第九章 颈部疼痛性疾患

第一节颈部疼痛性疾患的特点

颈推在脊柱节段中占有重要的地位，它是重要组织器官密集、对各种感受系统信息传递及身体姿势起动静调节作用的区城。颈部为了适应视、听、噢觉的刺激反应及对外界的功能协调，其活动特别灵敏，且幅度较大。同吮颈部还要维持头的姿势、控制休位及肢休管理，而颈部的组织结构却较为窄细而脆弱。因此，在颈活动度较大的部位（如颈推下部）比脊柱其他节段更早地出现退行性变化，从而引起一系列的症状，其中疼痛是一个重要的主诉。在整个脊柱棘突的排列中，颅脊推交界及腰舰推交界，呈两个外形结构相似的对称性斜坡。前者颅枕部突出、颈1 后结节下陷而颈2 棘突特大，呈一“v ”形波浪状．同样，后者腰姗部腰4 棘突特大而隆出，腰5 棘突小而下陷，而能稚又相应突出，也呈“v ”形。二者在解剖上有相似结构，在功能和临床上也甚相似，两者都是重力传导的转折点和过度地带，而且还常出现先天性结构异常，是常见的临床病变区和疼痛发生部位。
脊柱有三种关节及一种类似关节结构。三种关节为推体间关节、关节突间关节及钩推关节（又叫推间后关节、Lus 施ka 氏关节），棘突间骨韧带组织类似关节结构。钩推关节仅限于第2 ? 7 颈稚所特有，其他椎体缺如。钩推关节与其他滑膜关节一样，也含有小的滑膜组织，且呈类似软骨盘结构，突出于关节间隙内，如同膝关节的冀状韧带折叠如舌状。这些滑膜状组织含有丰富神经，在颈部频繁的持重活动中，也容易发生退行性变、骨质增生引起疼痛。有时在不良姿势下或活动失调时，这类突于关节间的滑膜组织还会发生嵌顿或挤压，发生急性疼痛及活动受限。
颈推的推间孔组成与其他脊推节段所组成的椎间孔不同，它是由前方的钩椎关节、后方的关节突间关节、各推弓根上下相应的凹陷切迹所构成的叮个管状推间孔，也称推间管。管中有重要的神经和血管通过，而且与前外方横突孔内走行的推动脉相距甚近，因此钩椎关节、关节突关节、颈椎间盘等组织发生退行性性变、骨赘增生时，即可引趁有关神经、脊髓、血管（推间动静脉和推动脉）和交感神经等一系列症状，如颈肩及上肢急性疼痛、麻木，肢体运动障碍或瘫痪，眩晕、头痛及视觉障碍。推动脉受压和交感神经受到刺激或压迫后，最先出现的就是头面颅脑症状，有时颈推症状反而很少，自觉颈项部容易感觉疲劳，活动时发生靡擦音，颈值硬感，活动头部在一定位置时，发生眩晕，并有头痛、偏头痛、后头痛、眼眶上部痛、听力降低、耳鸣、视力模糊、咽部异物感及记忆力减退等症状，通称其为Barre 一ie - 。‘综合症、后颈交感综合症、脑颈缘合症或颈性偏头痛等。
颈神经根出现推间孔的走行在第i 、2 颈神经根均自关节突关节后方穿出，而其他神经根均自关节前方穿出，准确地说，自第3 颈神经根以下的颈神经根，自颈推关节突关节的前下方穿出（胸神经根在其关节突关节的前方穿出，腰神经根在其相应关节的前上方穿出）。在颐推关节退行性变时，软组织及骨赘增生，产生神经根症状（包括植物神经经系症状）及血管受压症状。推动脉与其静脉及神经，于枕下三角部分一并穿人后枕衰膜时，血管曲折较大，而且一般右侧推动脉多较左侧小些，易引起管腔狭窄及推动脉基底动脉系统供血不全，出现眩晕、肠心和呕吐，甚至眼球展颇及中脑性病变（动眼神经部分麻痹、复视、羚侧等），枕部推动脉邻近有头侧直肌、头上斜肌、头后大直肌和头半棘肌及神经根等，当头转动时，病变的推动脉易受牵张而引起上述各肌痉孪，更加遭了推动脉的血液供应不足。
颈椎退行性病变所致的临床症状及其发病率，比颈推间盘突出者要多得多。颈推病变的结果非常显著而广泛。退变的钩推关节及关节突关节组成推间孔（管）的前后壁，很容易对该管道内的神经根和血管引起压迫，增生的推体后缘骨赘等，也可形成脊髓及推动脉压迫，因此它对邻近神经系及血管系所造成的影响有其特定的解剖与病理因素。而颈稚间盘突出的情况就不一样，颈神经根平行地由脊髓进人相应的推间孔（管）时，其走行并不经过推间盘的后方，而且钩推关节有阻止推间盘向后突出、后纵韧带阻止推间盘向中线突出的趋势，即使一旦发生推间盘突出，脊胶遭致压迫的机会也较神经根要多。
在日常工作中，应注意使颈部保持正常姿势。颈部肌肉丰富，在斜方肌前缘前的肌肉属于颈部诸肌，在斜方肌前缘后方的各肌属项部诸肌，根据其功能，颈部的肌肉大抵分为以下三种，《 l ）稳定性肌群，保持和维持头部的功能浩动；( 2 ）与两上肢及肩胖骨运动有联系的肌肉，如斜方肌、提肩脾肌，( 3 ）与胸壁及肋骨运动有联系的肌时，如斜角肌等。颈部肌肉的神经分布也较广泛，如三叉神经、面神经、舌下神经及上部颈脊神经等，都与这些肌肉功能有密切的关系，尤其位于枕骨、衰枢推之间的各组肌群，因头部的频效的旋转、点头活动，容易引起疲劳。头颅和颈部的正确休位对控制全身姿态、保持头颈部活动平衡，显得十分重要。值得注意的是，人们日常的工作休位，恰恰大都取在头前屈、上肢前屈负荷的姿势，时间久了必然影响颈肩部肌肉的动态或静态平衡。如工作中上肢负重过大（如提重物、长期抱较大的婴儿等），还会加重上肢与颈部有联系的肌肉的相应神经根牵拉，发生肌痉孪或疼痛。枕骨与衰枢推间的肌群痉挛时，能刺激和压迫枕下神经、枕大神经及其邻近血管，引起头痛、视力模糊和推动脉供血不全等症状．颈部与肩脚带、上肢和胸廓间联系的肌肉群痉孪时，即可引起颈肩和胸背部，甚至上肢部位的疼痛，如临床上常见的斜角肌群、提肩脚肌、斜方肌，菱形肌等疼痛和压痛。因此，头颈部工作姿势不良，不仅能影响到上位颈推，而且也会同时影响到下位颈推的病变。
颈部的各种韧带也对维持头部的正常姿势与平衡发挥重要的作用。正常黄韧带在颈部伸屈活动时不变形，但当发生退行性病变时，黄韧带增厚，弹性减退，在颈后伸动作时，该韧带即发生皱续，凸人推管，压迫神经组织。颈部棘间韧带往往薄弱，而棘上韧带相对坚强，形成项韧带基础。项韧带范围宽广，它与耽骨、棘上韧带、斜方肌等邻近组织附着，并协同各肌群支持头颈部平衡作用。当颈推间盘退行性变、稚间隙狭窄及关节突关节移位，而出现节段性不稳时，则相当该病变节段平面的项韧带，可发生钙化。因此项韧带钙化是颈推病变节段软组织反应的一种表现‘
根据颈推退行性病变的范围与程度的不同，其所反应的临床症状也不一样，因此有人把其所特有的症状，分为神经根型（60 % ）、脊显型（10 ? 15 % ）、推动脉型及交感神经型等。其实以表现为相互牵连的混合型较为常见，其中以脊显型的后果比较严重，且常在临床上容易与其他病变相棍淆，发生误诊。因此，对本症特点要有高度警惕和认识。凡中年以上，出现脊敬长束不对称损害症状及体症，症状时好时坏、逐渐进行性发展，有时还有上肢神经根性疼痛及交感性症状者，应考虑是否由于本症引起。如果遇有不同程度的痉孪性瘫痪，其躯体的感觉改变的平面又不一致。有时除躯体障碍外，还合并一侧或两侧、上肢或下肢的瘫痪。膀耽括约肌障碍不显氰此情况不同于脊髓横断性损害，更应想到本症．当然，对颈推病的诊断有时是比较困难的，因为相似的临床症状疾患是较多的，例如进行性肌萎缩、肌萎缩侧索硬化症、脑肿瘤、美尼尔氏病、脊髓空洞症、脊敬损伤或脊髓炎等。由于颐肩部常同时出现症状，故往往仅认为是单纯肩关节周围炎，李起鸿等报告颈推病与冻结肩同时存在占23 。7 % 甚至还会与更年期综合征、神经官能症相混淆。因为有时脊髓型颈推病其颈部活动完全正常，其颈推x 线照片，往往并不符合临床症状，也就是说，x 线照片上明显改变的地方，并朱在临床上出现相应的症状，反之，颈稚病症状明显，但其x 线照片却正常的现象是屡见不鲜的。因此，认识本症，想到本症，认宾诊断与鉴别，方不致遗漏诊断及误诊。颈推病在颈推上段多见为关节病，同时也包括颅枕部及推动脉基底动脉系血供。颈推下段多见为脊推病，可同时伴有胸背部及上肢变化，如胸闷、肩关节或肩脚带及上肢的疼痛。两者虽有类似处，如多与慢性损伤、退变有关，但实际上是两种可区别的疾患，特别在颈推上下部不同的临床和病理表现，即可清楚地区分开来，但至晚期可混乱在一起。自枕骨及颈1 ? 4 均属颈推上段的关节病变范畴，如枕寰关节、衰枢关节（包括衰齿关节）及上颈推之间的关节，可以为两个推体间一侧或两侧的滑膜关节被侵犯。往往先诉有疼痛，然后再逐渐显示x 线照片改变，推体与推间隙可正常，关节软骨破坏，并可有关节边缘骨增生，这种关节的退变、增生，也与下颈段脊推病一样，可以引起血管压迫及脑供血不全，出现偏头痛、颈痛、前额痛、眉框上方痛及眩晕等症状，上肢除神经根刺激症状外，一般无神经根压迫现象．这种疼痛常为持续性，不因改变颈部体位而疼痛可立即减轻。第三颈推关节发生病变时，还可有吞咽困难、发音不良及喉头异物感等，患者自觉头颈后部有蚁走感、颈部增厚如戴大帽，活动时还有摩擦感。此外，还有交感神经紊乱症状，面部疼痛、鼻口粘膜感觉异常等。颈椎下段易发生脊推病，临床较为常见，其范围亦广泛。颈推间盘呈多发性慢性萎缩，推间隙狭窄，推间孔相应缩小‘椎体边缘骨质增生，赘骨形成，弓1 起脊髓或神经根的压迫症状，这多见于推体后缘横行如门栏样骨增生及钩推关节骨增生。大多患者除颈下段外，还常常波及胸推上段，甚至中段的脊椎，而其滑膜关节改变并不象前述现象严重，除非晚期改变，因此临床上出现颈部疼痛、僵直或等症状外，还可出现一或两侧肩部、肩脚骨周围、上臂全上肢或胸背部的各种症状。疼痛位于左胸前方时，颇易与心绞痛相混淆，疼痛位于上肢及肩脾带时；应与单纯肩关节周围炎、脓二头肌胜炎、脑骨下端外上裸炎、腕管综合症及肩周围软组织劳损相鉴别（如斜方肌、三角肌、冈上肌、提肩脾肌等）。这种疼痛往往与疲劳、着凉或轻度颈外伤有密切关系，可使疼痛加剧，发作时，坐卧不安，往往需卧床休息。一般无活动时摩擦感。x 线照片检查常见明显的脊推段多发性改变，颈稚生理前突消失，但其改变程度并不与患者症状完全吻合。检查时，应仔细区分和处理。

第二节颈部软组织疾患

一、甄那软组织劳损
（一）病因
往往是因急性软组织外伤，肌筋膜挫伤或撕裂伤后，没有得到及时地处理和恢复所致。也常见于长期工作休位不良、习惯性非生理性姿势的养成的后果，如长时间坐位或站立性低头工作、文赎和阅读工作等，又如新工人在开始操作前，精神紧张，技术不熟练，没有在最佳生理工作体位养成良好习惯，引起颈部肌肉疲劳，失去控制肌肉平衡能力，终至劳报。作者曾见过不少因长期非生理工作久而成疾的患者，如油漆工、电工（长期仰头工作或装饰天花板工作），钟表修理工、刻字工（需低头和颈部长期扭转），汽车或机械修理工（需侧身或卧位。在非生理体位下屈颈工作）等，他们都因职业而有特殊的休位，又没有及时注意纠正。患者若再有眼睛视力的缺陷及工作采光不良、坐椅高矮不称等环境条件不足，更加加速了颈部软组织劳损的发病机会。颈部肌肉劳损，往往还因气候、寒冷等影响，使颈部肌肉痉孪而失稳。此外必需指出，这种劳损的结果，可因在短期及时纠正上述病因而获得痊愈，否则长期下去，会发展至骨与关节的损伤、退行性病变，最后导致颈推病。有时由于颈推骨关节病所表现的颈部软组织痛，可误认为颈部软组织病，也应及时区分和进行不同的处理。（二）临康衣现
，主要为单纯性颈部肌肉酸痛与不适，无传导或放射他处，也无急性闪电性锐痛，大多由于工作疲劳反应所致。如稍作休息或对抗性反方向肌肉活动（如长期低头转变为仰头活动）, 即可迅速恢复疲劳而症状消失。疼痛程度与调节肌肉活动的效果，往往与病程长短成正比。大部分患者劳损症状来自颈后部肌肉及韧带，如颈推旁肌、斜方肌、棘上韧带、项韧带等，一部分患者来自颈前部肌肉，如斜角肌、胸锁乳突肌等。肌肉痉孪和紫张是引起颈、咽喉部不适的主要原因。病情初期仅集中于单纯肌肉的失衡和肌肉生理代谢的紊乱，晚期则可引起一系列神经血管症状，有时与骨关节疾患也祝杂在一起，应注意区分。
（三）治丹
详细询问病史和检查，作出正确诊断。对单纯颈部肌肉劳损，· 应从工作和生活的习惯，休位和姿势平衡来纠正，提倡工作方法和最佳工作效益的同时，注意经常接受医务人员的检查和指导。认真执行工间操，注意与工作休位反方向的肌力调节操练，使之形成制度，并持之以值。防止过度超负重姿势疲劳或寒冷刺激（尤其是冬季睡眠时颈肩部保暖）。对严重症状与职业有关的患者，不能在上述处理中收到疗效时，必要时应考虑改变工种。此外，适当的理疗、热疗、系列休疗、按靡等，都是有益的治疗方法。由于视力、斜颈、驼背等所致的颈部劳损，应及时检查和纠正。
二、劲既筋腆炎
（一）病因
本症真正的原因尚不明，甚至有人怀疑本症是否成立。但临床上确存在特有的症状，长期应用了“颈肌筋膜炎”的诊断名称，被传统地代表着某种病情的反应。有人稼此为“肌肉风浪性痛”，认为发病前常有受凉吹风史或睡潮湿沼泽地过久而弓l 起，与损伤、组织病理退变、炎症与粘连的后果有关，也有一部分患者由于未明确诊断的潜在甄椎病所造成的颈部（以后可到肩臂部）神经营养性障碍成刺激所致。有时与体内存在某种慢性病灶（如翻齿、中耳炎、副鼻窦炎、慢性胆襄炎等）的毒素作用有一定联系。作者认为，甄部的活动反应和功能需要，是处于高度体位平衡及肌肉紧张调节的特殊部位，颈部肌筋腆层次多、深浅重盈，在频篮的活动中相互靡攘和日久的牵扯性伤害，由于工作中自然的长期低头休位，再加气候、环境、职业、休质等各种不同因素，最后发生一系列的颈部症状，也是易于理解的。目前尚不能明确其真实原因。
（二）临床衣现
主要在颈下部背侧肌肉及其软组织处发生疼痛。有时可传导至单侧或双侧肩关节处。其临床特点甚多。
i 。多见于中年以上，长期坐站不良性体位工作，且肌肉缺乏锻炼者，较为多见。2 ．疼痛的性质与发生时间变化甚不一致，有时为非持续性的钝痛，也可为突然性锐痛。发生的时间长短不一。一般来说，疼痛越敏感，其疼痛传导区域也就越丸但并不符合周围神经或神经根的解剖分布。．
3 ．疼痛可发生于任何肌肉或结缔组织，颐后及肩部为最常见的好发部位，也可见于颐前部，如脚锁乳突肌，咽喂部肌筋膜等。
' ．疼痛与天气变化及空气湿度、温度的升降多有二定关系，如冷热风湿的刺擞，有时甚至热疗时，疼痛可加重。
5 ．颈部患处有特定的压痛点，一般位置较浅，对触压甚为敏感，触压及此点时，可立即引起剧烈的疼痛，甚至痛得使患者跳起来，并以此点出发，可惹徽起远处的传导性疼痛。在临床上称此特殊的压痛点为“徽发点”。激发点的好发部位在肌，肌筋膜附着处，如斜方肌、下部颐后推旁肌。一般的规律，激发点位于肌肉时，传导距离可以很远，位于结缔组织时则否。这可能由于肌肉受刺徽后，十分教感，发生强烈肌肉痉寥及收缩冲动的反应所致，但其确认的发生机制尚不十分清楚。这种激发点一般为一个，或一个最为敏感点，但也可有几个。
6 ．疼痛的同时，可伴有植物神经系变化，尤其是血管收缩反应，如肢体发凉、皮肤竖毛肌反应，甚至引起血压增高。
7 ，在疼痛非常剧烈，息者十分痛苦时，若在该“激发点”局部作1 ％普鲁卡因封闭或抓乙烷喷射时，该疼痛立即消失，有时效果可以维持很久，甚至是长期的。
8 。一般无皮肤感觉障碍，肌健反射正常。症状十分明显，但体征却很少。X 线照片检查无特殊发现，并不能解释或符合临床症状。
9 。颐后部有时可摸到皮下结节、素条肿块。组织学的改变为一般性的脂肪浸润、枯连、，肌纤维核细胞数增加，而无特有的病理组织结构。
10 ．长期发作性肌痉孪，失去外周平衡，晚期导致的肌孪缩，可使关节处于失衡状态而影响关节功能。
（三）诊断
1 。病史及上述临床症状特点。
2 ．来自关节处的压痛点，并不具备这种敏感性“激痛点”的特性。其压痛部位位置较深， 靠近关节部，压迫时可以引起传导或放射痛，但不如软组织性那么敏感或传导得那么远，其引发的疼痛区并无压痛。
3 ．若来自颈推病、颈推间盘突出的神经根压迫时，除有典型的放射痛外，且其放射区域与神经根分布一致。同时咳嗽及颅，胸内压力增高时，可再次出现类似的放射痛。4 ．疼痛对封闭、氛乙烷喷射治疗，效果不大。
5 ．患者往往存在皮肤感觉障碍等症状。并同时有明确的阳性体征，符合病愉改变。（四）治疗
主要为支持疗法及对症治疗。前者包括适当休息、注意体位调节及改变工作不良习惯，注意营养，提高机体免疫力，多服维生素类药物，尤其以维生素C 、维生素B ：及维生素E 较多应用，其他如能t 合荆、三磷酸腺昔、辅酶A 等，均可采用。后者除服用适当止痛、祛风药物外，还可在激发点用抓乙烷喷射或。．5 ? 1 ％普鲁卡因封闭，再配合梅花针、局部按家，揉捏等手法及理疗等。对存在的皮下结节或索条状物，可以手术摘除，虽然摘除后效果并不是完全一致地满意，但对患者并无后遗症等损害。此外体疗、气功、太极拳等强身方法，对此也十分有益，必需坚持应用，时间久后，可以自愈。
三，朔棘间韧带及项韧带摄伤
（一）病因
自第2 ? 7 颈推棘突尖部为分叉状，并较长而易王在皮下摸到。各棘突尖有棘上韧带连系，而在棘突尖与推板之间的棘突骨质，有棘间韧带连系。棘上韧带甚为坚强，而棘间韧带较弱。整个棘上韧带是起自枕外隆凸，终于低中靖．项韧带在颈项部（枕外隆凸至第7 颐推）最为坚强，为呈三角形的弹性膜状韧带组织，并在中线移行于棘上韧带，后缘有斜方肌附普。此韧带对协助颈项部肌肉，维持颈部姿势和协助颈部后伸，对抗颈部屈曲，有很大作用。当发生县力性过度颈推屈曲，而超出肌肉和上述韧带的保护作用时，则可引起棘上韧带、项韧带及棘间韧带损伤，部分或完全断裂，甚至骨关节骨折脱位。临床上常见的，如屈曲型颈外伤，骨折脱位合并棘上韧带等损伤，往往在骨折脱位前，先有韧带断裂或瞬间同时损伤，还可合并棘突骨拆。若在引起棘上、棘间等韧带损伤后，暴力即终止，则可发生单纯韧带狠伤。还有一部分所谓“挥鞭”损伤，常见于高速车在前进中，突然刹车，在惯性冲力下，乘车人在瞬间发生屈曲性颈部损伤，致使推体后软组织棘间韧带、棘上韧带、项韧带、关节囊等断裂，有的还同时发生颈推脱位或半脱位，随着颈屈曲后又受反力作用，使关节脱位又复复位，因此，在x 线照片等检查后，未见骨性或关节损伤，仅有韧带损伤或已经截瘫，棘突间距离增宽、棘突排列紊乱或伴有棘突骨折。
除上述直接损伤性外，还可由于慢性劳损及退行性变化所致。颈部肌肉和韧带在功能活动中，应是相辅相成，互为平衡，但由于长期了作中，没有注意生理性体位平衡而致活动中累积性劳损。头颈部前屈过久，颈后方棘上、棘间韧带、项韧带、黄韧带等所承担的重力增大，韧带长期处于拉长的紧张状态、负担过重，日久出现组织充血、肿胀、炎症渗出、退行性变化及粘连等，甚至自起韧带的病理性纤维断裂，发生疼痛。
（二）临床衣现
由于病理改变及病因不同，临床表现也不一样。损伤所致者有明确病史，并常同时合并有其他扳伤，骨损伤易于在x 线片检查中诊断出来。但由于“挥鞭，伤所致的棘上韧带、棘间韧带等断裂，其瞬间脱位的关节已自行复位时，则不易发现。此类患者除有琴后棘间、棘上韧带等损伤体征外并常固定在一定位置，痛。

，病情疼痛住往持久，颐后软组织增厚，肌肉痉挛，头颐转动不便，颈后压痛，活动不合适时，还会出现一侧上肢闪电样疼痛或颈后剧

由于慢性劳损与退行性变所致的颈后棘间、棘上韧带等损伤，往往除局部颈后疼痛外

还会出现颈部交感神经症状或眩晕症状。在病变初期，· 可为单纯性颈后韧带性劳损

（三）诊断

病史与工作体位及职业，对本症诊断很有帮助。劳损及退变所致者，

晚期往往与其他病症合并发生。急性外伤性棘上韧带等断裂，可单独发生

除在病变初期外，，有时合并棘突骨

折或推休损伤。在合并颈推半脱位损伤时，不能仅满足于单纯韧带伤，应作颐推伸、屈侧位x 线照片检查，必要时作断层x 线片摄影，排除隐匿性病变存在。．
（曰）治对
单纯性颐后棘上、棘间韧带损伤，急性握伤者，只要经过及时处理，合理制动及休息，损伤即可迅速愈合。但合并其他组织损伤时则往往迁延时日很久，必需根据损伤特点，针对解决。合并骨折脱位及半脱位时，仅作软组织修复，不能澳效，常须作骨融合手术。由于劳损及退行性变所致者，应针对其工作性质与职业特点加以指导，减轻平时该韧带的负重与损伤，必要时，．改变工作及生活习惯。体疗和工何操是甚有意义的预防及治疗方法，应该提出重视。对疼痛较明显者，可进行封闭及物理治疗，对这类单纯软组织伤可
四、项韧带钙化
（一）病因
可由于外伤及颈推退行性变而发生项韧带钙化。在颈部损伤中，项韧带可与棘上韧带一并断裂，也可自棘突的附着部单独撕裂，此时可发生广泛出血，最后出现项韧带钙化。在颈推推间盘及颈推关节发生退行性病变时，则出现颈推节段性不稳，推体承受力不均匀二并有推体偏弯或关节突关节移位，、在相当该节段水平的项韧带可发生钙化，这可能由于颈推失稳时，项韧带负荷更多，受损伤的机会也多的缘故，甚至在退变的基础上，可再出现骨化，这时往住可在颈后部触及发硬的组织肿块。钙化、骨化和退行性变性的项韧带多见于颈推中及下部，项韧带钙化或骨化是颈推病临床典型标志之一。
（二）侣康衣现
息者有项韧带钙化时，可以屯无症状，往往在常规x 线照片作体格检查时才被发现。还有一部分患者平时表现为颈项痛，程度不一，有的主要表现为颈推病类似症状，并有推休退行性变化，其变化节段常与项韧带钙化在同一水平。由于急性外伤所引起者，有明确外伤、肿胀、滋血等病史，皇现颈项部慢性钝痛。出现骨化时，有时好象棘突尖撕脱下来的骨折所致，其区别点在于项韧带钙化或骨化，多位于棘突游离缘之外，其排殉方向与棘突所指方向相垂直。
多数“挥鞭”性损伤为颈推屈曲性，但也可出现后伸加速度损伤中。后伸时，枕部向后可撞击至后背，这种大幅度后伸巳超出正常功能范围，故损伤程度也与屈曲性挥鞭伤相似，两种挥鞭伤伤势都可较重，但损伤的部位则不同。后伸性者，在急性期可发生颈前软组织严重损伤，如食管损伤、咽后壁血肿，晚期可能出现吞咽困难、声音嘶哑，累及交感神经时，出现瞳孔缩小、视力模糊、推动脉痉孪、眩晕、耳鸣等症状。如项韧带钙化又伴有上述现象时，可能在受伤时遭受两种暴力，不过这种现象比较少见而已。
（三）治疗
由于外伤所致的颈后部软组织伤，应在急性期很好休息，并以薄型石膏领固定。急性期过去后，再作物理治疗、热疗等辅助治疗，如已经发生项韧带钙化，并疼痛时，也可作物理治疗、按摩及体疗等，必要时可作封闭治疗。同时伴有颈推病者，应以治疗颈推病为主，很' , ‘。．少需要作钙化区摘除。
（一）病因
前斜角肌起自颈推3 ? 6 的横突前结节，中斜角肌起自颈推2 ? 6 横突后结节，两肌一起附着于第一肋骨，并以第一肋骨为底边，与前、中斜角肌形成一三角形间隙。锁骨下动脉及嘴丛下干即自此三角间赚穿出，锁骨下静脉位于前斜角肌前方r （图9 一i ）。斜角肌是属于辅助呼吸肌，可将第一肋骨抬高，协助呼吸。前斜角肌止端的后方与第一肋骨形成锐角，锁骨下动脉即经此通过，在锁骨与第一肋骨闻隙内，有锁骨下静脉在该角的前方通过。往往因斜角肌间三角空隙较小，在吸气时，其间的锁骨下动脉及臂丛干可能受到挤压，当前斜角肌发生病理性变化或先天发育异常时（如前斜角肌因颈推病、炎症等周围病变刺激而引起肌痉挛、肌肥厚．神经血管自斜角肌肌腹穿出的

解剖变异），即可直接或间接地导致血管神经压迫，常见为锁骨下动脉及颈8 胸l 组成的神经下千，出现血管症状、尺神经及正中神经症状。
过去十分重视由于颈肋所致的临床症状，但并不能解释有此颈肋的人，为什么不一定出现症状．为什么多出现于成年人而非小孩，反之，在x 线照片上并未有颈肋存在，为什么又出现上述血管神经症状。因此，除一部分患者由颈肋、肩脾下垂及坚韧的纤维组织带嵌压所致外，主要还应重视前斜角肌的病理作用与异常。
（二）临床表现
1 ．症状
疼痛为一常见症状，一般多位于患侧的上甘内侧、前臂和手尺侧和肩颈部。可为钝痛或锐性疼痛，持续性或放射性，并有蚁行，钎刺、麻木等感觉异常，在夜间加重。时间长久后出现受累区及手部小肌肉萎缩，肌力减低，如大小鱼际肌、划状肌及骨间肌等。患者平卧或外展静止休息时，疼痛不明显，深吸气并将头向患侧旋转时，疼痛增加，患肢外展上举梳头时，则更加疼痛剧烈。此外，可有血管症状，患肢发凉、发钳或呈苍白色，以手部明显，前，较轻，尤其在下垂位时，更加明显。患侧脉搏减弱，血压减低。由于血液流t 减少，循环受到一定影响，出现患肢水肿，严重者可有指端坏死、点状接斑等。
2 ．体征
( l ）颈部压痛：明显者在锁骨上窝处较为胀满咸增粗现象。
( 2 ）阿迪逊（Ad 。。n ）试验：患者坐位，两手置膝上。首先记录两侧挠动脉搏动力进行对比，然后嘱患者深吸气，并拱气，尽力抬头，再将头部向健侧侧屈，同时又向患侧旋转，再比较两侧挠动脉搏里。阳性时，患者挠动脉脉动减弱或消失，血压降低。说明锁骨下动脉受到压迫，若在上述操作试验头颈向患侧旋转时，再作患肢外展，则阳性率更高。( 3 ）肋锁操作试验．患者两臂外展上举90 ．、肘屈90 , ，同时手指作快速伸屈活动数十次，立即出现皮肤卷白及疼痛，再继续两臂上举，并将两手搁置头顶时，疼痛加剧，脉搏消失或变弱。
( 4 ）上肢牵拉试验：使患手提重物，同时将肩向上向后推压时，短时间内又出现疼痛及脉搏变弱现象。
（三）诊断
由于引起上肢神经痛及血循环障碍的疾患甚多，因此在诊断中主要叙述重点内容为鉴别方面。上肢神经痛等症状大致来自以下的三个部位．( 1 ）根性上肢神经痛．如颈推病、颈推间盘突出、颈膨大部脊敬肿瘤、粘连性脊公蛛网膜炎、脊髓空洞症及颈脚神经根炎等。( 2 ' ）臂丛性上肢神经痛：如前斜角肌综合症、颈肋、锁骨上窝肿物、变态反应性臂丛神经炎及由于各种原因所致的胸上口凉合症．( 3 ）神经千性上肢神经痛：如灼性神经痛，神经干神经靴瘤、腕管综合征及神经千炎症等。
前斜角肌综合症是属于稗丛性上肢神经痛及血管障碍的范踌，它尤其应该与其他原因所致的胸上口综合征及颈推病等鉴别。
1 ．与颈推病鉴别
本症好发于中年，病变好发于下颈推段。除引起上肢神经痛及肩痛外，有时还可伴有脊公服迫症状、下肢运动障碍及感觉异常，上肢神经痛多沿患肢挠侧及拇指、食指或中指。将头部垂宜下压时，可出现放射性根性神经痛，反之，若将头颐向上提起，，或将患手搁置在头顶时，疼痛立即减轻．其疼痛性质属根性神经痛，为闪电样放射，并与神经根分布一致，演阳寸腹内压增加时，疼痛可加剧，用力呼气时，也有疼痛加剧。压痛点多位于患侧颈推关节处，颈推x 线照片示颈推退行性变化及骨整增生。普舟卡因封闭无效。这些都不符合前斜角矶综合症的临床表现。
2 ．与胸上端疾患鉴别
' 1 ）胸上口综合症．本症包括肋锁综合征、前斜角肌综合征、颈肋及胸小肌缘合征等。临床表现为胸上部锁骨下血管和臂丛神经受挤压所产生的一系列血管神经症状，除颈肩，上肢及手指疼痛外，还伴有血管受压症状。引起压迫的原因很多，如锁骨与第一肋骨间隙变窄、．前斜角肌、颈肋、韧带纤维化、颈推第7 横突过长、胸小机、肿大的锁骨周围琳巴结、附近部位肿瘤，其他某些体位也可加重或形成压迫，如肩脾骨向后下下垂、上肢重力负重（如长期抱小孩、持重等）、上臂上举外展，如梳头、油漆天花板、打球及游泳等动作。
鉴别要点．
① 多见于30 岁以上的女性息者。
② 临床上臂丛神经、锁骨下动脉，静脉三者多受到程度不同的影响。肋锁综合征以神经及静脉压迫症状最为突出，常见锁骨下静脉怒张、栓塞性静脉炎、肢体水肿、手指似硬。疼痛可自颈后经肩臂直达手指。由于尺神经位于下方接近第一肋骨，因此客易受压，而致第4 、5 手指麻痛及感觉异常，夜间尤其显著，有时还出现植物神经障碍，如肢端动脉痉孪性雷诺氏现象及营养性改变。动脉受压后，脉搏消失，皮肤苍白。
⑧ 肩臂体位改变可加剧临床症状，如肩脚向后向下下季或上臂上举外旋位，即可出现症状。肋锁操作试验阳性、锁骨中部有时可听到杂音，静脉怒张，若将上肢下垂、肩转向前方，上述症状可立即改善。
④ 腹内压增加时，疼痛并不加重。其皮肤感觉障碍，并不与神经根分布一致，有时呈片状分布。
⑥ 前斜角肌缘合症除上述疼痛外，还具有下列特点．主要为动脉受压，而静脉不受影响，因为锁骨下静脉位于前斜角肌前方，吸气转颈阿迪逊氏试验阳性，息侧前斜角肌处有时可闻及杂音，改变肩颈体位后，症状消失。
⑥ 胸小肌综合征除上述疼痛外，具有下列特点．使患者作脚肌收缩，两臂作抗阻力内收成使两臂强度外展，即可出现症状，脉搏消失，患侧肩脚嚎突下有时可闻及杂音，改变肩臂位置后，症状减轻。
( 2 ）锁骨下动脉逆流（亦称“偷窃”、“盗血，、“偷漏勺综合征．本症由于锁骨下动脉子发出推动脉的近端（或头臂动脉于发出推动脉的近端），发生狭窄（如先天性、肿瘤、手术后等），使锁骨下动脉远端的压力，低于同侧推动脉内压力。脑基底动脉血液就经该侧推动脉，反流人锁骨下动脉内，因而供给脑部的一部分血液减少，好像被该侧锁骨下动脉偷窃去了（图9 一2 ）。由此而发生一系列症状，称为锁骨下动脉逆流综合征。其主要鉴别点为．

① 本症发生在左侧者3 倍于右侧，男与女之比为3 , 1 。
② ．普兽卡因封闭无效。
⑧ 本症主要症状是由于缺血所致，如肩臂及手指疼痛，肌力减弱，握物无力，手指活动不灵活，常将手中持握物体掉下，感觉麻木。以上均为常见的症状。此外，还容易发生手指演疡，血压下降等，其余为脑部症状，如头痛、头晕、晕倒、视力降低，双复视及耳鸣一251 一

等。
④ 息者经常脉搏减弱，血压至少低于健侧20 毫米汞柱。其血压脉搏的变化，与特定的肩臂位置变动无关。肋锁操作试验阴性。动脉狭窄处还可闻及杂音。
（四）治疗
1 ．保守治疗
根据发病轻重采取下列各种方法。首先要作好体位性休息，避免血管神经再受压迫损伤或刺激。改正不良工作体位与习惯。急性期患肢可用三角巾悬吊，避免患肢活动或负荷，必要时可选择适当镇静剂、血管扩张剂及维生素8 ，等药物服用、理疗及梅花针治疗。急性期过后，可作适当颈肩部肌肉操练，增强颈肩及胸部肌力。有条件时，还可采用封闭疗法，如前斜角肌封闭、颈交感神经节封闭及臂丛封闭等。前斜角肌封闭较为简单而有效：坐或卧位，头转向对侧，在锁骨上2 。scm 处、胸锁乳突肌锁骨头后缘处，嘱患者深吸气憋住，以确定前斜角肌位置，然后用细针直接刺人皮肤，深度约为。．5 。二左右，即可穿至该肌内。回抽无血或脑脊液，即可注人0 . 5 ? 1 ％普鲁卡因液5 ? 10ml （溶液过多易扩散至臂丛神经）。
2 。手术治疗
常用的手术方法有两类：一是前斜角肌或坚韧纤维带切断术，若有颈肋也可同时切除，另是第一肋骨切除术，并可同时进行胸小肌肌胜切断术及颈肋切除术。最多采用者为前斜角肌切断术。其操作方法如下：仰卧，颈以小枕垫好，头转向健侧。局麻下作切口，在铆骨上2 ? 3om 处，自胸锁关节开始向外侧延长70 ．左右，按层暴露至胸锁乳突肌锁骨头处，将其横行切断，其下即可县尾出肩脚舌骨肌及其周围脂肪，切断肩脚舌骨肌，细心处理该脂肪垫，因为其中可遇及颈横动脉、肩脾上血管，可结扎切断，再轻轻推开脂肪，即可暴礴前斜角肌及其肌前方的隔神经，后者自肌外缘斜行至内缘，并保护之。游离前斜角肌时，小心勿损伤其后方的锁骨下动脉及臂丛神经及其内侧的胸膜顶。游离完毕后，尽里靠近其止点处完全剪断。若该肌增生肥厚，也可切除3 ? 40 ．。术毕冲洗伤口缝合。肩脾舌骨肌可根据情况，大多不缝，但殉铀乳突肌锁骨头应对好缝合。注意在剪断前斜角肌后，检查所见术前的压迫现象是否消失，同时还可与患者配合，查询剪断后的感觉，满意后然后再完全缝合创口。症状解除后，仍应注意康复治疗，如理疗，多练习颈肩部活动，加速患者完全恢复过程。

第三节硕部骨关节疾患

一、损伤性班枕关节交锁
（一）病因
本症在临床上的描述和记载并不多，主要是由于遗偏诊断和认识不足的缘故。这种损伤多见于运动伤，如运动员相互争球时头部挂击、骑马、摔胶比赛摇高速车颠簸时头部挂击车顶等· 此外，颈肩部冲击伤也可影响寰枕或颈稚伤。患者当时尚能支持，但日后平渐出现枕部不适及疼痛，甚至还有受伤区以外的症状，如臂痛、手痛或肩痛等。
患者往往在受伤侧关节特别疼痛，呈关节交锁状。这种微小的关节交锁性损伤，并不能在X 线照片中满意地显示出来。有时这种交锁是由于滑膜嵌顿所致，因为衰枕关节和其他脊推关节一样，均是滑膜关节，在临床上都有发生这类滑膜嵌顿的可能奋衰枕关节也不例外。还有一部分患者是由于功能性交锁所致，它的活动限制要比上述的类型要轻得多，可能与损伤后的心理反射或保护性作用有关。
病史中有因在直立位时，重物由高处落下，直接击中患者头顶部，或由高处坠下（如游泳、跳水、跳伞活动等），头顶垂宜接触地面时，也可出现类似的襄枕交锁现象。由于幕力作用过大，伤势必然远较本症阐述的襄枕关节交锁要严重得多，患者伴有严重的襄稚骨折或神经休征出现时，诊断尚不困难，但在外伤史不甚显著时，外观寰枕部怪硬，固定在一侧斜劲姿势，并无脊挂神经症状，而仅诉有后头剧烈疼痛的患者，一定要做好鉴别，排除斑推骨折。
（二）临床表现
1 。患者主要为青壮年或运动员，并有过一次或两次的头颈部外伤，有的外伤史可能被遗忘。
2 ．主诉头枕部疼痛，并在某种不合适体位或转动时，感到症状加重。疼痛集中于头枕部一侧，有时可传导到同侧眼眶上方，甚至肩臂部，除疼痛外还有感益异常。若不注意本病，往往会认为是常见的下颈推病变所致。
3 ．除感到头部活动不灵，一侧头枕部疼痛、麻木及异样感觉外，特别要注意头颈部无力．对控制头部休位失去信心或作点头活动感到困难时，应警惕有无深部韧带或衰推骨折等伴发症存在。
4 ．检查中，头颈肌肉痉孪，使头部呈一种特殊的僵直姿势，仔细查看头枕部，患侧略有肿胀和膨起。在乳突与下领角之间，可摸到衰推侧块突出，同时其覆盖的软组织增厚并压痛。患者自动旋转头颈向患侧时困难，且有疼痛，向对侧旋转时，也因疼痛而被牵扯。若患者点头活动消失，并将下领抬起，再向下压作抗阻力试验阳性时（即不能作下压动作），应疑有寰枢韧带组织损伤而引起关节功能紊乱。
5 ．应常规进行x 线照片检查，以便排除其他骨性损伤。一般在典型患者，可示寰椎与枢推间关节位置不对称，衰枢偏斜。必须提出，临床症状往往并不与x 线检查所见完全相互成正比，这时，应以病史。临床症状及物理检查中得出更多有利于诊断的依据。（三）治疗
一且诊断明确，恰当而温和的手法搬动是有益的，而且会得到豁然而愈的治疗效果。有时在某些患者，临床上并未诊断出衰枕关节交锁，但由于在某次或某些活动中，突然自动纠正而复原，症状和活动限制立即消失，说明手法搬动还是有效的。但是，由于本症诊断往往并不那么肯定，或遇依据不足时，手法搬动是有一定危险的，因此作力所能及的、有计划的自动颈部活动，是一安全而有效的治疗方法。患者不仅对患推作针对性颈部活动，而且也安排一定的程序作其下部颈推的活动。坐位或站立位可以操作，卧位头下垂位也可操作。操作中应当十分注愈．( 1 ）要有医务人员指导下操作，( 2 ）避免急燥、猛力，( 3 ）在可以忍受疼痛的幅度下作各方向自动活动，( 4 ）操作活动中不要过分太多地集中于患推，有时作下颈推活动的效果，也是惊人的。
其他可因人、因地制宜地加用辅助疗法，如局部固定与休息，颈领、牵引、理疗等。睡觉中除所用的枕头应注意高度外，还应使患部及整体颈推得到支托和固定。
, ，对有骨折或韧带断裂等合并症患者，应根据病情对症处理，不宜作被动或自动的活动治疗．
二、倾推间过度松动症（Gris . l 缘含征）
（一）病因
葛列西（Gri . . 1 ）于1930 年报道一些儿童及少年息者，由于患上呼吸道炎症，如扁桃体炎、咽喉炎氰致使颅推间诸韧带松弛，发生颅推过度松动及活动度增加。贝尔（Beu ）于1830 年也报道过类似的情况，不过其发生部位在第1 ? 2 颈推。丰· 托克勒斯（vonT 。一：kl " ) 在1972 年观察中，认为该现象来源于早期类风湿性关节炎。在儿童期出现“斜颈”及“颈屈性头痛，，往往是颈椎类风温性关节炎开始波及颅稚关节的首先表现。由于颅推关节与衰枢关节相通，炎症极易相互连累。
斑枢关节松动后半脱位或前滑，也可由于上呼吸道炎症和颈推类风很性关节炎所致，长期慢性炎症使襄椎骨质疏松，斑枢间关节横韧带细弱而导致关节松弛。此外，这些现象还可由于先天枢推齿状突没有闭合及外伤原因所致，应很好区别。
以上这些因素已为人所熟悉，但必须指出，儿童期各部韧带比较松弛，而颈部活动却较频旅，尤其在低头位学习、书写等重力姿势下，再加儿童期多发的上呼吸道炎症影响，偶而受轻做的外力作用，即可导致本症。这些多方面的因素必须全面考虑。
（二）临未衣现
由炎症引起本症前，患孩先有急性感染史，如咽喉炎、上呼吸道炎、耳部及颈部感染、类风湿性关节炎等。这些炎症经常发生或呈慢性进展，逐渐觉颈痛及颈部值硬，颈肌痉孪，呈“斜颈”位姿态，有时还出现颅推关节交锁现象。颐部旋转时疼痛加重，枕部麻木，头颅有向前下坠感。严熏时，上肢寐木无力，下肢走路不稳。
x 线照片检查的侧片位甚为重要，可示齿状突与衰推前弓间距离加大。自襄推前弓后下缘到齿状突前缘之间距离侧t ，正常男性为3xn 。，女2 。smm ，超过6 . m 时，则有压迫脊胜的危险。在颈推前屈时，其距离可更加增宽，这说明襄推横韧带松弛或断裂，引起衰枢、颅推间结构过度松动而发生症状。一般情况下，在颈推过度屈曲的活动过程中，颈推多有向前移动的现象，尤其在儿童，衰推可出现过度活动，但在过伸位时，襄稚又恢复到正常位置，这种现象多为过度松动，尚未发生脱位。儿童颈推屈曲及后伸，其变化距离不应超过4 . 5 屯米，否则有脱位的可能。在张口正位片，注意投照时，以门齿间正中裂隙对准齿状突的正中线。正常时，齿状突应位于衰稚两侧侧块之间的正中，并与两侧侧块之间的距离相等。（三）治疗
若有明确的炎症病史，应积极消除炎症，改变过度低头看书习惯，包括坐椅与书桌之间合适的比例、颈牵引和颈领或石膏的保护是争取早期复位的有效措施。也可在无麻醉下，用头颈后仰复位法，但不能急躁和后仰过猛。对急性顽固性J 七童“斜颈”应仔细作好诊断，禁忌随便滥用手法活动。
三、班枢关节旋转性圈定
（一）病因
裹枢关节旋转性固定也被称为不能复位的农枢推旋转性半脱位，Coutt ．认为后者常伴有部分关节紊乱，而前者可无。其固定性往往使斑枢关节不能复位，息者因运动外伤或在狭小的环境下坚持工作，常使颈部处于不协调的姿势与活动下，易发生此病。但这种旋转性固定是发生在襄枢关节本身，不应与脊推退行性变混为，谈。本症也可由于儿意的颈部、咽喉、耳、口腔等感染而引起，这时往往在颈屈曲时，衰齿关节间距离增宽，临床上出现斜颈症状，在诊断时，应与先夭性斜颈及其他各种原因所致的类似症状区别。
（二）临浓衣现
患者可为成年或儿意。有明显外伤史者，检查时要十分小心舀斜颈或头颈竖位倾斜是常见的琦形，但也有固定在对称位的。颈部活动明显受限，疼痛可波及枕都或半个颅脸区，有时出现面部疼痛、异样感觉。强迫性过度旋转可使衰推前移，甚至危及推动脉系血液循环及脊皿功能，以至死亡。
头部固定姿势可归纳为以下两种．
( 1 ）头颈固定在对称位；其临床表现也不完全一致，有的急者枢椎呈旋转性固忘无关节病象迹。此见于单纯功能性交锁，或与损伤性斑枕关节交锁并存，两者并可同时解锁‘很多患者无外伤史。有的头颈固定病程较长达数年之久，也无关节病迹象。这类患者已习惯于短缩韧带的牵拉和关节的张力，其周围软组织已有变化。检查时头颈较任硬，旋转有很大阻力，不可能用手法达到纠正目的。另有一类患者除头颈固定外，还有关节病病变迹象，这在x 线照片上可以滴楚地显示出来，枢推棘突偏离一侧，并与限制旋转的方尚二致二( 2 ）头颈固定在偏斜位：即头向一侧偏斜10 ? 2 。’，同时转向对侧。这类患者头郭可有少许活动范围，并能自动地暂时将头转回到中立位，但不能达到过度纠正的程度。‘斜颈对侧的脚锁乳突肌，经常处于痉挛状态，好像患者不断地在努力纠正自已的崎形，日久，亩颈部的组织结构发生相应的改变，成为固定性畸形。面部两侧发育不对称，一侧面部平坦。：若病情继续发展，襄推进行性前移，出现下颈推代偿性的“鹅颈，畸形，甚至发生神经性压迫症状。
（三）诊断
对年轻患者，特别对头颈有过轻微狠伤或上呼吸道感染后，继而发生持久性料颈，并用手法活动不能恢复至正常位置时，即应考虑本症的可能性。除临床表现特点外，X 线照片检查是一不可缺少的方法，可作开口中立位摄片，正位可见齿状突偏歪，与衰推两侧侧块距离不等，又不能用手法得到矫正，则支持本症诊断。必要时应作体层摄影及动态摄影，开口中立位或矢状位向左右旋转15 ‘摄片，对诊断有所帮助。‘
一般衰枢关节旋转性移位往往为儿童斜颈的常见原因，几乎所有患孩经治疗或未径治疗，均可慢慢自动恢复。而衰枢关节旋转性固定患者，则虽经治疗畸形仍持续存在，不易复位。此外，应与下列各病区别：先天性斜颈可示骨骼畸形，40 ％有僻位难产。痉李性斜颈示缩短一侧的胸锁乳突肌呈痉孪状，牵拉头部构成畸形，而农枢关节旋转性固定则不同，为料颈对侧伸长一侧的胸锁乳突肌呈痉孪状态。
（四）治疗
早期诊断，即开始用缓慢牵引及颈领等支托疗法，禁忌用手法搬动。过去有较多类似病例，因手法搬动而致瘫。这种旋转性固定的因素是多方面的，虽然其机制尚不清楚，但至少’存在关节襄和滑膜组坏肿胀、明显肌肉痉孪及关节损伤等。因此，手法擞动是危险的。若应用早期颅颈牵引或颅骨牵引只能达到部分复位时，应进行手术襄枢融合。
四、颐肋
（一）病因
颐椎横突末端分出两个结节，称前结节和后结节，前结节和横突前根部是肋骨退化的遗迹。如果第7 颈推该处发育特别肥大，即成颈肋。它可在一侧或两侧同时存在。此亦偶可见于第6 颈推。人dBon 统计303 例，其发病串为0 . 56 % ，其中男性84 例，女219 例，两侧发生者143 例，‘一侧为右侧者70 例，左侧90 例，55 肠并无症状。有人报道颈肋的发病率为。．074 % ? 。．74 编。颈肋发生形态不一，有时颈肋骨甚短，其余由一纤维带与第一肋骨相连。也有生长成一完整的肋骨。其病理压迫多由于该纤维带或颈肋向前隆突所致。一般来说，发育完整的颐肋发生症状者较少。在临床实践中提出，有颈肋的人不一定多出现症状，未发现颈肋者可有类似颈肋压迫症状，认为应根据局部诸多解剖差异而定。近年来，已证实胸上口诸因素所致的综合症状相互类似，其中主要由前斜角肌所致的压迫症状有代表性的临床愈义。有颈肋的人在成年后肩部逐渐下垂，臂丛及血管受到颈肋挤压，可发生症状。这种现象女性比男性更为突出，因为女性肌力发育差，脂肪多（包括乳房），所作的家务工作多（如抱婴儿、洗衣服等），容易发生肩部下垂，这可能解释颈肋症状为什么多见于成人，而少见于儿童，为什么多见于女性，而少见于男性。
（二）临床表现。
上面已经提及，有颈肋的人常常并无症状。一且出现症状，也在成年后，其症状包括神经性及血管性两类，或两类均有。
1 ．神经症状
主要是疼痛及异样感觉，可直达前臂及手指。大多为尺（或中间）侧，若将上臂改变位里，可哲时解痛。手部握力差，不能操作精微细小的动作，如缝衣、绣花、拾起小针等。手部感觉降碍分布符合臂丛干受压的部位，久后可使手部内在肌萎缩。
2 ．血管症状
根据压迫程度，患侧肢体可有各种不同表那前臂远端皮肤颜色苍白，甚至发生手指坏死，挠动脉搏动变弱或消失。
（三）诊断
主要在X 线照片示不正常颈肋，最好摄斜位片，显影更清楚。X 线照片显示颈肋后，并不能完全说明这就是病患的根源，还须要与其他情况作鉴别，如．( 1 ）由其他原因所引起的前臂或手指疼痛（脊髓肿瘤、‘神经根肿物压迫或炎症、颈椎前滑、胸上口综合征及肿瘤、颈推间盘突出、颈推退行性病变、尺神经炎、腕管综合征等）, ( 2 ）由其他原因所引起的手内在肌萎缩（脊髓空洞症、脊髓肿瘤、脊髓灰质炎、进行性肌萎缩、颈推前滑、胸上口肿瘤、颈推间盘突出等）, ( 3 ）与其他原因所引起的．上肢周围血管病（锁骨下动脉逆流综合征、雷诺氏病等）.
必须指出，有时鉴别诊断及诊断是很困难的，一定要细心分析和检查，例如颈？脚：部的推间盘突出，可出现与颈肋患者十分相似的临床症状与体征。患者有颈肋，且引起了压迫症状，与患者虽有颈肋，但未引起症状，而又患有颈7 胸1 的颈椎闻盘突出并引起了临床症状，．两者的鉴别应作进一步仔细检查，如病史中由于颈推间盘所致者，其症状可因治疗、休息而有减轻，甚至完全消失，Adsou 试脸阴性。动脉造影由于颈肋所致的压迫，可见锁骨下动脉阻塞。
（四）治疗
症状较轻者，可进行体疗练习，如耸肩活动，扩肩活动，便提举肩脚部诸肌的力量增加，减少压迫症状，若能持之以恒，即可得到满意效果。严重者，则应手术治疗，首先切断前斜角肌，观察有否解除臂丛千压迫，若不能解除时，则应同时将中斜角肌可看到的束状纤维带及异常颈肋一并切断或切除。
对疑有颈7 胸：推间盘突出患者，一时尚不能与颈肋鉴别时，可先按颈稚间盘突出行保守治疗（如颈椎牵引、休息等），根据治疗反应，逐渐获得正确诊断。再考虑探察脚上口臂丛处，达到彻底治疗。
五、落枕
（一）病因
落枕是对颈部突然发生疼痛、颈部部分活动降碍、最后自愈的国内常用的通俗名称。其发生机制众说纷坛，有人认为是由于颈部软组织扭伤所致，也有认为是颈推关节扭伤或错乱所致，还有人认为两者兼而有之。因此诊断名称也因认识不同而各有所异，如颈部急性扭伤、颈推关节紊乱、急性斜颈、落枕。后者认为起病原因往往与睡觉和枕头有关，枕头太高，睡醒后即觉颈部疼痛和活动限制。归纳各家所说及自己的体会，作者认为，其病理所在还是以关节为主，软组织的疼痛多半是由于反射因素所致。（1 ）本症多发生在颈推2 ? 7 的关节部位，而最多发处为颈2 ? 3 。因为在解剖及功能上来说，该段处于推体间有椎间盘组织结构的开始节段，其上方是属颅推关节组合节段，其下方直接连结与之相同结构的颈推群体，因此它就成为两者之间的过度地带，为首先具有推间盘结构的活动关节。（2 ）诊断落枕的原因，是因为大多数患者往往在清晨起床后突然颈部发生僵直性颈痛的缘故。颈推关节结构较平坦、关节囊松、滑动度大，故稳定性差。睡觉时枕头高度不合适、没有支托住头颈部或睡觉姿势不良，在肌肉完全放松的情况下，头颈部因长期屈曲或过度伸展而关节受损，如此时又受到风寒侵袭，则更加容易诱发致病。受损的变化可能使关节囊及滑膜充血，水肿，其增厚的滑膜可嵌人关节，次日醒来即觉疼痛，或由于体位不良，一部分推间盘组织逐渐移向伸侧，刺激神经组织所致，也可由于患者已存在轻微的颈推退变、活动度减少，经不良姿势睡眠后或颈部活动突然超过正常范围时，导致发病。
（二）临球表现
起病往往是突然的，如上述在次日凌展急性发病，也可在任何时侯，经过一个突然的急速动作后发病。主要表现为疼痛，疼痛范围各不相同，一般集中在颈局部，也可超过颈根部至一侧肩臂部。头颈任直状弯曲并转向健侧偏斜，活动限制呈斜颈。一旦转向息侧，即发生刀刺样剧痛，并可传导到头颈部斜方肌或肩部。严重时还出现交感神经刺激症状。检查病变部肌肉痉孪，推旁、风池穴可有压痛点．头颈转向健侧不受限制。根据临床特点及结合病史，诊断并不困难。x 线照片检查可排除颈推骨质病变，如结核等。
（三）治疗
一般病情较轻者，经局部休息、热疗或物理治疗后，经数日即可自愈。症状明显的，可予颈部牵引，局部颈领支托制动或进行颈2 ? 3 神经封闭以止痛。有的惠者对轻度按摩及颈部活动有良好反应。但对急性期、疼痛显著者，不宜作过多活动或手法搬动。有时虽经保守治疗，进步甚慢，病程可迁延10 余天。对疑有颈推间盘疾患者，应以牵引休息为主，禁止采用无原则的猛力的手法搬动。对轻度症状、慢性期关节紊乱，可在明确诊断后，采用颈部手法搬动，有时是立见疗效，患者自觉颈部轻松，活动自如，同时颈部疼痛或不适感也消失。手法搬动方法（以向右搬动为例），患者坐位，头向前屈35 “、左屈40 。～45 。左右，术者站立于患者右方，以左手拇指抵住颈后压痛棘突处，右手掌托抱惠者左侧下领及颊部，前臂依势围绕下领，将头向后靠在术者胸部，要求患者颈部肌肉放松，术者停止呼吸，采用右手掌及胸部同时的力量，配合左拇指推力，将头转向右方40 ? 45 ’左右。一般可以听到“喀”的响声。
六、甄推发育性崎形
脊柱先天性崎形为一较常见的疾患，脊柱各节段均可发生，颈推也不例外。发生原因很多，如先天发育缺陷、中胚叶分节不全、骨软骨发育障碍、先天性代谢疾患（黑酸尿症）、孕妇对胎儿的影响（如病毒感染、服用不适当的胎儿损伤药物、高热、过tX 线及其他放射线的照射）。
常见的颈推发育性畸形，如裹枕融合（完全或部分）、副枕骨（裸状突旁不规则骨块）、裹推后弓缺如、枢椎齿状突畸形、短颈畸形（K lippel 一Feil 综合征）、颈推融合或半推体及先夭性高肩脚骨等。
（一）枢推凿状突崎形
1 ．齿状突分离
BI 。。k . y 发现在30 ? 50 岁成人中，枢推推体中遗留软骨岛而使齿状突呈分离状者占23 ? 25 ％左右。有时枢椎齿状突和推休之间为推间盘组织的残迹。在x 线照片上出现该区呈透明线，往往误认为是枢推齿状骨折。真正的齿状突分离，齿状突为一独立的小骨，分离端平面光滑，并有皮质骨包绕．如为齿状突骨折，则其分离端平面为不规则的锯状阴影，且无骨皮质包绕。除外伤外一般无症状。

2 ．齿状突缺如
不常见，一般也无临床症状，

可像正常人一样生活。多数情况下是由于头颈部外伤所

致。在X 线照片检查中被发现。此应与早年患齿状突骨折未曾诊断出来，日久成年后该齿状突已被完全吸收的情况相鉴别。该畸形往往还与襄椎脱位、寰枕融合等伴发，损伤严重时，可发生延皿或上颈段压迫现象、枕颈部疼痛、斜颈畸形、运动限制、共济失调及截瘫症状。
由于上述畸形往往是在外伤后x 线照片常规检查中被发现，因此被遗偏的患者必然不能涟免。平时经常息有枕颈部疼痛，不定期的颈上部活动限制，虽无外伤，也应提高警惕，必要时经过随访观察，及时摄X 线照片检查，对避免漏诊有一定帮助。
对无症状、诊断巳确定的患者，需与患者说明情况，共同配合，密切观察，避免外伤。对出现症状的患者，根据症状轻重及移位程度，可采用颈托等稳定性保护，如神经压迫或刺激症状已经明确，则应进行颅骨牵引、减除压迫及枕颈融合术。
（二）短领崎形（Klippel 一Yeil 辣合征）
本症过去认为系不常见的颈部先天性疾患，其实不然。它以辣颈外观、活动障碍、颈推骨自行融合等为临床特点。该畸形还往往与其他先天性脊柱疾患或神经障碍合并发生。本症在1912 年曾由KliPPe ］及Feu 首先较完整地描写和报道，故亦称K 正ipp 。卜Foil 综合征。实际上Hutchiuoon ( 1804 ）及clarke ( 1906 ）早已相继报道过。Feil ( 1919 ）搜集并总结T 本症的特点，将此分成三型，即（1 ）颈推完全融合，( 2 ）颈推段部分融合，( 3 ）颈推节数减少、融合，并在脊推其他节段也发生融合及畸形现象（如胸推、腰推）、将主要的临床特征归纳为恒颈畸形、发际甚低、颈头部居动障碍三大症状，其余的症状则不一定每例都可出现，如脊往侧弯、驼形弯曲、半推体、肩脚骨升高、乳头下降、斜颈、肢休长短不称、寰枕畸形、颅底凹陷症及泌尿生殖器官畸形等。
本症与家族史无关，是由于中胚叶体节的正常分节普谊障碍的结果所致。临床表现除上述常见症状外，严重者颈段可以完全缺如，头可陷人似与胸部连结，后发际可低主胸背，斜颈并可有预旁皮映（冀颈），呼吸及吞咽困难，少数息者还可颈胸部出现脑脊膜膨出。本症由于颈部活动障碍，患者在参与工作或体育活动中，容易引起颈推骨折，因此应在活动中应小心预防。若患者仅为部分颈推连结，又无其他先天骨骼或神经系崎形，则其临床症状较少或不明显，完全可以正常人一样健康生活。其典型患者，仅视诊即可诊断出来。部分颈推融合并

有骨拆者，应与正常颈稚骨折、劲推化脓性炎症、颈稚结核等病相鉴别。
x 线照片检查是重要的诊断措施之一，借此可以较全面地了解本症的概况。其颈推融合坚固，如融成一块整骨一样，无推间盘间隙，横突不规则或也已融合，棘突甚小或缺如，有时为小分叉状，稚间孔变小。往往寰枕融合，颐部也可出现半推体，其他脊推如隐性脊柱裂、半稚体则较为常见。颅劲部检查可见枕骨大孔畸形，甚至合并颅底凹陷症，颈推齿状突可突人枕骨大孔内，并超过cha , , rlai 。氏线（即在颅底侧恤x 照片上，由硬胯后缘起，向枕骨大孔后缘作一连线）．正常齿状突在此线下方（图9 一3 ) ．有时还可发现高位肩脾骨及颈肋琦形。
由于短颈等畸形存在，在拍摄x 线照片时（尤其在前后位及斜位片），颈推常被枕骨、下颇骨或肩部挡住而成重盈，不能满意显示，因此，在摄前后片时，瞬间使患者下领迅速活动进开，有时也许有帮助，多数情况下，需要摄侧位屈曲、伸直断层造影或cT 摄相．除摄颈推片外，还应在其他部位摄片检查，以得全面诊断。如上胸段先天性脊柱侧弯中有15 . 1 ％具有本症。
治疗可根据病情对症处理，一般无需手术。但遇以下情况时可进行手术治疗，如高肩脚症．推体间连结骨桥切断．颈部皮蹼（其颈）整形及孪缩组织切断术，上胸廓成形札切除上部3 ? 4 个肋骨，使颈部延长而改善外观。胸锁乳突肌、颈阔肌、斜方肌或背阔肌等孪缩处切断术及其他神经减压松解等软组织或骨骼手术。‘
（三）先天性高肩钾（Spr 户。gel 氏肩）
先天性高肩脾较为少见，胚胎期肩脾骨位于颈部，．以后应逐渐下降至肩部正常位置。若其正常下降过程发生障碍，而停留在较高的位置时，即发生此病。此病早在1863 年Eul ．。、。rg 报道a 例，W 川ett 及Waloham ( 1550 , 1553 ）又报道2 例，Sprengel 及Kollikerlsgi 年又有报道，所以最后本症命名为Sprongel 氏肩（或畸形）是不公正的。一般该畸形是单侧性的，10 ％左右为双侧性。畸形的肩脚骨不但位置较高，而且发育小，周围肌肉等组织也发育不全或缺如。肩脾骨还有纤维束带、软骨或骨组织，与颈部脊柱相连。因此，其肩部外展功能、外形改变与畸形范围和肩脚骨升高程度成正比。此外，还常与其他先夭性畸形同时存在，如脊柱侧弯、K lippel 一Feil 综合征、埃勃（Erb ）氏瘫等。Cavendish ( 1972 ）将其畸形分为4 级：( 1 ）很轻微．患者在着衣后看不到畸形，肩关节在同一平面，( 2 ）轻微．着衣后，可看到轻度畸形，颈部一侧软组织高起，但肩关节仍在同一平面，( 3 ）中度：肩脚骨上升2 ? sc . ，畸形明显，( 4 ）严重：崎形严重，肩脚骨几乎到达枕骨部，颈短并有翼颈及胸推侧弯，肋骨畸形，脸部不对称。此度已与K lipP 目一Feu 综合征相混合。在畸形轻微时，肩脚骨上升不多，但仍不能像正常一样地在胸廓上自由转动。严重时，肩脾骨完全高位固定，体积甚小、短颈，功能受到明显影响。一般息者大多在上述2 ? 3 度之间，对功能影响不大，并且在继续活动下还能逐步进步。
畸形影响功能不大时，可采用有关关节及上肢操练和体疗，有良好的效果。适应证不强的手术治疗，将会带来各种造得其反的结果与并发症，如高肩脾仍在原位，但又增加疤痕孪缩、臂丛神经瘫痪、肩脾骨下角突起等。手术目的无非是改善外观和增进功能，必须详细检查和衡最畸形范围和程度，选择合适的手木如切除肩脾骨与脊柱相连的纤维或骨桥组织、肩脚骨游离下移固定术、肩脚骨部分或次全切除等。一旦确定手术，必须在3 ? 6 岁左右进行，效果较好，最迟不要超过14 岁。
该肩押骨手术包括切除肩脚骨内侧、上内侧、次全切除及肩钾骨下移并固定四类。M , - F , r laad 主张作除保留肩脚孟、嗽突外的全部肩脚骨切除，才能达到满意的效果。但有人有不同看法，认为次全切除肩脾骨手术创伤大、出血多、肩臂不稳影响功能，故近来大多不采用此手术方法。
切除肩脚骨内侧、内上侧及其他骨突起手术，适用于某些中等度畸形。
手术操作方法：沿肩脚冈作横切口，暴露斜方肌上部纤维，由纤维间剥开一直到肩蜂，内侧达肩脾骨脊柱缘，拉开斜方肌，即到达肩脾骨上部，将提肩脾肌、菱形肌、冈上肌、肩脚下肌在肩脾骨附着部，作切断及骨膜下剥离，并将大部分肩脚冈部、任何骨突出部及肩脊间骨桥，一并切除。电灼止血，用或不用引流，创口缝合。由于使肩脚骨并高的肌肉及骨突出处均被切除，则肩脾骨通过术后练习，可能有自然下降趋势。
对肩脾骨向下移位及固定手术，最好要早作（2 ? 3 岁），若手术方法及年龄选择不当，效果并不满意。要防止复发，并可能出现臂丛瘫痪等并发症，尤其以6 岁以上患孩手术并下移过多时，更易发生，最常用方法有Sohrock 法（将肩脾骨周围附着肌作骨膜下剥离后，向下移位，并将肩脾下角固定于肋骨上）, Ob " r 法（先作肩脾骨石膏裤骨牵引，然后游离部分肩周围肌肉，并将附近孤棘肌与深筋膜与肩脾骨下角固定缝合）及K oenig 一wittek 手术〔 沿肩脾骨脊柱缘纵形切骨，将外侧肩脾骨向下移位，再用缝线穿过事先钻好的肩脾骨骨孔，结扎固定）．这类肩脾骨下移位手术，不要过多过猛地将肩脾骨下移，企图使两肩脚骨下角在同一水平，这样往往带来神经压迫等并发症。其实只要使两肩脾骨之肩脚冈能在一基本水平位，达到平衡目的就可以了。此外，还可加作锁骨截骨，作为以上手术的辅助治疗，因为锁骨胸锁关节处畸形，可阻止肩脾骨充分下降。
（史可任）

第四节颈椎病

颈推病的命名有诸多值得商榷之处，但现在习用已久，其所指内容巳有相同认识。所谓颈稚病，即是颈段脊柱的临床疾患，这样所包括的范围很广，确切地说，即指颈推推间盘、颈推骨关节、软骨及韧带肌肉，筋膜等所发生的退行性改变及其继发改变，致使脊位、神经、血管等组织受损害（如压迫，刺激，失稳等）所产生的一系列临床症状。一、润因
（一）外因
多见于颈部损伤、慢性积累性劳损，尤其在工作中的不良姿势和疲劳，均可为重要原因。颈部在日常活动中，要完成静力学（维持头颈正常姿态）和动力学（颈活动时的拉力压力、剪力等）的双重负担。很多工作需采取的姿势是“头颈前屈，两上肢活动保持在外展" ’以下的范围内”，或“上肢重力持重下垂位”，这是一种非生理性体位，颈推骨关结构、神经根等会受到不良影响，时间长了，就失去乎衡，从而破坏了颈推正常的稳定性与灵活性．此外，肌肉活动中还要维护相互平衡与协调。由于颈推活动度大、稳定性差，故要依赖强有力的周围肌肉、筋膜和韧带来保护，颈部肌肉较多，相互交错重盛，活动中要伸缩有序，相互协调，但常因工作、年龄等因素而破坏了这些功能，从而引起直接或间接的损害和神经根的牵动，出现颈推退变、肌痉孪、孪缩及疼痛症状．
（二）内因
如先天骨关节结构畸形、颈推管狭窄等。
, （三）维发性因素
骨关节结构退行性病变、推间盘狭窄、髓核突出、后关节及关节襄松弛，使关节半脱位或错位、关节功能紊乱、黄韧带肥厚、皱盈及骨赘形成，这样更使推管容量狭小、稚间孔变小、横突孔狭小或扭曲，致使脊髓、推动脉、神经根或交感神经受压或刺激、甚至食道也可受到压迫。
二、分类及临床表现
分类方法较多。按发病部位可分为关节功能紊乱型（42 . 12 % ）、骨关节损害型（18 . 87 写）、软组织撅害型《 2 , 08 % ）及混合型（36 , 93 % ）。也有按发病发展过程分为颈推病前期、颈推间盘症期、骨源性颈推病期及脊位变性期。根据分类为临床诊断治疗服务的原则，结合临床分类比较方便。
（一）软组织性
病变范围主要为软组织受损害，例如颈部肌、筋膜损伤、韧带扭伤、小关节襄撕裂、姿态性劳报及神经支刺激所引起的肌肉痉孪等。
（二）神经根性
可来自小关节、钩推关节或侧方颈推间盘病变，临床上表现为单纯神经根性疼痛及上肢的阳性体征，可定出病变节段（图9 一4 ）。日久还会引起肩脾局围肌疼痛。压颈试验阳性（压感者头顶，出现放射痛）。此类疼痛应与其他原因所发生之类似上肢痛作好鉴别。例如．图卜4 颈神经根感觉分布( 1 ）前面（吕）背面

1 ．胸脚出口综合征
锁骨下血管、神经受压，如，( l ）肋锁综合征：肋锁两骨之间以压迫臂丛分出的神经及锁骨下静脉为主。（2 ）前斜角肌综合征：主要为锁骨下动脉及神经受压。（3 ）胸小肌综合征：主要为动脉压迫二（4 ）颈肋．主要压迫动脉及神经。（5 ）其．他如肿胀的淋巴结、肿瘤压迫，或老年性肩脚骨下垂性压迫，均可产生上肢疼痛症状。这类肋锁缘合征存在时，可作上肢外展操作试验以与颈稚病鉴别，即将两上肢作外展90 ’、肘屈90 ’姿势，并嘱手指作伸屈快速动作，阳性时即觉疼痛，此外并有明显静脉怒张。胸小肌综合征在作两上肢抗阻力内收时，即出现症状。
2 。锁骨下动脉逆流（偷窃）综合征
这是由于锁骨下动脉或头臂动脉于发出椎动脉近端，发生阻塞（如先天性动脉狭窄、肿瘤或疤痕压迫等），使脑基底动脉血流反流人锁骨下动脉所致（图9 一2 ）。患者除有臂痛、握物无力外，还时有头晕及耳鸣等症状。
（三）奋做性
疼痛不明显，．但有肢体麻木及运动功能障碍。在临床上，对中年以上患者，出现脊髓长束不对称性阳性体征，症状时好时坏，缓慢进行，同时又有上肢神经根性颈椎症状，呈不同程度的痉挛性瘫，其感觉平面很不一致，大小便功能尚好或轻度障碍者，又不能以脊髓横断性扳害来解释时，则应考虑本症。此外，还应与脊髓肿瘤相鉴别，即脊髓性颈推病往往颈部无症状，而只有手握力差、下肢无力，有时有束带感、手套式寐木，但病变与感觉改变不完全一致。
本症可因颈推间盘突出所致，突向中央部可以压迫脊髓．颈推体增生、骨晴凸起可以压迫脊髓。但病解上发现此突出物均很小，为什么产生症状如此严重，促使人们进行各种研究。( l ）与运动有关系：下颈椎活动多范围大，所以下颈稚推间盘退变早突出多，骨质增生多。当巳经存在突出和骨靖时，颈推运动使脊髓和突出部摩擦，产生充血、水肿，加重压迫和症状，特别当颈推屈曲位时，脊髓紧贴推管前壁突出物上，症状更易加重，故长期低头工作者易发病。（2 ）血管受压关系．突出物很小，压迫了供应脊显的血管，故症状严重，有人认为压迫了脊前动脉的关系，但通过动物实验，结扎脊前动脉，并不出现症状，结扎根动赚也不会出现脊髓症状，故突出物压迫脊前动脉或根动脉不是脊敬型颈推病的症状发生原因。动物实验中结扎软脑膜血管丛或穿支可出现脊髓症状，故突出物压迫了软脑膜血管丛或穿支，使脊做缺血而产生极广泛而严重症状．( 3 ）推管狭窄是前置因素，同样有突出物存在，但有的人有症状，有的人不出现症状，分析原因，认为有的人已存在推管狭窄，故同样小突出会出现症状。而推管大者不出现症状。这是为扩大椎管治疗脊髓型颈推病的依据．( 4 ）年龄的关系：年龄愈大，稚间盘退变推体增生愈多愈重，‘椎间隙变狭窄，推管变短，黄韧带增厚，脊。变粗相对的稚管李狭窄，所以年龄50 岁以上息者颈推病较多．( 5 ' ）后纵韧带骨化与脊髓压迫症．后纵韧带骨化的发生原因还不清楚，和反复外伤可能有关系，此骨化有的呈点状，有的间断，有的是连续型。骨化块占据推管前壁，使推管明显狭窄．在CT 片上严重者骨块可占推管的1 / 3 ，当然脊髓受严重压迫而症状严重。
临床上因压迫来自前方，侧束锥体束受压，故以运动传导受损害为主。患者感四肢无力，一般人认为年老应当休弱力差是自然现象，不加注意，至逐渐发展到手持物不稳，行走无力，易跌倒，步跨不开（肌张力高），四肢发抖、展颇等。严重者除不能行走外，也会出现感觉障碍，但很少完全麻痹，常为痛觉触觉迟钝而深感觉存在。其感觉降碍可呈片状或带状不规则。故按感觉缺失定病变节段常不正确。按压迫部位不同可分为：( 1 ）单侧或双侧脊敬压迫，如① 半侧型．其一侧运动障碍重而另一侧感觉障碍重，② 交叉型：一侧上肢重而另侧下肢重，⑧ 中央型：上肢症状比下肢重。若出现横断形感觉障碍或大小便障碍，则病变已较严重了。其弛还有出现四肢瘫、三肢瘫、双下肢瘫或偏瘫等临床表现．( 2 ）脊髓及推动脉或神经根同时受压。
本症主要侵犯锥体束，四肢肌张力高，Hoffm 二nn 氏征阳性，肌健反射活跃或亢进，蹂阵挛、侠阵挛阳性，严重者出现痉孪性步态。脊髓颈推病手（' " loPothyh 。“）是脊髓型颈椎病患者的特殊症状，手指内收肌无力，检查时令惠者手胃和手前伸，手掌向下，其小指即外展或不能维持内收30 秒。重者无名指或食指均不能向中指靠拢。另一检查是令患者手臂和手前伸，令其握拳和指伸直，以1 。秒为单位，正常人可以30 叫。次，脊敬型颈推病人1 。秒钟不能达20 次。
（四）骨关节性
症状表现在骨关节本身或其邻近神经血管亦受影响。
1 ．单纯骨关节性
主要表现为颈痛、活动障碍、肌痉李等，尤其对某一侧方向活动限制特别明显，常见“落枕，样症状，颈推关节功能紊乱，头颈前倾，活动不灵活，头晕，心情焦虑，有时还合并交感神经性症状。X 线侧片示关节突等双影表现（图9 一5 ）。
2 ．合并性骨关节性
由于骨关节增生性改变、骨赘或钙化性颈椎间盘压迫，r 可引起（l ）中央性脊髓压迫，( 2 ）钩推关节增生，引起神经根及推动脉症状（图9 一6 ) , ( 3 ）后关节突肥厚引起神经根及血管症状，( 4 . ）后侧方骨赞压迫引起的脊脸及神经根症状，( 5 ）混合型，严重骨赘可引起食道压迫。
（五）推动脉性
颈推退行性变后，颈长度缩短，则推动脉相对增长，动脉硬化收缩力减翡，又使推动脉相对变长。相对增长的推动脉在颈后仰等体位下，容易受曲，或受邻近骨赘压迫，引起状，如眩．、视力减弱、幻觉、复视、晕厥、耳鸣，甚至摔倒或有类似小脑症状。若由于推动脉血管异常所致，则是永久性病变，若为颈推病所致，则为间歇发作性，尤其头转向健侧时，症状容易发作。日久可形成推基底动脉供血不足。
推动脉自锁骨下动脉分出进人第6 颈推横突孔，也有变异进人第5 颈推横突孔者，此为第一段。第二段沿推体旁穿过每一推的横突孔到第1 颈推横突孔，向上穿出，此为第三段，此第三段出孔后向后弯，绕颈、侧块和后弓上方切迹而进人枕大孔，再左右连合起来成基底动脉，＿再分枝供应脑组织。此第三段弯曲较大，易外伤。第二段在推旁行走，受横突孔限制，当推间盘变性狭窄时，钩推关节增生向外突出，刺激、压迫推动脉，使推动脉产生扭曲、痉挛或受压，使血流不足，基底动脉供血不足，出现颅脑缺血的各种症状。正常情况下，头旋转时裹枢稚间移动较大，挤压推动脉。如头向右转，右侧稚动脉血流t 减少，左侧推动脉血流量增加代偿基底动脉血供。若一侧推动脉受到挤压，血流减少，无代偿作用，如左侧已受挤压，当头转向右侧，右侧血流减少，左侧又不能代偿，则出现脑缺血症状，故头转向一侧时出现症状，常是对侧有病变。
其他原因引起的推动脉供血不足．如椎动脉一翻先天闭锁，· 或锁骨下动脉一侧畸形等，不属本病范围。
临床上常主诉头晕头痛、眼花、耳鸣，＿有时会有复视、记忆力减退或神经衰弱症状，特别可有发作性头晕伴恶心呕吐，休息数小时或数日可恢复，还司发生捧倒，患者忽然四肢无力跌侧在地，但神智清楚，马上自己会爬起来，自己也讲不出原因。这种发作多数患者能记忆到有转头的因素，这种偶一转头引起发作，与突然椎动脉供血不足，颅脑缺血有关。检查中除依靠病史外，x 线颈稚正位或斜位片上看到钩推关节增生。必要时行推动脉造影，可看到受压迫的推动脉狭窄或扭曲现象。
要和推动脉先天闭塞或锁骨下动脉推动脉其他病变而引起的供血不足鉴别。钩推关节增生压迫推动脉者，症状是发作性的，且头转向一定方向引起发作，可作区别。制动可以限制发作，手木治疗，钩推关节切除稚体间融合是针对病因的疗法，横突孔切开松解推动脉也有一定疗效。
（六）文感神经性
常与前述其他型相伴存在，主要症状为偏头痛、视力模糊、睁眼无力、半身酸麻感、肢体发凉或灼热感、肢端痛、出汗异常及心律紊乱等。此外有些患者还表现为心动过缓、血压偏低、暖气及胃肠蠕动增加等。
（七）混合性
根据病变范围、病程，临床表现可各不相同。有时除上述各型症状外，还伴发冻结肩、肩脚骨痛、网球肘等症状。可能由于长期肌痉挛及功能失调所致。颈部软组织长期病变后，对骨关节失去保护作用，影响骨关节间平衡，使之不断受到创伤或劳损性损害，有时甚至使户能性失调变为结构性变化及不稳，同时，骨关节的病变也会返过来影响肌肉功能，因此颈部软组织病与骨关节病，既能在特定的时间内独立存在，又能相互影响而相继发生症状。必需在诊断中加以全面考虑与分析。
三、鉴别诊断
（一）颐推后级佃带骨化（OPLL )
虽为罕见，但日本人本症的发病奉高Q . 7 % ）。国内曾有报道为0 . 54 ％。狭窄主要位于脚4 ? 5 平面。厚度为。．8 ? 1 . sc 二本症与强直性脊柱炎无关。病因不清楚，虽然有人提出与创伤或炎症有关，但均未得到公认。本症好发壮年男性（31 ? 74 岁），其特点是沿颈推后纵韧带处骨化，结果形成推管管腔狭窄，脊髓受到挤压，引起神经症状。其病变先始于脊敬中心，出现上肢症状，以后逐渐波及锥体束外侧部，出现下肢症状。有人统计颈及臂痛者占工00 % ，四肢麻木发冷感96 % , 四技肌力减弱8 写，大小便障碍54 ％。此外，还有颈部后伸活动限制，四肢肌键反射亢进，踩阵李、Hoff . ann 氏体征及Babiuaki 氏体征均皇阳性（图9 一7 ）。

检查主要依靠x 线照片，其侧位片及断层照片可示连续或间断的韧带钙化区。脊髓造影及CT 扫描诊断更为清楚。从骨化范围及厚度与颈推推管矢状径及横径之比，可侧知狭窄之程度。若骨化组织的厚度为“o " ，推体后下缘与稚板内面间矢状径推管距离为“A " ，则其矢径颈推管狭窄比奉为O / A x 100 。若将推休后缘中点与稚弓内面中点间横径推管距离为" s , ，则其横径颈推管狭窄比率为O / s x1 ' 0 。。若狭窄比率小于30 % ，则脊髓受压尚轻，大于40 ％时，则脊脸明显受压。在一般情况下，颈前后矢径最宽处为颈2 ，最狭窄处为颈3 及颈5 。
本症不经治疗，预后不良，大多数情况下最后将导致截瘫。保守治疗以神经营养药、血管扩张剂及活血化旅中药制剂为主，有脊髓压迫症状者则需手术治疗，一般经前路cI 。，ards 法进人，认清定位去除病灶，对除去推体边缘之骨灶比较困难，尤其有明显枯连时更为复杂。切除范围应按骨化块大小而定，切除推休宽度应为1 . sc 二左右。术后仰卧，头处中立位4 ? 6 周，戴颈领起床，保持6 个月。
有时黄韧带也会形成骨化（OYL ) ，治疗方法也于切除。
（二）冠心病
对中年后患冠心病者应引起重视，因为有时发作症状与颈椎病有些相似，两者既可独立，也可分别存在，需要临床鉴别，有时也会二者合并发生，并不少见。一般来说，颈椎病疼痛发作多见于休息时，起病缓，并与颈肩臂疼痛和活动有联系，颈, 神经根压痛．而冠心病症状发作多见于患者活动量太多后，起病急剧，疼痛范围局限而短暂，心源性者还会有血压下降，神态恐惧面色苍白等改变。服硝酸甘油类药物后有效。
（三）从英维侧索硬化症
与颈推病脊髓型容易混淆，虽然颈推病比本症较为多见，但在病情进展缓慢过程中，往往误诊．即使有经验的医生鉴别时也难完全进免，故应提高警惕，时常想到本症与之鉴别是有效方法。肌萎缩侧索硬化症常侵犯脑干运动核、锥体束与脊髓前角细胞，故显示脑千症状，广泛性肌纤维颇动及肌萎缩，除颈髓外尚可累及脊髓的其他节段，上肢出现明显弛缓性瘫而下肢较快出现痉挛性瘫，但无感觉障碍为其特征。如果经过X 线照片或CT 、磁共振检查，发现脊髓被压迫可能者，虽然已曾诊断为本症，也应试行减压。
（四）颐膨大部奋健肿右
本症比颈稚病少见，起病缓慢，症状逐渐加重，呈进行性病程。开始时多为一侧上肢神经根疼痛。以后逐渐出现脊髓受压症状，继而扩大到对侧脊髓压迫，出现截瘫症状。上肢呈节段性弛缓性瘫痪，下肢为痉孪性瘫痪，大小便障碍。病程进展中，可先有脊髓半压症表现( Br , n 一s 叫uard 综合征）。x 线照片检查示病椎处推间孔扩大及椎弓根骨质等破坏。腰推穿刺．奎氏试验呈椎管管腔梗阻，脑脊液蛋白一细胞分离现象，脊髓造影、CT 检查对诊断均有帮助。
其他如粘连性脊髓蛛网膜炎、脊髓空洞症、颈推风湿及类风湿疾患、美尼尔氏病、雷诺氏病等，也需注意鉴别。
四、辅助检查方法
（一）牌推穿刹
检查推管腔有否梗阻、有否脊髓受压及脑脊液变化（细胞数及生物化学检查）。（二）X 线平片脸查
脊推退行性变化程度及范围。正位片注意观察有无枢环关节脱位、凿状突情况，有无颈肋、钩推关节及颈推间隙狭窄等。侧位片观察生理前突曲度、稚前软组织厚度，有否棘突偏歪、关节突双凸性双影，推弓根切迹双凹性双影及推体后缘双边性双影，这三种双影往往多见于颈推骨关节紊乱时。注意观察旋转畸形等交界部。若是摄X 片时颈推位置不正，则虽为正常也可全部颈椎均呈现双影现象，应予进免。其他注意骨赘部位、小关节移位、椎体移位及项韧带钙化等，后者意味着相对应的颈椎间盘已经存在退行性变。斜位片观察椎间孔及钩推关节。
（三）奋做造影或推问盘造影
前者以鉴别脊敬肿瘤、颈推间盘突出、脊髓蛛网膜炎等病变。推间盘造影现已少用。此外造影对测最颈推推管，诊断颈推狭窄有重要意义。颈推侧位x 线照片C3 、C7 ．其推管矢径／推体矢径》 0 、75 为正常淮管，＜。。75 为推管发育性狭窄。x 线球管离患者180 。二摄片时，14 二m 以上为正常推管，12 , 14mm 为临界推管，10 ? 12 二m 为相对狭窄，小于10mm 为绝对一266 一

胶窄。又椎管矢状径应为同节推体矢状径的2 / 3 ，不能小于其1 / 2 ，推间隙为上一推休高度的1 / a ，不能小于1 / 4 。女性颈推管横径和矢状径的平均值比男性小InLm 。颈稚稚管矢状径以c1 及cZ 最大约25 沁3om 二．c3 ? 7 矢状管最小值男性为工3 二m ，女性为12m . ，该部位的平均值男性为16 . 6 二，，女性为15 . 6m 二。推管横径即推弓根间距离，横径大于矢状径。由于脊髓颈膨大存在，CZ ? C6 逐渐增大其横径，而以CS ? C6 最大，c7 又较C6 为小。
稚管测t 除对颈推狭窄有诊断定位意义外，还具有手术参考价值，存在推管狭窄的脊髓型颈椎病手术人路，以采用后路推板切除为宜，而无推管狭窄时，则采用前路人路。此外肌电图检查、CT 及磁共振都对本症有较大帮助。由于骨增生常发生在稚休边缘，故CT 扫描间距宜小，否则会漏诊。
五、治疗
（一）非手术治疗
例如颐推牵引、理疗、按摩、药物、针刺及体疗保健操。介绍息者睡用圆枕，枕高10 ? 1 Zcm ，长20 ? 30cm ，仰卧时置枕后结节以下，按其画枕弧度，可保持颈推正直和一定的伸牵力。这些都是行之有效的方法，对治疗和预防有一定意义。
颈推病的大多数患者均可以采用非手术疗法，现重点叙述。
1 ．治疗原则
( 1 ）去除使神经、血管受损害的压迫因素，
( 2 ）消炎（无菌性炎症）、止痛，
( 3 ）洽疗软组织劳损，以恢复颈推的稳定性，
( 4 ）坚持练颈保健功，以增强颈部肌肉的肌力。既可加强颈推的稳定性，又可恢复颈部活动功能．
( 5 ）坚持使用保健枕，以起到枕头对颈部的保护作用，防止复发。
2 ．治疗方法
颈推病是一种容易复发的退行性疾病。为提高疗效及降低复发率，应采用分型分期的中西医结合的缘合疗法，即选用2 , 4 种疗法组合进行（见表9 一1 ) .

主治法：头劲牵引。有水肿者用脱水疗法。每日1 次。
辅冶法，选用下列方法橄波、斑疗、红光、高绷电针、半环形水针。头颐牵引法每周昌～3 次，旅波成水针疗法，颈保健功．改著枕头。

主治法．正骨推拿法，（有水肿者，用脱水疗法，）必要时在牵引下手法反位。
辅治法：红光、超声波、高翔电针。正骨推拿每周2 ? 3 次，水针洽疗劳拥点，劲保健功，改兽枕头。

几种主要疗法分述如下：
( l ）头颈牵引疗法．头颈牵引法是借助推间韧带和关节囊的弹力和牵引时的拉力，使推间隙轻微增宽，关节对位正常，消除因推间盘变性、骨质增生对神经、血管的纵向压迫和刺激，这是牵引治疗的主要作用，是临床上治疗颈椎病行之有效的传统疗法。魏征等一267 一

观察推间盘早期变性、推间隙变窄者在不同重量、时间牵引后，椎间隙增宽与症状减轻的变化，优选结果表明，坐式牵引时，牵引力应超头颅重量为佳，一般颈肌弱者以巧、18kg . 5 ? 10 分钟，颈肌强壮者以18 ? 20kg , 5 ? 10 分钟的效果为佳。对于椎间盘突出的病人，用大重量、短时间牵引后不易巩固者，亦可配合卧床杆录长时间牵引，可用魏征等设计的QY 一4 型牵引椅（图9 一8 ）。

QY 一4 型牵引椅是魏征等在研究颈推病发病机制过程中，根据新的理论设计而成的，它既能进行传统式的头颈牵引，更宜于牵引下进行正骨手法治疗重型颈推病，例如，颈推推间盘突出和颈稚滑脱引起的脊髓型颈椎病，使部分重症病人免除手术治疗。对于症状复杂的颈推多关节病变的病人（多关节错位），在正骨推拿的同时应用本牵引椅治疗，能获得特殊疗效。( 2 ）正骨推拿疗法：正骨推拿属手法治疗，是对关节功能紊乱的主治法。伤科正骨和内科推拿均是祖国医学宝库中的有效传统疗法，魏征等结合现代脊住解剖学、生理力学进行了手法的改革，形成一套针对脊柱关节错位．椎间盘突出和关节滑膜妊顿的正骨与推拿相结合的治疗脊推病的手法，这仑卜法具有轻巧、无痛、安全而有效的特点。
① 正骨推拿法：手法共分四步十法。四步为．1 ）放松手法；2 〕正骨手法；3 ）强壮手法．4 )

痛区手法。病情较轻或初次患病者，只作放松和正骨手法即可。手法重点是正骨，放松手法保证正骨顺利而避免人为的副报伤，强壮手法是正骨后进行软组织治疗和点穴调理气血，对慢性久病者十分有效；痛区按摩有良好的安抚镇痛作用，是推拿的传统方法，但在正骨推拿中只作为辅助结束手法。十法为第二步正骨手法中的十种手法为．1 ）仰头摇正法，2 ) 低头摇正法；3 ）侧头摇正法．4 ）侧卧摇肩法，5 ）侧向搬按法，6 ）挎角搬按法；7 ) 俯卧冲压法；8 ）侧卧推正法；9 ）牵引下正骨法；1 的返向运动法。这十种手法可根据不同病情进行选用。现将颈推正骨推拿手法分述如下：
1 ）放松手法：以拇指揉法或掌揉法为主，亦可用攘法、拿法及按法。
病人侧卧床上，枕头略低，低头位（先作健侧），由肩脚区沿颈推横突后缘、棘突旁两线达枕骨卜，往返揉按3 ? 5 次，约l ? 3 分钟。遇痛点可作轻按法。
2 ）正骨手法：分为摇正法、．搬按法、推正法和反向运动法。根据错位的型式、部位和方向不同，选用1 ? 4 种手法，达到复位即可。一次复位如果巩固，即不必再作正骨手法，如因各种原因复位不完全或复位后又再错位，隔日或每日进行l 次，10 ? 20 次为一疗程。徒手正骨法急性期采用卧位进行较好（无头颅压力颈肌易于放松）。恢复期可坐位进行。现将各种正骨手法分述如下．
( i ）仰头摇正法：适用于枕环、环枢关节错位。病人仰卧、低枕，术者一手托其下濒，另一手托枕部，将其头上仰、侧转，缓慢摇动2 ? 3 下，嘱病人放松颈部后，将头转至较大幅度时稍加有限度的闪动力，多可听到关节复位时的弹响（“咯得”）声。一般先向健侧，

后向患侧摇正为好。此法坐位病人自己复位亦可（图9 一9 ）。
( ii ）低头摇正法：适用于2 ? 6 颈推后关节旋转式错位。病人侧卧、平枕、低头位，（中段颈椎，前屈约20 ' ，下段颈推，前屈大于30e , ，』 术者一手轻拿后颈，拇指按于错位横突崔起处之下方作为“定点”，另手托其面颊部作为“动点．，以枕部作圆心，将头转动！当摇至

最大角度时，托面颊的手稍用闪动力，“定点”的拇指同时加力按压，使关节在动中因“定点”有压力而复位．可重复

( iii ）侧头摇正法：适用于2 ' 6 钩推关节旋转式错位。病人侧卧，低枕，颈前屈度如上述，术者一手托其头，另手拇指“定点”于病推关节处，将头抬起（侧屈）进行转动摇正（图g 一11 ）。

图，一11 侧头摇正法
人．侧向抬头B ．摇正
（计）侧卧摇肩法：适用于第6 颈推至第2 胸推旋转式关节错位。病人侧卧、平枕，术者一手拇食二指置于其颈推横突隆起处的前后方作“定点”，另一手扶其肩部作向前推向后拉的摇动，“定点”要配合用阻力，使关节在摇动中复正。此法与低头摇正法原理及适应症相同，只是“动点”改为摇肩，使作用力易于达到颈胸交界处，可琏免上位颈推受副损伤（图9 一12 )

图9 一12 侧卧摇肩法人· 推肩摇正B ．向后拉肩摇正 侧向搬按法：适用于2 ? 6 颈推侧弯侧摆式错位。病人侧卧位，术者立于床头，一手拿住其后颈并以拇指按住患推横突后侧隆起处，另手托其下领并用前臂贴其面颊部，两手合作将病者头托起作侧屈活动（先屈向健侧，后患侧），当搬至最大角度时，拇指“定点”不放松，与“动点”的手同时作一搬按闪动力，有时，病者可听到关节弹响，术者拇指可触到复位关节的弹跳感，即可成功，此法亦可改用仰卧位。对第6 颈推至第2 胸推侧摆式错位者，可把“动点”改为推肩拉肩法。此法要求侧摆角度要大些才易成功（图9 一13

图，一15 侧向搬按法
人．预备式B ．撅按
( vi ）挎角搬按法：适用于2 ? 4 颈推后关节滑膜嵌顿并错位者。病人坐位，术者立于其后，将其头偏向健侧前屈位，充分展开患病关节，轻按摩其下位颈部紧张之肌肉，使嵌顿之滑膜退出获揉捏颈肌放松后，术者一手拇指“定点”于病推关节隆起之下方，另一手扶其头顶或额部，先搬向健侧前外侧45 ’方位，后斜向外侧45 ”方位，如此挎角搬动按压关节面，重复3 ? 5 次即可整复（图9 一14 ）。
( vii ）俯卧冲压法：又称分压法，适用于颈胸推交界处前后滑脱式和左右旋转式错位。也常用于胸稚错位。本手法缺乏准确的“定海”力，有一定盲目性和危险性，应认真注意冲压时力点应尽可能准确地落于隆起的棘突上，以免造成新的损害。以颈7 棘突偏右，胸棘突偏左为例。病人俯卧于软枕上，双手自然分开放于床两侧，头面转向右侧（若错位上椎棘突偏左时，头面偏向左侧）。术者立于床头，左掌根部按于颈了棘突右方，右手掌根部于1 ? 3 胸椎棘突上左一271 一

方，令病人呼吸，当其呼气约1 / 2 时，双手同时用一冲击压力下按，由于病人头姿及术者左右手作用力有旋转推压作用，能使后突并旋转错位泊，达到推正之目的（图9 一15 ）。

图，一佑俯卧冲压法
人．定点升．分向冲压
( viii ）侧卧推正法：适用于各颈推前后滑脱式错位尤其对反张的颈轴有效。病人侧卧、平枕、低头位，术者用拇食二指挟持其向后突起的棘突两旁作“定点”，另一手托其下领，将其头作前屈后仰活动，当后仰头时，“定点”之手稍加力向前推动使之在运动中推正（图9 一16 ) ,

牵引下正骨法：牵引下正骨法是利用牵引时推间隙相应增宽后进行手法复位，对少关节有交锁现象时更为安全。牵引时前后纵韧带拉直，有利于前后滑脱式错位关节的复正，牵引能使早期变窄的椎间隙增宽，故对混合型的推间盘变性并发错位者易于复正，中下段颈推发生多关节或多型式错位时，徒手复位常因错位方向复杂而复位不满意，牵引时全部颈椎被牵直，有利于手法逐个进行复正而不会引起错位方向相反的关节加重错位，故多关节错位者，当上位颈椎错位复正后，可采用牵引下正骨法洽疗中下段颈椎。对稚间盘突出者亦有较好的整复作用。牵引下正骨手法与徒手正骨手法原理相同。根据需要动点用动头或动肩法．之点选棘突或横突均可（图9 一17 ）。

图9 一口牵引下正骨法

人．牵引下推正法定点B ．牵引下正骨法推正C ．牵引下摇王法定点D ．牵引下摇正法摇正E ．牵引下搬按法定点F ．牵引下傲按法按压

病人坐于牵引椅上（牵引力及角度同前述），术者站于其后，双手扶其双肩缓慢向后拉至一定角度，再缓慢向前推至垂直位，嘱病人双上肢随身体摆动而前后摆动，颈肌要放松。约1 ? 2 分钟后进行正骨手法。
推正法．前后滑脱式错位者，术者双拇指按于其后突的棘突旁，左右旋转式错位者两拇指分别置于左、右偏向不同的两个棘突旁，当向前运动时双拇指加力推正之（图9 一1 了A , B ）。摇正法：与徒手低头摇正法及摇肩法同。选用复位角度时先将病人向后拉至某一角度时，嘱病人双手抓住牵引椅后脚上，以保持颐推前屈角度，然后术者选好“定点”，进行摇头或摇肩手法复位。以颈4 、5 错位为例，触诊横突c 。偏右C 。偏左，牵引角度30 . ，术者左拇指按c4 右偏横突后侧，右手托其左颊摇向右方达最大角度时稍加“闪动力，而复正。重复2 ? 4 次。再以右拇指按CS 左偏横突后方，左手托其右颊摇向左方，重复2 ? 4 次。亦可用摇肩法达一定角度作一闪动力来复位（图9 一17c 、D ）。
侧按法．术者一手虎口扶于病人颈部错位推旁隆起处作“定点”，另一手握病人健侧手碗，徐徐用力向下推拉使病人颈部侧屈约20 . ，然后轻轻还原。重复上述动作2 ? 4 次。一般先作健侧，使交锁的关节易于松解，然后作患侧复正较易成功（图9 一1 7E 、F ）。( x ）反向运动法：用于松解肌痉孪和肌性牵涉性痛，亦有复位作用。例如斜角肌（锁骨上窝处可触到索状硬结）痉孪多为勾推关节错位的体征之一可在正骨后进行反向运动法而解除痉孪。手法：术者右手食中二指按于其锁骨上窝的右侧中斜角肌紧张肌胜处，让病人转头向右，术者按压加力同时嘱病人用力将头转向左，重复上述动作2 ? 3 次即可。再例如正骨后仍感颈连背有一处牵拉性痛者。病人坐于凳上，术者站其背后，嘱病人头略仰，术者一手扶其肩，另手拇指或屈肘按于其背部痛点上，开始加力按压同时嘱病人用力屈颈低头。重复2 ? 3 次即可。此法可立即收效，解除肌痉孪及牵拉痛（图9 一18 ）。
3 ）强壮手法．正骨后舒理推旁软组织硬结和调理气血的方法，常用弹拨法，拿捏法，叩打法和点穴法，一般1 ? 3 分钟即可。
4 ）痛区手法．痛区是指症状明显的部位，例如头昏头痛者可按靡头部，肩或上肢麻痛者可按摩肩部或上肢。根据病情不同选用手法。轻松、镇痛的手法。抚靡、揉捏、按压、段动、叩打等适用于疼痛者：刺激，兴奋的手法．拍打、提弹，捻搓、点穴等适用于麻木无力者。此法作为辅助的或结束手法，一般2 ? 5 分钟即可。
为方便记忆，推者下面正骨推拿口诀
关节错位需正骨，动中求正是要诀，肌肉放松勿对抗，切忌粗暴伤病人。定点动点选得准，稚间狭窄加牵引，关节开合要充分，轻巧闪动定成功。
正骨推拿的每次治疗时间，因病情而异，一般为10 ? 15 分钟，重症者15 ? 30 分钟。治疗以隔日1 次为宜，10 ? 20 次为1 疗程。新患此症较轻者，常l ? 3 次即愈，不必按疗程治疗。重症病人若经3 个疗程仍未痊愈者，亦可作适当巩固性疗程（每周1 次，共10 次，或再出现症状时作1 次洽疗）再巩固1 ? 3 个月，或每年进行一疗程治疗。
. ( 3 ）颈部固定：固定颈部有利于软组织创伤的恢复，对急性损伤或反复发作的病人，在牵引或正骨推拿纠正错位关节后，应用短期（2 , 4 周）的颈围固定是比较容易收效的。但是，固定不利于颈肌锻炼，长期固定还可使颈肌出现废用性萎缩，对彻底治愈本症是不利的。我们采用动静结合，以动为主的治则，一般在急性炎症期，劝告病人适当限制颈部活动度，避免过伸、过屈、突然转头和跳跃动作，一般病人都不采用固定法，而进人恢复期，病人有计划．地加强颈肌锻炼。开展颈保健功，医疗体操、广播体操等锻炼，使颈肩肌肉强壮，以代偿骨关节，韧带损害造成的颈堆失稳。运动能增进血循环和淋巴循不有利于防治慢性退行性变。
( 4 ）水针疗法：水针疗法是软组织劳损的有效疗法，尤其对颈段脊柱失稳或经牵引、正骨推拿治疗而症状不能完全消除者，配合水针治疗，可收到事半功倍的效果（图g 一19 ）。水针可用各种注射液，我们体会以10 ％葡萄搪注射液加人复方维生素B 或用胎盘组织液疗效较佳，副作用小。

① 选劳损点：颈推棘突旁、肩肿内上角、胸背部、用梅指触诊有摩擦音处．或硬结经推拿不能消散者作为注射点。
② 药物．复力维生素B 注射液Zlnl （或用30 ％胎盘注射液2 ? 4 . 1 ) ，加人10 ％葡萄糖

注射液10 二l ，分2 ? 3 点注射，每点4 ? 6 . 1 为好。亦可选用其他注射液。

⑧ 注射法：1 ）劳损点注射时，根据判断劳损的深度，采用一般注射法或分层注射法。A 、提肩胖肌附着点注射B 、颈推旁法射点

2 ）半环形注射法适用于推闻隙变窄并发错位，经正骨推拿好转但不巩固者。选好患椎棘突间为进针点，严格皮肤消毒，用5 号细长钎头先在棘间韧带注射点注人4 ? 6 , J ，将针拔至皮下，取10 ? 20 ’斜刺人后关节后缘注射点的深部肌层，左右各注射4 ? 9 , l 。本法应在牵引正骨复位后进行。
颈部注射除防止损伤脊髓及大血管外，还应预防晕针，故要求做到“无痛”，其要领是．① 、直刺过皮快，② 、进针慢（可免损伤血管），⑧ ，注射初。．2 , l 时，如有痛感，稍微调整针刺深度，再试推注0 . 2 司，无痛时即改用快速推注法，此时多感胀或酸麻针感为佳，水针除药物治疗外，对局部还有明显的物理治疗作用。
( 5 ）脱水疗法．遇有急性期神经痛剧烈者，可选用此疗法。神经根受到刺激或受压迫后即可发生水肿，神经根周围软组织也可因有无菌性炎症而有水肿，加重对神经根的压迫，因此神经痛的症状常极为严重，表现为急性期。此时若作牵引或推拿治疗，往往加重神经痛．故应先进行脱水疗法。常用的脱水疗法有下列数种方法：
① 甘露醇：此药为良好的渗透性脱水药物，注人静脉后只分布于细胞外液，故反跳现象轻微。绝大部分保持原有结构从尿中排出，同时带出大量水份。可能有小部分在肝内转化为酪元。此药性质稳定，无毒性，但对肾脏有轻微损害，应作静脉内用药，如漏出血管外也不至发生皮肤坏死。
甘露醇的溶解度较低（15 ℃ 时最大溶解度为1 6 . 4 写，室温低时可结晶，加温溶解后仍可使用）。剂量为每千克体重1 . 5 ? 2g ，成人一般用20 写的溶液25OInl ，静脉滴注，在15 ? 30 分钟内摘完。
② 50 ％葡萄塘溶液：此药亦为渗透性脱水剂，因其浓度高可使组织脱水而渗透人血管内。但在休内易被氧化而作用不持久。用且为60 ? 10 。‘l ，每4 ? 6 小时1 ．次，静注，并可与其他脱水药物交替使用。
忿50 ％甘油溶液：大量口服甘油可产生渗透性脱水作用。69 甘油相当于49 尿素所产生的渗透压。用量为每次每千克体重0 ．钻，每日3 ? 4 次。服药后30 ? 60 分钟即产生脱水作用，可持续3 ? 4 小时。甘油无毒性，但有时有恶心和腹胀现象。
④ 尿素．为张有力的脱水剂，静脉注射后可分布到全身体液中，并很快从肾脏排泄，同时带出大t 水份。成人用t 为每次20mg ，隔日1 次，必要时可每日1 , 2 次。可用转化榕液作溶媒静脉注射，转化糖可防止尿素的溶血作用。如无转化塘液可用25 ％葡萄搪溶液代替。
尿素可发生溶血或血红蛋白尿，还可引起凝血酶元时间延长，此药有一定的毒性，肾功能不良时可引起氮质血症。用尿素的不少病人有程度不同的反跳现象。由于尿素有上述缺点，目前巳很少用。
( 6 ）医疗体育：医疗体育能发挥病人的主观能动性，它与普通体育不同，主要掌握好按病情选用运动方法和运动量。运动可改善血液循环，促进新陈代谢，特定动作还能有利于颈推小关节复位．长期坚持锻炼可增强脊柱的稳定性，达到防止本症复发的目的。医疗体育对症治疗可选用下列1 ? 2 种：
① 颈保健功：适用于恢复期的各型病人。可于每天睡醒后在床上练完功再起床，对未稳定的颈椎在睡眠中发生的轻微错位可自行纠正。
l ）干洗脸（仰卧）. ( i ）擦正面10 次，( 11 ）擦侧面10 次，( 111 ）擦耳后10 次（图9 一20 ）。

2 ）前颈功（仰卧头侧向对侧）: ( i ）擦前颈，左右各10 次，( ii ）拿肩井穴，左右各10 次（图9 一21 ）。
3 ）后颈功（侧卧）: ( i ）擦后颈10 次，( 11 ）拿后颈（上下移动抓拿10 ? 20 次）, ( 111 ）点穴：风池、天柱、新设、天鼎，各重复3 次，用拇指在穴位上按摩、点压、至有轻度酸痛即可（图9 一22 ）。
4 》 侧卧抬头．（协用中指（或另一手的拇指）点按颈部痛处，将头抬起离枕，( i 幻头放回枕，手指放松（如颈无痛处，亦可不按）（图9 一23 ) ．左右各做5 次。
5 ）仰头摇正（侧卧）: （功左手托枕部，右手反掌托下颇，头向右侧转上仰位．( ii ）颈郁放松，右手向右上方稍用冲击力，闪动2 下即可．( i " ）如上法做左侧（图9 一24 ）。注意，关节复位时可有弹响声，无痛感，但无响声不必强求，以免发生损伤。
6 ）按胸抬头（仰卧、深呼吸）. ( i ）平卧时全身放松．深吸气，( ii ）抬头时，按胸呼气
7 ）仰卧挺胸（仰卧、深呼吸）: ( i ）两手重迭保护颈部，两肘平置枕（或床）上，( ii ）以臂部及枕部为支点，将颈、胸、腰部抬起，作挺胸动作（离床即可，不必过高），动作宜慢，做20 ? 30 次（图9 一26 ）。注愈，挺胸时深吸气，平卧时呼气。

8 ）仰卧冲拳（仰卧）：左右交替．慢而有力，柔中有刚，冲击如推重物，肩要离床。左右各10 ? 20 次（图9 一27 ) ,
9 ）仰卧定腿．足跟离床20c ．处定住，至疲劳时放下，呼吸几次再做，共3 次（图9 一28 》 。10 ）仰卧起坐：（幼由卧位用腹力坐起八ii ）叉腰左右转动上体3 次，( iii ）松肩，即两肩慢慢抬高，用力放下放松，重复3 , 5 次《 图9 一29 ) .
⑧ 全身运动．可选用下述几种中的一种：1 ) 简化太极拳，2 ）练功十八法，3 ）广播操，4 ）打肩拍背．‘双脚平肩分开站立，左手打右肩，右手背拍背，头向左转。如法左右交替进行20 , 50 次，5 ）划船练功：弓箭步式，如摇梅动作，即双上肢向前伸，上体前倾，头保持向前平视位，紧握拳后拉，上体后

仰，前腿伸直后腿屈，身体重心由前腿移向后腿。交换腿姿重复练20 ? 50 次。本症体疗以提高肌力为主，急性期过后开始，停止治疗后仍应强调“贵在坚持”，作为巩固疗效的措施之一。
( 7 ）几种物理疗法的选用：颈推病由于骨关节扳害，继发引起推间和推周软组织无菌性炎症过程，临床上表现出各部位的疼痛。神经根炎引起某支神经痛，滑膜嵌顿损伤关节内膜，渗出引起关节炎症，出现该段脊推活动受限，局部痛觉十分敏感。神经根受骨性压迫和刺激，其后支支配的背肌出现紧张状态，常见局部板硬，压痛明显，交感神经的损害可引起内脏功能紊乱和血管痉孪而致临床出现肢体冷厥感、胃痉孪、肠痉挛等。故综合疗法中，除了针对病因设法改善或去除骨关节病损外，应用各种物理因子消除无菌性炎症，解除肌痉李，血管痉挛，改善组织血液和淋巴循环，减轻或消除疼痛，可加速病情好转。现将常用的几种物理疗法介绍如下．
① 热疗法：温热作用能使局部组织及皮肤血管扩张，血流加速，排汗增多，使局部组织新陈代谢旺盛，组织水肿吸收，促进创伤修复过程，具有良好的消除无菌性炎症厦消肿作用。热能使肌紧张度反射性地降低，无论是局部炎症刺激或因神经根受压迫和刺激而引起的肌痉孪，特别是平滑肌痉挛，均有良好的解痉、镇痛作用。
l ）石蜡疗法：属传导热疗法。适用于腰纸部脊推综合征。石蜡具有较大的热容盆和较小的导热性，是一种简易的热疗法。
蜡饼数法：主要治疗作用是温热作用和机械压迫作用（急性扭挫伤局部常用刷蜡法，利用石蜡冷却过程中的凝缩作用，能防止组织中的淋巴及血液的渗出）。
将熔点50 ? 60 ℃ 的石蜡熔化后（间接加温法），倒人方形搪瓷盆中，待其凝固成饼状，温度56 ? 60 ℃ 时取出。治疗部位裸露，敷上蜡饼，外加塑料布和保温毛巾。持续20 ? 30 分钟，每日1 次，10 ? 20 次为l 疗程。
无蜡疗条件时，亦可改用热水袋敷。
2 ）红光疗法及红外线疗法．属光辐射热疗法，其主要治疗作用亦为温热作用。红外线是波长760 ? 4oonm 的辐射线，具有一定的穿透能力，在人体照射约能穿透组织2 ? 3 oln , 故比传导热一蜡疗作用深透些。脊推综合征的治疗中，颈推病常选用红光照射颈肩背部，红外线艇射四肢痛区或腰背部。每次15 ? 20 分钟，每日1 次，根据病情酌定疗程10 ? 20 次。3 ）微波疗法．微波是应用波长100 ? Ic 二的超高频电磁波治疗疾病的电疗法，属内生热疗法。魏征等应用的微波彼长为1 2 . 4cm 。微波具有很好的温热作用，人体组织吸收微波能最后，引起组织中的离子、偶极子和水分子发生振荡，分子运动互相摩擦而使电能转换成热能，故称热效应。由于微波的热效应是在深层组织中能量转换而发生的，故不同于传导热和辐射热。组织吸收微波的能量与波长及组织介质常数有关，例如脂肪组织因传导性差，含水垦少，故吸收微波少，肌肉组织含水t 多，所以吸收微波能量多，热作用则弧。微波的热作用产生于深部组织，有明显的扩张深部动、静脉作用，血流盆显著增加。由于微波具有集束传导特性，故其治疗作用范围较局限，能集中于治疗局部，这与短波和超短波不同的特点。微波除了热效应作用外，还具有热外效应作用。因脊推综合征主要应用其热效应作用，故在此不再赘述。
微波作用深，对肥大性脊椎炎有良好的消炎、解痉及止痛作用，故凡有骨质增生和推间盘变性的脊推综合征患者均可选用。尤其对较深部的腰肌劳损和坐骨神经痛者，微波比其他热疗疗效较佳。无微波时，亦可应用葱波治疗。
② 磁疗法：我国古代，早已应用天然磁石治病，有云“益眠者，无如磁石，以为益枕可老而不昏”．近年来，我国磁疗法发展较快，来用稀土元素制成永磁休，有钡铁氧体、银铁氧体、铝镍钻、饰钻铜、衫钻永磁等品种，常用的磁场强度为300 ? 3 。。。高斯。磁疗具有良好的镇静止痛作用和消炎消肿作用，还有良好的降血压作用，故对颈推病并发高血压、失眠、头昏头痛的患者，急性期配合牵引或正骨推拿洽疗，能加速症状的缓解。对急性腰扭伤所致的腰后关节错位患者只要一次复位后，配合交流磁疗机治疗，可收到立竿见影疗效。
磁疗法分静磁场疗法和动磁场疗法。最常用的磁穴疗法是根据针灸经络学说，对各种疾病在穴位上敷贴磁片。脊推综合征多用动磁疗法，可在病推旁疼痛区作旋磁治疗，每次20 分钟，每日i 次，10 次为1 疗程。
⑧ 超声疗法．超声作用主要是机械振荡作用，亦有一定的热作用。能使坚硬的结缔组织延长、变软，对挛缩、紧张的肌肉可使其纤维松弛而解痉，因而对增殖性脊柱炎有良好的治疗作用。超声能使神经兴奋性降低，减弱神经兴奋冲动，降低神经传导速度，因而具有明显的镇痛作用，在脊椎综合征伴有各种神经痛和慢性关节肿胀的局部，可应用超声作局部治疗。移动法：在治疗部位上涂L 接触剂，声头平按于治疗部位上，缓慢往复移动或作圆圈移动，剂量：1 ．。～2 ．。，/ c mZ , 6 ? 10 分钟／次，每日l 次，10 次为1 疗程。颈推治疗时，剂量r④ 游子导人．老年性退行性变、韧带钙化或硬结者，选用陈醋电泳，交感型（兴奋》 ‘慢性关节肿胀而失稳者，选用钙游子导人；伴失眠、头痛者用勾藤加五味子减电泳（额颈）。⑤ 钎灸：高频电针用于顽固痛点。针刺疗法，可参考有关针灸处方。
在阶段综合疗法中发挥各种物理疗法的协同作用，在无理疗条件时，只用推拿配合针灸即能解除大部分病人的痛苦，而在有理疗条件时，则应利用各种理疗的特长，以充分发挥缘合疗祛的优点，以加速对本征的彻底治愈。
（二）手术治办
1 ．手术原则
( 1 ）长期经用非手术疗法无效者，
( 2 ）症状不断加重且影响生活和工作者，
( 3 ）症状经常发作影响生活者。
2 ．各型颈推病适应证
( l ）软组性及绝大部分骨关节（紊乱）性原则上均不循手术，均可用非手术方法治愈，如牵引、热疗、封闭、按摩等。对颈推推扳手法，必需十分帽重，对病理、解剖不明，盲目操作者应予禁止，
( 2 ）神经根性一般也无甜手术治疗，牵引，制动有效。除非长期病痛，引起明显肌肉篓缩，胜反射受到影响等实质性神经病变者可采用前路推间盘摘除，推体间植骨、钩推关节切除稚间孔切开术等，
( 3 ）脊髓压迫性来用手术疗法较为常见，尤其对急性进行性脊髓损害，CT 扫描及造影巳经确证者，应尽快手术。对脊显受到长期损害并症状日渐进行或突然加重，非手术疗法又无效者，也应采取手术如前路榷间盘切除推间植骨融合、前路长开窗减压扩大推管术，必要时后路推板成形扩大椎管，
( 4 ）推动脉性：对颈性眩晕、羚倒严童，非手术疗法无效而稚动脉造影又已证实者，采用手术治疗如钩推关节切除，稚体间融合等，
( 5 ）交感性：对症状严重者可考虑手术治疗，一般应用非手术治疗，
( 6 ）特殊情况如巨大骨赘压迫食道吞嘛者，应予切除。
3 ．手术禁忌证
( I ）年迈体弱，严重内膜器官病变或心血管病，
( 2 ）卧床甚久，四肢广泛肌萎缩，对手术予后估计不良者，
( 3 ）严重神经精神病者。
4 ．手术选择
手术人路可分后路、前路及前外侧人路。对发育性推管狭窄或推管内病变，以后路较好，对颈推间盘突出手术选择前路较好。对黄韧带骨化或压迫者采用后路。对推体后骨赘大于3 , m 者则来用前路较为方便。对颈推外侧位突出的椎间盘或骨赘采用后方关节突切除手术人路较好，对中央性推间盘突出或骨精虽可采用后路推板切除或两侧关节突减压，但多采用前暴礴，疑有颈髓肿瘤可能性时，为了要鉴别病变性质，可放弃前幕礴而选用后暴雌，对颈推骨折脱位者，采用前暴露，并便于作颈推融合。
6 ．颈推定位方法可将针插人推间盘中，然后摄x 照米此法比较准确，触摸第6 颈推横突为标志，C 7TI 推体前方有一斜坡，可以以此作为定位标志。在手术切口中还可认清环状软骨位置，多数相当于cs ? 6 或c6 ，肩脚舌骨肌与胸锁乳突肌交点，相当于cs , 6 或c6 ，甲状腺上动脉分支部相当于C3 ? 4 或C4 ，甲状腺下动脉分支部相当于C6 ? 7 。
侣．常用颈部手术方法
( 1 ）颈推前路慕礴法
① 术前准备．因为手术时要牵拉气管，术前2 ? 3 夭令患者用手推移气管，右进路者推向左侧，左进路者推向右侧，每次半小时以上，每天数次。可免手术时不习惯而出现呼吸困难。
此手术出血量不大，一般不必备血。
② 手术体位，仰卧，颈下放沙袋（不能用海绵枕），以防手术时摇动，颈过度后伸气管紧张影响手术区。
⑧ 麻醉．局部麻醉或高位颈丛麻醉效果较好因手术要超过中线，故要两侧进行麻醉。术中遇有疼痛时，可用2 ％利多卡因棉球局部浸敷。
特殊病人，如精神紧张、恐俱严重、小孩等，只可用气管插管全麻，颈推病颈推超伸展会加重病情，应选鼻道插管较安全。要预防肺部合并症。
④ 手术暴落：一般取右外方横切口（图9 书。）．按需要也可左方横切口，病变位置高节段多也可用胸锁乳突肌前斜切口，横切口高低按病变节段的位置，环状软骨结节相当第五颈推，外侧超过脚锁乳突肌，内侧超过中线1 。二，横形切开皮肤，切断颈阔肌（斜切口纵形分开劲阔肌），在颈阔肌，下向上向下剥离，显璐甲状腺前肌与脚锁乳突肌之间的肌间隔，分开此间隔，可见到由内上向外下斜行走向的肩脾舌骨肌，将此肌切断或牵开，即可摸到颈动脉搏动的血管神经精，称颈动膜鞘。在颈动脉箱和气管食道间，切开筋膜，将气管食道向内牵拉，颈动脉精脚锁乳突肌向外牵拉，即可到达颈推前方，看到推前筋膜（图9 一31 ) ．此时会遇到甲状腺下动脉，若阻碍手术野不能牵开时，可切断之，但要双重结扎，以免脱线出血。喉返神经不在正中线，正中进路不会伤及之。切开推前筋膜，‘上下左右剥离，即可显璐前纵韧带、颈推和两侧的颈长肌，隆起发白的是推间盘，稍凹而深色的是推体，每一推体上有一条横行

⑤ 定位：切口内用手指探摸定位出病变推间盘比较困难，摸到较隆起骨赞的推间盘，不一定是需要手术的病变推间盘，有人摸颈推横突，最下一个横突是第6 颈推作为定位，但要注意有变异。可靠的定位是．1 ）在推间盘定插人一枚lom 长的注射钎头，照侧位x 线片，2 ）在推间盘内注水或碘水造影荆，正常推间盘内注人容最不大于0 . lml ，大于0 . 3 二l 者为异常有退变、破裂者造形剂可外溢，立刻照x 线片可定位。此法注射时疼痛难忍，’且假阳性多，现在巳少用。
决定病变节段和手术进行部位后，再分别进行以下各种手术。·
( 2 ）颈推闻盘切除推体间植骨术
① 适应证．脊髓型颈椎病、神经根型颈推病、颈推骨折脱位合并截瘫或不截雍有颐推不稳者，

② 手术操作：以环锯法为例（器械见图9 一34 ）。

先用指示钻心，打人准备手术的推间盘内，由于颈推推间盘有一些倾斜，故指示钻心打人时，应稍移向上位推体一些（图9 一35 ) ，至骨凿部分全部打人推间盘推体内，再将环锯套在钻心外，顺时针方向稍用一些压力钻人推I ' of 盘推体（图9 一36 ）。当环锯逐渐向下钻人，钻心逐渐露出环锯后口，因钻心比环锯短15mnL ，故钻心露到后口，环锯已钻人15mm 。再向下钻人时，力量要小一些慢一些，同时观察钻心末端刻痕。当看到刻痕方向有改变即钻心随环锯旋转，此时表示推间盘推休已经钻通，旋转超过180 ’后，拔出环据（图9 一37 ) ，拔出后可看到推间盘推体随环锯一起拔出来，留下圆孔内可以看到硬脊膜，再用刮匙和冲击式咬骨钳清理孔底和孔周的残余推间盘和骨赘，冲洗，出血时用明胶海绵填塞，植骨时再取走。在骼骨上作切口，暴露铭骨晴，用大号环锯，其内径比钻孔环锯外径大1 , , ，即取下植骨块比锯孔大lm 二，两端稍加修整，再放人大号环锯中，持此环锯将植骨块对准圆孔，用锤骨器将植骨块敲击植入孔中，很稳固不易脱出来。植骨块长度应比取出的稚间盘推休短5 mm （图9 一38 ) .

用样方法可以再在第二个或第三个稚间盘切除推体间植骨，仔细检查创口，若有新鲜出血要找出原因止住，或加一明胶海绵压迫止血，依层缝合创口，留一条半橡皮管引流，敷料外加石裔围颈固定。
③ 手术后处理：手术后创自内出血引起窒息和睡着后呼吸抑制是最危险的并发症，故术后要专人护理，观察呼吸是否通畅，呼吸频率是否过慢。发现呼吸道有阻塞，要及时检查创口，必要时拆几针线，排除血肿。当发现呼吸变慢，每分钟仅5 ? 6 次者，要叫醒病人，或用手推压胸廓人工呼吸，使呼吸恢复，也可以用呼吸机帮助呼吸。
术后24 小时拔除引流，拆线后更换石膏颈托固定3 个月，可以防骨愈合过程中椎间隙狭窄和植骨块滑脱。
骨凿法推间盘切除推体闻植骨法，原Robinson 是用二把平凿二把弧形凿，先在椎间隙推间盘上推体上约2 mm 处用平凿凿进l 。2 ? 1 . scm ，再在推间盘下推体在椎间盘下1 ．二处用平凿凿进同样深度，再用弧形凿在平凿的二端各凿进同样深度。先拔除平凿，持二侧弧形凿向外挠起，可将椎间盘连同上下薄骨板挠起来。颈椎留一个方孔，用刮匙刮除残余推间盘和骨。另在骼骨上取一块方形骨块，植人此方孔中作推体间融合。因四把凿较烦琐，有人改用二把直角凿或“〔 ”形凿代替四把凿，操作相似。
圆钻法的推间盘切除推体间植骨．Clovod 的方法，器械如（图9 一39 ）。先把底盘固定在要手术的推间盘上，将套筒调节好深度，一般是巧～18 , ．深，将套筒固定到底盘上，把寐花圆钻伸人套筒向下钻，钻人5 mm 时拔出圆钻看一下，位置是否正确，正确者看到推间盘在中间，上下是推体，若有偏歪，可移动底盘校正。正确后圆钻直钻到套筒的限度，拔出回钻，若估计还不够深，可调节套筒再钻深，直到钻穿推间盘推体，后者有一些危险，也可改用刮匙加深及刮除孔底的骨质和残余推间盘（图9 一40 ）。另用环锯在骼骨上取回住形骨块植人孔内作融合。
( 3 ）颈前路推体部分切除长窗扩大推管术：
① 适应证：多节段椎体增生压迫脊髓型颈推病，后纵韧带骨化，颈推推管狭窄者，外伤骨折脱位。
② 手术操作：在选定节段后，先在最上一个病变稚间盘上打人钻心，先钻一个圆孔，再连续向下钻孔，连成长窗（图9 一41 ) ．再用冲击式咬骨钳和刮匙或咬骨钳，修除犬牙样边缘和底部残余骨质和盛痕组织。使成长方形骨窗，孔底可看到硬脊膜搏动。
后纵韧带骨化者，常在硬脊膜上附有骨片，间断型者常可随环锯取骨时一同取出，但连续型者，和硬脊膜粘附牢固，勉强剥离会造成截瘫，较好的办法是在骨片四周将推体骨质切除，有时要用电动或气动球钻，在骨片四周磨除推体骨质，使骨片能浮起来、压迫也解除了。
⑧ 植骨．长窗植骨易掉出来，二个推间隙，窗孔长2 . scm ，可在徽骨上取全厚骨块修剪成2 . 6c ．长，留有阻档滩免掉进推管内，在牵弓｝颈推下将骨块植人，前后径差0 . 5c 。，故植骨后颈推管可以向前扩大0 . scm （图9 一42 ) .
若是3 个推间盘或4 个推间盘，长窗要5 ? 7 0 ．沃，植骨块会掉出来，可以中间留一些骨质，而上下植骨，术后一定要石膏固定颈，以免植骨块掉出来（图9 一43 ）。( 4 ）前路钩推关节切除稚间孔切开及稚体间融合术
① 适应证．钩推关节增生引起的推动脉、神经根压迫症。伴同脊髓压迫者也适应。② 手术方法：确定钩推关节增生决定手术的节段，在此推间盘的上下摸清横突前结节，用神经剥离器自此处向推体将颈长肌剥离，肌下伸人弯钳，穿人2 根粗丝线，上下结扎，切断此肌肉，牵引结扎线，上下翻开颈长肌（图9 一44 ) ，检查增生的钩淮关节及其旁的推动脉，在此推间盘正中打人指示钻心，用环钢钻丫孔，此时钩椎关节侧椎体还留有5 ? 7 ，二厚，用剥离器在钩推关节外小心剥离软组织和稚动脉，也可将此剥离器留在此处作为保护用，用小咬骨钳咬除钩推关节（图．9 一45 ）。咬到近推间孔时要小心，因根动静脉在下面，稍一不懊会引起大出血。安全办法是改用刮匙小心刮除余下骨质，直到推间孔前壁开放为止。遇到出血用明胶海绵填塞，不能希望找到出血点用止血钳止血。

 ( 5 ）后路推板开门式成形扩大推管
，① 适应证．樵休增生脊胜压迫症节段较多前路减压有困难者，后纵韧带骨化引起推管狭窄者，已做过前路手术效果不佳者。
② 手术前准备．按局麻或全麻准备。
⑧ 麻醉．合作者可用局麻。．5 ％奴弗卡因200ml 加10 滴肾上腺素，每一个推板上左右各注人5 ml 。也可以气管内插管全麻。
④ 手术操作：患者俯卧，头颅放头架上，患者上半身可以稍高一些，约向上倾斜30 ' , 可以减少出血（图9 一47 ）。
正中切开，自颈2 到胸2 ，慕璐双侧推板先在一侧用小圆凿或气动（电动）球钻开一条柑，即仅除去外板，保留内板自颈3 到胸1 ，在另一侧用推板切开器或球钻全部创穿推

本法可作横突孔切开术显露推动脉、推体外侧缘切除术及钩推关节显礴钩突切除术。切口可参照前路手术。暴解椎休后，切断颈长肌，此肌沿推休前外侧缘及横突前方行走，手术操作范围不要超越横突前结节外侧缘。该肌外侧为较细的上斜、下斜肌组与头长肌组一起附于诸推体的横突前结节，内侧为宽而长的纵行肌组。于病变处稍上的水平，将颈长肌分束缝扎后横切断，并自附着处剥离至所需暴露范围。小心勿误伤脊神经、根部血管丛及推动脉。作横突孔切开术时，首先暴解所确定的推动脉。用细神经剥离子将其上下口前壁剥离，后用薄型咬骨钳或刁倾骨圆钻去除横突孔前壁，使之完全敞开，这时再沿推动脉行走方向上下稍作分离。按病情需要可用同法暴庵扩大。咬除骨质时不要误带软组织，以防血管损伤，一般的渗血用明胶海绵止血即可。作推体外侧缘切除术时，可在同一推体平面，将椎动脉、推静脉轻轻向外牵开，沿推间隙下缘横行切开外侧的前纵韧带后，用小凿将推休上缘与横突孔相连的推体前外方骨质凿除，扩大推动脉和神经根范围。操作需小心，切勿失手。这时按需要进行钩推关节切除或扩大术，用骨凿与推体冠状面及矢状面各呈45 ．角，向内后方凿除增生的钩突，深部可改用小刮匙继续刮除骨质扩大创口，直至完全解除压迫为止．然后冲洗伤口，明胶海绵止血，橡皮条引流，丝线缝合伤口。术后乎卧，次日可起床活动。必要时，也可于卧床3 ? 5 天后，带石青颈领起床。
7 ．手术并发症
最常见的前路手术并发症，如在暴露过程及手术中；可能伤及颈部血管、喉返神经、喉上神经、胸膜等邻近器官及组织，在骨凿振动下可引起瘫痪、脊髓损伤，术后可引起感染、出血、呼吸及咽下困难、高热、植骨块滑脱及植骨融合不坚等。后路并发症如推板切除过多或关节突切除后引起的颈推不稳、脊髓及神经根损伤等，有时止血不严，血肿也会引起脊敬压迫。开门式推板成形术后减压不彻底而遗留症状，术后颈稳定性虽好，但其活动度也会有所减退。以上情况均须在术中、术后，引起注意，小心预防，则这些并发症是可以尽力避免的。
六、预防
颈推病应从病因及发病诱因方面加以预防，才有可能达到有效地降低发病率和对治愈患者防止复发的目的。
退行性变的预防，是预防颈推病的重要部分。通常认为脊推的推间盘在发育至成人后，即开始退行性改变。而在同一人的各个椎间盘出现退行性变井不一致。故退行性变的发生和发展，尽管原因是复杂的，但总的来说，可分为体质因素和外伤两方面。加强锻炼使推周软组织强仕有力，有助于脊推的稳定．防止外伤可以预防发病。从年龄上观察，魏征等进行的加。例正常人颈推x 线照片结果，推间盘退行性变及骨质增生是随年龄增长而增加，因此，预防颈推病，应从儿童时期开始注意体质的锻炼和预防脊柱的外伤、劳损．
颈推病的预防方法如下所述。
（一）防止外初
头、颈、肩、腰．背部的跌扑伤、碰击伤、挤压伤，应彻底治愈，防止形成慢性劳损而引起反复发作。有些外伤是不易引起人们注意的，例如，坐车打磕睡，遇到急刹车，头部突然前俯后仰造成颈推损伤，有人生气时，会随愈打击孩子的头颈部或猛力推踢、扯孩子的肩背部，有些青少年在体育运动中因不得要领，或不重视准备活动，造成运动握伤。泉力性的突然前俯后伸动作造成某部损伤，称为挥鞭性损伤。这种损伤多属深层的肌肉、韧带和关节襄发生撕裂，引起推间失稳而易发展成颈推病。
（二）刘正生活上的不良姿势
颐、肩、腰背部软组织慢性劳损，是颈推病的病理基础，因此，预防慢性劳损是预防颈· 推病的重要措施。生活上的不良姿势是形成慢性劳扳的主要原因之一，所以，纠正日常生活中的不良姿势，对预防颈推病有十分重要的实际意义。例如喜欢俯卧的，因为要呼吸，不可能将鼻子闷在枕头上，只能扭着颈俯卧，这样就会将1 ? 4 颈椎扭伤，使颈轴侧弯，有些人有驼背工作和生活的坏习惯，长年累月维持这种不良姿势，就会导致背弓大而使颈腰弓加深，从而损害脊柱的正常力学平衡。这类不良姿势，主要是伤害某部分颈稚的关节囊和韧带，使这些“筋”松弛了，造成颈推失稳。有的人乎时姿势尚好，但有时却很不注意，如喜欢取半卧位姿势，将头靠在床栏上屈颈屈背看小说，有的人带孩子睡，总爱面对孩子偏睡一侧，这种特殊的强迫体位，可以引起脊柱侧弯，直接导致颈椎病。述有一种不易被人们注意到的姿势不良，就是枕头高度不够合适和睡姿不良。实践证明，枕头过高或过低，都会伤害颈推的推间韧带和关节囊，成为颈推病的直接致病因素。人们都知道，枕头对颈部起保护作用，一个成年人，每天大约要睡6 ? 9 小时，即一天24 小时中，有1 / 4 ? 1 / 3 的时间是睡在枕头上的，所以枕头应适合颈部的生理要求。人在熟睡后，颈肩部肌肉完全放松，只靠韧带和关节囊的韧性维护椎间结构的正常关系，长期睡高度不合适的枕头，使颈推某处屈曲过度，就会将此处的韧带、关节囊牵长，长此以往，这些“筋”松了，使颈推失稳，就会发生颈推病。这些人常在睡眠时或睡醒后出现头颈背部不舒服，有的因而失眠，有的睡至半夜感到难受，只好起床活动一下再睡。总之，凡睡后或醒来出现症状的，都与枕头和睡姿有关。枕头的高度不能以个人习惯作标准，应以各人身材体格作标准，原则上以睡在枕上不会使颈部扭屈为原则。
提倡使用“保健枕”．保健枕是用布做成长八角形，内装木棉做芯，要饱满，用后形成马校形。根据肩宽选用，枕高等于肩宽，一侧肩宽的浏最是从第7 颈推横突尖至肩峰外1 cm 处。匆如穿中号衬衣的男性，其枕头规格为55 x21x12cm ，穿大号衬衣者，应为60xz2x13c

女肩应比男肩为窄，故枕头应矮些。睡眠最好以仰卧睡枕中央，侧卧睡枕两端。每次睡前都要将枕头调整好，睡时应将颈部自然地睡在枕上，不要悬空。
（三）预份在工作中造成的慢性劳板
由于工作的籍要，有些工种需要特殊姿势或强迫体位，如果平时不重视预防，很容易发生慢性劳损。‘例如长期看显微镜的工作人员、坑道作业人员、打字员、会计等斜颈、低头和耸肩工作者，以及长期伏案工作和学习的人员，长期桌与椅的高度不合适者均易发生颈肩劳损。挑、抬、抛、掷等重力劳动，如果用力不当亦容易损伤颈、肩、腰背部软组织。有人喜欢俯卧、半俯卧、半仰卧，或将上、下段身体扭转而睡，这些睡姿均易造成脊推某段关节发生劳损而错位，故注意纠正睡姿十分重要。预防慢性劳损，可经常进行业余的肌力平衡运动，这是最有效的措施，例如游泳、眺绳、跑步、广播操或太极拳等。
（四）老午人的预份
50 岁以上的人，脊推或多或少已有退行性变存在，更应该注意预防。例如，枕头高度是否合适，这比年青人更为重要，因此，无论家居或出差或在其他情况下，都要因时、因地制宜地注意改善枕头，力求适合自己的身材体格，天气寒冷时要注意保暖，减少缩颈耸肩、弯腰等不良姿势，与别人谈话、看书报和电影、电视时、要注意正面注视，不要过分扭屈脊背而诱发脊椎病。总之，无论坐、立、卧和各种活动，都要重视保持脊推的正直，如有不良姿势，应设法尽早纠正。
（五）保健功和休育徽炼
保健功主要作用在于加强脊推的稳定性，共分三大部分。自我按摩部分具有舒筋活血作用，运动脊推关节部分能纠正关节功能紊乱，还有锻炼体质部分，能促进脊推周围软组织（肌肉、韧带）强壮和功能的恢复。经临床应用，效果良好。保健功最好在早晨睡醒后，起床前10 ? 15 分钟进行。练功前，先将枕头平整好，然后逐节练。图上规定的节数是基本运动t ，随着练功后体质的好转，耐力的增强，可增加运动量。练功中如果发现某个动作容易诱发症状时，可哲停练该动作，待过一段时间后，再加上这一节动作。做保建功贵在坚持，每天只花10 ? 20 分钟，无需其他条件，只要重视，就能持之以恒。
保健功运动t 较小，青壮年可根据自己休质情况再选用其他运动项目，如跑步，拳术、健身体操或游泳等。老年人已有推间盘变性的，不宜进行运动t 大的跑和跳．以免诱发推间关节错位或滑脱而发病，可选用太极拳，广播操、快步走（双宇摆动大步走）和气功等运动。长期低头弯腰、负重劳动的人，多做伸展运动（如单杠、游泳、挺腰等），无重症内脏病的老年人和室内非体力劳动者，每天应有1 ? 2 次运动，运动量以能达到微t 出汗为好。运动员作强力挥臂运动前，应重视准备运动，以防肌力不协调而诱发脊推病。．
. （徐印坎史可任魏征龙层花）

主要．考文献
1 。屠开元，赵定．。对颐稚病的病理解剖与手术方法选择的探讨．上海医学几980 . a ( 1 ) . 1 。：。赵定．，等．劲推前路侧前方减压术。解放军医学杂志1 " ，外‘（助．129 .
3 。徐印坎，颐推病‘上）。解放军医学杂志19 肚．6 ( 1 ) . a 。
4 。史可任。关子戴肩部疼痛的原因操讨· 人民军医107 介3 . , 3 。
‘。物克勒．等．劲推间盘突出的手术治疗。北京医学院学报1 . 64 ' a 《 D ．丝·
。．彭裕文，等。预推病专口座谈会纪要．中华骨科杂志