内容开始：
p: 5.0pt; mso-para-margin-right: 2.0gd; mso-para-margin-bottom: 12.0pt; mso-para-margin-left: 2.0gd; mso-char-indent-count: 2.0">（四）推间盘退变的病班过程
推间盘的任何一部分都可发生退变，如盈核浓缩、纤维环撕裂、软骨板破裂等，均可关去其光滑的球形运动，导致临近的推体节段产生不平滑、不规则和过度的运动，这是推间盘退变的节段性不稳定性阶段。在这一阶段，脊柱过度屈曲和伸展时上、下椎体间可发生向前的或向后的滑动性运动。在临床上，这种异常的运动可以在脊柱过屈和过伸位的X 线上显示出来。由于推间盘退变，节段性不稳，活动时纤维环的牵拉而产生牵拉性骨赘（tr 。。tion . Pur ）。牵拉性骨赘在解剖上和x 线片表现上均不同于其它脊柱骨质增生性骨赘（。PondyloP - 峙te 。）．牵拉性骨赘是位于离推体缘的2 二m 处，与推体平行的骨赘（图11 一1 ) ，这与纤维环附着的方式有关。如前面提到的纤维环最外层附着于骨衡环的下方。小型牵拉性骨赘的存在表明有不稳定，而较大的牵拉性骨赘仅表明以往某一时间存在该节段不稳定。推间盘继续退变，接着便产生节段性过伸。正常情况下，因纤维环前方纤维的牵拉，腰脊柱的过伸受到限制。退变使这些纤维失去韧性和弹性，而使受累的一个节段或数个节段发生过伸（图1 卜2 ）。因为稚间盘脱水，浓缩，失去了原有的高度，后关节突发生重益，或半脱位，使推间隙狭窄。后小关节突间关节的半脱位或反复性损伤，也导致退行性改变，这才形成为骨性关节炎。粗大的唇状骨质增生也是推间盘退变的一种表现，但可以不伴有后关节突的退变。（五）举间盘退变的检查
腰推间盘退变的X 线表现主要是牵拉性骨赘和推间隙狭窄。退变早期脊柱的过伸和过屈位的X 线片则表现为推间隙前后不等宽，以及小关节突密度增高，半脱位等现象。x 线平片只能反应推间盘退变所产生的继发性改变，而不能反应推间盘内在的变化和退变过程，有其局限性。较为准确的方法是推间盘造影。正常的推间盘造影荆被局限在髓核内，可表现为椭圆形或分叶形。退变时造影剂可扩散到纤维环中，少数情况下可沿后纵韧带下扩散，但这种情况并不是意味着推间盘突出（图11 一3 ) ．推间盘造影系侵人性检查，有一定的痛苦。cT 和核磁共振（MRI ）对诊断推间盘退变有了进一步的发展。尤其是核磁共振，可以诊断推间盘早期的退变和推间盘本身的变化，是目前最为先进科学的方法。核磁共振能直接刻量皿核的水份含盈变化。在T ：加权的MRI 中，．正常的显核信号呈增强状态，而退变的推间盘则减弱或消失。有研究表明MRI 显示20 ? 3 。岁健康人群中，有1 / 3 以上存在早期的生理性退变。下腰痛患者，退行性病变者，体重较重的人和直腿拾举试验阳性，腰部活动受限者等的MRI 检查，推间盘退变者较正常无症状者阳性率高得多。
（六）推间盘退变与腆痛的关系
腰椎间盘退变与下腰痛之间的关系仍有争议。一般认为，稚间盘退变是人休衰老过程的一部分，大多无症状。然而多数研究表明，稚间盘退变严重的人患腰痛较没有退变的人更为经常，但退变的程度与腰痛症状之间的关系目前尚不清楚。
因为推间盘退变而引起的节段性不稳本身并不引起疼痛，但却可使脊柱更容易遭受摄，伤。外力和没有防备的活动集中到不稳定的节段上，产生后关节突间关节扭伤或半脱位。反复的损伤可产生骨软骨骨折或小关节游离体。由脊柱的过伸，小关节处在极度的过伸位，在日常生活的活动中，使小关节活动超出了正常生理允许的范围而产生疼痛。但脊柱侧弯即使没有治疗，甚至在许多节段合并明显的小关节半脱位，也不引起明显的疼痛。Mocnob 调查了3 。。例重体力劳动者，其中150 例无腰痛史，150 例有过腰痛并接受过治疗，x 线平片所见两组的推间盘退行性改变与解剖变异无差别。事实上，有的人终身从事重休力劳动的职业，x 线片上也有非常明显的退变，但却没有经历过腰痛的痛苦。如果x 线片显示的退变和腰痛用数字来表示，并按年龄大小连接起来，那么就可以看到退变征象随着年龄的增长而呈线性增加，而腰痛则在45 岁时为高峰，此后便逐渐下降。有的患者有严重腰痛，x 线片也显示有推间盘退变，节段性不稳和小关节突错位。经过一段时间的保守治疗后，疼痛消失，恢复体力劳动，x 线片复查腰椎的改变与治疗前完全相同。这就使临床医生对x 线片的作用产生怀疑。但也有的患者患有严重的下腰痛，并因此而失去劳动力，x 线片显示因推间盘退变而引起的脊柱不稳定的征象。行脊柱融合术后症状完全消失，恢复原来的工作。在这样的患者脊往的力学不平衡是疼痛和功能障碍的原因。
慢性腰痛可以局限在腰部或同时向远处放散。研究表明，如在胸，：腰：棘上韧带试验性注射高渗盆水，可以产生下腰部放射性疼痛至两侧份部，最远到大粗降。如在腰，低、棘上韧带注射高掺盐水，可产生向两侧臀部及大腿的放射性疼痛，很少到膝以下。腰般部推间盘退变的疼痛与试验性注射引起的疼痛相似。小关节退变引起的腰痛可以放射到腹股沟。推间盘退变性疾病可以导致神经根受压，如推间盘破裂，骨性神经根管卡压，纤维韧带性神经根管卡压和粘连性神经根炎等。
缭合以往的研究成果，目前的认识，腰椎间盘退变与疼痛之间的关系基本上可以归纳如下几点：( l ）推间盘退变一般无任何症状，但也可以产生症状。（2 ）推间盘退变可以因推间盘内部的变化而产生疼痛，如姗核内无氧代谢，乳酸含氢离子的浓度高，通过化学疼痛感受器产生疼痛。（3 ）推间盘退变可以引起力学的不平衡，使脊柱容易遭受损伤，疼痛可来自韧带或后关节突任何一种组织的损伤．
（七）治疗
腰推间盘退变是一个复杂的生理和病理过程，并非是一明确的疾病诊断。其与腰痛的关系仍然不十分清楚。除了因推间盘退变而引起的如推间盘破裂、稚管和神经根管狭窄等明确的病变外，缺乏有效的针对性的治疗措施。
1 ．一般治疗c 如加r 等研究了7504 例腰痛请病假的人中，在6 周内恢复工作的近90 % , 1 周内巳达60 ％。展望性随机研究证明，卧床休息及腰背痛训练计划对减轻疼痛，恢复工作有良好的效果。对于急性腰痛患者，卧床休息，辅以镇痛剂以及合理的建议被证明是科学而有效的。当然给患者的建议应以生物力学方面的知识为基础。如医生应告诉患者急性腰痛的预后良好，应该做些什么，如何去做。以及为了今后工作应如何进行腰背肌功能锻炼等。有研究表明，一些流行的疗法，如牵引、x 线疗法、短波疗法、超声波疗法、肌肉松弛、生物反馈疗法、抗炎药物、封闭以及各种手法推拿，都只能改善症状，而对恢复工作的自然病程没有重要意义。手法推拿只能短时缓解疼痛，其效果与某些药物相类似。短波治疗同样只能获得一般的改善。
一且成为慢性腰痛，治疗就相当困难。围腰、牵引、经皮神经刺激、针刺、小关节封闭、腰部综合治疗等有一些效果。亦有报道用硬膜外皮质激紊注射。
2 ．手术治疗
对于节段性不稳，有人莱取植骨融合术，而对于小关节突关节骨性关节炎除采用关节突封闭外，亦有人建议做神经关节支切陈术。
一般说来，下腰痛患者经过正规的治疗与休息，‘均能得到改善与缓解。少数病程长，久治不愈而一时又难以诊断清楚的，应严密观察，定期复查，并排除其它更为严重的疾病如脊往肿瘤，推曾占位性病变，炎症及全身性疾患等。
虽然有关脊柱退变的研究和临床方面不断取得发展进步，但在目前医疗工作中，仍存在着诊断意见不统一，鉴别困难等间题。有些诊断相同的患者，采用针对性完全不同的治疗方法，也可获得夙样的满意效果。相反，诊断不同的息者，用同一种疗法，也可消除症状。究其原因，还是缺乏准确肯定疼痛真实来源的诊断依据。有人将人体随着年龄增长，衰老过程中发生的正常脊往退行性变化，一概说成是病理改变，甚至作为老年人腰痛的唯一诊断，这不利于进一步深人探索确卖病因。纂些病人由于顾虑被“骨刺”刺伤，不敢正常活动，影响治疗和恢复，这是完全不必要的。
（吴世摄叶根茂）二、腰椎退行性（肥大性）骨关节润
腰椎是脊柱退行性变的好发部位，这与腰推的解剖特点，活动度大及负荷大有关。退变一般发生在中年以后，并随着年龄的增加而加重，但也可见于30 岁左右的青年人。老年人的腰推均有不同程窗的退变。腰推退杏的慕获奏奋未二厂报奇自，县万署鬓芬＿‘篇孙丽泳奋程度与退变的严重程度虽有一定关系，但并不完全一致。本症过去常被称为退行性脊柱炎、肥大性脊柱炎、脊柱退行性关节炎等。但本症的病理改变主要是退变和增生，而不是炎性改变。故近一些年来，很多人逐渐将其改称为脊柱退行性骨关节病。
（一）临床表砚
多数患者常有间歇性腰背部酸痛、’沉重、不灵活感。在发作的间期可完全正常，有时疼痛可放散至臀部，大腿、偶尔到小腿。腰向前屈或搬重物、坐势不良、床垫太软等均可加重症状，多数人可出现站直位或坐有椅托的椅子感到舒造。症状也可因有活动过多而加重。休息后减轻。当急性发作症状加剧时，活动困难甚至可卧床不起。
检查时，应观察脊椎有无畸形和活动受限，根据症状，仔细按摸整个腰部和导找压肩的部位、范围、深浅及轻重程度。平第三腰推横突两侧腰肌外缘及俗后晴后缘肌肉附着点处是最常发现压痛的部位。按压时手法、压力应适当，进免因过重影响准确性。同时还应注意腰及舟部有无筋膜浅层压痛结节。主诉舰骼部位疼痛者，应仔细检查能骼关节，做骨盆挤压试验，盖氏试验及关节叩击痛试验等。排除孤骼关节疾患，必要时，关节摄片检查。有放射性下肢疼痛症状者，应检查直腿抬举试验、拉赛格氏征、皮肤感觉、胜反射、肌力等与坐骨神经痛加以鉴别，对难以区分者，有时需要脊髓造影或cT 扫描等特殊检查方法。
腰推退行性变的X 线表现如下．
腰椎正侧位x 线片，可显示推体边缘变锐和大小不等的骨唇形成，推体后缘发生骨唇较少见。有时骨唇较长，但极少在间隙平面相互连接，此与强直性脊推炎骨唇连接形成竹节状不同、晚期推间盘退变，软骨变薄后可见推间隙变窄，推体边缘硬化及骨唇形成。老年人可有脊椎普遍性脱钙疏松，或推体上下面中间凹陷似鱼尾状改变。在推间隙变窄过程中可能发生节段不稳定情况时，可做脊往过伸和屈曲位x 线片检查。正常时推体间是没有移位的。仔细观察腰推板上缘、横突上缘、及上腰推的下关节突尖部，一般正常的排列在一条水乎线上。如果发现任何移位，即表示推间隙不稳定（图工1 ? 4 ）。
（二）治疗
首先应明确诊断，精确判断疼痛的起因。老年人尤其应注意早期发现可能被症状掩盖的其它重要疾患，防止误诊、腰脊推退行性骨关节病的治疗主要是消除症状，改善功能和防止复发价同时解除某些人对骨刺增长可能引起刺伤的疑虑心理状态，树立正确理解和康复的信心。
, 1 ．病因治疗
针对不同的确实病因，采取针对性治疗措施。如人到老年，体质逐渐下降，各部组织弹性减退，腰部肌力变弱，很容易劳损，腰部出现症状。所以应该避免过度劳累和姿势体位不良而增加腰肌劳报及各种可能诱发腰部症状的不利因素。大多数人可以获得满意效果。症状缓解后，逐步开始坚持适合个人的体育锻炼方式，既有益于增强体质和腰部肌力恢复，也有积极的预防作用。
2 。物理治疗
它是治疗中的常用方法。其种类较多，可根据不同病情、设备条件、疗效方面等合理 一般效果满意。按摩，推食此法是颇受患者欢迎的一种方法。可以单独或结合其它疗法。其作用机制尚存在着争议。有人认为，推拿可以调整脊稚退行性变病人的脊推轻微排列紊乱、松解粘连，解除肌肉痉孪，改善局部循环，从而消除症状和促进功能恢复。
4 ．封闭治疗
封闭的方法较多，应用比较普追。只有适应症选择得当，正确进行操作，才可能收到较满意的效果。在长期实践中发现，．脊推退变性骨关节病的患者，腰部压痛点最多的部位如下．( 1 ）平第三腰推横突两侧腰肌外缘处．( 2 ）沿骼后睛部位的肌肉附着点，( 3 ）股骨大粗隆后上缘部位，( 4 ）少数在誉下方相当于坐骨结节后上方附近。有时可伴有与坐骨神经痛相似的症状，需要认真检查分析，加以鉴别。
封闭的方法，原则上以痛苦少、无不良反应、效果好、操作简便为宜。应用0 . 25 ％盐酸普鲁卡因溶液或。．1 ? 0 . 2 ％利多卡因溶液加人1 ? 2 . 9 可的松类药物配成低浓度液，即可进免可的松浓度高引起局部疼痛等反应和不良后果，效果也满意。
封闭操作法．患者取侧卧位，有症状一侧在上，上半身及下肢略向前弯屈，使腰能部后凸软组织拉紧，位置变浅，便于按摸检查和进行封闭操作。在上述腰能部位寻找压痛点，注意按压力量适当，避免过重影响准确性。压痛点做好标志，皮肤用碘酒消毒、严格执行无菌技术操作，用5 号较细长针头快速刺人皮肤，再缓慢边进针边注射药物，当针触及病变部分，当有酸胀、症状加重或向原来疼痛部位放射等感觉，此处应多注射些药物。封闭处注意深浅和范围，一般做扇形封闭，拔针后症状是否完全消失，是封闭位置准确与否的标志，也是取得效果的一个重要环节。有患者一次封闭后即恢复正治，否则每隔4 ? 7 天后再重复封闭一次。一般3 次无效，即应停止此种治疗。
5
|
|
|
