1 ．临床表现
腰推撅化和能推腰化都是胚胎在发育过程中某种缺陷而引起的先天性畸型。两侧对称时，一般无临床症状，有人认为腰推孤化腰推数目减少，可有利腰推的稳定。如果两侧不对称或有假关节形成时，与正常关节的解剖结构不同，软骨太薄，无关节衰及滑膜，称幼稚关节。由于缺少正常关节的功能，在日常脊柱负重活动中，不够协调易遭受慢性损害，可产生韧带、肌肉劳损，周围组织发生充血、水肿、增厚致压迫或牵拉神经末梢或关节炎症引起症状。也有人认为可能由于腰俄关节负荷大发生退变或上平面发生推间盘突出。尚未见有因畸型压迫神经根引起临床症状的报导。
虽然腰推髓化解剖异常在儿童期即已存在，为何20 岁以前不出现临床症状呢？有人认为，，青年时期脊推相对较柔软，具有自然弹性，适应性强，同时肌肉发达，肌力可以补偿因发育畸型而带来的骨关节不平衡。只有单侧不对称异常，随着年龄增长，体质逐渐衰退，腰部肌力’下降，脊柱弹性减少，容易在日常各种不断的活动中遭受劳损，直到失去代偿能力，不能维持内外平衡时，即出现症状。腰背痛的原因比较复杂，明确疼痛的真实来源存在困准，对腰推能化发育异常在引起腰痛中的作哟，仍有进一步探讨的必要。
2 ．移行推的治疗
由于对腰推能化在引起疼痛中的作用意见不统一，又缺少有力的客观依据，过去行横突切除术的效果不满意等诸多因素，所以一般采用非手术疗法。治疗中不是只以横突畸型为主。而是根据症状轻重，不同时期给予休息、物理疗法、针灸，按摩等方法，以及消炎止痛、舒筋活络、去痛等有效的中西药物。少数症状严重者，恰当应用不同种类的围腰，起支撑和减轻症状作用。对某些准备行脊推融合术病例术前短期应用支具，如能减轻症状，可有助于估计手术效果。当症状减轻后，即应逐步开始腰肌锻炼，增强肌力，可促进恢复和防止复发。凡经过相当时期的综合性非手术疗法无效并可明确横突畸型为腰痛的主要原因者，可考虑手术治疗。最常用的是脊柱融合术，因无特殊要求，可参阅本书有关章节。
（三）钓状抹突（味状）
此症系一种棘突发育畸型，正常棘突为次发化骨中心之一，大约25 岁融合，在x 线摄片检查中，腰。棘突变异比较常见。腰5 棘突细长、远端增宽和向下方弯屈，当腰部后伸活动时，棘突尖端与能1 推板后侧正中部位相互碰撞，日久之后可造成局部损伤，引起局部组织炎性改变或形成滑囊等．如在既骨上部同时有足够大的骸推裂存在，棘突尖端苛直接撞击硬膜襄（有人称为柞臼棘突）．不仅可产生搜痛症状，有时还会出现会阴部麻禾、下坠感和小便功能异常‘同时也可向誉部及大腿呈放射性刺痛不适。经非手术疗法治疗无效的慢性腰痛患者，具有上述症状，腰后伸时症状明显，第五腰推棘突尖端靠下部位有局限压痛并出现腰拼都放射症状者，再摄腰能部正侧位x 线片，· 证实棘突尖端与卞面椎板或既推裂孔接触，同时排除腰痛的其它原因者，可行棘突切除术。

（四）关节突异常
腰妞稚部关节小而的形状、方向常有变化，关节突正常解剖、颈椎略呈前高后低水平方向，胸推为上下乖直及前后方向，腰部为矢状位稍有倾斜。至腰能部关节突斜度又有增加。史可任氏报导85 例先天性脊柱畸型中，两侧能骼关节突不对称27 例，占31 . 7 ％。‘国外文献报’导舰骼关节向后者占57 % ，向内12 % , 31 ％为混合型。关节小面也有扁平等变化。正常脊柱各段的两侧关节突及小面形状、方向，为了适应功能的需要，皇相互对称，活动协调。否则，日久可能引起劳损或关节炎性改变，产生腰痛症状，一般非手术疗法，效果满意。（五）接触抹突（Kiosing SPine )
两个邻近的棘突靠拢，经常相互靡擦，可形成滑囊或假关节样改变。产生腰痛症状，称为接触棘突。稚间盘正常时，纤维环可限制脊柱某一节段的正常活动幅度，相邻近的两个棘突不能互相接触，只有推间盘退变合并异常活动时，棘突才能发生碰撞，虽然此种情况可能产生局部滑囊炎和加重腰推节段不稳定症状，但决不是唯一的疼痛原因。因为行棘突部分或完全切除术后，脊推节段不稳的病理因素仍然继续存在，产生症状，所以接触棘突的治疗应该是脊稚节段不稳合并推间盘退行性变（图11 一17 ）。
九，腆饭那强泣性香往炎
强直性脊柱炎，过去曾认为是中枢型类风湿性关节炎，但逐渐发现两种疾病有很多不同的因素。强直性脊柱炎是侵犯脊椎本身及其附属组织的一种慢性炎症。常可造成严重残废。对身体健康‘· 生活和工作有极大影响。
强直性脊柱炎好发于20 ? 30 岁男性，与遗传有关。患强直性脊推炎的家属最常受累‘老年人也可发生，文献资料报道男、女发病率比较，7 : l ，孙鼎之为14 : l ，国外Bauer 为20 : l , Polley 为g : i ，有的学者认为，动者的发病率高。
（一）病因及发病机创

虽然有遗传、自身免疫、感染，内分泌障碍及神经系统等各种病因学说，但病因至今仍不十分清楚。多从公骨关节开始发生，逐渐向上荃延至胸推、颈稚各平面。根据文献报道5 ％病变从胸腰开始，10 ％起于颈稚，所以本病的发展可分为上行型及下行型两类，病变从服铭关节开始，向上荃延者为上行型最多见。
强直性脊推炎是一种慢性炎性病变，侵蚀脊柱附近的关节滑膜、关节囊、韧带及肌胜附着部位，开始有充血、水肿及圆细胞浸润，逐渐形成肉芽组织，关节软骨破坏形成纤维组织，同时关节囊，韧带和肌脆亦受肉芽组织侵蚀、破坏、增生，纤维愈合和新骨生成，最后完全骨化，严重时关节突关节、肋骨横突关节、胸骨柄部关节以及棘上、棘间韧带，前后纵韧带和纤维环外层也骨化，在韧带附着处向外隆起，使脊柱呈竹节状。由于骨化、脊柱可完全僵直，失去活动或伴有脊柱驼峰畸型。胸部扩展受限、影响肺心功能，强直性脊柱炎完全骨性强宜后，病变和症状可以稳定，此病不仅累及肌肉骨游系统，还可侵犯心血管心脏扩大、传导异常，心肌炎、主动脉瓣闭锁不全，约1 / 4 病人有虹膜炎史。
（二）临床表现
强直性脊柱炎的病程十分缓慢，一般可达数年和数十年之久，也有病程较短者。因大多数病变从髓器关节开始，早期常有下腰部酸痛、不灵活感，不能久坐或站时间太长，活动后加重，休息则减轻，有时夜间因腰部酸痛、僵硬而影响睡眠，直勇需起床活动。胸推段受累时，可有腹闷、呼吸不畅感及带状疼痛，不敢用力咳嗽和打喷嚏。不少病人麦展成脊往皿直和不同程度驼背畸型，在脊柱逐渐产生骨化僵硬的过程中，疼痛症状可缓解或消失。病情较产孟者，可出现全身乏力、低热、食欲不振、贫血、易出汗、气闷、心跳加快，全身健康状况下降。有的合并其它呼吸、循环和消化系统疾患。
（三）诊断
x 线摄片是诊断强直性脊柱炎的主要依据，能铭关节的x 线改变最先出现。脊柱改变较晚，侧位X 线片可见推休呈方形，边缘模糊脱钙、但推间盘并无变化，随病情发展纤维环及脊柱韧带逐渐骨化，脊柱可呈竹节状典型改变（图11 一18 ) ,
同时合并驼背畸形者，诊断多无困难，在早期如果礁器关节、胸骨柄关节及脊往尚无改

（四）鉴别诊断

出现x 线改变也相应很慢。在临床上遇有男性青年患持续性慢性腰痛，一般治疗只能哲时缓解症状，不能持久。腰部僵硬，压痛广泛或感全身乏力等症状，诊断不明者，应考虑强直性脊柱炎的可能性。此种病人可能血沉加快，类风湿因子约20 ％为阳性，HAL 一27 或w 一27 （人体淋巴细胞组织相容抗原）90 ％增高，但并不具有特异性，血清肌醉磷酸酶侧定增高，认为可能与心肌坏死有关。
对强直性脊柱炎早期诊断，国际学会提出六项标准：( 1 ）下腰痛及皿硬超过3 个月，休息可缓解，( 2 ）腰部活动受限，( 3 ）胸痛僵硬，( 4 ）胸扩张受限鱿（5 ）两侧髓骼关节同时受累、硬化改变．( 6 ）有虹膜炎史或其它合并症，在以上前5 项中有4 项或第

1 ．强直性脊柱炎与类风湿性关节炎有相似之处，早期时区别有一定困难、类风湿性关节炎常常先手指小关节受累，而与强直性脊柱炎从髓骼关节开始发病不同，前者后期指间关节及腕关节肿大向下侧偏畸型，后者则无，类风湿性关节炎RF 检查常呈阳性反应，强直性脊柱炎多为阴性，前者发展成骨性僵直，后者最终纤维性强直，较典型的病例鉴别大都不太困难。
2 ．牛皮癣性关节病的能骼关节和腰推X 线片改变与强直性脊往炎很相似。发病年龄2 。～30 岁，女性比男性常受累，病因尚不清楚。在临床上需要注意牛皮癣患者伴有周围关节炎及腰痛时应考虑牛皮癣性孤骼关节炎及脊柱炎的可能，并需x 线摄片检查。3 ．理特（Reiter ）综合征患者，低器关节受累较多。故需与强直性脊柱炎鉴别。本病1916 年由Hon Reiter 首先发现，故称为理特综合征。虽然病因尚不明确，但有三个特点：非细菌性尿道炎、关节炎及眼结膜炎。病起于尿道炎者多见，少数关节呈急性对称性发作，尤以负重的大关节以及拓附关节，环趾关节等受累最为常见。本病有能骼关节x 线改变的比率很高。脊柱炎改变者较少，在病程发展晚期可发生脊柱炎。
此外演疡性结肠炎、克隆氏病等引起的脊柱炎等，应根据症状和检查加以分析鉴别‘（五）强直性脊柱炎的治疗
到目前为止，强直性脊柱炎是一种原因不明的慢性疾患，除累及肌肉骨骼系统外，也可侵害其它系统。治疗原则宜采用全身与局部结合治疗的方法，虽然都能缓解症状，但仍缺少特效疗法。
1 ．全身疗法
主要是控制症状，减轻痛苦，抑制疾病的活动，改善健康水平，提高机体抵抗能力石( 1 ）药物治疗：常用各种药物，如水杨酸制剂（阿斯匹林），非激素抗炎止痛药（消炎痛等），灭酸类药物（抓灭酸）以及IbuProfen NaProxen 等。
① 金化合物：如硫代苹果酸纳金（My ”。ryoino ）等，是很早就用于治疗类风湿性关节炎及强直性脊柱炎患者。由于效果差，副作用多，国内应用甚少。
② 皮质激素．皮质激素制剂种类较多，有缓减症状作用，并不能根治，如长期连续服用，可产生依赖性，停药困难，而且引起不良付作用。一般不宜选用，必需时短期、小剂t 服用，也应镇重。