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ng=EN-US>w86 . 6 % , 50 ’时则为76 , 6 % , 30 ’时为50 ％。由于腰般部的负荷多，活动度大，髓核和纤维环在20 ? 30 岁较早发生退行性改变，可导致推间盘突出或推间隙变窄，失去正常对压力的缓冲作用，从而增加了关节小面的负荷，压力相对增加，推弓峡部的骨质受上下两个关节突的挤压，久之局部骨质受磨损变薄，也可发生疲劳性骨折。有时从不同投射角度的x 线片上观察细如头发骨裂隙，虽然很困难，但从系列x 线摄片上可显示出邻近骨质吸收，骨痴形成及边缘硬化等改变，这都是骨折修复的依据。
推弓峡部不连是先天性的或外伤性的，还是发育性的，历来是引起学者们争论的间题。到目前为止，多数学者认为是后天性的，在推弓根及小关节突闻或二者较薄弱部位，存在发育缺陷或急性损伤的可能性。其它全身性疾病如P 铭。，病、多发性关节挛缩症、成骨不全等均可伴有推弓峡部不连。
（二）临床衣现
常主诉有腰痛或下肢痛史，绝大多数为年轻患者。开始时无任何症状，少数是在x 线片检查中偶然发现，有时一次外伤或重复外伤，长时间工作劳累，运动之后出现下腰痛或伴有下肢酸痛沉重症状，一般都较轻，对日常工作影响不大。当活动增多或劳累时则症状加重，休息后减轻或消失。往往间歇性发作，’可能伴有坐骨神经痛，一般无感觉、运动异常，胜反射正常，有时也可有感觉，胜反射异常及肌肉萎缩等，因椎弓峡部不连，可能局部不稳定，使韧带、筋膜、肌肉等结构组织长期处于紧张慢性劳损而引起软组织水肿，炎性改变，又刺激周围组织，也可同时伴推间盘突出压迫神经根产生腰腿痛症状。如腰部畸形、活动受限、直腿抬高试验阳性，小腿出现相应神经支配区皮肤感觉异常，健反射迟钝、减弱或消失。如果推弓峡部不连伴椎体向前移位，移位的推体与相邻推体后缘之间形成阶梯状，可牵拉或直接压迫马尾神经根产生马鞍区感觉麻木、大小便功能障碍、下肢肌肉软弱麻痹等。有时还可见股后侧肌紧张，腰部伸屈活动受限而左右侧弯正常、直腿抬高受限等情况。严重推体前移位的患者，躯干变短，腰部可见环状横沟，肋骨下缘与骼晴间的距离及胸骨剑突与耻骨之间的距离缩短、能骨向后突、腰棘突明显隆起，其上部凹陷，有如躯干套人骨盆之中，因而使骨盆上升，此点与先天性髓关节脱位即骨盆下降的躯干缩短，两侧股骨大粗隆间距增加大是不同的。· 推弓峡部不连两骼骨之间距离和形状与正常盆骨相同。推弓峡部不连和脊推移位的诊断，主要依靠前后位、侧位及左右45 ”斜位X 线摄片的检查。遇有疑问时，需重复摄片加以明确。
早期患者在关节突间部可见到不规则半透明组织线，晚期患者在前后位x 线有时可见发育不全的椎弓峡部细长，推间隙退变、骨赘增生、硬化等改变。峡部正常有助于排除本病。侧位X 线对诊断椎弓峡部不连很重要，部分患, , 者在推弓根部可见由后上斜向前下方的裂隙、椎体前移位程度越大，裂隙就越宽而清楚，Meyodiug 1932 年将银骨上面分成四个等分，在舰骨上的腰。推体向前移动1 / 4 或25 ％者为I 度，依此类推，滑移计分为四度（图11 一9 ) .
还可通过侧量法确定椎体移位程度（Mesohon 法）：在腰。推体后上角及后下角间连一直线．再在腰．推体后下角及能骨后上角间连一直线，将上两条直线延长、在腰。推体成其下方相交叉，两线相互平行，其间不超过3 ．二，或相互重盈，均为正常范围。如两线在腰。推体上方相交，表示推体有向前移位，其交角大小表示向前移位程度（图11 一1 。）。此外顺肚推上关节面前缘划一条与关节垂直线，正常时腰。稚体应在此线之后，如位于该线上或其前方，认为推休有向前移位，此称Garlod 氏线。还可侧量推体前缘中点至相应棘突间连线的长短，以区分推弓峡部不连与退变性假性滑脱。因推弓峡部不连，只推体向前移动，棘突保持原位未动，所以连线间距离增长，而退变性移位推体及棘突没有分离，故间距不变（图11 一11 ）。斜位x 线片：一般采取45 ’角斜位摄片，显示裂隙最清楚，· 是明确诊断可靠的摄片检查位置，正常的斜位投影，推弓附件很象一头狮子狗，头为同侧横突，耳为上关节突，腰为推弓根的断面，颈为关节突间部或峡部、犬体为推板。前后腿为两侧的后关节突，尾为对侧横突。当推弓峡部不连时。该部即可见一裂隙，如狗颈部系一条环带，能骨上关节突端正位于裂隙的下方，伴有推体滑移者，则裂隙增宽（图11 一12 ）。
（三）柑弓峡娜不连与奋推汾移的鉴别诊断
推弓峡部不连及脊稚滑移与推间盘突出症，临床上有腰痛及一侧或两侧坐骨神经痛症伏，有时很相似。一般椎弓峡部不连症状受休位改变影响较少，腰痛症状较轻而不明显，休息后减轻或消失，脊推前屈活动可完全正常，严重推体前移者，临床上较明显，X 线摄片检查即可明确。脊推移位有的伴有坐骨神经痛常是由移位下一个椎体上后缘牵拉引起的。但也有可能由推体滑移邻近的推间盘突所致，临床上很难区分，需要做脊髓造影或者CT 扫描检查。
（四）推弓峡部不连及释推滑移的治疗
此病很多无临床症状或甚轻微，即或伴有轻度稚体前滑移，初次发作下腰痛、胭部肌肉紧张症状多不明显，病轻及时间较短者，可哲不予以治疗或采用非手术法，如适当注意休息，避免引起症状的活动，配合物理治疗，服用消炎止痛药物，短期合理使用腰围间断支持
图，卜t2 腰般椎斜位X 线片示腰。、腰。
推弓映部不连，抚如狗颈系一
条环带
或骨盆牵引等都可获得满意效果。
手术治疗的适应证为经过较长期非手术疗法后，症状不能缓解并影响工作和生活者，( 1 》 腰痛及坐骨神经痛症状逐渐加重．( 2 ）症状缓解而不巩固者，( 3 ）椎弓峡部不连推体滑移有加重趋势，( 4 ）下肢出现神经肌肉障碍者。
手术治疗主要有脊柱融合术和解除神经压迫两种，但意见尚不统一。主张脊柱融合术者认为是推间隙节段不稳的机械因素，反复活动引起炎性改变刺激神经所致。行局部脊柱融合术即可解除。手术方法可采用前方或后侧进路，融合二或三个节段。目前有主张做滑移间隙上下各一个横突间融合的倾向，此种方法比较简便，也适用于推板切除术后或假关节形成的病例。
手术方法．取俯卧位。麻醉可依病人具体情况运用硬膜外麻醉，局部麻醉或全身麻醉。取正中或两侧“J ”型切口，自推旁肌外缘切开腰背筋膜，将该肌拉向中线，确定需融合的推体位置。用手指在切口深处摸到横突，沿横突的背侧在骨膜下剥离附于其上的肌肉、韧带，暴露横突，用纱布压迫止血，再横向内剥离显露上下关节突，用骨刀去除小关节面软骨。继之在骨膜下刹离附于骼骨上的肌肉，慕露骼后蜡，根据植骨所需长度，切取骼骨外侧皮质骨块及多全的松质骨碎片。将切取的较大骨块置于需要融合已做成粗糙面的腰推横突及能骨之间。再用多量的松质骨碎片填满小关节之间及其附近部位。压紧使之相互密切接触。值得注意的是．植骨部位表面藉成粗糙面，植骨量要充足十分重要，术后卧床．8 ? 10 周去除石裔后摄x 线片检查，如植骨位置良好，可改用石膏围腰继续固定至3 ? 4 个月，一般植骨可以融合。术前对滑移推体是否需要整复，尚有不同的意见，非手术疗法很难整复。对轻度推体滑移不斋要复位。文献报道个别发育性推体滑移继发马尾神经瘫痪者，采用哈氏棒复位获得成功。但由于这种手术固定用上钩，需要放于较高的腰推位置上，增加不必要的融合范围。其它比较常用的后侧脊推融合术还有：
( l ）腰椎后侧“H ，形植骨融合术。BOsworth ( 1955 ) ．取腰推后侧正中切口进路，是忍两侧受累部位的推板，去除松动推板及增厚的推弓根，从韶骨抓取“H ”形植骨片进行融合。一般认为此种融合法成功率高，但cI 。，. lond 报道有35 ％发生假关节。
( 2 ）阿勒坦博（Alteenborou 气h 1975 ）氏融合术：切除腰。推板后行腰。姗，间融合，采用弹簧固定法，可以缩短住院时间，效果好。
( 3 ）澳沃顿（overton , 1955 ）法．主张切除腰。整个推板、关节突及峡部纤维连接部分，为了使乳：神经根充分减压，有时也切除纸，上关节突，在腰。能，之间先用长骨块搭桥再填充大量松质骨融合，此法可以广泛切除、减压充分，也可同时切除突出的推间盘，便于处理各种因素。
( 4 ）脊推前路融合术：有人认为脊推后路融合术不能有效的阻止推体向前继续滑移，故提出脊稚前路融合术，即将腰，能．推体之间融合在一起，可以防止继续滑移，最适于1 ? 2 度推体滑移。
手术方法：患者仰卧，头低约10 ? 15 ’体位。下腹正中切口进人腹腔，用纱布垫向上推开小肠及乙状结肠，慕露手术部位，确定腹主动脉，下腔静脉及两侧骼总动、静脉（后者一般平孤骼关节），识别骼总动脉分叉附近的两侧输尿管，防止损伤，再确定滑移推体位置和前移的情况，于腹主动脉分叉下方及两侧骼血管中间部位内。纵形切开后腹膜，小心推开其下方的脂肪纤维组织，找到既中动脉，切断并结扎。如腰，向前滑移，细心切除腰5 能．水平的椎间盘组织及上下软骨板，显麟推体的松质骨面，注意后方及两侧面需保留一薄层纤维环，进免损伤推管，在腰。舰1 推体做成一定宽的深骨槽扩将略大于骨槽的器骨块紧紧嵌于槽中，仔细止血，缝合腰皿推前面的筋膜及后筋膜，取出腹腔内纱垫，彻底检查，依层缝合腹壁切口，为防止禾后骨块可能移位，有时用螺丝钉固定骨块，裤形石旁固定8 ? 12 周至骨愈合。脊稚前路融合术由于植骨块在两个推体间可受到较大的扭力及剪力，大块植骨的血运只来源于相邻的推体，术时斋切除前纵韧带及椎间盘而影响维持正常脊柱稳定三个支点中的前方一个支点（三支点为相邻推体闻的椎间盘及后方二个关节突关节）。这都可能成为稚体间融合的不利因素，所以前路脊推融合术也可发生假关节，斯托福（st ' uffer ）氏报告8 例脊推滑移，行前路融合术．其中1 / 2 发生假关节。
尽管脊推融合术有前侧，后侧及侧方各种不同的方法，大部分患者可以获得消除症状，恢复工作的满意效果。但确有相当数目的患者，约15 ? 35 ％发生假关节，而且融合节段越多，假关节发生率也越高，即或融合成功由于融合节段上下平面的负荷增加，又可能出现新的症状。所以需根据患者的症状、年龄、性别、职业诸参因素，结合医生的临床经验慎重选择手术。
七、假性脊椎滑移
假性脊椎滑移也可称退变性滑移，此种滑移多发生在50 ? 60 岁的老年人，女性比男性约高4 倍，、以腰4 一。最多见，其发病率为相邻上下推间平面的6 , 9 倍，2 ? 3 个不同间隙平面也可同时发生。滑移程度很少超过30 ％。
推体滑移的主要原因，由于推间盘退行性变，关节突关节紊乱，周围韧带松弛，推间隙不稳，同时常有典型脊推退行改变，小关节增生变大及软组织、黄韧带肥厚向中线靠近，棘突根部变宽向推管内突。稚板增厚变硬而不规则，推板间隙变小，有时相互重盛呈瓦状改变（图11 一13 ）。
（一）症状
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