解剖变异），即可直接或间接地导致血管神经压迫，常见为锁骨下动脉及颈8 胸l 组成的神经下千，出现血管症状、尺神经及正中神经症状。
过去十分重视由于颈肋所致的临床症状，但并不能解释有此颈肋的人，为什么不一定出现症状．为什么多出现于成年人而非小孩，反之，在x 线照片上并未有颈肋存在，为什么又出现上述血管神经症状。因此，除一部分患者由颈肋、肩脾下垂及坚韧的纤维组织带嵌压所致外，主要还应重视前斜角肌的病理作用与异常。
（二）临床表现
1 ．症状
疼痛为一常见症状，一般多位于患侧的上甘内侧、前臂和手尺侧和肩颈部。可为钝痛或锐性疼痛，持续性或放射性，并有蚁行，钎刺、麻木等感觉异常，在夜间加重。时间长久后出现受累区及手部小肌肉萎缩，肌力减低，如大小鱼际肌、划状肌及骨间肌等。患者平卧或外展静止休息时，疼痛不明显，深吸气并将头向患侧旋转时，疼痛增加，患肢外展上举梳头时，则更加疼痛剧烈。此外，可有血管症状，患肢发凉、发钳或呈苍白色，以手部明显，前，较轻，尤其在下垂位时，更加明显。患侧脉搏减弱，血压减低。由于血液流t 减少，循环受到一定影响，出现患肢水肿，严重者可有指端坏死、点状接斑等。
2 ．体征
( l ）颈部压痛：明显者在锁骨上窝处较为胀满咸增粗现象。
( 2 ）阿迪逊（Ad 。。n ）试验：患者坐位，两手置膝上。首先记录两侧挠动脉搏动力进行对比，然后嘱患者深吸气，并拱气，尽力抬头，再将头部向健侧侧屈，同时又向患侧旋转，再比较两侧挠动脉搏里。阳性时，患者挠动脉脉动减弱或消失，血压降低。说明锁骨下动脉受到压迫，若在上述操作试验头颈向患侧旋转时，再作患肢外展，则阳性率更高。( 3 ）肋锁操作试验．患者两臂外展上举90 ．、肘屈90 , ，同时手指作快速伸屈活动数十次，立即出现皮肤卷白及疼痛，再继续两臂上举，并将两手搁置头顶时，疼痛加剧，脉搏消失或变弱。
( 4 ）上肢牵拉试验：使患手提重物，同时将肩向上向后推压时，短时间内又出现疼痛及脉搏变弱现象。
（三）诊断
由于引起上肢神经痛及血循环障碍的疾患甚多，因此在诊断中主要叙述重点内容为鉴别方面。上肢神经痛等症状大致来自以下的三个部位．( 1 ）根性上肢神经痛．如颈推病、颈推间盘突出、颈膨大部脊敬肿瘤、粘连性脊公蛛网膜炎、脊髓空洞症及颈脚神经根炎等。( 2 ' ）臂丛性上肢神经痛：如前斜角肌综合症、颈肋、锁骨上窝肿物、变态反应性臂丛神经炎及由于各种原因所致的胸上口凉合症．( 3 ）神经千性上肢神经痛：如灼性神经痛，神经干神经靴瘤、腕管综合征及神经千炎症等。
前斜角肌综合症是属于稗丛性上肢神经痛及血管障碍的范踌，它尤其应该与其他原因所致的胸上口综合征及颈推病等鉴别。
1 ．与颈推病鉴别
本症好发于中年，病变好发于下颈推段。除引起上肢神经痛及肩痛外，有时还可伴有脊公服迫症状、下肢运动障碍及感觉异常，上肢神经痛多沿患肢挠侧及拇指、食指或中指。将头部垂宜下压时，可出现放射性根性神经痛，反之，若将头颐向上提起，，或将患手搁置在头顶时，疼痛立即减轻．其疼痛性质属根性神经痛，为闪电样放射，并与神经根分布一致，演阳寸腹内压增加时，疼痛可加剧，用力呼气时，也有疼痛加剧。压痛点多位于患侧颈推关节处，颈推x 线照片示颈推退行性变化及骨整增生。普舟卡因封闭无效。这些都不符合前斜角矶综合症的临床表现。
2 ．与胸上端疾患鉴别
' 1 ）胸上口综合症．本症包括肋锁综合征、前斜角肌综合征、颈肋及胸小肌缘合征等。临床表现为胸上部锁骨下血管和臂丛神经受挤压所产生的一系列血管神经症状，除颈肩，上肢及手指疼痛外，还伴有血管受压症状。引起压迫的原因很多，如锁骨与第一肋骨间隙变窄、．前斜角肌、颈肋、韧带纤维化、颈推第7 横突过长、胸小机、肿大的锁骨周围琳巴结、附近部位肿瘤，其他某些体位也可加重或形成压迫，如肩脾骨向后下下垂、上肢重力负重（如长期抱小孩、持重等）、上臂上举外展，如梳头、油漆天花板、打球及游泳等动作。
鉴别要点．
① 多见于30 岁以上的女性息者。
② 临床上臂丛神经、锁骨下动脉，静脉三者多受到程度不同的影响。肋锁综合征以神经及静脉压迫症状最为突出，常见锁骨下静脉怒张、栓塞性静脉炎、肢体水肿、手指似硬。疼痛可自颈后经肩臂直达手指。由于尺神经位于下方接近第一肋骨，因此客易受压，而致第4 、5 手指麻痛及感觉异常，夜间尤其显著，有时还出现植物神经障碍，如肢端动脉痉孪性雷诺氏现象及营养性改变。动脉受压后，脉搏消失，皮肤苍白。
⑧ 肩臂体位改变可加剧临床症状，如肩脚向后向下下季或上臂上举外旋位，即可出现症状。肋锁操作试验阳性、锁骨中部有时可听到杂音，静脉怒张，若将上肢下垂、肩转向前方，上述症状可立即改善。
④ 腹内压增加时，疼痛并不加重。其皮肤感觉障碍，并不与神经根分布一致，有时呈片状分布。
⑥ 前斜角肌缘合症除上述疼痛外，还具有下列特点．主要为动脉受压，而静脉不受影响，因为锁骨下静脉位于前斜角肌前方，吸气转颈阿迪逊氏试验阳性，息侧前斜角肌处有时可闻及杂音，改变肩颈体位后，症状消失。
⑥ 胸小肌综合征除上述疼痛外，具有下列特点．使患者作脚肌收缩，两臂作抗阻力内收成使两臂强度外展，即可出现症状，脉搏消失，患侧肩脚嚎突下有时可闻及杂音，改变肩臂位置后，症状减轻。
( 2 ）锁骨下动脉逆流（亦称“偷窃”、“盗血，、“偷漏勺综合征．本症由于锁骨下动脉子发出推动脉的近端（或头臂动脉于发出推动脉的近端），发生狭窄（如先天性、肿瘤、手术后等），使锁骨下动脉远端的压力，低于同侧推动脉内压力。脑基底动脉血液就经该侧推动脉，反流人锁骨下动脉内，因而供给脑部的一部分血液减少，好像被该侧锁骨下动脉偷窃去了（图9 一2 ）。由此而发生一系列症状，称为锁骨下动脉逆流综合征。其主要鉴别点为．

① 本症发生在左侧者3 倍于右侧，男与女之比为3 , 1 。
② ．普兽卡因封闭无效。
⑧ 本症主要症状是由于缺血所致，如肩臂及手指疼痛，肌力减弱，握物无力，手指活动不灵活，常将手中持握物体掉下，感觉麻木。以上均为常见的症状。此外，还容易发生手指演疡，血压下降等，其余为脑部症状，如头痛、头晕、晕倒、视力降低，双复视及耳鸣一251 一

等。
④ 息者经常脉搏减弱，血压至少低于健侧20 毫米汞柱。其血压脉搏的变化，与特定的肩臂位置变动无关。肋锁操作试验阴性。动脉狭窄处还可闻及杂音。
（四）治疗
1 ．保守治疗
根据发病轻重采取下列各种方法。首先要作好体位性休息，避免血管神经再受压迫损伤或刺激。改正不良工作体位与习惯。急性期患肢可用三角巾悬吊，避免患肢活动或负荷，必要时可选择适当镇静剂、血管扩张剂及维生素8 ，等药物服用、理疗及梅花针治疗。急性期过后，可作适当颈肩部肌肉操练，增强颈肩及胸部肌力。有条件时，还可采用封闭疗法，如前斜角肌封闭、颈交感神经节封闭及臂丛封闭等。前斜角肌封闭较为简单而有效：坐或卧位，头转向对侧，在锁骨上2 。scm 处、胸锁乳突肌锁骨头后缘处，嘱患者深吸气憋住，以确定前斜角肌位置，然后用细针直接刺人皮肤，深度约为。．5 。二左右，即可穿至该肌内。回抽无血或脑脊液，即可注人0 . 5 ? 1 ％普鲁卡因液5 ? 10ml （溶液过多易扩散至臂丛神经）。
2 。手术治疗
常用的手术方法有两类：一是前斜角肌或坚韧纤维带切断术，若有颈肋也可同时切除，另是第一肋骨切除术，并可同时进行胸小肌肌胜切断术及颈肋切除术。最多采用者为前斜角肌切断术。其操作方法如下：仰卧，颈以小枕垫好，头转向健侧。局麻下作切口，在铆骨上2 ? 3om 处，自胸锁关节开始向外侧延长70 ．左右，按层暴露至胸锁乳突肌锁骨头处，将其横行切断，其下即可县尾出肩脚舌骨肌及其周围脂肪，切断肩脚舌骨肌，细心处理该脂肪垫，因为其中可遇及颈横动脉、肩脾上血管，可结扎切断，再轻轻推开脂肪，即可暴礴前斜角肌及其肌前方的隔神经，后者自肌外缘斜行至内缘，并保护之。游离前斜角肌时，小心勿损伤其后方的锁骨下动脉及臂丛神经及其内侧的胸膜顶。游离完毕后，尽里靠近其止点处完全剪断。若该肌增生肥厚，也可切除3 ? 40 ．。术毕冲洗伤口缝合。肩脾舌骨肌可根据情况，大多不缝，但殉铀乳突肌锁骨头应对好缝合。注意在剪断前斜角肌后，检查所见术前的压迫现象是否消失，同时还可与患者配合，查询剪断后的感觉，满意后然后再完全缝合创口。症状解除后，仍应注意康复治疗，如理疗，多练习颈肩部活动，加速患者完全恢复过程。

第三节硕部骨关节疾患

一、损伤性班枕关节交锁
（一）病因
本症在临床上的描述和记载并不多，主要是由于遗偏诊断和认识不足的缘故。这种损伤多见于运动伤，如运动员相互争球时头部挂击、骑马、摔胶比赛摇高速车颠簸时头部挂击车顶等· 此外，颈肩部冲击伤也可影响寰枕或颈稚伤。患者当时尚能支持，但日后平渐出现枕部不适及疼痛，甚至还有受伤区以外的症状，如臂痛、手痛或肩痛等。
患者往往在受伤侧关节特别疼痛，呈关节交锁状。这种微小的关节交锁性损伤，并不能在X 线照片中满意地显示出来。有时这种交锁是由于滑膜嵌顿所致，因为衰枕关节和其他脊推关节一样，均是滑膜关节，在临床上都有发生这类滑膜嵌顿的可能奋衰枕关节也不例外。还有一部分患者是由于功能性交锁所致，它的活动限制要比上述的类型要轻得多，可能与损伤后的心理反射或保护性作用有关。
病史中有因在直立位时，重物由高处落下，直接击中患者头顶部，或由高处坠下（如游泳、跳水、跳伞活动等），头顶垂宜接触地面时，也可出现类似的襄枕交锁现象。由于幕力作用过大，伤势必然远较本症阐述的襄枕关节交锁要严重得多，患者伴有严重的襄稚骨折或神经休征出现时，诊断尚不困难，但在外伤史不甚显著时，外观寰枕部怪硬，固定在一侧斜劲姿势，并无脊挂神经症状，而仅诉有后头剧烈疼痛的患者，一定要做好鉴别，排除斑推骨折。
（二）临床表现
1 。患者主要为青壮年或运动员，并有过一次或两次的头颈部外伤，有的外伤史可能被遗忘。
2 ．主诉头枕部疼痛，并在某种不合适体位或转动时，感到症状加重。疼痛集中于头枕部一侧，有时可传导到同侧眼眶上方，甚至肩臂部，除疼痛外还有感益异常。若不注意本病，往往会认为是常见的下颈推病变所致。
3 ．除感到头部活动不灵，一侧头枕部疼痛、麻木及异样感觉外，特别要注意头颈部无力．对控制头部休位失去信心或作点头活动感到困难时，应警惕有无深部韧带或衰推骨折等伴发症存在。
4 ．检查中，头颈肌肉痉孪，使头部呈一种特殊的僵直姿势，仔细查看头枕部，患侧略有肿胀和膨起。在乳突与下领角之间，可摸到衰推侧块突出，同时其覆盖的软组织增厚并压痛。患者自动旋转头颈向患侧时困难，且有疼痛，向对侧旋转时，也因疼痛而被牵扯。若患者点头活动消失，并将下领抬起，再向下压作抗阻力试验阳性时（即不能作下压动作），应疑有寰枢韧带组织损伤而引起关节功能紊乱。
5 ．应常规进行x 线照片检查，以便排除其他骨性损伤。一般在典型患者，可示寰