第十一章 腰臀部疼痛性疾患

第一节腰臀部疼痛性疾患的特点

腰臀部疼痛性疾患是临床上最常见的疾病之一，在颈腰背痛的病例中占大多数，有人估计，一个五口之家的小家庵中，就会有一个这样的病人。也有人指出，腰臀部疼痛性疾患在每个人的一生中，都会经历。
腰僻部疼痛性疾患中，导致疼痛的原因是多种多样的，其中以报伤最为常见，炎症其次。肿瘤引起的腰份部疼痛性疾患虽较少，· 但临床情况较复杂，这方面的统计报道也不一致。因为统计方法的不同，相互之间的差别也较大。’
腰番部疼痛性疾患的病变部位，州般以软组织性病变为多数，骨关节性病变为其次，血管性病变则较少见。这方面的统计多出自基层医疗单位或门诊，而一些设备条件较完善的医院，或骨科专科医院，则在门诊较多见软组织性的腰臀部疼痛性惠者，在病房则多见骨关节性的腰材部疼痛性患者。
腰臀部疼痛性疾患的临床症状和体征较为复杂。同样一种疾病，可呈现不同的临床表现，同样，多种不同的疾病，也可有相同的临床表现，这在腰件部疼痛性疾患中常可遇到，给临床诊断和治疗带来了许多困难。这种情况的出现，实际也正是提示在腰得部疼痛性疾息这一领域内还存在着有待开拓的新课题。
腰臀部疼痛性疾患的诊断并不很容易，腰臀部疼痛性疾患诊断的物理学检查方法中，以压痛点最为常用。同时，各种诊断仪器的发展和应用，提高了诊断的准确串。腰祥部疼痛性疾患治疗的特点之一是病因治疗和症状治疗常常是结合在一起的。治疗的目标常常是为了缓解疼痛或制止疼痛，在疼痛症状得到控制之后，有关病因也得到治疗，但由于对疼痛的病理生理的活动规律还未完全了解，因此，治疗的目的常不一定能完全达到。治疗的方法一般以非手术治疗为主，但少数病人要通过手术治疗才能达到治愈的目的。手术治疗多数是病因治疗，效果较明显而持久。
（偷一农）

第二节腰臂部软组织疾息

 一、软组织劳损
（一）腰臀部软纽织劳扭的原因
腰臀部软组织劳损是人体发生劳损伤害最为多见的部位。
腰舍部的骨骼和肌肉是支持整个躯于并使之运动的结构，此外，腰臂部还支持着上肢和头部，并使之稳定和活动，完成各种有承负的功能，因此，腰臀部是应力的交会处。就躯干部整体而言，在负重时，位置越低，所负重t 越大，而腰部承受的力最大和最集中。从负荷到超负荷，直到损害，这一过程在理论上是清楚的，但实际上是模糊的。例如，各种组织结构的负荷、超负荷损害的阐值是很不一致的，静态和动态的差别以及个体间的差异是明显的。
在分析腰臀部软组织劳损的原因时，最重要的是脊柱的稳定状态，而不是病人所描述的某次劳动或某种劳动。脊柱的稳定性，是受推骨的解剖特点及其相互连系的各种韧带的制约的，同时还受关节面的位置、棘突的形态与倾斜度，推间盘的相对大小等因素的影响。同时，任何两相邻椎骨何的运动（即节段间的运动），也受到整个脊柱的限制。在腰段还要受到骨盆位置的影响和限制。
腰推推间盘大，棘突伸向后方，关节突的平面几乎均为矢状方向。这些解剖特点使腰部屈伸运动长便，腰推侧弯运动也容易进行。
脊柱的稳定性取决于多种因素，其中最重要的因素是活动时通过的力是否垂直。力线城该位于机体正中的矢状面上，如出现力线改变，则会失去平稳，例如，两下肢不等长，将导致脊柱倾斜，脊推向肢体长的那一侧弯曲．形成脊柱侧凸，机体重心移向一侧。侧凸时常常伴有形成侧凸的那」一部分推体发生旋转改变，使椎休向凸侧旋转，其棘突向凹侧旋转并出现疼痛症状。脊柱的力线常常因活动而变动和调整，如脊柱后凸时，将使力线向前移动，并通过增加腰脊曲度（即脊柱前凸）来克服所产生的向前倒的倾向，因此奋前屈就是脊柱后凸的代偿。反之，重力后移，腰曲就会略微拉直。腰曲还代偿了能椎上部的倾斜（通常向下倾斜）, 女性的舰骨比男性更为倾斜，也因此女性的腰曲大于男性。同样，骨盆的向下倾斜，也伴随着腰曲的增加，反之，．骨盆的向上旋转则伴有腰曲的减少。舰推倾斜度长期异常存在，则会出现永久性的脊柱前凸。
腰肌的代偿性改变，会使脊柱得到稳定，但这种代偿性改变，则是导致劳损的原因。正常情况下，躯千从最稳定的位置开始运动，运动开始势必会改变力线的各种关系。运动开始后，脊柱旁的每块肌肉都在发挥作用，但是背肌〔尤其是腰肌）才是使脊柱稳定的主要原因。虽然韧带与关竹面有助于阻止过度的运动，但这些韧带和关节面必须进行一定最的运动，才能参与联合维持脊柱的稳定作用。
在腰舰部（扩大时到背部）．各肌肉的主要功能是抵抗重力，如一旦脊住鸯曲到足以使重力成为机体发生跌倒的原因时，阻止这种运动的背肌将用力收缩而防止跌倒，并使运动协调。属曲动作完成后，屈肌就完全松弛，这时肌休的支持作用则由韧带来完成。理论上可以一清楚地阐明有关功能解剖特点，但临床工作者在对腰背部软组织劳损的定位、定性诊断时，』尚有相当程度的模糊性，尤其在劳损早期，要分辨是韧带或是肌肉或肌胜的劳搅，常常很难。
（二）腆份部软组织劳扳的病班发展过程
确定腰臀部软组织劳损的部位是理解病理发展过程的基础。无论是急性报伤，或是慢性劳损，其开始的病变部位均不是在骨或软骨组纵而是以肌肉附着点、筋膜、韧带、骨膜等软组织部位为起始点。早期这些软组织仅有一般的创伤性炎性反应，到后期则因创伤性炎性反应的程度不同而形成不同程度的软组织粘连、纤维化或雄痕化。创伤性炎性反应会因致痛物质对伤害感受器的致痛性刺擞而引起疼痛，粘连、纤维化或雍痕化也可刺激或压迫神经未梢和小的营养血管，造成局部组织缺血而致各种疼痛症状。疼痛可产生持续的肌紧张，又引起一系列的继发性改变．( 1 ）由于紧张肌肉的持续牵拉，可导致肌肉两端附着处的软组织的进一步劳损，并因此而加剧前述的软组织的病理改变，( 2 ）肌紧张所引起的神经冲动，可以和病理组织发出的疼痛神经冲动汇聚在一起，使本来较轻的疼痛症状变为较严重的疼痛，( 3 ) 因一组肌肉的紧张或痉挛，必将弓！起对应肌肉发生与其相适应的变化，以期达到补偿原发部位肌肉紧张引起的功能降碍和功能失调，例如，一侧腰部肌肉的紧张，可引起对侧肌肉的补偿调节，背部的肌肉紧张，可以引起腹部肌肉的补偿调节，这种属于病理生理范畴的调节为对应补偿调节，在慢性腰痛患者中较为多见。如果原发部位的肌紧张经过对应补偿调节，仍然不能保持其正常功能，则将引起上或下的一系列肌肉进行再补偿、再调节，例如，腰部疼痛与肌肉紧张持久存在，可以导致骨部或肩部肌肉的补偿调节，肩背的疼痛和肌紧张持久不愈，可以导致腰部和舟部肌肉的补偿调节，这种病理生理范畴的调节，又称之为系列补偿调节。无论是对应补偿调节和系列补偿调节所产生的肌肉紧张或肌痉孪，均同样可以引起软组织的损伤性或劳损性反应。所以，临床见到的一侧的疼痛，日久之后向对侧发展．低位的疼痛日久之后，可以向高位发展，反之亦然。那些病程较久，疼痛严重的病人，出现广范围的不同程度的疼痛，即由此而成。
筋膜的病理变化也是重要的。筋膜覆盖或包裹着肌肉，与肌肉紧密结合。有很多肌肉还直接附丽于筋膜，使该筋膜成为肌肉的连续部分，因此，肌肉和筋膜在功能上是～个整体。肌肉紧张或痉孪时，可以牵拉筋膜，造成筋膜的病变，尤其多见于筋膜受到两个或两个以上肌肉的剪性应力牵拉的部位。临床见到的病例较多，例如，( 1 ）腰背筋膜受到服棘肌、背阔肌的剪性应力牵拉，( 2 ）臀筋膜受到臀大肌、臀中肌和阔筋膜张肌剪性应力牵拉，( 3 ）骼峭附近的筋膜受到来自腰部肌和来自臂部肌的剪性应力牵拉。这些可导致临床常见的第三、第四腰推平面处的能棘肌外缘、臀大肌和阔筋膜张肌间等处的腰痛。
另外，感觉神经由浅部进人深部时，必须穿过筋膜。肌肉紧张或痉歌时，不但要牵动筋膜，而且和筋膜之间将发生相对的位移，筋膜移动时，和皮下组织之间也将发生相对的位移。如果筋膜和肌肉之间，筋膜和皮下组织之间，因损伤或炎症而存在着不同程度的粘连和塞痕化，或筋膜本身和感觉神经有粘连时，则这种相对的位移就可以刺激或压迫感觉神经，井因此引起疼痛及放射痛，病情持续较久时，感觉神经本身也可以发生继发性改变，形成痛觉敏感点，使临床出现范围较广泛，情况复杂的疼痛症状，这常常是膊誉部软组织劳撇的共同现象。
（三）腆替娜软组织劳捐的临康应状
腰僻部软组织劳损的临床症状主要是疼痛，并以压痛点为主要形式。找寻压痛点和按压压痛点所弓！起的各种反应，是诊断本病的重要依据。
临床实践证明，压痛点常位于肌肉牵拉的压力集中区，压痛并和肌肉牵拉有密切关系。压痛点的分布有着严格的规律．( l ）压痛点几乎有它固定的位置，( 2 ）压痛点的位置绝大多数是在某一肌肉的起止点附近或两组不同方向的肌肉的交接处。
压痛点的深部，有时还可摸到硬度较其周围肌肉稍高的索条状物。绝大多数索条状物的走行方向与肌纤维的方向一致。有的病例可摸到结节或小块状物。触压这些增生物时，可增加疼痛或出现放射疼痛。经手术验证和病理检查，发现这些条索状物有以下特点．( l ）为肌纤维索，即见在，块肌肉中有一肌束，硬度明显较正常肌纤维为硬，有人曾镜检观寮到被无菌性炎症的肌膜所包绕的肌纤维，( 2 ）为皮神经的病变，已观察到这些皮神经的病变有神经纤维变性．细胞器的异常聚集，翰细胞的改变，和神经轴突的变性和再生等，( 3 ）为增生的脂肪结缔组织，这些增生的结缔组织又以炎症为病理基础，并且常和周围组织紧密粘连，特别多见的是和深筋膜的紧密相连，曾观察到皮神经被粘连组织所包绕。
有人认为肌肉的压痛点（或称运动压痛点）的解剖部位就是运动神经进人肌肉的部位，并指出，如果脊髓某一肌节或某一神经干发生病变或受到激惹，这些肌节或神经干所支配的肌肉的肌肉神经结合点（即运动神经进人肌肉处）即对痛觉过敏而成为压痛点。这些观点曾被临床观察证实，但还不能解释所有病例。
二、眼二从筋膜炎
（一）簇份命机筋膜的解钊特点
腰背筋膜遮于背部诸肌的浅面，向上遮盖过上后锯肌的浅面与颈筋膜相连，在胸部则甚薄。内侧附于脚推棘突，外侧附于肋角，将伸脊柱诸肌与连上肢于脊柱诸肌隔离、腰背筋膜在腰部分为后、中、前叶三层，后叶是腰背筋膜中最后的一叶，它在内侧附在腰能各棘突及棘间韧带上，筱盖着俄棘肌，到低棘肌外缘与中叶会合，中叶的内侧起于腰稚横突尖，上附于腰筋后韧带，下附于能腰韧带。它位于能棘肌之前面，腰方肌的后面，到蛋棘肌的外缘与后叶会合成腹横肌的胜膜、前叶在腰方肌的前面，上附于并加强外侧腰肋韧带，并与横幅起点的纤维融合在一起，前叶的外缘在腰方肌的外缘处融集到腹横肌的睦膜内。．臀筋膜将拼大肌整个包裹着，臂大肌为臀部最表浅的肌肉，在骨大肌肌肉深面的筋膜发育得较好，它向下与大腿的深筋膜（即阔筋膜）相延续，大部分臀大肌是插人到这一筋膜里。舟中肌的前部（它并不被臂大肌所覆盖）有一胜性的筋膜，也是阔筋膜的延续，一些肌纤维以这里为起点，阔筋膜张肌也被包绕在筋膜层里，并整个地附着在这筋膜的专门部分，即铭胫束里面。
腰铃部的肌筋膜的功能与其它部位的肌筋膜的功能是相同的，在解剖和生理功能上是一个统一单位。肌肉收缩时，肌筋膜不仅参与位移活动，同时参与肌肉收编的张力活动，这样才充分保证肌肉收缩的正常功能。
肌筋膜的纤维组织十分丰富，并且是富有弹性的组织，在因炎症病变时，筋膜中的纤维组织弹性减退，并出现退行性改变。这时，可在病变的纤维组织中可找到炎性结节及压痛点，同时也不同程度的失去弹性。有炎性病变的纤维组织，不但不能迅速地把纤维组织拉长，即便由强力把纤维拉长了，而也难恢复到正常，或即使能恢复到企常，也是既缓慢而又困难。有炎性变的肌筋膜，在其间的感觉神经将受到炎症环境中致痛物质的刺激及炎性水肿组织的压迫而导致疼痛，并因此在肌肉活动、牵拉、伸长或磨擦时引起疼痛．疼痛带来的反射性肌肉痉攀可引起局部缺血，更加导致炎性变的加剧。
（二）腆赞争从筋膜炎的临珠衣玩
腰并部肌筋膜炎性病人大多数叙述有受凉、受温或过分劳累等病史，但也还有一部分病人没有任何原因，即所谓自然发病。因此，腰臀筋膜炎的病史部分，只提