第九章 颈部疼痛性疾患

第一节颈部疼痛性疾患的特点

颈推在脊柱节段中占有重要的地位，它是重要组织器官密集、对各种感受系统信息传递及身体姿势起动静调节作用的区城。颈部为了适应视、听、噢觉的刺激反应及对外界的功能协调，其活动特别灵敏，且幅度较大。同吮颈部还要维持头的姿势、控制休位及肢休管理，而颈部的组织结构却较为窄细而脆弱。因此，在颈活动度较大的部位（如颈推下部）比脊柱其他节段更早地出现退行性变化，从而引起一系列的症状，其中疼痛是一个重要的主诉。在整个脊柱棘突的排列中，颅脊推交界及腰舰推交界，呈两个外形结构相似的对称性斜坡。前者颅枕部突出、颈1 后结节下陷而颈2 棘突特大，呈一“v ”形波浪状．同样，后者腰姗部腰4 棘突特大而隆出，腰5 棘突小而下陷，而能稚又相应突出，也呈“v ”形。二者在解剖上有相似结构，在功能和临床上也甚相似，两者都是重力传导的转折点和过度地带，而且还常出现先天性结构异常，是常见的临床病变区和疼痛发生部位。
脊柱有三种关节及一种类似关节结构。三种关节为推体间关节、关节突间关节及钩推关节（又叫推间后关节、Lus 施ka 氏关节），棘突间骨韧带组织类似关节结构。钩推关节仅限于第2 ? 7 颈稚所特有，其他椎体缺如。钩推关节与其他滑膜关节一样，也含有小的滑膜组织，且呈类似软骨盘结构，突出于关节间隙内，如同膝关节的冀状韧带折叠如舌状。这些滑膜状组织含有丰富神经，在颈部频繁的持重活动中，也容易发生退行性变、骨质增生引起疼痛。有时在不良姿势下或活动失调时，这类突于关节间的滑膜组织还会发生嵌顿或挤压，发生急性疼痛及活动受限。
颈推的推间孔组成与其他脊推节段所组成的椎间孔不同，它是由前方的钩椎关节、后方的关节突间关节、各推弓根上下相应的凹陷切迹所构成的叮个管状推间孔，也称推间管。管中有重要的神经和血管通过，而且与前外方横突孔内走行的推动脉相距甚近，因此钩椎关节、关节突关节、颈椎间盘等组织发生退行性性变、骨赘增生时，即可引趁有关神经、脊髓、血管（推间动静脉和推动脉）和交感神经等一系列症状，如颈肩及上肢急性疼痛、麻木，肢体运动障碍或瘫痪，眩晕、头痛及视觉障碍。推动脉受压和交感神经受到刺激或压迫后，最先出现的就是头面颅脑症状，有时颈推症状反而很少，自觉颈项部容易感觉疲劳，活动时发生靡擦音，颈值硬感，活动头部在一定位置时，发生眩晕，并有头痛、偏头痛、后头痛、眼眶上部痛、听力降低、耳鸣、视力模糊、咽部异物感及记忆力减退等症状，通称其为Barre 一ie - 。‘综合症、后颈交感综合症、脑颈缘合症或颈性偏头痛等。
颈神经根出现推间孔的走行在第i 、2 颈神经根均自关节突关节后方穿出，而其他神经根均自关节前方穿出，准确地说，自第3 颈神经根以下的颈神经根，自颈推关节突关节的前下方穿出（胸神经根在其关节突关节的前方穿出，腰神经根在其相应关节的前上方穿出）。在颐推关节退行性变时，软组织及骨赘增生，产生神经根症状（包括植物神经经系症状）及血管受压症状。推动脉与其静脉及神经，于枕下三角部分一并穿人后枕衰膜时，血管曲折较大，而且一般右侧推动脉多较左侧小些，易引起管腔狭窄及推动脉基底动脉系统供血不全，出现眩晕、肠心和呕吐，甚至眼球展颇及中脑性病变（动眼神经部分麻痹、复视、羚侧等），枕部推动脉邻近有头侧直肌、头上斜肌、头后大直肌和头半棘肌及神经根等，当头转动时，病变的推动脉易受牵张而引起上述各肌痉孪，更加遭了推动脉的血液供应不足。
颈椎退行性病变所致的临床症状及其发病率，比颈推间盘突出者要多得多。颈推病变的结果非常显著而广泛。退变的钩推关节及关节突关节组成推间孔（管）的前后壁，很容易对该管道内的神经根和血管引起压迫，增生的推体后缘骨赘等，也可形成脊髓及推动脉压迫，因此它对邻近神经系及血管系所造成的影响有其特定的解剖与病理因素。而颈稚间盘突出的情况就不一样，颈神经根平行地由脊髓进人相应的推间孔（管）时，其走行并不经过推间盘的后方，而且钩推关节有阻止推间盘向后突出、后纵韧带阻止推间盘向中线突出的趋势，即使一旦发生推间盘突出，脊胶遭致压迫的机会也较神经根要多。
在日常工作中，应注意使颈部保持正常姿势。颈部肌肉丰富，在斜方肌前缘前的肌肉属于颈部诸肌，在斜方肌前缘后方的各肌属项部诸肌，根据其功能，颈部的肌肉大抵分为以下三种，《 l ）稳定性肌群，保持和维持头部的功能浩动；( 2 ）与两上肢及肩胖骨运动有联系的肌肉，如斜方肌、提肩脾肌，( 3 ）与胸壁及肋骨运动有联系的肌时，如斜角肌等。颈部肌肉的神经分布也较广泛，如三叉神经、面神经、舌下神经及上部颈脊神经等，都与这些肌肉功能有密切的关系，尤其位于枕骨、衰枢推之间的各组肌群，因头部的频效的旋转、点头活动，容易引起疲劳。头颅和颈部的正确休位对控制全身姿态、保持头颈部活动平衡，显得十分重要。值得注意的是，人们日常的工作休位，恰恰大都取在头前屈、上肢前屈负荷的姿势，时间久了必然影响颈肩部肌肉的动态或静态平衡。如工作中上肢负重过大（如提重物、长期抱较大的婴儿等），还会加重上肢与颈部有联系的肌肉的相应神经根牵拉，发生肌痉孪或疼痛。枕骨与衰枢推间的肌群痉挛时，能刺激和压迫枕下神经、枕大神经及其邻近血管，引起头痛、视力模糊和推动脉供血不全等症状．颈部与肩脚带、上肢和胸廓间联系的肌肉群痉孪时，即可引起颈肩和胸背部，甚至上肢部位的疼痛，如临床上常见的斜角肌群、提肩脚肌、斜方肌，菱形肌等疼痛和压痛。因此，头颈部工作姿势不良，不仅能影响到上位颈推，而且也会同时影响到下位颈推的病变。
颈部的各种韧带也对维持头部的正常姿势与平衡发挥重要的作用。正常黄韧带在颈部伸屈活动时不变形，但当发生退行性病变时，黄韧带增厚，弹性减退，在颈后伸动作时，该韧带即发生皱续，凸人推管，压迫神经组织。颈部棘间韧带往往薄弱，而棘上韧带相对坚强，形成项韧带基础。项韧带范围宽广，它与耽骨、棘上韧带、斜方肌等邻近组织附着，并协同各肌群支持头颈部平衡作用。当颈推间盘退行性变、稚间隙狭窄及关节突关节移位，而出现节段性不稳时，则相当该病变节段平面的项韧带，可发生钙化。因此项韧带钙化是颈推病变节段软组织反应的一种表现‘
根据颈推退行性病变的范围与程度的不同，其所反应的临床症状也不一样，因此有人把其所特有的症状，分为神经根型（60 % ）、脊显型（10 ? 15 % ）、推动脉型及交感神经型等。其实以表现为相互牵连的混合型较为常见，其中以脊显型的后果比较严重，且常在临床上容易与其他病变相棍淆，发生误诊。因此，对本症特点要有高度警惕和认识。凡中年以上，出现脊敬长束不对称损害症状及体症，症状时好时坏、逐渐进行性发展，有时还有上肢神经根性疼痛及交感性症状者，应考虑是否由于本症引起。如果遇有不同程度的痉孪性瘫痪，其躯体的感觉改变的平面又不一致。有时除躯体障碍外，还合并一侧或两侧、上肢或下肢的瘫痪。膀耽括约肌障碍不显氰此情况不同于脊髓横断性损害，更应想到本症．当然，对颈推病的诊断有时是比较困难的，因为相似的临床症状疾患是较多的，例如进行性肌萎缩、肌萎缩侧索硬化症、脑肿瘤、美尼尔氏病、脊髓空洞症、脊敬损伤或脊髓炎等。由于颐肩部常同时出现症状，故往往仅认为是单纯肩关节周围炎，李起鸿等报告颈推病与冻结肩同时存在占23 。7 % 甚至还会与更年期综合征、神经官能症相混淆。因为有时脊髓型颈推病其颈部活动完全正常，其颈推x 线照片，往往并不符合临床症状，也就是说，x 线照片上明显改变的地方，并朱在临床上出现相应的症状，反之，颈稚病症状明显，但其x 线照片却正常的现象是屡见不鲜的。因此，认识本症，想到本症，认宾诊断与鉴别，方不致遗漏诊断及误诊。颈推病在颈推上段多见为关节病，同时也包括颅枕部及推动脉基底动脉系血供。颈推下段多见为脊推病，可同时伴有胸背部及上肢变化，如胸闷、肩关节或肩脚带及上肢的疼痛。两者虽有类似处，如多与慢性损伤、退变有关，但实际上是两种可区别的疾患，特别在颈推上下部不同的临床和病理表现，即可清楚地区分开来，但至晚期可混乱在一起。自枕骨及颈1 ? 4 均属颈推上段的关节病变范畴，如枕寰关节、衰枢关节（包括衰齿关节）及上颈推之间的关节，可以为两个推体间一侧或两侧的滑膜关节被侵犯。往往先诉有疼痛，然后再逐渐显示x 线照片改变，推体与推间隙可正常，关节软骨破坏，并可有关节边缘骨增生，这种关节的退变、增生，也与下颈段脊推病一样，可以引起血管压迫及脑供血不全，出现偏头痛、颈痛、前额痛、眉框上方痛及眩晕等症状，上肢除神经根刺激症状外，一般无神经根压迫现象．这种疼痛常为持续性，不因改变颈部体位而疼痛可立即减轻。第三颈推关节发生病变时，还可有吞咽困难、发音不良及喉头异物感等，患者自觉头颈后部有蚁走感、颈部增厚如戴大帽，活动时还有摩擦感。此外，还有交感神经紊乱症状，面部疼痛、鼻口粘膜感觉异常等。颈椎下段易发生脊推病，临床较为常见，其范围亦广泛。颈推间盘呈多发性慢性萎缩，推间隙狭窄，推间孔相应缩小‘椎体边缘骨质增生，赘骨形成，弓1 起脊髓或神经根的压迫症状，这多见于推体后缘横行如门栏样骨增生及钩推关节骨增生。大多患者除颈下段外，还常常波及胸推上段，甚至中段的脊椎，而其滑膜关节改变并不象前述现象严重，除非晚期改变，因此临床上出现颈部疼痛、僵直或等症状外，还可出现一或两侧肩部、肩脚骨周围、上臂全上肢或胸背部的各种症状。疼痛位于左胸前方时，颇易与心绞痛相混淆，疼痛位于上肢及肩脾带时；应与单纯肩关节周围炎、脓二头肌胜炎、脑骨下端外上裸炎、腕管综合症及肩周围软组织劳损相鉴别（如斜方肌、三角肌、冈上肌、提肩脾肌等）。这种疼痛往往与疲劳、着凉或轻度颈外伤有密切关系，可使疼痛加剧，发作时，坐卧不安，往往需卧床休息。一般无活动时摩擦感。x 线照片检查常见明显的脊推段多发性改变，颈稚生理前突消失，但其改变程度并不与患者症状完全吻合。检查时，应仔细区分和处理。

第二节颈部软组织疾患

一、甄那软组织劳损
（一）病因
往往是因急性软组织外伤，肌筋膜挫伤或撕裂伤后，没有得到及时地处理和恢复所致。也常见于长期工作休位不良、习惯性非生理性姿势的养成的后果，如长时间坐位或站立性低头工作、文赎和阅读工作等，又如新工人在开始操作前，精神紧张，技术不熟练，没有在最佳生理工作体位养成良好习惯，引起颈部肌肉疲劳，失去控制肌肉平衡能力，终至劳报。作者曾见过不少因长期非生理工作久而成疾的患者，如油漆工、电工（长期仰头工作或装饰天花板工作），钟表修理工、刻字工（需低头和颈部长期扭转），汽车或机械修理工（需侧身或卧位。在非生理体位下屈颈工作）等，他们都因职业而有特殊的休位，又没有及时注意纠正。患者若再有眼睛视力的缺陷及工作采光不良、坐椅高矮不称等环境条件不足，更加加速了颈部软组织劳损的发病机会。颈部肌肉劳损，往往还因气候、寒冷等影响，使颈部肌肉痉孪而失稳。此外必需指出，这种劳损的结果，可因在短期及时纠正上述病因而获得痊愈，否则长期下去，会发展至骨与关节的损伤、退行性病变，最后导致颈推病。有时由于颈推骨关节病所表现的颈部软组织痛，可误认为颈部软组织病，也应及时区分和进行不同的处理。（二）临康衣现
，主要为单纯性颈部肌肉酸痛与不适，无传导或放射他处，也无急性闪电性锐痛，大多由于工作疲劳反应所致。如稍作休息或对抗性反方向肌肉活动（如长期低头转变为仰头活动）, 即可迅速恢复疲劳而症状消失。疼痛程度与调节肌肉活动的效果，往往与病程长短成正比。大部分患者劳损症状来自颈后部肌肉及韧带，如颈推旁肌、斜方肌、棘上韧带、项韧带等，一部分患者来自颈前部肌肉，如斜角肌、胸锁乳突肌等。肌肉痉孪和紫张是引起颈、咽喉部不适的主要原因。病情初期仅集中于单纯肌肉的失衡和肌肉生理代谢的紊乱，晚期则可引起一系列神经血管症状，有时与骨关节疾患也祝杂在一起，应注意区分。
（三）治丹
详细询问病史和检查，作出正确诊断。对单纯颈部肌肉劳损，· 应从工作和生活的习惯，休位和姿势平衡来纠正，提倡工作方法和最佳工作效益的同时，注意经常接受医务人员的检查和指导。认真执行工间操，注意与工作休位反方向的肌力调节操练，使之形成制度，并持之以值。防止过度超负重姿势疲劳或寒冷刺激（尤其是冬季睡眠时颈肩部保暖）。对严重症状与职业有关的患者，不能在上述处理中收到疗效时，必要时应考虑改变工种。此