第十章 肩胛背部疼痛性疾患
第一节肩胛背部的解剖生理
一、肩胛背部的解剖特点
肩胛背部的疼痛性疾病，临床并不少见，其哈床特点与解剖结构密切相关。（一）肩钾背部的休衣界钱
肩脚骨及其上面的肌肉是肩的后部，为胸廓后壁的重要组成部分，对脚廓起保护作用。从功能上来看，它的重要作用在于把肩脾骨与躯千连接起来，撑开上肢的活动半径，扩大了上技的运动范围。
肩脾骨在胸壁的移动和肩关节的活动在完成劳动方面的意义以及扩大上肢的活动范围和扩大手功能的意义，是十分明显的（图10 一1 ）。
斜方肌是筱盖在肩脚背部的一块面积广阔的肌肉。其上部纤维附丽于锁骨、肩峰，能抬高肩部的是一部分能直接抬高肩脾的肌纤维。附着在锁骨上的肌纤维甚薄，但附着在肩蜂处的肌纤维则很祖大，也．是最有力的部分。其下部纤维向下牵拉肩脾冈的基部。斜方肌的收缩对肩脾骨的运动作用是，上部纤维可协助向上旋转肩解盂，上旋肩脾骨。当整块肌肉收缩时或仅中间部分纤维收缩时，可向后牵拉肩部。下部纤维的单独收缩将降低肩肿骨，上部纤维如自下方固定，可使颈屈向同侧。
2 ．背阔肌（图1 。～3 )
该肌起始于下6 个胸推和全部腰推及姗推的棘突，还通过复盖背阔肌起点的阔胜膜起于铭蜻的后部。向上集中构成一个窄而扁的附着胜，横过腋后壁，绕行于脓骨的内侧面，并向前行，止于脓骨小结节睛处。该肌的主要功能为伸肌，使上壁内旋和内收，也能相应的降低肩部。负拐时，如果没有背阔肌阻止拐将肩向上推动的作用，将不能用拐杖步行。该肌的支配神经是由稗丛后索发出的一支胸背神经（颈7 、8 ) ，该神经最初位于肩脚下动脉分支― 脚背动脉分出处，行走于肌肉深面，同时也支配附近的前锅肌。
3 ．前钢肌
该脱起始于胸壁前外侧，紧贴胸廓曲度向后行，形成指状分裂，止于肩脾骨的全内侧缘之肋面，但最主要的附着点在肩脾骨下角。该肌主要功能为肩脚骨的伸展动作，并对肩脾骨外角向上旋转特别重要。另外，由于前铬肌弧形绕过胸壁，故能使肩脾骨内侧缘密切贴合脚壁。该肌有提升肋骨的功能，故也还可把它看成是一个呼吸肌，但这方面的功能是不明显的。支配前锢肌的神经是胸长神经（为颈6 、颈6 或颈了，尚未组成臂丛前的前支）。（三）在盖在肩钾背郑的筋膜
肩脾背部的肌肉呈大面积班盖，在这些肌肉的浅层均有筋膜。因为这些肌肉的多处或大面积附着在肩脚骨骨缘处，实际与肌肉共同起到固定、牵动肩脚骨的作用。当应力较集中的作用在肩脚骨时，肌肉的负荷、筋膜的负荷是共同的，并且是相互补充的。当有损伤及损伤性炎性反应发生时，也共同产生同样的病理改变。
有一些肩脚背部的筋膜还因应力需要而加强，如这些大块肌肉的碑缘、肩脚冈的上缘和下缘等处，均呈现较一般为厚的筋膜筱盖。这是为了应力作用的需要，也是应力作用的结果．这些部位的损伤性炎性变所致局部压痛点也十分清楚，给临床定位诊断以很多方便。（四）肩钾骨及共周围的祝肉
i 。肩脾骨后面的肌肉（图l 小4 )
( i ）冈上肌由肩脾上神经支配，属颈4 、5 、6 。其起点在冈上窝及冈上肌膜的深面。该肌向外到肩峰下向外走行而到达三角肌部，止于脑骨大结节处（三小面中的最上的小面》 ，并参与肩关节囊结构。肩关节外展活动时，冈上肌的主要功能是起动臂，自外侧举起，但冈上肌还有使臂向外旋的作用。
( 2 ）冈下肌由肩脾上神经支配，属颈4 , 5 、6 ，小圆肌由腋神经支配，属颈5 , 6 、7 ，大回肌由肩脚下神经支配，属颈5 、6 ，均起于冈下凹及其相邻周围。在这三肌肉上蔽盖有一层致密的冈下肌膜，该肌膜的外缘与相重盈的三角肌鞠膜相结合。三肌的止点处为．冈下肌止于脓骨大结节的中间小面，为上臂的外旋肌，小圆肌止于脓骨大结节的下小面，为上臂的外旋肌和内收肌，该肌外旋能力的发挥将随外展角度增大而增加，大圆肌肌止点位于脓骨结节间沟的内侧缘，为上臂的内收肌和内旋肌。
以下解剖结构特点的临床意义较大．
① 肩脚骨后面诸肌肉，均被班盖在致密的肌膜和骨纤维间隙之间，因此，损伤后炎症反应、水肿形成等可导致肌膜睦的压力升高。
② 冈上凹的感染，经肩肿切迹，可通达嗽突附近的三角肌前缘，或再向下· 蔓延到冈下凹。
⑧ 冈下凹内的感染，可沿肩脚动静脉下流到达腋窝后皱壁之下。
④ 冈上、冈下的感染还可沿着肌肉到止点处，这均由被玻盖着的致密结缔组织的解剖特点所决定。
2 ．肩脾骨上部的肌肉（图10 一5 )
（工）提肩脾肌由颈3 、4 支配，起于颈2 、3 、4 、5 推的横突，止于肩脾骨的内上角，位于斜方肌的深层。该肌内侧的上部是易遭损伤的部位。
( 2 ）大菱形肌和小菱形肌由颈5 神经支配，起于上段胸推棘突项韧带的下部，第了颈推和第1 胸推的棘突，止于肩脾骨的脊往缘。大、小羞形肌均由背神经支配（颈5 ) ，该神经横过颈部和颈横动脉，与肩肿上动脉平行，并通过提肩脾肌深面或经由该肌，然后和颈深动脉或肩脾背动脉紧贴肩押骨内缘，走行在葵形肌的深面。3 ．肩脾骨下部的肌肉
前锯肌下部的纤维和背阔肌下部的纤维是肩脚骨下部的主要肌肉。着固定、下降的协同动作作用。
二、蔺砰的活动
肩脾的活动是从属于肩关节的固有活动范围的。从骨骼结构来看，这些肌肉对肩肿骨起是从属于脓骨和肩脾骨之间的活动，但不能进开肩牌骨与胸廓之间的活动。这两方面活动的总和，构成了肩肿活动的全部，称这种协调活动为肩脓节律。正常的肩脓节律失调，可以直接反映肩部周围的某些损伤，例如．( 1 ）肩脓节律的完成，大多肌肉是紧附脓骨上端的那些肩背肌，只因杠杆作用较弱，易致斌伤，并因而造成节律失调。（2 ）肩肿骨的活动是肩脑节律的组成部分，由此而增加了上臂活动的力最，增加了肢体活动的范围。肩肿骨损伤后，相继造成节律失调．( 3 ）上臂完成外展动作，首先是由于肩脓关节的活动，三角肌和冈上肌为主要动力。随着外展活动的增加，关节盂腔也逐渐向上旋转，据侧知，肩每外展2 , ，孟腔旋转l ' ．肩每外展3 ' ，孟腔旋铸2 ’。当然要靠前锯肌下部和斜方肌上、下部的肌纤维的协同收缩，孟腔才能向上旋转．( 4 ）肩脓关节因某种原因被固定不能活动时，肩脾骨还可代替一部分企常的肩脸节律。
肩脾活动是一种复杂组合式活动。为工作和生活中的主要活动之一．
（一）肩脚提高活动
肩脾提高活动有四块肌肉参与．( 1 ）斜方血上部纤维，它附于肩脾冈和肩峰及锁骨的外1 / 4 处，为提高肩脾骨的外角。（' 2 ）提肩钾肌和两块菱形肌，它附于肩脾骨的内侧缘．临床见有副神经损伤，导致斜方肌麻痹时，肩肿骨外角无力提举，因此，肢体被重力拉向下，这时，整个上肢重量由提肩肿肌和菱形肌来承负，随着超负荷，肌肉拉长，反射性地增甄了肌张力及肌活动，收紧肩脾，导致肩脾上角过度抬高。
（二）肩肿降低活动
肩脾降低活动的肌力协同为一组肌肉，包括．( l ）胸小肌，为下旋肩脾骨，( 2 ）锁骨下肌，为降低肩脾骨，( 3 ）背阔肌，为降低肩脚骨，( 4 ）斜方肌，其下部纤维为使肩砰骨降低及收紧，( 5 ）前锅肌，为上旋肩脾骨，( 6 ）胸大肌的下部纤维，为使肩脚下降。
这些肌肉的协同动作，都在使肩脚骨降低。协同动作时，有的起主要活动，有的起固定作用，以防肩脾的旋转，有的拉紧肩脑结构，使其紧密接触（图10 一7 ）。
圈t0 一肩脚的降肌群1 。锁骨下矶2 ．脚小肌忿．脚大肌下部纤维‘．料方肌下部纤维5 ．前祖肌下部纤维6 ．前润皿下部纤维
（三）肩钾上旋动作
当上臂从水平位再向上外展时，即可产生肩脾骨的上旋，完成上旋动作。上旋动作是靠斜方肌和前锯肌的联合作用而完成的。斜方肌上部纤维向上牵拉锁骨和肩峰，下部纤维向下牵拉肩脾冈的基底部。前锯肌下部纤维附着在下角，有强大的力固定着和向前牵拉肩脾内侧缘。因此，在肩脾外角向上的旋转活动中起孟要作用，其中一部分纤维有降低肩肿骨的．倾向，一295 一
这种倾向在肩脚上旋中，为斜方肌上部的肌肉收缩所抵消。因此为了防止肩脚骨旋转时向前下牵拉，常是几块肩部肌肉的协同配合，并且配合得十分巧妙。肩脚骨向上旋时，常伴随肩脚的抬声，而不是下降，也是为了达到帮助上怜到达较高位置（图l ”一‘) .
（四）肩钾下旋动作
脚小肌、脚大肌、背阔肌，在肢体重t 作用下，下拉肩脚骨外侧角达到肩脾下旋动作。肩脚骨的下旋常与下降相互关连。
（五）肩砰骨的仲皿样
包括胸大肌、胸小肌和前锯肌。
（六）肩钾骨的棺机鲜
包括斜方肌的中部纤维或是整个斜方肌、羡形肌和背阔肌来完成。
肩脾骨的活动与肩部的活动常常是协同进行的，由多个不同的肌群的共同活动，由各自的神经支配，当损伤单一神经时，并不明显影响肩脾带的活动。另外，肩部与上臂的任何负宜活动，无不与肩脾骨的协同动作有着密切关系。因此，任何涉及到肩脚骨的协同失调或应力失衡，均可引起带动或固定肩脚骨的肌肉的损伤．肩脾骨的正常活动是紧贴脚廓完成的（图10 一10 ) ，肩脚骨在脚廓的移动还带动脚锁关节和肩锁关节的移动（图1 。一11 ）
第二节肩胛背部软组织疾患
肩钾背部软组织疾患临床较常见。尽管多数症状较轻，但由于早期治疗的延误，常遗留不少扰人的症状，以致影响日常的生活与工作‘
肩脾背部软组织疾患中以劳损性病变为多见，其次为软组织的炎性病变，包括无菌性炎症或损伤性病变后所致的损伤性炎性变，还有常见的风湿、类风湿等病变· 这些疾患的主要症状是肩脚背部的疼痛，疼痛常持续时间较久，且疼痛范围不断扩大或改变等。现就常见的肩脾背部软组织疾患阐述如下。
一、劳损性摘脚背那软组织容痛综合征
劳损性肩脾背部软组织疼痛综合征是以疼痛为主要症状，常有负重或损伤病史，伴有或不伴有功能障碍。疼痛范围在肩押骨周围为多见，肩脾活动时疼痛范围还可能有所扩大，但不牵涉到或很少牵涉到上肢周围神经的功能障碍。
（一）肩钾背邵软组织外伤后的病理
肩脚背部软组织外伤是指肩脾背部的肌肉、筋膜及肩脾骨周围起止的肌胜韧带性组织结构的损伤。常见的外伤有超负荷负重（应力性损伤）、压伤、挫伤等，‘病人有时能提出外伤原因，有时并不能提出外伤原因。
无论外伤或应力性损伤均将导致损伤性炎性反应，在损伤性炎性反应过程中，致痛化学介质的释出，刺激着伤害感受器，并导致以疼痛为主要表现的临床症状。疼痛的自我保护性反应是肌痉孪，肌痉孪又可产生应力性损伤，加重损伤性炎性反应，这样就形成了以疼痛为主要环节的恶性循环，临床出现疼痛症状加重，疼痛范围扩大的情况（图1 。一12 ）。
当出现第3 种情况时，病人的疼痛症状延绵不绝，选用药物、理疗等方法常难见效。病人还因除疼痛以外的许多交感神经异常活动出现的症状而忱虑重重，逐渐产生心理和精神方面的症状，增加了治疗的复杂性。
肩脚背部软组织的劳损之所以多发，还与这一部位的疲劳不易恢复，易因寒冷，潮湿等外因使疲劳的肌肉遭病损等因素有关。
（二）劳顿性肩钾背邵软纽织弃痛徐合征的临康衣现
本病的特点是疼痛，疼痛有固定的解剖定位点，与致伤时的体位密切相关。临床常见是肩脚骨向上提高的肌群的劳损，其次是肩肿骨的外展肌群的劳损，且又常与肩关节周围肌起止点的劳损相关。
疼痛，疼痛点与活动、负荷的增加又是密切相关的，以致在检查时，检查者施加对抗力t 时，疼痛点处的疼痛症状加重。这也是治疗中常遇的所谓“复发”间题。
肩脚背部软组织疼痛综合征的临床表现多种多样，其症状常不严重，故常被忽视而延误治疗。因无特异休征，故目前尚未单独研究和讨论。
二、蔺砰背娜叭筋成炎
肌筋膜炎所致肌筋膜疼痛症状已为临床熟悉，它是临床常见、多发且有时颇为棘手的个间题。
肌筋膜炎是指肌肉、肌筋膜等结缔组织因炎症而发蜘疼痛，并伴肌痉李、压痛二触及硬结或束条、活动功能障碍，自主神经系统功能紊乱等一系列症状的综合征。疼瘸部位和相伴随的反应有时与引发点（区）相互靠近，有时则相距较远。
肩脚背部肌筋膜炎是因肌筋膜组织的突然损伤或慢性劳损后形成的，损伤性炎症反应是其病理基础。还因在肌肉筋膜、结缔组织内存在着一个“过敏，的病灶（或称过敏区域），引发点（区）成为一个有害刺激的发源点，继而引起不正常的冲动，使神经功能发生紊乱，产生反射痛和伴随的疼痛症状。
关于引发点（区）的作用，到目前为止还很少了解其确实的组织学结构、病理组织学形态及生理学机制等问题。根据临床取得的肌肉、筋膜等活休组织研究，发现引发点（区）有如下改变，如脂肪侵润、纤维细胞增生、肌纤维细胞核数目增加、肌横纹消失等。许多临床观察说明，肩脚背部肌筋膜炎的病因中，外因也是不容忽视的，例如，在肌肉负荷疲劳的基础上受凉、受潮等刺激，也是肩脚背部肌筋膜炎的原因之一。
引发点（区）疼痛的发生，不仅可以因局部加压而加重，还可因牵拉周围结构，或强烈的热、冷刺激，以及短波、透热、超声等物理因素刺激而加重。
（一）肩钾背却从筋膜克的擂床衣现．
肩脚背部肌筋膜炎的症状最为重要的是疼痛，尤其是围绕肩脚周围肌肉起止点有相当固定的压痛点，常常可依靠解剖知识而确定有炎性变的肌肉。
病人所诉述的疼痛也有不同，如钝痛、酸痛、涨痛、轻重不等等现象。少数疼痛严重者可难以忍受。
引发点（区）与反射区的敏感性多数有相关现象，引发点（区）受到刺徽后，往往可突然引起反射区的疼痛。引发点（区）越敏感，则反射区域也越广阔。
引发点（区）有其相应的反射区，找出引发点（区），即可预估反射区城（如图1 小14 ? 图10 一22 ）。
除图10 一14 至图10 一22 所示临床常见的肩脚背部肌筋膜炎外，还要注意到肩脾胸部肌筋膜炎引起的疼痛也有引发的特定部位，在中老年人中尤为多见。首先表现肩部症状，多出现在活动或姿势改变时，肩脚带下垂时尤易致起病。病人常因肩部疲劳或肩部过度负荷损伤后而引起，初时感肩部深部疼痛，以后范围逐渐扩大，并还因肌痉挛而导致肩关节活动受限（甚至有误诊为凝肩者）。在体检时可清楚检及肩脚内上角及胸后壁的明确引发点（区）的疼痛。当疼痛仅累及左侧胸部时，要与起源于心胜的疾病相鉴别，心电图检查是鉴别诊断中不可少的依据。
（二）肩钾背命祝筋膜炎的诊断
肩脚背部肌筋膜炎的临床特点以疼痛为主要症状，因此，诊断也应从疼痛特征、压痛点、引发疼痛点（区）等诸方面人手发痛点（区）。
阳了。唯2 料方皿上部分肌筋膜炎所引发的疼病
其中尤为重要的是找出引
作为诊断依据的引发点（区）的临床确认，要具备以下四个标准：
1 。情况的2 .
跳跃征．受累区在检查按压时，可引起病人惊跳或躲进退让，其他疾病是没有这种
疼痛结节或疼痛素条：多数病人可检及，
肌肉中发现这一异常。
在仔细按压按摸时可在受累区的肌肉上或
3 . 病人。4 。
交感神经症状：当叩击疼痛区域时，皮肤发生苍白或充血现象，多见在症状较重的局封或局部麻醉：如果疼痛消失，即可确诊为肌筋膜炎。
要与神经系统、脊柱的疾病、脊推旁的疾病相鉴别。
神经分布，并且不具有感觉障碍或反射改变，（三）肩钾背命耽筋膜炎的治疗
肌筋膜疼痛综合征的疼痛并非沿着
还可因局部活动而增加疼痛。
在确定引发点（区）的定位以后，阻断其疼痛灶是有效的治疗措施。法、冷凝疗法等是常用的有效治疗方法。当然，要确实针对引发点’（区）
射区。要注意到引发点（区）可能不是一处，可能存在着若干个引发点许多物理治疗常交替使用，或若千种物理治疗综合使用。
针刺疗法、封闭疗的治疗，而不是反（区）。
需手术治疗者较少
．对多种非手术治疗未能见效者
者，或继发肌收缩功能障碍者，可选择软组织松解术组织切除等多种手术方式）。
绪，疼痛症状持续未见缓解或继续加剧（包括粘连的软组织的分离、孪缩的软
无论是浅层的肌筋膜炎或深层的肌筋膜炎作软组织松解术
解术的范围可根据病变部位而定，
的指征都是相同的。软组织松
无论是原发性病变或是继发性病变
当然．病情的分析与判断是极为重要的。因肌筋膜炎导致的肌痉李软组织松解术可以收到明显的效果。
，都有松解的适应证。及因此而引起的疼痛，
（债一农）
第三节肩胛背部骨关节疾患
一、胸椎强直性脊柱炎
强直性脊柱炎是一种慢性进行性关节炎，侵犯的范围较为广泛，脊柱骨突（滑膜）关节和脊柱旁的软组织，尤其是韧带、关节囊组织的病变更为明显和严重，甚至可俊犯整个脊柱，但临床多见为多节段性侵犯，而较少为全脊柱性的。胸推的强直性脊柱炎有一定的临床特点。
本病的其他命名还有类风湿性脊柱炎、骨化性骨盆脊柱炎、M 。岌。一stru , pou 脊往炎、aochtere ，病等。
（一）胸椎强直性脊柱炎的病理特点
主要是推闻盘组织及其附近结缔组织的骨化性病变，包括稚间关节的类似类风湿性关节炎的改变，但真正病因还不清楚。
起始于胸推骨突小关节，以慢性、增生性滑膜炎为形态学特征，同时有关节班的纤维化、关节骨性强直、棘间韧带和脊椎骨突关节囊韧带骨化等，骨赘还可连接邻近推体的前缘或侧缘，形成骨桥（Syndos , oPhyte 。）．骨桥是由于纤维环的外板及邻近的稚旁结缔组织纤维骨化的结果。
（二）胸椎强直性脊柱炎特点
本病好发于20 ? 30 岁，30 岁以后很少见。女性明显多于男性，男女之比为1 : 9 。起病很缓慢或隐袭起病，只偶诉背部不适或只诉有轻微背部疼痛，神经系统检查一般无阳性发现。病人可明确指出背部晨起僵硬这一特点。病情呈进行性恶化．但进展缓慢，经过数月或数年才表现出胸推或背部疼痛以及运动受限。进行性的背部运动受限极少或不伴有疼痛。症状可呈闻歇性。在胸部，胸骨柄关节、滑膜骨突关节易受累此病，与耻骨联合、能骼关节相似。胸部强直性脊柱炎常与能骼关节受累同时存在。病人的全身症状不明显。只限于易成劳和体重下降，有1 / 4 的病人伴有虹膜炎或虹膜睫状体炎，常在关节炎症状出现之前就先出现上述眼部症状。眼部症状可能是短暂性的、复发性的，且十分顽固，但鲜见致盲者。眼部症状和关节炎症二者出现无明显规律性。病人可伴有心血管方面的症状‘约10 ％的病人发生心脏传导除碍，常见为I 度房室传导阻滞，只有1 ? 4 ％的病人同时伴有主动脉关闭不全的前躯症状。总的来看，常因体征不明显，症状很轻微，外观健康，而误诊为“正常气休检时可发现，病人在作脊柱运动时，动作谨懊，正常背部运动的自然节律消失。当病人直立时，作侧面观察可以看到正常腰椎前凸变直，向前弯腰时腰推固定明显，推旁肌痉孪及因矶痉孪的局部疼痛症状均显著。当胸推病变波及脊肋关节和骨突关节时，将导致胸廓扩张受银。
弧直性脊柱炎的病程进展不受现有的任何治疗的改变。症状较轻或中等程度的病例，一’段规律是由下向上地侵犯舰骼关节、腰推、胸推及至颈推，故胸椎出现明显症状时，已非早期，到胸推出现后凸症状时。即有明显驼背畸型出现，希播10 沁2 。年。
' ．强直性脊柱炎的血沉增快是常见的，约80 ％的病人出现血沉增快。类风湿因子试脸并没有特殊价值；低血红蛋白性贫血也是常出现的，1 / s 的病人可有贫血症状。早期x 线可见软骨下骨边缘模糊，骨质糜烂，发展后出现关节缘不清楚．推间关节向隙变窄较为常见，有时可有新骨形成（即骨桥形成）。临床把骨桥作为具有明显诊断意义的体征，尤其是下胸段与腰段相连接处发现骨桥。骨桥的早期，先是呈线状界限不清的钙化，多见在推体前缘及侧缘，到晚期，主要为严重的骨化性骨桥，各节连接，形成“竹节状脊柱”。另外，还常见有骨质糜烂现象，推休的前上角、前内角似被削平。原有的前凹也见消失。从侧位看，推体呈方形轮廓。这也有诊断意义。
（三）劝锥强宜性奋柱炎的治疗
止痛和消炎以水杨酸类药物为首选。再配合理疗，可获一定疗效。有些医生常选用保太松、经基保太松或消炎痛之类药物，这些药物初用时还见有效，稍久即无效了。肌肉松弛剂并不能解除强直性脊柱炎的肌肉痉孪，故一般不用。皮质激素只是少数病人才选用。
X 线照射可解除疼痛，但不宜常用，要注意因照射而带来的并发症。
休息是最基本的，以睡平板床为优选，用枕需控制。理疗、体疗可选用，常能较好缓解症状。
矫形支架治疗只是在个别晚期病人才选用，手术矫正崎型，要根据全身情况作周密的设计。
二，脚稚骨软骨润
胸推骨软骨病也有称“胸推病妇，是一种包括胸推闻盘进行性退变和与此有关的胸椎骨－韧带等多种退行性改变，并导致胸段脊髓、神经根、交感神经、以致血管等许多组织的损害，出现许多症状的临床综合征。
（一）胸推骨软骨病的病理
长期肩挑背负的重体力劳动所致的胸推慢性劳损以及胸推急性摄伤等诸种内外因素，是促使胸推推间盘及其周围纤维组织发生退行性变的重要原因。其主要病理改变可包括胸推间盘突出或推间盘塌陷、推间隙和推闻孔狭窄、胸段脊推滑脱r 、推体边缘骨质增生、小关节增殖肥大改变、黄韧带增厚等。其范围较广泛，常累及数节胸稚。当病情发展而引起邻近‘硬脊· 膜、硬脊膜外组织、神经根精膜粘连、纤维化等反应改变时，则可造成胸段脊髓、神经根或交感神经的刺激或受压，并因此而产生更多临床症状。
（二）胸推骨软骨病的临床衣现
胸椎骨软骨病的临床表现常无定型，比较复杂。根据病变的部位、性质及程度，可表现不同的临床症状。需特别指出的是，由于胸交感神经的解剖特点及与脊神经根的密切联系，临床除出现常见的神经根性疼痛等症状外，往往因交感神经受损而出现某些内脏症状，有因此而误诊为各种内脏疾病者，要导！起特别注意．近有文献指出，这种常伴有交感神经受损而致的内脏症状，是胸推骨软骨病的临床特点之一。背部疼痛，多见钝痛，或肋间神经痛，是胸推骨软骨病的主要症状，病初期多为局限性疼痛，集中于胸推附近，病情加重时，常需经常改变休位方能减轻疼痛，病情再加重时，病人常于夜间睡眠时被疼痛所惊醒，并感到背部异常难受，主要是两肩解间的酸困、钝痛或灼痛，有的病人诉为胸部重压感。病情进一步发展，背痛可出现肋间、腹部、内脏的放射性疼痛，且多呈剧烈的刺痛、灼痛，任何改变体位均可诱发或加重疼痛。因疼痛症状逐步加重，常导致胸推活动受限，尤其是后伸受限较显著，还可因背长肌紧张而致胸脊柱侧弯。有病变的节段可检及明显的疼痛点，压痛点集中在棘突与棘突旁，多数述有放射性疼痛。此外，要注意受累的神经根区或节段区会出现感觉过故，偶有感觉减退，有时还可检及胜反射亢进及腹壁反射减弱等休征。要切实作好鉴别诊断。
病人可因心前区疼痛而急诊就诊。心前区疼痛与背痛多同时出现，也有因搬取重物、咳嗽、打喷嚏等动作而引起。这种疼痛一般为压迫、紧束性质，．且多呈带状分布，由右侧背部传到心前区，也有向左侧腋下部放射。心前区疼痛持续时间常只10 ? 2 。分钟，之后可自行减轻，少数病人将持续数日才消退，还有少数病人在疼痛缓解或消退后还遗留第3 ? 5 肋间部及左侧腋下局部压痛。在鉴别诊断方面宜注意与心绞痛的区别。胸椎骨软骨病所致的心前区疼痛常较心绞痛为轻．持续的时间较长，用亚硝酸甘油类药物常无效果，心电图也无心肌损害的提示。当叩击或压迫胸2 ? 7 推的棘突时，可诱发心前区疼痛。
下段胸推骨软骨病可引起类似急腹症样的腹痛，以致误诊为急腹症者较多（如急性胆续炎、急性阑尾炎等），巳见有因此而剖腹探查手术者，在鉴别诊断方面宜注意。胸推骨软骨病性的腹痛痛区一般呈带状分布，病人还常诉有严重的胃灼热感及便秘症状，但并无反酸症状。
下胸段胸推骨软骨病可合并有类似肾绞痛性质的疼痛，还出现排尿困难症状，病人还诉述有性功能减退等症状。
下胸段胸推骨软骨病也可引起脊髓症状，与胸推间盘突出症症状相同，以致有误诊为脚稚间盘突出症，尤其当有外伤史时，更有疑为系胸推间盘突出所致。二者之间确需仔细鉴别诊断。主要症状有典型的肋闻神经痛或带状腹痛（提供病变定位），有下肢无力、步履不稳，下肢麻木或括约肌功能片碍和性功能障碍。上述症状并不完全出现，出现时轻重也有差别。体检时要详细检查胸推的棘突叩击痛或椎旁的明确压痛点（区）。关于下肢肌力减弱、胜反射亢进、病理反射阳性、深浅感觉减退等体征，可能先后出现，需多次复查核实。普通x 线片检查常只提示较多处胸推间隙孪窄，或见软骨板有硬化现象．推体前的骨唇样骨赘提示该节段推体有较明显退行性改变，要仔细检查推体的后缘或后外侧缘的骨唇样骨赞生长情况。有少部分病人可见到许莫（5 oh 二al ）氏结节阴影，这是推间盘软骨板的病变，她核突出推休后所形成的阴影。
当病人检及有肋间神经痛，并伴有内脏方面的症状，在棘突旁又有明确的压痛点（区）, x 线提示退行性改变时，即可初诊为胸推骨软骨病r （即胸推病）。鉴别诊断中要注意脊髓肿瘤、蛛网膜炎、胸稚间盘突出症等，必要时可依靠脊髓造影检查或cT 扫描的帮助。（三）的推骨软骨病的治丹
脚推骨软骨病的治疗以非手术治疗为主。要有充分的休息。可选用一些止痛药。局部理疗，推旁神经根和交感神经节的封闭治疗也可得到满意疗效。手法稚拿及牵引治疗可选择采用。手术治疗只在少数有推管内病变的病例才用。
三、润牌．香推间序痛
肩押骨间（包括肩脾骨脊推间》 的疼痛，包括同时向半边颈部和同侧手臂放射痛。' n . enthal ，称之为肩脚肋骨综合征。
有关疼痛的原因，有多种解释。cyri ．提出，这个部位相当背部的三角区，疼痛只是紊乱的结果，而不是原因．他认为是相应的推间盘的损害刺激推间盘周围的刺激传感器而致疼痛，并导致相应部位肌肉的反应。Le , it 则认为是因肋横关节紊乱而致的综合症。M 。枯ne 认为，是下颈段的脊神经背侧支受刺激而致症状。Eder 认为，颈3 、4 、5 神经节段受累时，出现根性损害，可出现肩脚脊推间疼痛。还有人认为，是臂丛超一负重所致，特别是指肩脚周围肌肉的超负重所致，提肩脚肌、菱形肌受伤而引起症状。
临床表现主要为两肩脾骨间的疼痛可持续存在，嘱病人双臂作胸前交叉，双手搭在对侧肩上，使肩脾骨向两侧拉开，可按压找到压痛点或疼痛索条物。常见的压痛点在中线旁大约7 ? 8 。二处的肋骨上，从胸3 ? 6 各点上加压可定位。局部疼痛点封闭可收良效（图1 ) 23 ）。
四、润钾上种经的嵌压伤
肩脚上神经是由颈5 、6 神经纤维所构成，从臂丛神经的上千分出，支配冈上肌与冈下肌。冈上肌的主要功能是固定脓骨头与肩孟，．使肩关节上举。冈下肌是使上臂外旋的主要肌肉。
肩脾上神经单独损伤者极为少见，常为衡认神经上干损伤。或产瘫时，作为臂丛神经损伤的一部分。当出娜瘫痪时，主要症状与体征表现为肩关节不能上举和冈上、冈下两肌肉的萎缩，但肩关节的外形仍属正常，且由于三角肌仍完整，肩外展动作仍能完成。又因小画肌是上臂外展的主要肌肉之一，故冈下肌麻痹后，上臂外旋仅受部分影响。根据上述症状，若冈上、冈下两肌已萎缩，令病人作对抗阻力肩外展和上臂外旋时，不能扣及此二肌的收缩动作，即能作出诊断，有肌电图协助诊断时则更好。
肩脾上神经的嵌压伤在运动员中较多，尤见排球运动员。1959 年Thomp8Ou 报道神经因嵌压而致伤，指出是在一种机械力作用下引起的周围神经损伤的一种特殊类型的损伤，是周围神经在某一解剖部位上被嵌压所致，嵌压点是人体局部解剖上的弱点。肩脾上神经在越过肩脚骨冈盂切迹处被认为是一嵌压点。
当周围神经嵌压以后，将发生以下两种病理改变．( 1 ）机械力对神经纤维的直接嵌压作用，( 2 ）被嵌压的神经引起微循环障碍并导致神经功能障碍。
周围神经嵌压常有解剖学特征，例如发生在肌肉的晚性起止点处、神经穿过肌肉处、神经在绕过骨性隆起处、经过纤维骨性精管处，因这些部位的组织结构缺乏弹性、硬韧、神经可移动性较小，经过长时间压迫和肢体活动时局部的牵拉靡擦，导致神经损害，产生感觉和运动障碍。
五、肋间种经痛
这是一种较为常见的胸背部疼痛。肋间神经痛是稽胸神经根（即肋间神经）由于不同原因的损害而出现的以胸部肋间或腹部呈带状疼肩的综合征。
肋间神经痛中的大多数病人是因胸推骨软骨病（即退变性胸推病）、胸推结核、胸椎损伤、胸椎硬脊膜炎、肿瘤、强直性脊稚炎等疾病所继发形成的对胸神经根的刺激、压迫所致，因此，以根性肋间神经痛为主要病理形态。另外也可因肋骨、后纵隔或胸膜病变侵及肋间神经所致的干性肋间神经痛。二者均属继发。因感染性或中毒性原因而致原发性肋间神经痛者则属少见。在确定肋间神经痛时，要与因内脏疾病而产生的类似肋间神经痛症状的牵涉痛相区别，如心脏疾病、腹腔脏器疾病、’肺支气管疾病等病变所致的牵涉性疼痛常似肋间神经痛症状。临床常见的上胸背部肌肉及筋膜的疼痛，颈推病所致的肩肿区较深层的软组织疼痛等，也与肋间神经痛有相似之处，但经过仔细检查，一般是可以区别清楚的。肋间神经痛多数发生于一侧的一支神经，少数为几支神经。双侧同时出现神经痛者甚少，一旦出现双侧肋间神经痛，都是因胸神经根炎或胸脊膜炎等感染性疾病所致，疼痛呈持续性，并伴有区域性肌痉孪。
多数病人可诉疼痛是由后向前，从脚推沿相应肋间呈胸骨半环形的剧烈放射性疼痛，呈刺痛或灼痛。当咳嗽，深呼吸，或喷嚏时，可使疼痛加剧。
临床体检可检及胸推棘突、肋间隙等有明显局部压痛，沿肋间隙向旁边到脚骨旁、腋下，达腹壁。根性肋间神经痛病人不能屈颐，或屈颈试验时可加剧疼痛，这也为临床检查的常用诊断方法。受累神经的分布区内常有感觉过敏，感觉减退，或肌肉萎缩等体征。当致病原因扩大，波及交感神经干时，可出现心前区痛或腹痛等症状。某些波及脊髓或脊膜的病变．还可伴有下肢感觉、运动功能的障碍，以致出现大小便功能紊乱等症状。
肋间神经痛的诊断常不困难，病史对诊断与鉴别诊断是重要的，如发病是急起还是隐袭、胸伤史是偶发性述是持续性、胸腹脏器有否感染史等。疼痛部位、疼痛性质，放射范围等是诊断定位的重要依据。
临床体检应注意脊柱是否仍为生理位置成已．出现病理变位，背部触压检查局部压痛点（区）脚壁软组织有无肿胀、充血等炎症现象，脊柱旁压痛范围涉及部位，有无沿肋间隙疼痛或向前延及前脚或腹壁，疼痛区有无肌萎缩，屈颈试验时是否出现牵涉疼痛。普通x 线平片只对鉴别诊断有用。
鉴别诊断时要考虑较多方面的疾病。
( l ）脚淮骨软骨病（胸推病）：病人多属中年以上，诉述有外伤史或长期负重史，疼痛先为背部，继而逐渐扩及某肋间，并于活动时疼痛加剧，有反复发作史，病变推旁有明显压痛点，x 线检查见胸稚间隙狭窄，推休边缘骨赘增生等增殖肥大性改变。
( 2 ）粘连性脊血妹网膜炎．肋间神经痛症状出现较早，逐渐出现脊髓受压症状，病程进行过程中时轻时重。粘连性脊胜蛛网膜炎所致疼痛范围较广泛，牵及数个胸神经根，如双侧受损同时出现，临床所见左右不一致，在腰推穿刺脑脊液动力试验时，可检及完全梗阻或部分梗阻。在脊盈造影检查时，可见点滴状造影剂分散存在，在梗阻部位的造影剂出现梳齿状影象。
( 3 ）骨质疏松症．为骨生成障碍性疾病，常因老年的内分泌功能减退，代谢功能失调或柯兴氏综合征时皮质醇增多等原因所致，成骨细胞活动能力降低是病理的主要形态。骨质琉松症多发生于60 岁以上的老年人，尤多见绝经后老年妇女。损害到脊柱的部位多集中在胸、腰段，因此病人主要以诉腰背痛及全身骨痛为多见，也有广泛胸腰神经根放射性疼痛者，于久站、久坐或其他活动后疼痛加重。体检时可见回形驼背、脊往压痛和叩痛，但神经损害体征多不明显。x 线显示有广泛性推体骨质疏松，稚间盘被挤人推体上面和下面，致使边缘致密并呈双凹形变形，也可见病变推体有病理性塌陷者，
( 4 ）强直性脊推炎、强直性脊推炎可出现范围较广泛的脚背或腰背痛，并常伴．有四肢关节疼痛和脚背部或腰背部的皿硬。化验检查有血沉加快或胶乳试验阳性等。X 线片也有其特征。
( 5 ）硬膜外间隙感染：化脓性感染常为急性发作，并有发热史，衷病起初有剧烈背部放射痛，并伴有发热、头痛等中毒硅状，很快就会出现双下肢神经障碍，麻木、无力、截雍以及括约肌障碍，大小便失控，症状进行较快。胸推棘突的叩击痛和棘突旁压痛相当显著，有些病人可检及推旁软组织红肿。推管硬脊膜外穿刺可抽出脓液时即可确定诊断，但为时已晚，病人将致截瘫残废。早期诊断、抗感染和手术治疗是十分重要的。( 6 ）脚推结核：这是一进展缓慢的、俘有全身症状的慢性感染、消耗性疾病。脊柱出现背痛或畸型都在较晚时，肋闻神经痛症状并非所有病人都出现‘x 线检查可见推体骨质的破飞’
坏性病变，如骨质侵蚀，椎间隙变窄模糊等，· 有些病人可见到椎旁脓肿形象。( 7 ）脚段脊髓肿瘤：这也是起病和迸展缓慢的病变，常见诉述下肢无力，麻木感等脊髓受压症状，进行性加重，以致双下肢截瘫。脊敬造感检查显示典型杯口状碘油阻塞影象。( 8 ）胸推转移癌：有极为剧烈的背痛和肋间神经痛，疼痛呈持续性进行，夜间疼痛尤甚。当出现顽固性肋间神经痛时，神经体征多尚不显著，如病情发展很快时，即需警惕转移性肿瘤。双下肢出现乏力、麻木，截瘫者，都已属晚期。
( 9 ）因胸内、腹内脏器疾病所致牵涉痛：· 胸腹腔内脏疾病所致牵涉痛常与疾病本身带来的全身症状同时存在，疼痛还常超出受损器官的所在范围，向相同与邻近脊神经节段所支配的远隔部位放射，故日牵涉痛。牵含痛的部位也因之不具休而较弥散，疼痛区域有时伴有冷热异常感觉及皮肤过敏感觉，有时还出现局部潮红或发组，这些都是肋间神经痛不具备的体征。例如．① 因胸膜轴连、胸膜炎、胸膜增厚等胸睦内病变可牵涉到背部肩脚区的疼痛，沿着第4 、5 肋至胸骨旁，疼痛随深呼吸而加重，病变区域有明显局压痛，鉴别诊断时可根据呼吸系的其他症状和体征，有时x 线检查亩有助诊断鉴别。② 临床常遇左侧肋间神经痛与心纹痛的鉴别。心绞痛主要在心前区，位置深在，还向左肩脚区及左臂内侧放射，病人主诉闷气难过、情绪恐俱等。椎旁及肋间隙压痛等体征在心绞痛病人不具备，用硝酸甘油类药物常可使心绞痛疼痛缓解，既是急救治疗，更是具体鉴别。③ 临床还豁摇与右侧肋间神经痛及歼胆疾病引起的疼痛相鉴别。肝胆疾病的疼痛部位集中在右侧肋弓下，向右侧肩脾区放射，叩击右肋弓或触庄肝脏时可产生疼痛加重。化验检查是鉴别诊断所不可少的。④ 上消化道溃疡病也有上腹部正中、或偏左、或偏右的疼痛，并放射到肩脾、胸推区，以至放射到腰孤区，当病情发展到溃疡穿孔时，疼痛尤为剧烈。疼痛多于夜间或空腹时，或进食2 小时左右出现，而又于进食或服用碱性药物后轻减缓解。腹部压痛点集中在正中或正中旁。借助X 线钡餐或胃镜检查可获确诊。⑤ 急性或慢性胰腺炎的疼痛症状，也常位于腹部正中、偏左或偏右．疼痛常呈持续钝痛或绞痛，并有阵发加剧。疼痛也可出现带状分布，向腰背部放射，但多在左侧。胰腺炎的全身症状和化验检查是有明显特点的，可供确定诊断。⑥ 尿路结石的疼痛常出现发作性绞痛，疼痛出现突然而聊，并沿腰部飞拘尿管方向放射到下腹部、外阴部及大腿内侧。发作性疼痛可持续数分钟或至数小时不等，并常伴有恶心、呕吐，甚至出现面色苍白、冷汗及至休克。阵发性绞痛后伴有血尿症状，如继而并发感染时，可有小便带脓细她。病史特点、x 线片、B 超扫描均可助确诊。
肋间神经痛的治疗，用推旁胸神经根或肋间神经封闭可即收效。必要时可选神经根酒精封闭，以缓解剧烈疼痛。常用止痛药物也可适当选用。
（债一农）
六、陈旧性脚稚骨析
胸推损伤均由暴力所致，以下胸推多见。单一拘稚骨折，或骨拆脱位同时发生局围组织损伤，疼痛是常见症状，程度依损伤有轻、中、重度之分。治疗不满意者可因种种原因而呈慢性疼痛。
（一）执班
1 ．胸椎及其附件和软组织均有丰富的疼痛感受器，分布在脚稚休、椎板骨膜、稚弓根、横突、棘突骨膜、关节突关节软骨、前纵韧带、后纵韧带及神经根等处，唯只推间盘纤维、黄韧带、棘间韧带无疼痛感受器。一．P ．发生损伤，疼痛感来自多方位。
2 ．胸推体楔形骨损或骨折伴有脱位、前纵韧带、后纵韧带撕裂伤，引起疼痛。3 。推板、棘突骨折移位，刺激骨膜引起疼痛。
4 ．关节突、肋横关节骨折及其诸加强韧带损伤，引起疼痛。
5 ．骨折移位造成的肋间肌，举肋肌损伤，引起疼痛。
6 ．骨折移位致肋推关节、肋横突关节解剖关系改变，使此类滑膜关节发生疼痛。（二）治疗
骨折早期应妥善复位，直至满意为止。必要时可手术复位。应予以稳妥的固定，防止推体楔形变崎形，促使骨软组织韧带良好
愈合。后期应加强功能锻炼，以增强背棘肌的功能，抗御疼痛。
七，月钾．骨折
肩脾骨骨折相当少见，约占肩部骨折的5 ％。致伤原因通常为车祸或从高处坠一下。伤者有时伴有头、胸，腹部等部位损伤，因要集中精力抢救生命，肩脚骨骨折有可能被忽略。肩脾骨骨折分类诊断基于x 线所见，需要几个方位投照，包括前后位、平面垂直位或3 。’斜位、矢状位、侧位片（向后30 ' ）、腋位片，必要时补充拍摄旋转角度片或外展90 。位片（图10 一，24 ）。
（一）肩钾体骨折（A )
丰厚的肌肉盖在肩脚骨体上，骨折碎片移位攀少，近外侧缘骨折可有移位为尖刺状。通常此类型骨折以非手术处理为主，患肢悬吊，控制疼痛后逐渐做功能活动，预后较好。如尖刺状碎片引起疼痛，功能障碍时可手术切除碎片，必要时固定。
（二）孟缘骨折（B )
常由创伤性脓骨头脱位引起，会影响盂脓关节功能。如缘碎片大，闭合复位不满意，致盂脆关节分离不稳，为防止脓骨头脱位复发或永久性脱位，需手术固定。
（三）孟窝骨折（C )
骨折无移位者，品般非手术处理。如有移位，保守处理不能恢复，有疼痛及关节僵砚者，可考虑手术处理。
（四）解刹领骨折（D 认
很少见．骨拆片包括孟自受脓三头肌牵拉向远端或外侧移位，可采用经尺骨鹰咀外展位牵引，无效时则需手术处睡。
（五）片料颐骨折（E )
此型骨折常出现肩脾角的明显移位，其移位的程度取决于锁骨或咏锁韧带的撕裂．如果锁骨与嗽锁韧带完整，则骨折稳定，反之，由于肌肉收缩力和臂重力牵拉，使颈折片向前内移位而不稳定，需手术治疗。
（六）肩峰骨折．评）
骨折移位不明显，或有移位，但不髻响盂脓哭节活动，以上臂贴近胸壁，肩肘“8 ”形绷带固定治疗．'
（七）肩钾风骨折（G )
常与体部骨折同时存在，一般以非手术处理。如移位明显，伴有其它骨折时，则以手术治疗。
（八）味突骨折（知）
多见于其基底部，如嚎锁韧带完整则为稳允骨折同时韧带断裂至移位压迫神经血管者，则需手术处理。
肩脚骨骨折常为联合性，包括孟、体多处骨折，或同时并有他处的骨折和损伤，可择期处理。后期由于骨折愈合。骨痴生长或疤痕形成，技术上有一定难度。
骨折愈合后的软组织损伤性疼痛，需进行物理治疗及康复治疗。
A 、肋．尖端绘合征
肋骨尖端综合征是第唱、9 、10 肋骨尖端（主要是第10 肋骨尖端）出现移动，并有剧烈疼痛的缘合征。本综合征不累及肋骨肋软骨连接处和肋软骨胸骨关节·
Hol 二e8 于1941 年首次报告本病以来，至今约有近百例报道。尚未能引起骨科医生的注意。
患者常有明显的外伤史，如运动时被撞伤、踢伤，或乘车时不镇被碰击肋骨等。临床表现为肋缘处奇异刺痛、刀割样痛或撕裂样疼痛，深吸气时及上肢外展活动时疼痛加剧．急性疼痛时可自起呼吸困难．疼痛沿肋缘放射至背部中线，疼痛可持续数分钟乃至数日。
局部有明显压痛，多在第10 肋骨尖端处，触压肋骨尖端时有不同程度的移动感，有时可闻及砰卡嗒”声，或有锁合感，并伴有突发性剧痛．
X 线摄片检查可无任何阳性发现。
依据直接或间接局部损伤史，肋缘疼痛特征，明显的局限性压痛，X 线、化验室检查均为阴性，即可诊断。若于局部以药物封闭，疼痛即刻缓解，即确诊。
肋骨尖端缘合征易与胸膜炎、冠状动脉栓塞、胆襄疾病或Tiet ”氏综合征相混淆，偶有误诊行剖腹探查者，需要仔细作为鉴别诊断。
应早期发现，早期治疗。非手术治疗可在痛点注射赛洛卡因，疼痛可即刻消失，达到治疗目的，且可重复多次。若症状反复，可在局赚下手术切除肋软骨。二般切除4 mm 左右肋软骨即足以使症状消除，疾病治愈。
九、＊年性圈背
胸推后凸超过正常范围即成圆背。、形成圆背的原因为功能性或器质性。生长发育期的青少年，由于姿势不良均可形成圆背。要儿时期的胸椎和腰推后突弧，如因脊柱的伸肌软弱或脊柱发育不良，日久可发展成为圆背．询俊病也可致小儿园背。
育少年圆背又称脊柱后突，多是由于胸推骨软骨病所致。出现的畸形和功能降碍，实际在）瞳期已存在，逐渐发展而成青年脊往后弯，‘故又名脊推垢炎。
病因较多，包括有衡板骨软骨尖不规则生长，s ' chmol 氏结节，软骨突向推休，伴有脊推发育障碍，软骨错生，骨形成障碍，推休楔形变，脊推前血管沟闭合，等等。已楔形变的推休，在身体直立位时，承受着机械重力的压迫，再加上胭脆的紧张，则加重脊柱的弯曲。
．病人常有疲倦感及脚推处疼痛感，且身体向前弯曲，圆背明显，并有压痛。局部棘间韧带有压痛，胭肌紧张，直腌抬高受限。
x 线片特点是，10 岁脊推骨专出现以前，可见第5 、6 、7 胸推楔形变，前血管沟仍存或已闭合，遗留有密度增高的条形影。10 岁以后，有变化的推体软骨板上、下均不规则增厚，专板不规则钙化或波浪影，推体上下沿不整齐，推休明显增宽。
根据临床体征，结合x 线片所见，诊断无大困难。但必须与脊推过敏症、化脓性脊推炎、脊椎结核等鉴别诊断（表10 一1 ) .
本病预防重于治疗，预防措施主要在于减少胸推的应力。一旦发现患儿胸推后突和圆背征象，应避免任何过度弯屈的姿势。12 岁以下患儿出现圆背，应予重视，睡眠时注意姿势，卧硬板床，采取乎卧位，．不用枕头。
二当患儿疲倦时，让其地板上平躺20 ' 3 。分钟，以恢复疲乏，消减脚稚应力负荷，使胭绳肌放松。
直立行走时，下腰段角支架，一方面可缓解应力，另一方面使腰推变直，使胸推保持过伸姿势，自青年前期一直用到推体血管闭合，青年期用到脊推能骨化，症状缓解。（债一农李加寿）
第四节影响胸椎管的骨关节疾病
一、胸稚间盘突出症
胸椎间盘突出症是临床少见的疾病，远较颈椎、腰推的推间盘突出少见。原由可能是胸推活动范围局限和承受重力轻。在各推间盘突出症手术治疗病例中，脚推间盘突出症只占。．25 ～。．5 % ．但在尸休解剖报告中，胸稚间盘突出竟占各推间盘突出的15 % ，只因临床无症状而未曾作出脚推间盘突出症的诊断。
脚推间盘突出症多发生在40 岁以上，即岁以下极少见，男女发生数基本相同，但也有报道男多于女者。胸推间盘突出症可发生在胸推的各个椎间隙，但从统计看，以下脚段发生数较多，尤其是第”、’”、11 、’“三个节段发生机会最多。Ar " ' ，报道的’06 例中，岑生在第
i ? 5 节段者占17 ? 16 % ，第6 ? 9 节段者占35 ? 33 . 1 % ，第10 ? 12 节段者占55 ? 51 ．。％。多数人认为，下腰段、下颐段、下脚段均属活动较多的节段，易发生推间盘突出症。（一）肺推间盘突出症的致病原因
1 ．外伤
是常见的原因，尤其是胸推呈垂直坠落者。另外，旋转扭伤也是另一常见原因。至于外伤是直接原因抑或是诱因，还有许多值得讨论的地方。
2 ．脊推姿势的改变
Clo ，。rd 等人认为，当后天所致的驼背崎型时，在后凸的顶点处是易致髓核突出的部位。另有多人指出，schau . onn 氏病病人有检查到在后凸的顶点处有显核突出，并导致脊髓压迫的报道，这方面的讨论也颇有意义。
3 ．胸推的退行性变
巳有退行性变的椎间盘易致破裂或钙化。
（二）临床衣现
胸推间盘突出物的大小、位置与临床症状有密切相关意义。例如，( l ）后外侧突出，只单侧神经根受压，临床只出现神经根症状，而无脊胶症状，胸段的脊神经根的解剖特点之一是，在推管内经过距离只几毫米，但一经受压，则其感觉支和交感支均被挤压，故可引起强烈的疼痛。（2 ）中央型突出，是指突出物从正中线向正后方突出，脊随直接受压，临床首先出现运动功能降碍，同时存在疼痛及感觉异常。有些病人会因突出而导致脊敬的急性循环除，可出现截瘫，显示脊髓横断性损伤。来自前方的突出挤推脊髓时，又因齿状韧带过于拉，阻止了脊髓的向后移位，千扰而继发的血管性脊髓病。造成因脊髓与神经根的牵拉和扭转，以及动脉供血和静脉回流( 3 ）位于脚11 ? 12 推处的突出，可压迫脊髓、圆锥和马尾，碍紧故疼痛可放射到腰部及下肢，或出现马尾损畜的症状。这类病情并非罕见。
当因脚推间盘突出而发生脊髓受压时，常见的临床症状有，( 1 ）脊旁肌肉强直，并因此可致脊柱侧弯，' ( 2 ）脊柱疼痛和下肢疼痛常合并出现，但有l / 4 病人并无疼痛症状，( 3 ）下肢出现运动障碍，严重者可出现半身轻瘫，或半身全瘫，( 4 ）感觉减退，皮肤出现麻木区，临床具有定位意义，( 5 ）肛门括约肌功能紊乱，( 6 ）性功能障碍，( 7 ）皮肤营养性障碍，有报道趾端发生营养性演疡者。
（三）肺推问盘突出症的诊断
临床很少见有急性症状发作者。有些病人可诉有外伤史，但多数无外伤史。背痛往往是开始的症状，但并不严重。局部疼痛局限在棘突间，叩击时尤为明显，疼痛呈放射状，出现束带样分布在胸壁或上腰部。疼痛区域局限在l ? 2 根脊神经皮区，有时疼痛还可放射到下腹部、腹股沟部，甚致还可放射到大腿或小腿，疼痛可在一侧或双侧。在屈颐时、咳嗽、喷咦时，即腹压上升时，可引起疼痛加剧。神经症状在诊断中需详细分析。神经系统症状的另一些表现是各种形式的感觉过敏、麻木或感觉异常，常提示是突出的早期症状，神经炎性反应显著时，‘可有躯千部灼痛、冷感或温觉障碍等。当有双腿乏力或沉重感，或走路不稳，要扶杖助行时，则提示神经损害已较明显石肌肉无力支持抗阻力收缩（价。vor 氏征阳性）可出现立体感降碍、共济失调步态和R 。二berg 征，位置觉、展动觉都可丧失。下运动神经元病征和迟缓性瘫痪也可见于下胸推间盘突出，而工运动神经元损害时显示肌痉孪、踩和欲阵孪阳性，深反射活跃，Eabi . ki 等病理征阳性，有时加剧。总的来讲，病情是潜伏地进展，最后导致截瘫。
腰推穿刺时，同时可检及奎肯氏试验阳性，但只对巳产生明显梗阻的病例才有参考价值。脑脊液检查虽未发现异常，也不应该轻易排除胸推间盘突出的可能性。反之，如在脑脊液中见有蛋白增高，这只是一种梗阻或半梗阻的现象，并不能确定部位和性质。x 线片检查胸推间盘突出无特异性阳性所见，髓核钙化阴影、椎体压迹（s 曲．01 氏结节）等，都只能作间接诊断依据。造影检查是重要依据，‘可见影柱的充盈缺损。当用碘油造影时，脊柱尽t 弯曲，可更易发现梗阻和突出的推间盘。假如不受体位和姿势的影响，而呈持续阻塞者，则可能系脊髓的肿瘤。
胸椎间盘突出症的鉴别诊断显得十分重要，要考虑到．( 1 ）脊敬内、外的肿瘤，( 2 ）腰推间盘突出症，( 3 ）带状疙疹，( 4 ）肋间神经痛，( 5 ）脑瘤，( 6 ）脑血管意外吕（四》 肺推问盘突出症的治疗
手术治疗是被肯定了的。可切除多个推板，并切除下关节突，还需切开硬脊膜和探查脊胜及突出的部位。』 为了达到这目的，有需还需切断相应的九处齿状韧带，才能使脊髓移位范围更大些。摘除突出物时要注意安全，手术尽管十分仔细，仍有因手术而致完全截瘫者，故脊推侧前方人路的方法目前受到重视。
二、脚推稚，狭窄症
脊柱推管狭窄症引起临床医生的重视与深人研究，还是近20 余年的事。有关其临床症状、发病机理、病理发展等报道多数集中在腰推推管方面。胸推推管狭窄症为数不多。（一）临床衣现
胸推推管狭窄症多数发生在巾老年，在胸推退行性变的基础上缓慢发展。临床特点以慢性腰背痛为主要症状，少数可发生进行性截瘫，也有间歇性发展者。神经症状可从足开始逐渐向上发展，形成上运动神经元性瘫痪，也有表现为双下肢或单下肢进行性感觉减退，肌力差，肌张力高，胜反射亢进或巴彬斯基征阳性等体征。
（二）诊断
胸椎推管狭窄的x 线平片常只显示脊柱有多发性骨质增生，但并非特异所见。奎肯试验阳性提示有榷管嗯塞可能，碘油造影有助于推管腔狭窄的定位，对确定诊断有意义．ee313we
．脚椎管狭窄症的鉴别诊断主要有：( 1 ）推间盘突出症：脚推间盘突出症常有外伤史，而胸推管狭窄症无明显外伤史，胸推管狭窄症的症状与体位改变常无明显关系，并主要表现为脊技受压症状。还因病变在胸推，故下肢呈上运动神经元性雍痪，虽然病程为慢性，但为进行性加重。（2 ）脊髓肿瘤：脊翻肿瘤最常见于髓外硬膜下，其次为硬膜外，发生在这些部位的肿瘤在早期可因压迫脊髓神经的后根，而产生剧烈的阵发性疼痛，如刀割、针刺样。最初可为相应节段的一侧，继而发展到对侧，多数病人诉有束带样感觉，病程发展往往出现脊做受压症状，即病灶以下运动、感觉障碍和大小便功能障碍。如果早期表现为脊髓半侧报害者，则肿痛的可能性较大。早期的脊敬肿瘤，即主要表现为神经根刺激的阶段时，需要与某些病变作出鉴别。例如，当颈段或上胸段的肿瘤刺激颈部胸部神经根时，易误诊为颈胸神经根炎、颈推病、肌纤维织炎。下胸段神经根受刺激时易误诊为腰肌劳损，坐骨神经痛、骨关节炎等。胸推推管狭窄的x 线伞片所见特点有：( 1 ）脊椎有广泛的退行性改变，尤其是与体征相应的椎休后缘，可见明显的骨质增生，( 2 ）在推管的狭窄部位，推管内骨质增生致密，并模糊不清，或者还可见有骨性游离体，( 3 ）推弓根及关节突可见有肥大、增生性改变，或致密性改变或变形，( 4 ）病浦明显者，还可见推弓根、稚管的横、纵径变短。在平片上作有关推管的侧t ，常因投照位置不一致而不能得到准确的结果，不能提供诊断依据。
」造影检查有实用价值，碘油造影的特点有：( 1 ）在正位片上见到位于病变部位影往变细，或完全梗阻，( 2 ）造影剂位于推管中央，显示毛刷状、或笔尖状、或两侧稍上升．( 3 ）于侧位片上可见病推后缘出现影柱充盈缺撅，或显示跨越狭窄带．
（三）的雄推管狡窄疾的治疗
早期常因为病情并不严重而只作对症治疗，但最后终因不能奏效而选择手术处理。严格地讲，确定诊断后的脚推推管狭窄症手术治疗是必要的。手术中要解决的向题有．( i ）推板增厚，增厚明显者可厚达1 ? 1 . sc , , ( 2 ）于增厚推板处可见椎板向推管内下陷压迫硬腆，也因此而明显缩短稚管的中线矢径，（一3 ）突向椎管内的赘生休（骨突）可压迫硬膜，( 4 ) 黄韧带增厚并压迫硬膜，这一现象是普遍的，增厚可达Icm ，常见在。．sc 单左右，褚厚的黄韧带可变硬、变脆，并有明显的退行性改变。以上这些都是手术时有针对性要妥善处理的。手术时要注意到以下特点：( l ）胸稚椎管狭窄常常不是一个节段，可波及2 ? 4 个节段，推管板增厚、黄韧带增厚也有这样的广度，故常需切除数个推板。（2 ）至于造成推管狭窄的宽度，常要包括关节突间关节，必要时切除下关节突是手术中常遇的，因为只有达到这一宽度才显庵神经根管，达到彻底减除压迫的目的。所谓彻底减除压迫的标志有．远、近端硬膜外腔不再有压迫，细导尿管可以顺利通过，硬膜两侧松解后不再受压，硬膜应恢复正常曲度和弹性，硬膜搏动应明显。
（偷一农）
