内容开始：
供诊断的参考，对此要作具体分析。
腰舟部肌筋膜炎从形成到临床出现症状，常是一个较为缓慢的过程，因此，多见在中年以后，但这不是说只有中年人才发病，而实际上之前的一个无症状过捏被忽视了。腰臀部肌筋膜炎的主要症状是腰痛和臀部疼痛，或腰，部同时疼痛。各种疼痛可形成复杂的临床症状，例如，腰痛急性发作者，病人可能活动十分困难，不能匆身，不能平卧，臀痛急性发作者，病人可能走步十分困难，不能久坐，不能下踢，腰份疼痛同时急性发作者，病人痛苦异常，改变体位都带来巨大困难和痛苦。急性发作后的转归，少数可获得症状完全消退，多数还会遗留疼痛，· 或相隔数月、数年以后再次发作，甚至还见有经常持续腰拼疼痛者。有的慢性腰臀部筋膜炎，病人常诉持续腰舟部疼痛，以致难忍，不能久坐或久睡，久坐久睡后疼痛加剧。有些急性腰份筋膜炎病人，可以检及病变部位的皮肤有增厚及皮下水肿，当检查捻拎皮肤时，可以见有橘皮样改变，并可检出皮肤与筋膜粘连明显，疼痛也因之而加剧、皮下水肺范围与病变范围成比例，一般可有手掌大小面积。
腰资肌筋膜炎的局部压痛点常较显著，多在病变肌肉的起止点处。腰臂肌筋膜炎在反复发作以后，有少数病人会发生筋膜钙化，钙化块可能成片出现，也有散在出现者，为这些病人的常需手术治疗才能得治愈，术中可成块的切去钙化组织或成块撕去钙化筋膜。（三）腆赞部机筋膜炎峥治疗
腰拼肌筋膜炎的治疗方法较多．理疗方法可以不同程度地缓解症状或哲时消除症状，但常易复发。手术治疗只是在病情严震、痛苦甚剧，失去工作能力的情况下才予实施。手术内容包括切除病变组织，分离因病变粘连的组织。手术的范围可能较广，但均在浅层。单纯腰肌那膜炎者只需作腰部软组织松解．手术，有腰臀部肌筋膜炎者，要同时作腰部和份部的软组织松解术。
三、．上韧带和拉间韧带损伤
（一）峡刹特点
棘上韧带、棘间韧带和黄韧带是两推之间的构成纤维关节的重要结构。棘上韧带跨过各棘突顶点，纵贯推柱全长。棘间韧带是连接两个相邻棘突的睦性组织，可分为三层、其前后两层为浅层纤维，由上一棘突下缘斜向前下，附着于黄韧带和下一个棘突上缘，中层纤维是由后上方走向前下方。棘间韧带是由胶原纤维和弹性纤维构成，在韧带内有散在的脂肪小滴分布其间．腰神经后支的内侧支分布支配到韧带纤维间，与腰痛痛觉有密切关联。棘上韧带和棘间韧带均有限制脊柱过度前屈的作用。有人通过肌电图观察发现，当脊柱向前弯曲到一定程度后，服棘肌即完全松弛，而由韧带维持脊柱姿势，可见韧带的牵张拉力是很大的。另外，整个脊柱的棘上韧带有95 ％终止于腰3 、4 棘突，止于腰5 棘突的只占6 % ．而腰5 、砚1 间无棘上韧带，因此，当极度弯腰时，下腰段和棘间韧带所承担限制腰部过度向前弯曲的作用，其牵张拉力要比上腰段的或其它部位大得多。这里还要指出，当膝关节处在伸直位弯腰时，骨盆被拉紧的胭肌画定在旋后位，棘间韧带遭受到高度的牵拉张力， 如果在这样休位下受到打击，韧带会因突然负重而极易造成损伤。
棘闻韧带损伤易发生在腰。能1 间，这一部位处于脊柱活动与稳定的交界部位，腰推的任何活动都将加大棘闻韧带的磨损、退变和损伤．有人报道，腰。俄：棘丽带损伤为全部棘间韧带病变的92 . 6 ％。另外，棘间韧带还可因腰部劳损、腰推间盘突出的存在而加重损伤。还有入报道，在腰推间盘突出的同一间隙，有棘间韧带病变者占40 ％。
棘间韧带的退行性变，也随年龄增长而加重。韧带退行性变，包括纤维束断裂、坏死、脂肪变性、钙化等。在病理检查中，见以中间部分的纤维最明显。在手术病例中，见有韧带中间部分断裂或囊性变者，也有报道见有纤维蛋白变性、坏死、出血，含铁血黄素沉积等现象。
棘间韧带损伤后，因失去原有张力而使脊往的稳定性受到影响，并因此而引起局部疼痛，这是下腰痛的原因之一。．
（二）林上韧带和林问韧带扳饰的临床衣现·
棘间韧带损伤的症状和体征均非特异性几病人常有外伤史或腰痛反复发作史，尤其在稍有负重或突然挺腰时，容易发生下腰段疼痛，疼痛有时十分剧烈。病人弯腰时，常感到下腰部疼痛无力，有的病人叙述，查腰时腰部有断裂样的感觉，有时还伴有能棘肌紧张，以致出现强迫性体位等。而最为普遍的体征为下膝段棘突间的局部压痛，少数患者有放射到臀部的疼痛。但当病人同时有腿部放射疼痛时，则要鉴别是否已并有推管内病变。单纯棘间韧带损伤者是不会有腿部放射性疼痛症状的。
（三）林间韧带摘伤后的治疗
损伤早期，病人要卧床休息，使损伤的韧带得到修复，只有极少数症状重的病人才播作手术治疗。
四、，上皮种经嵌压征
以。臀部软组织疼痛为主要症状的臀上皮神经嵌压症，’在临床并非少见几（一）解剑特点
腰部脊神经出推闻孔后分为前支和后支。前文较粗，构成腰和嵌神经丛，后支较细，又分为内侧支外侧支，内侧支向下走行，在横突基部经过浅沟并在同一平面的推间关节的前下缘被横突间韧带所遮盖和固定，并在这平面发出小分支进到推面关节的关节获，· 内侧支的主千继续向下走行，并又发出分支到棘突两旁的肌肉、韧带，以至皮下及皮肤，在前进途中再次发出小分支到下一个平面的推间关节的内侧及其上部的关节囊，广每个内侧支除要供给同一平面推间关节外，还要供给下一推间关节，也就是说每一个推间关节至少要接受两个脊神经后支发出的关节支。在腰部的脊神经后支，它的外侧支向下向外走行，其肌支支配既棘肌，皮支向下走行至臀部，构成臀上皮神经。
臂上皮神经的组成，多数认为由腰：. 3 脊神经后支的外侧支构成，胸；, . : 2 和腰。，。的脊神经后支的外侧支，并不参于其组成。然而也有人认为，臀上皮神经可来自胸，：至腰3 神经的后支的外侧支，其中发自胸，: ～腰。脊神经的后侧外侧支最为值定。
脊上皮神经从起始到终止，大部走行在软组织中。在腰神经穿出推间孔处（即分为前后二支处起），将其行走过程分为四段，在四段中有六个固定点。第一段从推闻孔发出后穿骨纤维孔日“出孔点，，再沿肋骨或横突的背面和上面走行称“骨表段”，在横突上被纤维束固定称“横突点”。这段行程较短，由里向外。第二段走行于能棘肌内，称为“肌内段”向下向外．一320 一
并与第一段成钝角。将进人俄棘肌处被称为”人肌点”，第兰段走行于腰背筋膜浅层深面，称为”筋膜下段”，向下向内走行，与第二段也构成钝角，在走出能棘肌处汐“出肌点”，第四段为走出深筋膜并穿行于皮下浅筋膜层，称“出筋膜点气皮下段要跨越骼靖进人臀部，又称“人祷点”。臂上皮神经与铭靖在人臀点处紧密接近，：并有骨纤维性管所固定，神经由此孔道穿过，该孔道对该神经起到保护作用，以免遭到挤压。但该孔道因病理情况而致缩窄时，也能导致压迫神经而出现臀部疼痛。臀上皮神经在迸火臂部后仍在浅筋膜中走行，向下可达到胭窝平面之上，故有的病人因此而诉述瘫痛事至疽窝．
再上皮神经的走行中要经过上述六个点，临床上对臀上皮神经痛的定位和治疗可从这六个点找寻诊断和处理部位。尤其要指出的是，出孔点、横突点和人臀点均有纤维骨性管，是易致损害的部位，故临床要多考虑这些部位的病理特点。人肌点、出肌点和出肌膜点的病理情况当与已否存在筋膜炎共同考虑，土者在临床上常同时出现，这类臀上皮神经痛的病人，很可能是腰背筋膜炎的结果。
（二）势上皮神径嵌压征的临床症状
臀上皮神经嵌压征的主要临床症状是腰臀部、尤其是臀部的疼痛，多数病人可以检及固产
定的压痛点，这些固定的压痛点与上述解剖特点中阐述的六个固定点基本是符合的。病人诉述的腰价部疼痛常常是持续发生的，很少有间断发生者。当炎性变急剧发展时，腰番部疼痛明显加剧。手术治疗对这类病人可立即见效。术中可见臀上皮神经水肿增粗，周围被许多炎性组织所包绕。
五二第三簇椎横突练合征
第三腰稚横突综合征是腰痛或腰腿痛病人中常见的一种疾病．
（一）解剑特点
腰推呈正常生理性前凸，第三腰推在前凸的顶点。在发育过程中，由于生理前凸的存在，致使腰1 、2 的推体呈现前窄后宽，腰推的4 、5 的推体则为前宽后窄，而只有第三腰推的推体的前后宽窄接近一致。第三腰推为这5 个椎体活动的中心，成为腰推前屈后伸、左右旋转时的活动枢纽，因此两侧横突所受牵拉应力最大，其次为第2 和第4 腰推横突，而第1 和第5 腰椎横突所受拉力最小。各个横突在发育时期所受拉力大小不等，其长短也因而不一，方向也不同，第三腰推横突最长，次之为第2 、第4 腰推的横突，第1 、第5 腰稚的横突最短并向后方倾斜。由于第3 腰推横突最长，故所受杠杆作用最大，在其上所附着的韧带、肌肉、筋膜、胜膜承受的拉力也是最大，较易受到损伤。
臂上皮神经自腰推1 、2 、3 椎间孔发出，穿出横突间韧带骨纤维孔之后，走行于腰椎1 、2 、3 横突的背面，并紧贴骨膜，经过横突间沟，穿过起始于横突的肌肉至其背侧，腰推横突上附有大、小不等的肌肉，在其前侧有腰大肌、腰方肌，在第2 腰推横突前侧有脆皿，在横突尖端有横架于棘突与横突之间的横突棘肌，在横突与横突之间有横突间肌，在横突背侧有能棘肌，尚有腹横肌、腹内斜肌和腹外斜肌。借助腰背筋膜起于第一到第四腰横突。两侧横突所附着的肌肉和筋膜有着相互拮抗或协同的作用，以维持脊柱活动时人体重心的相对稳定。倘若一侧腰背筋膜和肌肉紧张收缩时，其同侧或对侧均可在肌力牵拉的作用及反作用下遭受损伤。第三腰推横突因过长（力臂加长）、弯度较大，活动广泛，尤其易于损伤，严重者可产生横突的撕脱骨折。扁般也易致肌肉、筋膜、胜膜的撕脱伤，造成出血和桨液性渗出。损伤可因致伤因素不等而出现轻重不同的炎症反应，轻者产生横突与肌肉附· 着处撕裂、出血、血肿，继而导致的肌紧张和肌痉孪，也将因此而刺激或压迫脊神经后支的外侧文。同时出现的病理生理改变是被束缚在肌肉、筋膜之间的神经束、因神经本身的血液供应不足或中止而导致的神经水肿变粗，及因此而引起的臀上皮神经疼痛。
（二）第三腆推横突稼合征的症状和体征
第三腰推横突综合征好发在从事体力劳动的青壮年，常诉有轻重不等的腰部外伤史。主要症状为腰部疼痛，症状重者还有沿着大腿向下放射的疼雇，可至膝平面以上，极少数病例可疼痛串及小腿的外侧，但并不因腹压增高（如咳嗽、喷嚏等）而增加疼痛症状。于第三腰推横突尖端有明显的局压痛，定位固定，是本综合征的特点。有长期随访的病人可观察到在早期臀部、腰部稍显丰满，晚期则可显示臀肌萎缩，对比所见有诊断意义。有些病人于第三腰推横突尖端处可触及活动的肌肉痉挛结节，于臀中肌的后缘及臀大肌的前缘相互交接处可触及隆起的索条状物，并有明显触压痛，曾有人认为此索条状物为臀上皮神经，而实际是紧张痉孪的臀中肌。
股内收肌肌紧张症状在部分病人十分明显，这是由于股内收肌是由腰2 、4 发出的闭孔神经所支配，当腰1 、2 、3 发出的脊神经后支遭受刺激时，能反射性地引起股内收肌肌紧张性痉李的缘故。
在鉴别诊断中，要与腰推间盘突出症、急性低铭关节伤、· 梨状肌缘合征作出鉴别。第三腰推横突尖作奴夫卡因封闭后，疼痛立即消失，、是有用的鉴别方法。
六、举袄既缘合征
梨状肌综合征是引起坐骨神经痛的原因之一。早在1928 年Yoeman 鼓报道小骨神多店有可能与梨状肌有关。到193 了年Fre 冬berg 曾作梨状肌切断术治疗不明原因的坐骨神经痛，在12 例中，，只见10 例有效。1947 年Robioso 二也报道了相似的效果。
（一）醉创特点
梨状肌起于能2 到姗4 水平能骨侧方骨盆面上。有一部分起自蛋骼关节的关节囊前方及孤棘韧带和般结节韧带的骨盆部分，向外侧走行成为肌健。止点在大粗隆的上部内侧面，几乎完全充满坐骨大孔。
坐骨神经来自第四腰段到第三班段的脊敬神经根，并沿骨盆后壁走行。当在通过坐骨大孔时紧贴梨状肌的下缘穿出。每6 个人巾有l 人的梨状肌有两个肌腹，坐骨神经穿中间而过。有时坐骨神经有两支，这种二肌腹呈交错状态穿越。多数人的坐骨神经在梨状肌下方穿出坐骨大孔，并分为排总神经及胫神经。
梨状肌的功能在可使位关节伸直时外旋敬的作用。而在魏关节屈曲时外展髓的作用。它与上开肌、下开肌一同起作用。
（二）病双变化
多数人认为梨状肌综合征是一种神经嵌压综合症，认为坐骨神经本身不一定有改变，而是由于梨状肌受到刺激后发生痉孪、肥大、增生、甚至挛缩，导致压迫坐骨神经所致。R 。－玩。on 报道的病例中，多数有臂部外伤史杯认为可能是直接或间接导致梨状肌的扳害。也有报道当能骼关节和硫关节有病损时，或膏盆底横隔肌有病损时，也可引起裂状肌的病损，并因而引起梨状肌综合征。甚至有报道在髓关节炎及人工碗关节手术后也有导致梨状肌综合征。还有人认为神经根周围的枯连或盛痕或蛛网膜炎，可导致以推间孔到份部一段的坐骨神经发生粘连，使该神经的移动范围变小，导致神经张力增大，当病人走行，魏关节从伸展到一322 一
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