第十章 肩胛背部疼痛性疾患
第一节肩胛背部的解剖生理
一、肩胛背部的解剖特点
肩胛背部的疼痛性疾病，临床并不少见，其哈床特点与解剖结构密切相关。（一）肩钾背部的休衣界钱
肩脚骨及其上面的肌肉是肩的后部，为胸廓后壁的重要组成部分，对脚廓起保护作用。从功能上来看，它的重要作用在于把肩脾骨与躯千连接起来，撑开上肢的活动半径，扩大了上技的运动范围。
肩脾骨在胸壁的移动和肩关节的活动在完成劳动方面的意义以及扩大上肢的活动范围和扩大手功能的意义，是十分明显的（图10 一1 ）。
斜方肌是筱盖在肩脚背部的一块面积广阔的肌肉。其上部纤维附丽于锁骨、肩峰，能抬高肩部的是一部分能直接抬高肩脾的肌纤维。附着在锁骨上的肌纤维甚薄，但附着在肩蜂处的肌纤维则很祖大，也．是最有力的部分。其下部纤维向下牵拉肩脾冈的基部。斜方肌的收缩对肩脾骨的运动作用是，上部纤维可协助向上旋转肩解盂，上旋肩脾骨。当整块肌肉收缩时或仅中间部分纤维收缩时，可向后牵拉肩部。下部纤维的单独收缩将降低肩肿骨，上部纤维如自下方固定，可使颈屈向同侧。
2 ．背阔肌（图1 。～3 )
该肌起始于下6 个胸推和全部腰推及姗推的棘突，还通过复盖背阔肌起点的阔胜膜起于铭蜻的后部。向上集中构成一个窄而扁的附着胜，横过腋后壁，绕行于脓骨的内侧面，并向前行，止于脓骨小结节睛处。该肌的主要功能为伸肌，使上壁内旋和内收，也能相应的降低肩部。负拐时，如果没有背阔肌阻止拐将肩向上推动的作用，将不能用拐杖步行。该肌的支配神经是由稗丛后索发出的一支胸背神经（颈7 、8 ) ，该神经最初位于肩脚下动脉分支― 脚背动脉分出处，行走于肌肉深面，同时也支配附近的前锅肌。
3 ．前钢肌
该脱起始于胸壁前外侧，紧贴胸廓曲度向后行，形成指状分裂，止于肩脾骨的全内侧缘之肋面，但最主要的附着点在肩脾骨下角。该肌主要功能为肩脚骨的伸展动作，并对肩脾骨外角向上旋转特别重要。另外，由于前铬肌弧形绕过胸壁，故能使肩脾骨内侧缘密切贴合脚壁。该肌有提升肋骨的功能，故也还可把它看成是一个呼吸肌，但这方面的功能是不明显的。支配前锢肌的神经是胸长神经（为颈6 、颈6 或颈了，尚未组成臂丛前的前支）。（三）在盖在肩钾背郑的筋膜
肩脾背部的肌肉呈大面积班盖，在这些肌肉的浅层均有筋膜。因为这些肌肉的多处或大面积附着在肩脚骨骨缘处，实际与肌肉共同起到固定、牵动肩脚骨的作用。当应力较集中的作用在肩脚骨时，肌肉的负荷、筋膜的负荷是共同的，并且是相互补充的。当有损伤及损伤性炎性反应发生时，也共同产生同样的病理改变。
有一些肩脚背部的筋膜还因应力需要而加强，如这些大块肌肉的碑缘、肩脚冈的上缘和下缘等处，均呈现较一般为厚的筋膜筱盖。这是为了应力作用的需要，也是应力作用的结果．这些部位的损伤性炎性变所致局部压痛点也十分清楚，给临床定位诊断以很多方便。（四）肩钾骨及共周围的祝肉
i 。肩脾骨后面的肌肉（图l 小4 )
( i ）冈上肌由肩脾上神经支配，属颈4 、5 、6 。其起点在冈上窝及冈上肌膜的深面。该肌向外到肩峰下向外走行而到达三角肌部，止于脑骨大结节处（三小面中的最上的小面》 ，并参与肩关节囊结构。肩关节外展活动时，冈上肌的主要功能是起动臂，自外侧举起，但冈上肌还有使臂向外旋的作用。
( 2 ）冈下肌由肩脾上神经支配，属颈4 , 5 、6 ，小圆肌由腋神经支配，属颈5 , 6 、7 ，大回肌由肩脚下神经支配，属颈5 、6 ，均起于冈下凹及其相邻周围。在这三肌肉上蔽盖有一层致密的冈下肌膜，该肌膜的外缘与相重盈的三角肌鞠膜相结合。三肌的止点处为．冈下肌止于脓骨大结节的中间小面，为上臂的外旋肌，小圆肌止于脓骨大结节的下小面，为上臂的外旋肌和内收肌，该肌外旋能力的发挥将随外展角度增大而增加，大圆肌肌止点位于脓骨结节间沟的内侧缘，为上臂的内收肌和内旋肌。
以下解剖结构特点的临床意义较大．
① 肩脚骨后面诸肌肉，均被班盖在致密的肌膜和骨纤维间隙之间，因此，损伤后炎症反应、水肿形成等可导致肌膜睦的压力升高。
② 冈上凹的感染，经肩肿切迹，可通达嗽突附近的三角肌前缘，或再向下· 蔓延到冈下凹。
⑧ 冈下凹内的感染，可沿肩脚动静脉下流到达腋窝后皱壁之下。
④ 冈上、冈下的感染还可沿着肌肉到止点处，这均由被玻盖着的致密结缔组织的解剖特点所决定。
2 ．肩脾骨上部的肌肉（图10 一5 )
（工）提肩脾肌由颈3 、4 支配，起于颈2 、3 、4 、5 推的横突，止于肩脾骨的内上角，位于斜方肌的深层。该肌内侧的上部是易遭损伤的部位。
( 2 ）大菱形肌和小菱形肌由颈5 神经支配，起于上段胸推棘突项韧带的下部，第了颈推和第1 胸推的棘突，止于肩脾骨的脊往缘。大、小羞形肌均由背神经支配（颈5 ) ，该神经横过颈部和颈横动脉，与肩肿上动脉平行，并通过提肩脾肌深面或经由该肌，然后和颈深动脉或肩脾背动脉紧贴肩押骨内缘，走行在葵形肌的深面。3 ．肩脾骨下部的肌肉
前锯肌下部的纤维和背阔肌下部的纤维是肩脚骨下部的主要肌肉。着固定、下降的协同动作作用。
二、蔺砰的活动
肩脾的活动是从属于肩关节的固有活动范围的。从骨骼结构来看，这些肌肉对肩肿骨起是从属于脓骨和肩脾骨之间的活动，但不能进开肩牌骨与胸廓之间的活动。这两方面活动的总和，构成了肩肿活动的全部，称这种协调活动为肩脓节律。正常的肩脓节律失调，可以直接反映肩部周围的某些损伤，例如．( 1 ）肩脓节律的完成，大多肌肉是紧附脓骨上端的那些肩背肌，只因杠杆作用较弱，易致斌伤，并因而造成节律失调。（2 ）肩肿骨的活动是肩脑节律的组成部分，由此而增加了上臂活动的力最，增加了肢体活动的范围。肩肿骨损伤后，相继造成节律失调．( 3 ）上臂完成外展动作，首先是由于肩脓关节的活动，三角肌和冈上肌为主要动力。随着外展活动的增加，关节盂腔也逐渐向上旋转，据侧知，肩每外展2 , ，孟腔旋转l ' ．肩每外展3 ' ，孟腔旋铸2 ’。当然要靠前锯肌下部和斜方肌上、下部的肌纤维的协同收缩，孟腔才能向上旋转．( 4 ）肩脓关节因某种原因被固定不能活动时，肩脾骨还可代替一部分企常的肩脸节律。
肩脾活动是一种复杂组合式活动。为工作和生活中的主要活动之一．
（一）肩脚提高活动
肩脾提高活动有四块肌肉参与．( 1 ）斜方血上部纤维，它附于肩脾冈和肩峰及锁骨的外1 / 4 处，为提高肩脾骨的外角。（' 2 ）提肩钾肌和两块菱形肌，它附于肩脾骨的内侧缘．临床见有副神经损伤，导致斜方肌麻痹时，肩肿骨外角无力提举，因此，肢体被重力拉向下，这时，整个上肢重量由提肩肿肌和菱形肌来承负，随着超负荷，肌肉拉长，反射性地增甄了肌张力及肌活动，收紧肩脾，导致肩脾上角过度抬高。
（二）肩肿降低活动
肩脾降低活动的肌力协同为一组肌肉，包括．( l ）胸小肌，为下旋肩脾骨，( 2 ）锁骨下肌，为降低肩脾骨，( 3 ）背阔肌，为降低肩脚骨，( 4 ）斜方肌，其下部纤维为使肩砰骨降低及收紧，( 5 ）前锅肌，为上旋肩脾骨，( 6 ）胸大肌的下部纤维，为使肩脚下降。
这些肌肉的协同动作，都在使肩脚骨降低。协同动作时，有的起主要活动，有的起固定作用，以防肩脾的旋转，有的拉紧肩脑结构，使其紧密接触（图10 一7 ）。
圈t0 一肩脚的降肌群1 。锁骨下矶2 ．脚小肌忿．脚大肌下部纤维‘．料方肌下部纤维5 ．前祖肌下部纤维6 ．前润皿下部纤维
（三）肩钾上旋动作
当上臂从水平位再向上外展时，即可产生肩脾骨的上旋，完成上旋动作。上旋动作是靠斜方肌和前锯肌的联合作用而完成的。斜方肌上部纤维向上牵拉锁骨和肩峰，下部纤维向下牵拉肩脾冈的基底部。前锯肌下部纤维附着在下角，有强大的力固定着和向前牵拉肩脾内侧缘。因此，在肩脾外角向上的旋转活动中起孟要作用，其中一部分纤维有降低肩肿骨的．倾向，一295 一
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