。一般小关节位置，在棘突下缘旁开1 -1 . scm ，先作皮丘标志，以2 。或21 号长针垂直位刺入皮肤，边进针边注射，直到接触小关节囊为止。此时手术者可觉针刺处有坚韧组织的感觉，再将注射器抽吸，若无回血或脑脊液，则将全部药液向关节内及其四周，徐徐注人。
( 2 ）硬脊膜外神经根封闭法．本法实际上为小关节封闭法的继续，即在针尖刺触及小关节后，将原注射针拔出少许，一突破感，此时进针须极缓慢，逐渐向小关节内侧，紧贴小关节内壁穿过黄韧带，可感觉有以免刺及神经根。通过硬脊膜周围，抽吸针简发生闪电样感觉无血液或脑脊液回流时，即可进行封闭。有椎管的侧角，到达神经根尖甚靠近神经根处，甚至但由于进钎十分缓慢，不会刺伤神经根，往往滑经神经根侧方而过，到达神经根前或其侧方。
( 3 ）后纵韧带及推间盘内封闭法：本法亦为硬脊膜外神经根封闭法的继续。以原来的针逐渐向前插人，可达到推间盘后壁，术者可觉察到筋韧的感觉，即为后纵韧带区，可进行封闭。该韧带有丰富的感觉神经分布，同时在其附近的硬脊膜（硬脊膜前区）也是感觉敏感区，这些组织所受的刺激、粘连和压力等，也是引起腰背病的主要来源之一。封闭后，对消炎、消肿及止痛均有良好的效果。此时，若再将针深刺，即可进人推间盘内，用2 ％普鲁卡因加醋酸确炎舒松I 毫升左右，可作推间盘内封闭（菠脊膜外神经根及后纵韧带封海，一般采用0 . 25 ％普鲁卡因20 , 40m 卫，加确炎舒松5 -20 . 9 溶液）。
( l ）推间孔神经根封闭法．同理，进行此封闭时，只要将原针拔至小关节处，再逐渐向外侧方向移动，在小关节外侧缘，慢慢进针，即可到达椎间孔周围，进行封闭。另法，也可在棘突上缘旁4 om 处，以22 号长针垂直刺人皮肤，直达横突尖，以认明标志二然后将针拔出至浅层，再改变针头方向，向内下方向刺人，此时针头方向正与身体纵、横面，各呈20 度之相交角，直接经过该横突之下方至推间孔处，进针速度应缓慢。若遇异样感时，应停止进针，即可注人1 ％普鲁卡因5 司左右，如无疼痛，待针头接触到推休后缘时，再退出少许，注人封闭药液。
( 5 ）能棘肌孤器附丽区封闭．本法适用于下腰三角区疼痛、骼腰韧带损伤，腰班及般铭关节疾患等。相当于腰．，。或膜。孤1 关节突处（离同名棘突外侧1 . 5 。二左右）将针垂直刺人皮肤，直达小关节处进行封闭，次再将该针拔至皮下，改变针刺方向，以骼后上棘为标志，将针插人铭骨前方、能骨后方之间的能棘肌组织中。根据病情，可作不同方向的扇形封闭，针尖指向能骨睛中线时，可治疗酥尾部疼痛，针尖指向骼前上棘方向时，治疗臂中部及大腿后方疼痛．针尖指向铭后上棘时，可治疗臀外侧部疼痛。注意操作中勿因穿刺过深而达推管内，或因改变方向时用力过度而使针折断。
( 6 ）舰骼关节封闭：适用于骸骼关节疼痛，并可借此排除骼骼关节处之感应性疼痛，因此，对治疗和诊断均有帮助。自抵骨中线、相当于骼后上棘水平处作一皮丘，用20 号长针与皮面呈45 ’角，向蛋骼关节后缘刺人，徐徐注人药液。
( 7 ）服管内硬脊膜外封闭：适用于慢性下腰部疼痛。神经根粘连等。在患者俯卧屈能位，骨盆下垫以软枕，使舰骨下端突出，术者以左手中指沿髓骨睛，自上而下地顺次摸下，至般尾连合处时，可觉察到一个三角形或圆形凹陷处，此即为髓裂孔位置（x 线照片示广泛蛋骨裂者，不宜作此封闭）．在能孔裂处注人少t 药液（注意避免局部药液浸润太多，使皮下组织肿胀，影响定位），用长针与皮肤面呈45 度角刺人皮肤，待针刺阻力突然消失，即表明针尖已穿人嵌裂孔，一般此时针尖正抵住第四能稚体的后缘，然后再将针休向下，使针尖稍向上方，沿能骨推管方向斜行插人，同时左手指在针人口处，不断地将针下压，掌握方向。一般针插人深度约为2 -3 。。即可。自始至终，针的方向均应保持在正中线位。此时即可拔出针芯，将钎转动。最好先注人0 . 5 . 1 生理盐水，以试验其钎管是否通畅。由于此处出血不易抽出，必须仔细而反复地抽吸注射筒，观察有无回血。如抽出液为脑脊液，则应立即将针全部拔出，终止此次操作；如抽出液为血液，即将针加以转动后，稍停片刻，待无血液抽出时，才可继续注人药液，先注人5 ml 试验。正常情况下，不应出现皮下肿胀，推动注射筒时应毫无阻力，然后再等侯5 分铆，观察是否有不良反应或针尖误刺人蛛网膜下腔等现象．如无，则可将全部药液徐徐注人，注射速度太快，能发生头晕，头痛或下肢肿痛感，尤其在大腿后侧更为显著。注射完毕后，患者应卧床休息。常用药液为。．25 ％普每卡因60 -80ml 左右（加人确炎舒松适里）。
( s ）能尾神经封闭：适用于尾骨痛、能尾痛患者。患者取俯卧位，确定纸裂孔及髓尾交接处作为标志（尾骨在们诊时可以活动）。用注射针刺人既尾交接处的两侧，进行封闭。由于注射部位甚接近肛门处，故最好先进行清洗会阴部或坐浴，特别注意皮肤消毒及无菌操作。一般以1 ％普鲁卡因5 -10 二I 左右封闭即可。
（史可任）
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