确定后，拔去针芯，放人特制的微型针进行电灼（电压Zv , 75H ：的电源）。如出现肌肉收缩时，将针向后拔出少许，避免损伤神经根。资料记载，约80 ％可以缓解症状，远期疗效尚未十分肯定，此种疗法甜要特殊设备，操作有一定复杂性，国内应用很少。
8 ．手术治疗
虽然平时腰腿痛患者较常见，但需要手术治疗者为数不多。以往热心手术治疗的经验证明，手术适应证不严或手术不当，常给病人带来痛苦，甚至增加治疗的困难，所以手术必须镇重掌握，一般只有经过相当时期的非手术疗法无效，症状日趋加重，或反复发作并影响工作生活者，同时诊断十分明确，而手术又确可改善症状和洽疗时，才可按具体病情，选择脊推融合或推板切除减压等手术。
（吴世推叶根茂）三、脊推关节突间关节疾愚
脊推关节突间关节（以后称小关节》 疾患在颈腰背痛诊断中，一直未弓l 起足够的重视。实际上，小关节在脊柱负重、生理活动功能及神经分布等方面都有其不同的特点，因而临床诊断治疗上也有其特殊性。
（一）关节突间关节的功能
可以从多方面来认识。它担当着重要的脊柱负重的一部分功能，尤其在脊柱处于后伸位时，其主要负荷即通过小关节来承担。人在劳动作业中，须要将脊柱处于后伸动作和体位的机会是频繁的，而且由于在颈、胸、腰段的各小关节面的组合方向不同，在活动中起着重要的不同定向作用。颈推小关节面较平坦，适应于各个方向的活动，胸推小关节面几成垂直冠状，有利于脊柱旋转和侧弯活动．腰稚小关节偏于矢状面，适于前后屈曲活动，这些小关节与四肢大关节一样，都由关节软骨面、滑膜及关节囊组成。有脊神经后支分出的内侧支，沿脊推关节突走行，分布于小关节囊上，这些小关节囊包含着神经末梢的特殊系统― 小关节感受器。按其功能性质的不同，可分为4 种型别．第l 、第2 、第3 型均属小体感受器（corP - uocular receptor 。）．第4 型属伤害感受器（nooicoPtive recePtors ) ，两种感受器分别以不同形式分布与交织在整个关节囊层，关节囊浅层含有第1 及第4 型感受器，关节襄深层为第2 及第4 型，硬膜外脂肪及在椎间孔处也以第2 及第4 型分布较多，关节软骨及滑膜则无．。当重力损伤或组织释放某些致病性化学物质，刺激小关节囊时，则平时不活跃的伤害感受器（第4 型感受器），即活动增强而引起敏感的神经冲动，经脊髓传人途径，直至大脑，发生疼痛。小体感受器是一种机械感受器（二。。hauo 一reoePtor 。），平时对小关节活动反应灵敏，以调整对伤害的适应能力，使疼痛减轻。传统的推拿、按魔及梅花针等治疗，也有助于达到机械感受系统调整的目的。
（二）关节突I . 1 关节疾态的临床衣现
小关节疾患有原发及继发两种。原发性者如炎症（风湿性关节炎、强直性脊柱炎、创伤性滑膜炎）、外伤（关节突骨折、嵌顿）、肿瘤（如骨样骨瘤）、单纯性小关节退行性改变及骨性关节炎。有些部位小关节退变与推间盘退变有密切关系，但不尽然，有时其退行性改变的严重程度与推间盘者恰恰相反，例如在颈推上段小关节退行变，并不与其相应推间盘退变同时并存。明显的下颈段椎间盘退变时，其相应小关节可为正常。其在胸及腰推也有上述类似的现象。在青壮年，腰推退行病变存在时，不一定其相应的小关节也存在退行病变，反之亦有类似情况。但在好岁以后，大部患者（尤其在下腰推）可见两者同时并存。因此，原发性小关节突退变可单独存在。继发性小关节疾患常见于推间盘退变或椎间盘突出患者，由于由此而引起的推间隙狭窄，小关节也相应变位，它大致呈现两种类型：( 1 ）下腰椎推间隙狭窄所致的小关节变位与退变，( 2 ）整个腰段的（甚至包括胸腰段）推间盘退变和移位，而致小关节松弛（不稳定松弛性腰椎）。这类不稳定脊柱，大多由于长期过度腰部屈曲及旋转性损伤所致，因此，它的预后还要取决于后方各韧带结构是否完整（如棘上韧带、棘间韧带．小关节囊及黄韧带）。
与其他滑膜性关节一样，小关节也会因急性创伤、扭伤等因素而致创伤性滑膜炎，出现关节积液、肿胀，充血及活动障碍，导致颈、腰部疼痛。慢性退行性病变可致滑膜及关节囊肥厚、骨增生及粘连等一系列变化。．单独的小关节退行性变、移位及骨增生，可能引起神经根压迫或刺激，临床上表现为神经根性症状。颈胸腰各段小关节与神经根的解剖部位并不完全一致，在颈推的小关节，神经根位于其前下方，胸推小关节附近的神经根，位于其前方，而腰椎部则位于其前上方。在颈推如同时有钩推关节的退行性病变，则位于其两者之间的神经根，更容易受到病变的影响，其发病的机会，较多于真正的颈推间盘突出所致的神经根压迫。胸推参与肋胸廓的骨支架形成，其稳定性优于颈、腰段，它们发生退行性小关节病变的机会也相对减少。胸推小关节退行变常伴有明显关节囊肥厚，骨增生时，则容易引起推管狭小及其前方的神经根受压。近年来越来越注意到这些病理发展和改变。腰推小关节继发性改变，尤其在腰能部推间盘退变性移位时，其能推上关节突也往往向上方移位，抵压其前上方的神经根，引起类似推间盘突出的神经根症状。
小关节的退行性变所致的炎症、移位、不稳、关节囊松弛及神经组织刺激等，都被认为是导致颈腰背痛的致病因素。
（三）检查及诊断
l 。症状
患者主要表现为腰痛，如有神经根刺激时，则可发生下胶痛。一般牵涉的范围小，并不按照神经根分布区域扩散。除急性期可存在腰部僵直外，，般无明显活动降碍。压痛点位于深部，比较集中而明确，符合患侧小关节解剖部位。
2 。体征
较明显的脊柱不稳时，检查中可见棘突排列不齐，患病处棘突间距离分开，用拇指在此间隙加压时‘可觉察有一凹陷区，尤其在棘间、棘上韧带断裂或松弛时，凹陷更加明显。应摄X 线片与推体压缩骨折鉴别。
3 . x 线摄片
示棘间间隙分开、小关节移位、增生及假性脊往滑脱，若再摄站立位腰前弯及后伸X 线侧位片，则小关节不稳处的滑脱及移位程度明显加剧。
（四）治疗
1 ．保守治疗
根据病情选择下列方法进行处理。急性疼．痛期以休息、热疗及镇痛为主，局部按摩、针刺、药物及封闭治疗，均能凑效。卧木板床休息，临时起床时用腰围保护。急性期后，可适当开始体疗及自我推拿操作，以增强腰肌力t 及全身体质。对顽固性疼痛，保守疗法无效，' 发作频繁，影响工作和生活时，应考虑手术治疗。
2 ．手术疗法对腰脊柱严重的增生性关节、类风浪性脊往炎，在静止期及药物保护下，将患侧小关节襄剥除，不仅有利于消除疼痛，还可控制局部病灶破坏性发展。对后部主要韧带及小关节均有破坏并致脊柱不稳者，可考虑行脊柱融合术，手术前有神经根性症状及体征者犷要首先排除推管内病变，再予融合。，
腰推小关节囊剥除手术方法．硬膜外麻醉，俯卧．自第二腰椎棘突起至第二髓晴作切口，县解腰3 。及能：两侧小关节。根据压痛点定位及病变小关节，依次手术。一般压痛点多位于下面2 - 3 个腰推小关节（腰。及腰。），认真选择确定后，将患病小关节囊剥除。症状特别严重而局限的，对其所附神经支也行切除。』但由于该处细小神经支重盈及交叉较多，不可能完全切除千净。神经支切断方法是，先认清一侧上关节乳状突与其横突根部副突，两突起间复有纤维结缔组织，形成管状，切开此管，即可找到脊神经后支的内侧支及小关节支，予以切断并抽出。小关节囊剥除法：以10mm 骨凿，沿小关节囊周围作环状切断，划出剥除范围，再将关节囊及其滑膜一并剥除。剥除时注意有否关节囊积液、水肿、肥厚等病理变化。剥除组织送病理检查，最后冲洗及缝合伤口，不用引流。禾后卧床4 ? 7 天后，可起床活动（图1 5 ）。此法目前已很少应用。

（史可任）

四、关节突间关节错位
慢性腰痛患者突然发生急性剧烈疼痛，可同时伴有“卡嚓”响声，被迫卧床不敢活动，有时经简单的手法推拿，重复又听到响声后症状立即减轻或消失，通常认为这是小关节突错位被复位了，因此临床上诊断为关节突间关节错位。实际上也是腰椎后关节紊乱的一种。
（一）病班解刹和发病机理
每二节相邻的腰推，由前面推间盘和后面两侧各一关节突间关节构成三点。整个腰推分为支持结构和活动结构。支待结构包括推体和推弓根的一部分，活动结构包括推间盘和上下关节突，而上下关节突是腰椎活动的支点。相邻两个推体在椎间盘和韧带支持结构的允许范围内进行活动。在腰推前屈时，推间盘前窄后宽，同时上一推体的下关节突向上移位，减少上下关节突之间的对合面。后伸时推间盘后窄前宽，上下关节突关节面紧密对合。在侧弯运动时；推闻隙一侧宽，一侧窄，不同部位的关节突间关节可有轻度旋转活动。随着年龄的增大，推间盘显核水份含t 减少，推间隙变狭窄，使相邻两个小关节面重盛增加。由于纤维环松弛，推体间活动度增大，影响关节突间关节的稳定性，产生剪式应力。因而可引起小关节突间关节错位，甚至半脱位而出现腰痛等症状。
（二）临康未砚
小关节突间关节错位各年龄组均可发生，以青壮年为多。与职业有密切关系。目特别是久立、久坐、长期持重、固定体位性工作、习惯性姿势不良及需要腰部运动的职业如运动员、店员、司机及机关干部等较多。病程可长可短，短至1 天，长至20 余年。常有慢性腰痛史，急性者平时可无明显症状。
急性关节突间关节错位多有外伤史。受伤后突然不能活动，被迫卧床休息。慢性者由于小关节突闻关节磨损和持重，发生退变，使小关节的灵活性、协调性及平衡性均受到破坏。这时只要某种可使小关节损伤的外力，哪怕是一个轻微的不在意的动作如刷牙、· 洗脸、搭毛巾、弯腰精物、起立等即句扭伤腰部。这类患者经常腰痛、腰皿，少数可有放射性疼痛，活动受限，不能久坐、久立等。
检查除腰肌紧张外，有人认为可发现错位的椎体棘突向左或向右侧偏歪。棘上韧带钝厚，棘突旁关节突部位压痛，一般腰部压痛比较广泛。弯腰及侧屈受限，直腿抬举试验由于关节突间关节错位后推间孔的改变，可以受限，但大多数正常。拉赛格氏征阴性。肌力及感觉多为正常。
x 线片检查正常的腰推及腰能小关节处外形规整、圆钝、边缘光滑，上下关节突之闻、关节突与峡部之间有一定的距离，上下关节突之间的间隙清晰。如有错位，可见两侧小关节突不对称，左右斜位有时可见关节突相嵌于峡部及一些退行性改变的情况。
腰推小关节突间关节错位也属于腰推小关节紊乱的一种，多合并有滑膜嵌顿、关节退变等，不易鉴别。本症应与推间盘退变，推间盘突出、棘间韧带损伤及风湿性肌筋膜炎、腰部换伤等加以鉴别。
（三）治疗
1 ．手法复位
用中医的旋转手法可以整复错位，松解滑膜嵌顿，部分疗效甚好。如果第一次手法复位后症状加重者，可能与关节突间关节错位的时间较久，复位后局部组织受到刺激有关，配合休息，局部热疗可逐渐自行消失。无论采用何种手法复位，均应根据患者的症状、年龄、体质等具休情况决定手法的种类和轻重。在施行手法复位之前，需要摄