第十一章 腰臀部疼痛性疾患
第一节腰臀部疼痛性疾患的特点
腰臀部疼痛性疾患是临床上最常见的疾病之一，在颈腰背痛的病例中占大多数，有人估计，一个五口之家的小家庵中，就会有一个这样的病人。也有人指出，腰臀部疼痛性疾患在每个人的一生中，都会经历。
腰僻部疼痛性疾患中，导致疼痛的原因是多种多样的，其中以报伤最为常见，炎症其次。肿瘤引起的腰份部疼痛性疾患虽较少，· 但临床情况较复杂，这方面的统计报道也不一致。因为统计方法的不同，相互之间的差别也较大。’
腰番部疼痛性疾患的病变部位，州般以软组织性病变为多数，骨关节性病变为其次，血管性病变则较少见。这方面的统计多出自基层医疗单位或门诊，而一些设备条件较完善的医院，或骨科专科医院，则在门诊较多见软组织性的腰臀部疼痛性惠者，在病房则多见骨关节性的腰材部疼痛性患者。
腰臀部疼痛性疾患的临床症状和体征较为复杂。同样一种疾病，可呈现不同的临床表现，同样，多种不同的疾病，也可有相同的临床表现，这在腰件部疼痛性疾患中常可遇到，给临床诊断和治疗带来了许多困难。这种情况的出现，实际也正是提示在腰得部疼痛性疾息这一领域内还存在着有待开拓的新课题。
腰臀部疼痛性疾患的诊断并不很容易，腰臀部疼痛性疾患诊断的物理学检查方法中，以压痛点最为常用。同时，各种诊断仪器的发展和应用，提高了诊断的准确串。腰祥部疼痛性疾患治疗的特点之一是病因治疗和症状治疗常常是结合在一起的。治疗的目标常常是为了缓解疼痛或制止疼痛，在疼痛症状得到控制之后，有关病因也得到治疗，但由于对疼痛的病理生理的活动规律还未完全了解，因此，治疗的目的常不一定能完全达到。治疗的方法一般以非手术治疗为主，但少数病人要通过手术治疗才能达到治愈的目的。手术治疗多数是病因治疗，效果较明显而持久。
（偷一农）
第二节腰臂部软组织疾息
一、软组织劳损
（一）腰臀部软纽织劳扭的原因
腰臀部软组织劳损是人体发生劳损伤害最为多见的部位。
腰舍部的骨骼和肌肉是支持整个躯于并使之运动的结构，此外，腰臂部还支持着上肢和头部，并使之稳定和活动，完成各种有承负的功能，因此，腰臀部是应力的交会处。就躯干部整体而言，在负重时，位置越低，所负重t 越大，而腰部承受的力最大和最集中。从负荷到超负荷，直到损害，这一过程在理论上是清楚的，但实际上是模糊的。例如，各种组织结构的负荷、超负荷损害的阐值是很不一致的，静态和动态的差别以及个体间的差异是明显的。
在分析腰臀部软组织劳损的原因时，最重要的是脊柱的稳定状态，而不是病人所描述的某次劳动或某种劳动。脊柱的稳定性，是受推骨的解剖特点及其相互连系的各种韧带的制约的，同时还受关节面的位置、棘突的形态与倾斜度，推间盘的相对大小等因素的影响。同时，任何两相邻椎骨何的运动（即节段间的运动），也受到整个脊柱的限制。在腰段还要受到骨盆位置的影响和限制。
腰推推间盘大，棘突伸向后方，关节突的平面几乎均为矢状方向。这些解剖特点使腰部屈伸运动长便，腰推侧弯运动也容易进行。
脊柱的稳定性取决于多种因素，其中最重要的因素是活动时通过的力是否垂直。力线城该位于机体正中的矢状面上，如出现力线改变，则会失去平稳，例如，两下肢不等长，将导致脊柱倾斜，脊推向肢体长的那一侧弯曲．形成脊柱侧凸，机体重心移向一侧。侧凸时常常伴有形成侧凸的那」一部分推体发生旋转改变，使椎休向凸侧旋转，其棘突向凹侧旋转并出现疼痛症状。脊柱的力线常常因活动而变动和调整，如脊柱后凸时，将使力线向前移动，并通过增加腰脊曲度（即脊柱前凸）来克服所产生的向前倒的倾向，因此奋前屈就是脊柱后凸的代偿。反之，重力后移，腰曲就会略微拉直。腰曲还代偿了能椎上部的倾斜（通常向下倾斜）, 女性的舰骨比男性更为倾斜，也因此女性的腰曲大于男性。同样，骨盆的向下倾斜，也伴随着腰曲的增加，反之，．骨盆的向上旋转则伴有腰曲的减少。舰推倾斜度长期异常存在，则会出现永久性的脊柱前凸。
腰肌的代偿性改变，会使脊柱得到稳定，但这种代偿性改变，则是导致劳损的原因。正常情况下，躯千从最稳定的位置开始运动，运动开始势必会改变力线的各种关系。运动开始后，脊柱旁的每块肌肉都在发挥作用，但是背肌〔尤其是腰肌）才是使脊柱稳定的主要原因。虽然韧带与关竹面有助于阻止过度的运动，但这些韧带和关节面必须进行一定最的运动，才能参与联合维持脊柱的稳定作用。
在腰舰部（扩大时到背部）．各肌肉的主要功能是抵抗重力，如一旦脊住鸯曲到足以使重力成为机体发生跌倒的原因时，阻止这种运动的背肌将用力收缩而防止跌倒，并使运动协调。属曲动作完成后，屈肌就完全松弛，这时肌休的支持作用则由韧带来完成。理论上可以一清楚地阐明有关功能解剖特点，但临床工作者在对腰背部软组织劳损的定位、定性诊断时，』尚有相当程度的模糊性，尤其在劳损早期，要分辨是韧带或是肌肉或肌胜的劳搅，常常很难。
（二）腆份部软组织劳扳的病班发展过程
确定腰臀部软组织劳损的部位是理解病理发展过程的基础。无论是急性报伤，或是慢性劳损，其开始的病变部位均不是在骨或软骨组纵而是以肌肉附着点、筋膜、韧带、骨膜等软组织部位为起始点。早期这些软组织仅有一般的创伤性炎性反应，到后期则因创伤性炎性反应的程度不同而形成不同程度的软组织粘连、纤维化或雄痕化。创伤性炎性反应会因致痛物质对伤害感受器的致痛性刺擞而引起疼痛，粘连、纤维化或雍痕化也可刺激或压迫神经未梢和小的营养血管，造成局部组织缺血而致各种疼痛症状。疼痛可产生持续的肌紧张，又引起一系列的继发性改变．( 1 ）由于紧张肌肉的持续牵拉，可导致肌肉两端附着处的软组织的进一步劳损，并因此而加剧前述的软组织的病理改变，( 2 ）肌紧张所引起的神经冲动，可以和病理组织发出的疼痛神经冲动汇聚在一起，使本来较轻的疼痛症状变为较严重的疼痛，( 3 ) 因一组肌肉的紧张或痉挛，必将弓！起对应肌肉发生与其相适应的变化，以期达到补偿原发部位肌肉紧张引起的功能降碍和功能失调，例如，一侧腰部肌肉的紧张，可引起对侧肌肉的补偿调节，背部的肌肉紧张，可以引起腹部肌肉的补偿调节，这种属于病理生理范畴的调节为对应补偿调节，在慢性腰痛患者中较为多见。如果原发部位的肌紧张经过对应补偿调节，仍然不能保持其正常功能，则将引起上或下的一系列肌肉进行再补偿、再调节，例如，腰部疼痛与肌肉紧张持久存在，可以导致骨部或肩部肌肉的补偿调节，肩背的疼痛和肌紧张持久不愈，可以导致腰部和舟部肌肉的补偿调节，这种病理生理范畴的调节，又称之为系列补偿调节。无论是对应补偿调节和系列补偿调节所产生的肌肉紧张或肌痉孪，均同样可以引起软组织的损伤性或劳损性反应。所以，临床见到的一侧的疼痛，日久之后向对侧发展．低位的疼痛日久之后，可以向高位发展，反之亦然。那些病程较久，疼痛严重的病人，出现广范围的不同程度的疼痛，即由此而成。
筋膜的病理变化也是重要的。筋膜覆盖或包裹着肌肉，与肌肉紧密结合。有很多肌肉还直接附丽于筋膜，使该筋膜成为肌肉的连续部分，因此，肌肉和筋膜在功能上是～个整体。肌肉紧张或痉孪时，可以牵拉筋膜，造成筋膜的病变，尤其多见于筋膜受到两个或两个以上肌肉的剪性应力牵拉的部位。临床见到的病例较多，例如，( 1 ）腰背筋膜受到服棘肌、背阔肌的剪性应力牵拉，( 2 ）臀筋膜受到臀大肌、臀中肌和阔筋膜张肌剪性应力牵拉，( 3 ）骼峭附近的筋膜受到来自腰部肌和来自臂部肌的剪性应力牵拉。这些可导致临床常见的第三、第四腰推平面处的能棘肌外缘、臀大肌和阔筋膜张肌间等处的腰痛。
另外，感觉神经由浅部进人深部时，必须穿过筋膜。肌肉紧张或痉歌时，不但要牵动筋膜，而且和筋膜之间将发生相对的位移，筋膜移动时，和皮下组织之间也将发生相对的位移。如果筋膜和肌肉之间，筋膜和皮下组织之间，因损伤或炎症而存在着不同程度的粘连和塞痕化，或筋膜本身和感觉神经有粘连时，则这种相对的位移就可以刺激或压迫感觉神经，井因此引起疼痛及放射痛，病情持续较久时，感觉神经本身也可以发生继发性改变，形成痛觉敏感点，使临床出现范围较广泛，情况复杂的疼痛症状，这常常是膊誉部软组织劳撇的共同现象。
（三）腆替娜软组织劳捐的临康应状
腰僻部软组织劳损的临床症状主要是疼痛，并以压痛点为主要形式。找寻压痛点和按压压痛点所弓！起的各种反应，是诊断本病的重要依据。
临床实践证明，压痛点常位于肌肉牵拉的压力集中区，压痛并和肌肉牵拉有密切关系。压痛点的分布有着严格的规律．( l ）压痛点几乎有它固定的位置，( 2 ）压痛点的位置绝大多数是在某一肌肉的起止点附近或两组不同方向的肌肉的交接处。
压痛点的深部，有时还可摸到硬度较其周围肌肉稍高的索条状物。绝大多数索条状物的走行方向与肌纤维的方向一致。有的病例可摸到结节或小块状物。触压这些增生物时，可增加疼痛或出现放射疼痛。经手术验证和病理检查，发现这些条索状物有以下特点．( l ）为肌纤维索，即见在，块肌肉中有一肌束，硬度明显较正常肌纤维为硬，有人曾镜检观寮到被无菌性炎症的肌膜所包绕的肌纤维，( 2 ）为皮神经的病变，已观察到这些皮神经的病变有神经纤维变性．细胞器的异常聚集，翰细胞的改变，和神经轴突的变性和再生等，( 3 ）为增生的脂肪结缔组织，这些增生的结缔组织又以炎症为病理基础，并且常和周围组织紧密粘连，特别多见的是和深筋膜的紧密相连，曾观察到皮神经被粘连组织所包绕。
有人认为肌肉的压痛点（或称运动压痛点）的解剖部位就是运动神经进人肌肉的部位，并指出，如果脊髓某一肌节或某一神经干发生病变或受到激惹，这些肌节或神经干所支配的肌肉的肌肉神经结合点（即运动神经进人肌肉处）即对痛觉过敏而成为压痛点。这些观点曾被临床观察证实，但还不能解释所有病例。
二、眼二从筋膜炎
（一）簇份命机筋膜的解钊特点
腰背筋膜遮于背部诸肌的浅面，向上遮盖过上后锯肌的浅面与颈筋膜相连，在胸部则甚薄。内侧附于脚推棘突，外侧附于肋角，将伸脊柱诸肌与连上肢于脊柱诸肌隔离、腰背筋膜在腰部分为后、中、前叶三层，后叶是腰背筋膜中最后的一叶，它在内侧附在腰能各棘突及棘间韧带上，筱盖着俄棘肌，到低棘肌外缘与中叶会合，中叶的内侧起于腰稚横突尖，上附于腰筋后韧带，下附于能腰韧带。它位于能棘肌之前面，腰方肌的后面，到蛋棘肌的外缘与后叶会合成腹横肌的胜膜、前叶在腰方肌的前面，上附于并加强外侧腰肋韧带，并与横幅起点的纤维融合在一起，前叶的外缘在腰方肌的外缘处融集到腹横肌的睦膜内。．臀筋膜将拼大肌整个包裹着，臂大肌为臀部最表浅的肌肉，在骨大肌肌肉深面的筋膜发育得较好，它向下与大腿的深筋膜（即阔筋膜）相延续，大部分臀大肌是插人到这一筋膜里。舟中肌的前部（它并不被臂大肌所覆盖）有一胜性的筋膜，也是阔筋膜的延续，一些肌纤维以这里为起点，阔筋膜张肌也被包绕在筋膜层里，并整个地附着在这筋膜的专门部分，即铭胫束里面。
腰铃部的肌筋膜的功能与其它部位的肌筋膜的功能是相同的，在解剖和生理功能上是一个统一单位。肌肉收缩时，肌筋膜不仅参与位移活动，同时参与肌肉收编的张力活动，这样才充分保证肌肉收缩的正常功能。
肌筋膜的纤维组织十分丰富，并且是富有弹性的组织，在因炎症病变时，筋膜中的纤维组织弹性减退，并出现退行性改变。这时，可在病变的纤维组织中可找到炎性结节及压痛点，同时也不同程度的失去弹性。有炎性病变的纤维组织，不但不能迅速地把纤维组织拉长，即便由强力把纤维拉长了，而也难恢复到正常，或即使能恢复到企常，也是既缓慢而又困难。有炎性变的肌筋膜，在其间的感觉神经将受到炎症环境中致痛物质的刺激及炎性水肿组织的压迫而导致疼痛，并因此在肌肉活动、牵拉、伸长或磨擦时引起疼痛．疼痛带来的反射性肌肉痉攀可引起局部缺血，更加导致炎性变的加剧。
（二）腆赞争从筋膜炎的临珠衣玩
腰并部肌筋膜炎性病人大多数叙述有受凉、受温或过分劳累等病史，但也还有一部分病人没有任何原因，即所谓自然发病。因此，腰臀筋膜炎的病史部分，只提供诊断的参考，对此要作具体分析。
腰舟部肌筋膜炎从形成到临床出现症状，常是一个较为缓慢的过程，因此，多见在中年以后，但这不是说只有中年人才发病，而实际上之前的一个无症状过捏被忽视了。腰臀部肌筋膜炎的主要症状是腰痛和臀部疼痛，或腰，部同时疼痛。各种疼痛可形成复杂的临床症状，例如，腰痛急性发作者，病人可能活动十分困难，不能匆身，不能平卧，臀痛急性发作者，病人可能走步十分困难，不能久坐，不能下踢，腰份疼痛同时急性发作者，病人痛苦异常，改变体位都带来巨大困难和痛苦。急性发作后的转归，少数可获得症状完全消退，多数还会遗留疼痛，· 或相隔数月、数年以后再次发作，甚至还见有经常持续腰拼疼痛者。有的慢性腰臀部筋膜炎，病人常诉持续腰舟部疼痛，以致难忍，不能久坐或久睡，久坐久睡后疼痛加剧。有些急性腰份筋膜炎病人，可以检及病变部位的皮肤有增厚及皮下水肿，当检查捻拎皮肤时，可以见有橘皮样改变，并可检出皮肤与筋膜粘连明显，疼痛也因之而加剧、皮下水肺范围与病变范围成比例，一般可有手掌大小面积。
腰资肌筋膜炎的局部压痛点常较显著，多在病变肌肉的起止点处。腰臂肌筋膜炎在反复发作以后，有少数病人会发生筋膜钙化，钙化块可能成片出现，也有散在出现者，为这些病人的常需手术治疗才能得治愈，术中可成块的切去钙化组织或成块撕去钙化筋膜。（三）腆赞部机筋膜炎峥治疗
腰拼肌筋膜炎的治疗方法较多．理疗方法可以不同程度地缓解症状或哲时消除症状，但常易复发。手术治疗只是在病情严震、痛苦甚剧，失去工作能力的情况下才予实施。手术内容包括切除病变组织，分离因病变粘连的组织。手术的范围可能较广，但均在浅层。单纯腰肌那膜炎者只需作腰部软组织松解．手术，有腰臀部肌筋膜炎者，要同时作腰部和份部的软组织松解术。
三、．上韧带和拉间韧带损伤
（一）峡刹特点
棘上韧带、棘间韧带和黄韧带是两推之间的构成纤维关节的重要结构。棘上韧带跨过各棘突顶点，纵贯推柱全长。棘间韧带是连接两个相邻棘突的睦性组织，可分为三层、其前后两层为浅层纤维，由上一棘突下缘斜向前下，附着于黄韧带和下一个棘突上缘，中层纤维是由后上方走向前下方。棘间韧带是由胶原纤维和弹性纤维构成，在韧带内有散在的脂肪小滴分布其间．腰神经后支的内侧支分布支配到韧带纤维间，与腰痛痛觉有密切关联。棘上韧带和棘间韧带均有限制脊柱过度前屈的作用。有人通过肌电图观察发现，当脊柱向前弯曲到一定程度后，服棘肌即完全松弛，而由韧带维持脊柱姿势，可见韧带的牵张拉力是很大的。另外，整个脊柱的棘上韧带有95 ％终止于腰3 、4 棘突，止于腰5 棘突的只占6 % ．而腰5 、砚1 间无棘上韧带，因此，当极度弯腰时，下腰段和棘间韧带所承担限制腰部过度向前弯曲的作用，其牵张拉力要比上腰段的或其它部位大得多。这里还要指出，当膝关节处在伸直位弯腰时，骨盆被拉紧的胭肌画定在旋后位，棘间韧带遭受到高度的牵拉张力， 如果在这样休位下受到打击，韧带会因突然负重而极易造成损伤。
棘闻韧带损伤易发生在腰。能1 间，这一部位处于脊柱活动与稳定的交界部位，腰推的任何活动都将加大棘闻韧带的磨损、退变和损伤．有人报道，腰。俄：棘丽带损伤为全部棘间韧带病变的92 . 6 ％。另外，棘间韧带还可因腰部劳损、腰推间盘突出的存在而加重损伤。还有入报道，在腰推间盘突出的同一间隙，有棘间韧带病变者占40 ％。
棘间韧带的退行性变，也随年龄增长而加重。韧带退行性变，包括纤维束断裂、坏死、脂肪变性、钙化等。在病理检查中，见以中间部分的纤维最明显。在手术病例中，见有韧带中间部分断裂或囊性变者，也有报道见有纤维蛋白变性、坏死、出血，含铁血黄素沉积等现象。
棘间韧带损伤后，因失去原有张力而使脊往的稳定性受到影响，并因此而引起局部疼痛，这是下腰痛的原因之一。．
（二）林上韧带和林问韧带扳饰的临床衣现·
棘间韧带损伤的症状和体征均非特异性几病人常有外伤史或腰痛反复发作史，尤其在稍有负重或突然挺腰时，容易发生下腰段疼痛，疼痛有时十分剧烈。病人弯腰时，常感到下腰部疼痛无力，有的病人叙述，查腰时腰部有断裂样的感觉，有时还伴有能棘肌紧张，以致出现强迫性体位等。而最为普遍的体征为下膝段棘突间的局部压痛，少数患者有放射到臀部的疼痛。但当病人同时有腿部放射疼痛时，则要鉴别是否已并有推管内病变。单纯棘间韧带损伤者是不会有腿部放射性疼痛症状的。
（三）林间韧带摘伤后的治疗
损伤早期，病人要卧床休息，使损伤的韧带得到修复，只有极少数症状重的病人才播作手术治疗。
四、，上皮种经嵌压征
以。臀部软组织疼痛为主要症状的臀上皮神经嵌压症，’在临床并非少见几（一）解剑特点
腰部脊神经出推闻孔后分为前支和后支。前文较粗，构成腰和嵌神经丛，后支较细，又分为内侧支外侧支，内侧支向下走行，在横突基部经过浅沟并在同一平面的推间关节的前下缘被横突间韧带所遮盖和固定，并在这平面发出小分支进到推面关节的关节获，· 内侧支的主千继续向下走行，并又发出分支到棘突两旁的肌肉、韧带，以至皮下及皮肤，在前进途中再次发出小分支到下一个平面的推间关节的内侧及其上部的关节囊，广每个内侧支除要供给同一平面推间关节外，还要供给下一推间关节，也就是说每一个推间关节至少要接受两个脊神经后支发出的关节支。在腰部的脊神经后支，它的外侧支向下向外走行，其肌支支配既棘肌，皮支向下走行至臀部，构成臀上皮神经。
臂上皮神经的组成，多数认为由腰：. 3 脊神经后支的外侧支构成，胸；, . : 2 和腰。，。的脊神经后支的外侧支，并不参于其组成。然而也有人认为，臀上皮神经可来自胸，：至腰3 神经的后支的外侧支，其中发自胸，: ～腰。脊神经的后侧外侧支最为值定。
脊上皮神经从起始到终止，大部走行在软组织中。在腰神经穿出推间孔处（即分为前后二支处起），将其行走过程分为四段，在四段中有六个固定点。第一段从推闻孔发出后穿骨纤维孔日“出孔点，，再沿肋骨或横突的背面和上面走行称“骨表段”，在横突上被纤维束固定称“横突点”。这段行程较短，由里向外。第二段走行于能棘肌内，称为“肌内段”向下向外．一320 一
并与第一段成钝角。将进人俄棘肌处被称为”人肌点”，第兰段走行于腰背筋膜浅层深面，称为”筋膜下段”，向下向内走行，与第二段也构成钝角，在走出能棘肌处汐“出肌点”，第四段为走出深筋膜并穿行于皮下浅筋膜层，称“出筋膜点气皮下段要跨越骼靖进人臀部，又称“人祷点”。臂上皮神经与铭靖在人臀点处紧密接近，：并有骨纤维性管所固定，神经由此孔道穿过，该孔道对该神经起到保护作用，以免遭到挤压。但该孔道因病理情况而致缩窄时，也能导致压迫神经而出现臀部疼痛。臀上皮神经在迸火臂部后仍在浅筋膜中走行，向下可达到胭窝平面之上，故有的病人因此而诉述瘫痛事至疽窝．
再上皮神经的走行中要经过上述六个点，临床上对臀上皮神经痛的定位和治疗可从这六个点找寻诊断和处理部位。尤其要指出的是，出孔点、横突点和人臀点均有纤维骨性管，是易致损害的部位，故临床要多考虑这些部位的病理特点。人肌点、出肌点和出肌膜点的病理情况当与已否存在筋膜炎共同考虑，土者在临床上常同时出现，这类臀上皮神经痛的病人，很可能是腰背筋膜炎的结果。
（二）势上皮神径嵌压征的临床症状
臀上皮神经嵌压征的主要临床症状是腰臀部、尤其是臀部的疼痛，多数病人可以检及固产
定的压痛点，这些固定的压痛点与上述解剖特点中阐述的六个固定点基本是符合的。病人诉述的腰价部疼痛常常是持续发生的，很少有间断发生者。当炎性变急剧发展时，腰番部疼痛明显加剧。手术治疗对这类病人可立即见效。术中可见臀上皮神经水肿增粗，周围被许多炎性组织所包绕。
五二第三簇椎横突练合征
第三腰稚横突综合征是腰痛或腰腿痛病人中常见的一种疾病．
（一）解剑特点
腰推呈正常生理性前凸，第三腰推在前凸的顶点。在发育过程中，由于生理前凸的存在，致使腰1 、2 的推体呈现前窄后宽，腰推的4 、5 的推体则为前宽后窄，而只有第三腰推的推体的前后宽窄接近一致。第三腰推为这5 个椎体活动的中心，成为腰推前屈后伸、左右旋转时的活动枢纽，因此两侧横突所受牵拉应力最大，其次为第2 和第4 腰推横突，而第1 和第5 腰椎横突所受拉力最小。各个横突在发育时期所受拉力大小不等，其长短也因而不一，方向也不同，第三腰推横突最长，次之为第2 、第4 腰推的横突，第1 、第5 腰稚的横突最短并向后方倾斜。由于第3 腰推横突最长，故所受杠杆作用最大，在其上所附着的韧带、肌肉、筋膜、胜膜承受的拉力也是最大，较易受到损伤。
臂上皮神经自腰推1 、2 、3 椎间孔发出，穿出横突间韧带骨纤维孔之后，走行于腰椎1 、2 、3 横突的背面，并紧贴骨膜，经过横突间沟，穿过起始于横突的肌肉至其背侧，腰推横突上附有大、小不等的肌肉，在其前侧有腰大肌、腰方肌，在第2 腰推横突前侧有脆皿，在横突尖端有横架于棘突与横突之间的横突棘肌，在横突与横突之间有横突间肌，在横突背侧有能棘肌，尚有腹横肌、腹内斜肌和腹外斜肌。借助腰背筋膜起于第一到第四腰横突。两侧横突所附着的肌肉和筋膜有着相互拮抗或协同的作用，以维持脊柱活动时人体重心的相对稳定。倘若一侧腰背筋膜和肌肉紧张收缩时，其同侧或对侧均可在肌力牵拉的作用及反作用下遭受损伤。第三腰推横突因过长（力臂加长）、弯度较大，活动广泛，尤其易于损伤，严重者可产生横突的撕脱骨折。扁般也易致肌肉、筋膜、胜膜的撕脱伤，造成出血和桨液性渗出。损伤可因致伤因素不等而出现轻重不同的炎症反应，轻者产生横突与肌肉附· 着处撕裂、出血、血肿，继而导致的肌紧张和肌痉孪，也将因此而刺激或压迫脊神经后支的外侧文。同时出现的病理生理改变是被束缚在肌肉、筋膜之间的神经束、因神经本身的血液供应不足或中止而导致的神经水肿变粗，及因此而引起的臀上皮神经疼痛。
（二）第三腆推横突稼合征的症状和体征
第三腰推横突综合征好发在从事体力劳动的青壮年，常诉有轻重不等的腰部外伤史。主要症状为腰部疼痛，症状重者还有沿着大腿向下放射的疼雇，可至膝平面以上，极少数病例可疼痛串及小腿的外侧，但并不因腹压增高（如咳嗽、喷嚏等）而增加疼痛症状。于第三腰推横突尖端有明显的局压痛，定位固定，是本综合征的特点。有长期随访的病人可观察到在早期臀部、腰部稍显丰满，晚期则可显示臀肌萎缩，对比所见有诊断意义。有些病人于第三腰推横突尖端处可触及活动的肌肉痉挛结节，于臀中肌的后缘及臀大肌的前缘相互交接处可触及隆起的索条状物，并有明显触压痛，曾有人认为此索条状物为臀上皮神经，而实际是紧张痉孪的臀中肌。
股内收肌肌紧张症状在部分病人十分明显，这是由于股内收肌是由腰2 、4 发出的闭孔神经所支配，当腰1 、2 、3 发出的脊神经后支遭受刺激时，能反射性地引起股内收肌肌紧张性痉李的缘故。
在鉴别诊断中，要与腰推间盘突出症、急性低铭关节伤、· 梨状肌缘合征作出鉴别。第三腰推横突尖作奴夫卡因封闭后，疼痛立即消失，、是有用的鉴别方法。
六、举袄既缘合征
梨状肌综合征是引起坐骨神经痛的原因之一。早在1928 年Yoeman 鼓报道小骨神多店有可能与梨状肌有关。到193 了年Fre 冬berg 曾作梨状肌切断术治疗不明原因的坐骨神经痛，在12 例中，，只见10 例有效。1947 年Robioso 二也报道了相似的效果。
（一）醉创特点
梨状肌起于能2 到姗4 水平能骨侧方骨盆面上。有一部分起自蛋骼关节的关节囊前方及孤棘韧带和般结节韧带的骨盆部分，向外侧走行成为肌健。止点在大粗隆的上部内侧面，几乎完全充满坐骨大孔。
坐骨神经来自第四腰段到第三班段的脊敬神经根，并沿骨盆后壁走行。当在通过坐骨大孔时紧贴梨状肌的下缘穿出。每6 个人巾有l 人的梨状肌有两个肌腹，坐骨神经穿中间而过。有时坐骨神经有两支，这种二肌腹呈交错状态穿越。多数人的坐骨神经在梨状肌下方穿出坐骨大孔，并分为排总神经及胫神经。
梨状肌的功能在可使位关节伸直时外旋敬的作用。而在魏关节屈曲时外展髓的作用。它与上开肌、下开肌一同起作用。
（二）病双变化
多数人认为梨状肌综合征是一种神经嵌压综合症，认为坐骨神经本身不一定有改变，而是由于梨状肌受到刺激后发生痉孪、肥大、增生、甚至挛缩，导致压迫坐骨神经所致。R 。－玩。on 报道的病例中，多数有臂部外伤史杯认为可能是直接或间接导致梨状肌的扳害。也有报道当能骼关节和硫关节有病损时，或膏盆底横隔肌有病损时，也可引起裂状肌的病损，并因而引起梨状肌综合征。甚至有报道在髓关节炎及人工碗关节手术后也有导致梨状肌综合征。还有人认为神经根周围的枯连或盛痕或蛛网膜炎，可导致以推间孔到份部一段的坐骨神经发生粘连，使该神经的移动范围变小，导致神经张力增大，当病人走行，魏关节从伸展到一322 一
屈曲，猎动范围较小的坐骨神经将被梨状肌所压迫，并造成反复牵拉，刺激坐骨神经产生症状，在临床上出现的所谓坐骨神经间歇性玻行的症状。但有人为了证实这方面的解释，作梨状肌肌电图而未能得到证实。
、（三）临康衣现
常可检到沿砚铭关节、坐骨切迹及坐骨神经走行的压痛点。有慢性发作者，也有急性发作者。当走路较多或活动增加时，可增加上述症状，甚至出现间歇性破行症状。但要与血管性疾患所造成的间歇性破行所区别。
直腿抬高试脸及拉赛格式试验均呈阳性，神经症状不明显，难以定位。有少琢病人还可出现感觉异常。
（四）诊断
梨状肌综合征因乏特殊的或典型的症状，故诊断较困难。临床检查能检及舟肌萎缩、坐骨神经切迹处的压痛等。
当直肠检查或阴道检查时，可检及梨状肌紧张或变粗，当向骨盆侧壁加压时，可引起典型压痛症状。当双侧均出现压痛时，要考虑推管狭窄的可能，尤其已傲过脊推手术的病人，继发性推管狭窄可能性更大。
以下几种检查方法有助于梨状肌综合征诊断的确立：
1 。Freiberg 试验
病人平卧位伸翁时用力被动内旋骼关节，这可使梨状肌变紧，压迫坐骨神经，产生症状，称为Freibog 征阳性。
2 。Thiele 试脸
病人平卧位，内收、屈曲、内旋魏关节，可以拉紧梨状肌，使症状压重。3 。Pa 。，试验
病入坐位，双膝合拢后，再分开，用力对抗医生双手向内的推挤（对抗阻力为婉的外展和外旋），出现力弱或有疼痛者为阳性，表明梨状肌功能失调．
在鉴别诊断中，要与腰推小关节突综合征（F . , t syndtom . ）作出鉴别。常用的方法可通过封闭腰椎及腰能小关节突来确定。
（五）治疗
1 ．封闭疗法
局部封闭治疗为首选疗法。将局麻药注人梨状肌即可减轻症状，还可起到诊断的作用。封闭治疗只能哲时缓解症状，但也有一次治愈的报道。
梨状肌封闭方法：在坐骨切迹骨缘下方人针，手指在直肠或阴道内抵在梨状肌肌腹压痛点上，并沿手指的方向进针，要注意应在坐骨神经的上方，以防伤及此神经。先注人小量1 ％利多卡因，观察5 ? 10 分钟，病人在清醒情况下接受封闭。如果刺激坐骨神经，病人即可会有异样感觉或剧痛，再次注人封闭用药时，l ％的利多卡因6 二l ，中可加1 om ‘肾上腺皮质激素。
2 ．手术治疗
可切断梨状肌。因本病系坐骨神经受梨状肌压迫所致，提示在保守治疗无效时应用手术切断梨状肌。Miouguchi 介绍的方法如下：病人侧卧位，并稍向前倾工O ? 15 ’。切口从鹅后上睛向上及向外som ，延伸到大粗隆外侧并弯向远端Zcm 。然后与皮肤切口方向平行，分开祥大一323 一
肌纤维，在臀中肌下缘找到梨状肌，并可在其周围的脂肪组织中找到坐骨神经，将梨状肌附着在大粗隆上的肌腹或肌健部分切断，松解其与坐骨神经及周围组织的粘连直到坐骨大孔，以解除对坐骨神经的压迫。手术效果取决于术后坐骨神经的张力能减少多少，也要考虑神经根受压或粘连的程度。手术后宜早期起床活动。
从大量临床病例分析，梨状肌综合征是极少见的，故临床应仔细检查分析，切勿轻易下梨状肌综合征的诊断。
（债一农）
第三节腰臂部骨关节疾患
一、艘推间盘落行性变
（一）腆推问盘．的解刹生理
正常的推闻盘系由纤维环、‘上下软骨板和髓核组成。软骨板位于推体的上下方的脂环内，厚度约为lom 左右。成年后垢环就成为皮质骨环，为纤维环的纤维附着之处。软骨板上有许多微孔，是胶核营养和代谢产物进出的通道。软骨板内未发现神经组织。当软骨板损伤后，无疼痛症状，也不能自行修复。纤维环分为外、中、内三层，外、中层纤维位于上下两个推体的能环之间，内层纤维位于软骨板之间，其中一部分纤维进人髓核，并与洲核细胞间质相连。纤维环的前方和两侧为最厚，后方最为薄弱。各层纤维互相交叉重益。髓核位于推间盘的中央，主要成分有胶原、氨基多搪蛋白（cly 。。saminoglycans ）、硫酸软骨素等，使髓核具有与水结合的能力。根据年龄的不同，髓核的含水量可占髓核本身重里的75 ? 90 ％。髓核具有弹性，在承受压力的情况下，起使脊柱均匀地负荷和缓冲震荡的作用。推间盘是人体中最大的无血管组织，其营养主要依赖软骨板和纤维环的被动弥散途径，维持水、溶质、氨基多搪蛋白和胶原的固有平衡。
（二）腰推问盘退变的原因
1 ．生理性退变
一般认为推间盘退变是人体衰老过程的一部分，好发于下腰段。有人经过研究证明，正常衰老退变的推间盘与病理性退变的组织形态学难以区别。推间盘在出生时含水约80 ? 90 % , 到18 岁时腰5 推间盘含水为70 ? 80 % ，到35 岁时则降到65 ? 7 感％。由于水含量减少，推间盘浓缩，使推间隙高度降低而变狭窄，因而成年后随着年龄的增长，人的身高可稍变矮。幼年时推间盘几乎全为髓核所占据，外周仅有薄层纤维环包绕。随着年龄的增长，髓核逐渐缩向中心部，其周围的纤维环增厚，而且成为椎间盘的主彩成份。髓核含有丰富的氨基多搪蛋白，由于它的膨胀性，使髓核具有弹力和膨胀性能。成年以前氨基多糖蛋白随着年龄的增长而增加，但在25 岁以后则逐渐减少，趋向胶原化，失去弹性和膨胀性。椎间盘纤维环各层互相交叉，加强了纤维环的韧性和弹性，但随着年龄的增加，部分产生变性并失去原来的层次和韧性，成为纤维环上的薄弱点。在此同时软骨板也变薄。破裂而不完整，并产生囊样变性，软骨细胞坏死，纤维环附着点变松弛，并牵拉推体上下端的骨皮质骨环产生牵拉性骨赘。随着推间盘的退变，发生脊柱不稳，推体边缘骨质增生，纤维环破裂，后小关节退变等一系列的病理生理改变。
2 。生物化学因素
推间盘是人体中最大的无血管组织，其营养成份主要经过软骨板，少盈则通过纤维环进人随核。已经证明，95 ％的推间盘组织为高度无氧代谢，推间盘中心氧浓度仅1 。3kPa ，软骨板附近6 . skPa 。髓核中每克活体组织乳酸浓度高达8 群mol ，靠近软骨板为2 拼．01 ，而血浆中仅为l 拜nLol 。乳酸含氢离子的浓度高，通过化学疼痛感受器可产生疼痛。城核与纤维环之间交界区域最缺乏营养，也就是推间盘退变的最早开始发生裂隙的地方。这些周边的裂隙削弱了纤维环各层次。再加上切线应力的存在，可使纤维束断裂．
3 ．生物力学因素
Farfan 等认为推间盘退变好发于下腰段，这与旋转或剪力的作用有关。szyPryt 推洲上述原因如果是可靠的话，那么椎弓峡部不连肯定会使推间盘退变增加。为此所做的研究结果表明，推弓峡部不连或轻度脊柱滑脱的息者与正常人比较，在25 岁以前两组发生退变均不明显。在25 岁以后，两组退变均增加，但有推弓峡部不连或轻度滑脱组的退变明显多于对照组。Hiton 发现推间盘退变与软骨板病变之间存在着有意义的联系．Paazaneu 通过对sc 肠urm ．氏病的X 线片研究，肯定了软骨板损伤在推闻盘退变中的作用。无症状的创伤包括轴向压应力，旋转运动等也可产生推间盘的损伤。Wilt 。。报道脊往推弓峡部不连，脊柱侧弯，移行推体均可引起推间盘退变，
（三）推问盘退变的年龄及性别差异
已经知道，随着年龄的增长，结缔组织即可发生退行性改变。退行性变的年龄可在20 ? 70 岁之间。有人报道20 岁时推间盘巳有退行性改变，2 。～30 岁已有明显的磨损而出现裂隙。断近的资料表明，推间盘退变可发生在10 岁之前。Miller 报道男性桂间盘退变最早发生在10 ? 19 岁，比一般公认的年龄要早的多，女性最早退变的年龄为20 ? 29 岁，较男性晚10 年。至于男性推间盘退变早的原因尚不清楚，有人假设与男性推间盘的负荷较大，推间盘营养途径较长有关。从事体力劳动者较机关工作者腰推x 线片上出现推间盘退变的征象多，这是腰脊柱超负荷所致。有研究表明，男性的躯千伸肌运动最是女性的1 ．吕倍，男性腰推横截面积的每个单位承受的最大压力比女性大1 . 28 倍，腰，以上躯千的休重是女性的1 . 21 倍，在最大用力时，男性脊柱承重较女性多28 % ，最高可达72 ％。在20 ? 50 岁之间，女性的扭转力减少扔％，而男性仅减少21 ％。男性早期退变可能与推间盘较长的营养途径有关。髓核为最大的无血管组织，营养不足被认为是退变的原因之一。通过软骨板的中心和纤维环的周边部分，溶质渗人推间盘内。这些途径男性较女性要长，因为女性推间盘的横截面积比男性少24 ％。20 ? 30 岁的女性椎间盘高度平均比同年龄的男性小。，95m 二。虽然这些解剖上的差异很小，但可影响男性推间盘的营养供给与废料的排出。
关于蹂推间盘退变的节段，有人认为腰推间盘退变以腰3 一为最常见。Hult 研究证实，在X 线平片上，中等程度退行性改变如骨赘等征象在腰卜；最多见。而严重的椎间盘退变如骨赘与推间隙狭窄则以腰。孤：为多见，是腰。一，的3 倍，是腰。一。或更近端节段的5 倍。Hult 的发现提示重体力劳动者容易发生推间盘退变。临床经验表明，90 ％以上的推间盘突出发生在腰。＿5 、腰。髓：，而最多的则是腰。舰，。但Miller 的大体标本研究结果表明为腰，＿。和腰运＿s - , 而不是腰，班：。因而认为大体观察腰推间盘的退变与推间盘突出无关。相反，缺乏退变的推间盘可增加推间盘的突出。
（四）推间盘退变的病班过程
推间盘的任何一部分都可发生退变，如盈核浓缩、纤维环撕裂、软骨板破裂等，均可关去其光滑的球形运动，导致临近的推体节段产生不平滑、不规则和过度的运动，这是推间盘退变的节段性不稳定性阶段。在这一阶段，脊柱过度屈曲和伸展时上、下椎体间可发生向前的或向后的滑动性运动。在临床上，这种异常的运动可以在脊柱过屈和过伸位的X 线上显示出来。由于推间盘退变，节段性不稳，活动时纤维环的牵拉而产生牵拉性骨赘（tr 。。tion . Pur ）。牵拉性骨赘在解剖上和x 线片表现上均不同于其它脊柱骨质增生性骨赘（。PondyloP - 峙te 。）．牵拉性骨赘是位于离推体缘的2 二m 处，与推体平行的骨赘（图11 一1 ) ，这与纤维环附着的方式有关。如前面提到的纤维环最外层附着于骨衡环的下方。小型牵拉性骨赘的存在表明有不稳定，而较大的牵拉性骨赘仅表明以往某一时间存在该节段不稳定。推间盘继续退变，接着便产生节段性过伸。正常情况下，因纤维环前方纤维的牵拉，腰脊柱的过伸受到限制。退变使这些纤维失去韧性和弹性，而使受累的一个节段或数个节段发生过伸（图1 卜2 ）。因为稚间盘脱水，浓缩，失去了原有的高度，后关节突发生重益，或半脱位，使推间隙狭窄。后小关节突间关节的半脱位或反复性损伤，也导致退行性改变，这才形成为骨性关节炎。粗大的唇状骨质增生也是推间盘退变的一种表现，但可以不伴有后关节突的退变。（五）举间盘退变的检查
腰推间盘退变的X 线表现主要是牵拉性骨赘和推间隙狭窄。退变早期脊柱的过伸和过屈位的X 线片则表现为推间隙前后不等宽，以及小关节突密度增高，半脱位等现象。x 线平片只能反应推间盘退变所产生的继发性改变，而不能反应推间盘内在的变化和退变过程，有其局限性。较为准确的方法是推间盘造影。正常的推间盘造影荆被局限在髓核内，可表现为椭圆形或分叶形。退变时造影剂可扩散到纤维环中，少数情况下可沿后纵韧带下扩散，但这种情况并不是意味着推间盘突出（图11 一3 ) ．推间盘造影系侵人性检查，有一定的痛苦。cT 和核磁共振（MRI ）对诊断推间盘退变有了进一步的发展。尤其是核磁共振，可以诊断推间盘早期的退变和推间盘本身的变化，是目前最为先进科学的方法。核磁共振能直接刻量皿核的水份含盈变化。在T ：加权的MRI 中，．正常的显核信号呈增强状态，而退变的推间盘则减弱或消失。有研究表明MRI 显示20 ? 3 。岁健康人群中，有1 / 3 以上存在早期的生理性退变。下腰痛患者，退行性病变者，体重较重的人和直腿拾举试验阳性，腰部活动受限者等的MRI 检查，推间盘退变者较正常无症状者阳性率高得多。
（六）推间盘退变与腆痛的关系
腰椎间盘退变与下腰痛之间的关系仍有争议。一般认为，稚间盘退变是人休衰老过程的一部分，大多无症状。然而多数研究表明，稚间盘退变严重的人患腰痛较没有退变的人更为经常，但退变的程度与腰痛症状之间的关系目前尚不清楚。
因为推间盘退变而引起的节段性不稳本身并不引起疼痛，但却可使脊柱更容易遭受摄，伤。外力和没有防备的活动集中到不稳定的节段上，产生后关节突间关节扭伤或半脱位。反复的损伤可产生骨软骨骨折或小关节游离体。由脊柱的过伸，小关节处在极度的过伸位，在日常生活的活动中，使小关节活动超出了正常生理允许的范围而产生疼痛。但脊柱侧弯即使没有治疗，甚至在许多节段合并明显的小关节半脱位，也不引起明显的疼痛。Mocnob 调查了3 。。例重体力劳动者，其中150 例无腰痛史，150 例有过腰痛并接受过治疗，x 线平片所见两组的推间盘退行性改变与解剖变异无差别。事实上，有的人终身从事重休力劳动的职业，x 线片上也有非常明显的退变，但却没有经历过腰痛的痛苦。如果x 线片显示的退变和腰痛用数字来表示，并按年龄大小连接起来，那么就可以看到退变征象随着年龄的增长而呈线性增加，而腰痛则在45 岁时为高峰，此后便逐渐下降。有的患者有严重腰痛，x 线片也显示有推间盘退变，节段性不稳和小关节突错位。经过一段时间的保守治疗后，疼痛消失，恢复体力劳动，x 线片复查腰椎的改变与治疗前完全相同。这就使临床医生对x 线片的作用产生怀疑。但也有的患者患有严重的下腰痛，并因此而失去劳动力，x 线片显示因推间盘退变而引起的脊柱不稳定的征象。行脊柱融合术后症状完全消失，恢复原来的工作。在这样的患者脊往的力学不平衡是疼痛和功能障碍的原因。
慢性腰痛可以局限在腰部或同时向远处放散。研究表明，如在胸，：腰：棘上韧带试验性注射高渗盆水，可以产生下腰部放射性疼痛至两侧份部，最远到大粗降。如在腰，低、棘上韧带注射高掺盐水，可产生向两侧臀部及大腿的放射性疼痛，很少到膝以下。腰般部推间盘退变的疼痛与试验性注射引起的疼痛相似。小关节退变引起的腰痛可以放射到腹股沟。推间盘退变性疾病可以导致神经根受压，如推间盘破裂，骨性神经根管卡压，纤维韧带性神经根管卡压和粘连性神经根炎等。
缭合以往的研究成果，目前的认识，腰椎间盘退变与疼痛之间的关系基本上可以归纳如下几点：( l ）推间盘退变一般无任何症状，但也可以产生症状。（2 ）推间盘退变可以因推间盘内部的变化而产生疼痛，如姗核内无氧代谢，乳酸含氢离子的浓度高，通过化学疼痛感受器产生疼痛。（3 ）推间盘退变可以引起力学的不平衡，使脊柱容易遭受损伤，疼痛可来自韧带或后关节突任何一种组织的损伤．
（七）治疗
腰推间盘退变是一个复杂的生理和病理过程，并非是一明确的疾病诊断。其与腰痛的关系仍然不十分清楚。除了因推间盘退变而引起的如推间盘破裂、稚管和神经根管狭窄等明确的病变外，缺乏有效的针对性的治疗措施。
1 ．一般治疗c 如加r 等研究了7504 例腰痛请病假的人中，在6 周内恢复工作的近90 % , 1 周内巳达60 ％。展望性随机研究证明，卧床休息及腰背痛训练计划对减轻疼痛，恢复工作有良好的效果。对于急性腰痛患者，卧床休息，辅以镇痛剂以及合理的建议被证明是科学而有效的。当然给患者的建议应以生物力学方面的知识为基础。如医生应告诉患者急性腰痛的预后良好，应该做些什么，如何去做。以及为了今后工作应如何进行腰背肌功能锻炼等。有研究表明，一些流行的疗法，如牵引、x 线疗法、短波疗法、超声波疗法、肌肉松弛、生物反馈疗法、抗炎药物、封闭以及各种手法推拿，都只能改善症状，而对恢复工作的自然病程没有重要意义。手法推拿只能短时缓解疼痛，其效果与某些药物相类似。短波治疗同样只能获得一般的改善。
一且成为慢性腰痛，治疗就相当困难。围腰、牵引、经皮神经刺激、针刺、小关节封闭、腰部综合治疗等有一些效果。亦有报道用硬膜外皮质激紊注射。
2 ．手术治疗
对于节段性不稳，有人莱取植骨融合术，而对于小关节突关节骨性关节炎除采用关节突封闭外，亦有人建议做神经关节支切陈术。
一般说来，下腰痛患者经过正规的治疗与休息，‘均能得到改善与缓解。少数病程长，久治不愈而一时又难以诊断清楚的，应严密观察，定期复查，并排除其它更为严重的疾病如脊往肿瘤，推曾占位性病变，炎症及全身性疾患等。
虽然有关脊柱退变的研究和临床方面不断取得发展进步，但在目前医疗工作中，仍存在着诊断意见不统一，鉴别困难等间题。有些诊断相同的患者，采用针对性完全不同的治疗方法，也可获得夙样的满意效果。相反，诊断不同的息者，用同一种疗法，也可消除症状。究其原因，还是缺乏准确肯定疼痛真实来源的诊断依据。有人将人体随着年龄增长，衰老过程中发生的正常脊往退行性变化，一概说成是病理改变，甚至作为老年人腰痛的唯一诊断，这不利于进一步深人探索确卖病因。纂些病人由于顾虑被“骨刺”刺伤，不敢正常活动，影响治疗和恢复，这是完全不必要的。
（吴世摄叶根茂）二、腰椎退行性（肥大性）骨关节润
腰椎是脊柱退行性变的好发部位，这与腰推的解剖特点，活动度大及负荷大有关。退变一般发生在中年以后，并随着年龄的增加而加重，但也可见于30 岁左右的青年人。老年人的腰推均有不同程窗的退变。腰推退杏的慕获奏奋未二厂报奇自，县万署鬓芬＿‘篇孙丽泳奋程度与退变的严重程度虽有一定关系，但并不完全一致。本症过去常被称为退行性脊柱炎、肥大性脊柱炎、脊柱退行性关节炎等。但本症的病理改变主要是退变和增生，而不是炎性改变。故近一些年来，很多人逐渐将其改称为脊柱退行性骨关节病。
（一）临床表砚
多数患者常有间歇性腰背部酸痛、’沉重、不灵活感。在发作的间期可完全正常，有时疼痛可放散至臀部，大腿、偶尔到小腿。腰向前屈或搬重物、坐势不良、床垫太软等均可加重症状，多数人可出现站直位或坐有椅托的椅子感到舒造。症状也可因有活动过多而加重。休息后减轻。当急性发作症状加剧时，活动困难甚至可卧床不起。
检查时，应观察脊椎有无畸形和活动受限，根据症状，仔细按摸整个腰部和导找压肩的部位、范围、深浅及轻重程度。平第三腰推横突两侧腰肌外缘及俗后晴后缘肌肉附着点处是最常发现压痛的部位。按压时手法、压力应适当，进免因过重影响准确性。同时还应注意腰及舟部有无筋膜浅层压痛结节。主诉舰骼部位疼痛者，应仔细检查能骼关节，做骨盆挤压试验，盖氏试验及关节叩击痛试验等。排除孤骼关节疾患，必要时，关节摄片检查。有放射性下肢疼痛症状者，应检查直腿抬举试验、拉赛格氏征、皮肤感觉、胜反射、肌力等与坐骨神经痛加以鉴别，对难以区分者，有时需要脊髓造影或cT 扫描等特殊检查方法。
腰推退行性变的X 线表现如下．
腰椎正侧位x 线片，可显示推体边缘变锐和大小不等的骨唇形成，推体后缘发生骨唇较少见。有时骨唇较长，但极少在间隙平面相互连接，此与强直性脊推炎骨唇连接形成竹节状不同、晚期推间盘退变，软骨变薄后可见推间隙变窄，推体边缘硬化及骨唇形成。老年人可有脊椎普遍性脱钙疏松，或推体上下面中间凹陷似鱼尾状改变。在推间隙变窄过程中可能发生节段不稳定情况时，可做脊往过伸和屈曲位x 线片检查。正常时推体间是没有移位的。仔细观察腰推板上缘、横突上缘、及上腰推的下关节突尖部，一般正常的排列在一条水乎线上。如果发现任何移位，即表示推间隙不稳定（图工1 ? 4 ）。
（二）治疗
首先应明确诊断，精确判断疼痛的起因。老年人尤其应注意早期发现可能被症状掩盖的其它重要疾患，防止误诊、腰脊推退行性骨关节病的治疗主要是消除症状，改善功能和防止复发价同时解除某些人对骨刺增长可能引起刺伤的疑虑心理状态，树立正确理解和康复的信心。
, 1 ．病因治疗
针对不同的确实病因，采取针对性治疗措施。如人到老年，体质逐渐下降，各部组织弹性减退，腰部肌力变弱，很容易劳损，腰部出现症状。所以应该避免过度劳累和姿势体位不良而增加腰肌劳报及各种可能诱发腰部症状的不利因素。大多数人可以获得满意效果。症状缓解后，逐步开始坚持适合个人的体育锻炼方式，既有益于增强体质和腰部肌力恢复，也有积极的预防作用。
2 。物理治疗
它是治疗中的常用方法。其种类较多，可根据不同病情、设备条件、疗效方面等合理 一般效果满意。按摩，推食此法是颇受患者欢迎的一种方法。可以单独或结合其它疗法。其作用机制尚存在着争议。有人认为，推拿可以调整脊稚退行性变病人的脊推轻微排列紊乱、松解粘连，解除肌肉痉孪，改善局部循环，从而消除症状和促进功能恢复。
4 ．封闭治疗
封闭的方法较多，应用比较普追。只有适应症选择得当，正确进行操作，才可能收到较满意的效果。在长期实践中发现，．脊推退变性骨关节病的患者，腰部压痛点最多的部位如下．( 1 ）平第三腰推横突两侧腰肌外缘处．( 2 ）沿骼后睛部位的肌肉附着点，( 3 ）股骨大粗隆后上缘部位，( 4 ）少数在誉下方相当于坐骨结节后上方附近。有时可伴有与坐骨神经痛相似的症状，需要认真检查分析，加以鉴别。
封闭的方法，原则上以痛苦少、无不良反应、效果好、操作简便为宜。应用0 . 25 ％盐酸普鲁卡因溶液或。．1 ? 0 . 2 ％利多卡因溶液加人1 ? 2 . 9 可的松类药物配成低浓度液，即可进免可的松浓度高引起局部疼痛等反应和不良后果，效果也满意。
封闭操作法．患者取侧卧位，有症状一侧在上，上半身及下肢略向前弯屈，使腰能部后凸软组织拉紧，位置变浅，便于按摸检查和进行封闭操作。在上述腰能部位寻找压痛点，注意按压力量适当，避免过重影响准确性。压痛点做好标志，皮肤用碘酒消毒、严格执行无菌技术操作，用5 号较细长针头快速刺人皮肤，再缓慢边进针边注射药物，当针触及病变部分，当有酸胀、症状加重或向原来疼痛部位放射等感觉，此处应多注射些药物。封闭处注意深浅和范围，一般做扇形封闭，拔针后症状是否完全消失，是封闭位置准确与否的标志，也是取得效果的一个重要环节。有患者一次封闭后即恢复正治，否则每隔4 ? 7 天后再重复封闭一次。一般3 次无效，即应停止此种治疗。
5 ．药物疗法
常用的中、西药物种类较多，如阿斯匹林，保太松、消炎痛、布洛芬等。各种中药配方和中成药，还有解痉药物等，一般联合应用或与其它疗法结合。用于X 线片示有腰推退行性变的腰痛及伴有多处疼痛或有风湿性关节炎史者，再配合某种局部治疗，效果较好。青年人腰疼、X 线片示有腰推退行性改变比老年人少见，同时有多处关节痛及不明原因的全身乏力患者，应局部结合全身药物治疗。
6 ．牵引疗法
经过上述一种或两种方法结合治疗后，腰痛症状不见好转，同时伴有臂部或下肢放射性疼痛症状者，或怀疑有神经根症状者，一方面继续检查，明确病因，可同时进行骨盆牵引治疗。老年人以轻重量持续牵引法比较合适，不需特殊牵引设备，可以在家进行。牵引时间至少3 ? 4 周。症状缓解后，每日可开始起床少全活动，逐步增加，以不引起症状的活动盘为限。切忌忍痛坚持锻炼。待症状完全消失后，再用小围腰保护，巩固疗效。
7 ．关节突神经电烙术
对腰推退行性关节病，只有腰痛症状而无脊皿或神经根受压症状者，文献报道对腰神经根原发后枝分出的关节内柱．恤行电烙术治疗法。基本方法是，先做腰神经内侧分枝局部封闭，解除症状后，＿再做电烙术。一般是电烙腰：一。三个平面一侧或二侧的神经枝，在x 线透视控制下，用22 号腰穿刺针．从横突间韧带浅面刺到相当于关节突关节的下1
确定后，拔去针芯，放人特制的微型针进行电灼（电压Zv , 75H ：的电源）。如出现肌肉收缩时，将针向后拔出少许，避免损伤神经根。资料记载，约80 ％可以缓解症状，远期疗效尚未十分肯定，此种疗法甜要特殊设备，操作有一定复杂性，国内应用很少。
8 ．手术治疗
虽然平时腰腿痛患者较常见，但需要手术治疗者为数不多。以往热心手术治疗的经验证明，手术适应证不严或手术不当，常给病人带来痛苦，甚至增加治疗的困难，所以手术必须镇重掌握，一般只有经过相当时期的非手术疗法无效，症状日趋加重，或反复发作并影响工作生活者，同时诊断十分明确，而手术又确可改善症状和洽疗时，才可按具体病情，选择脊推融合或推板切除减压等手术。
（吴世推叶根茂）三、脊推关节突间关节疾愚
脊推关节突间关节（以后称小关节》 疾患在颈腰背痛诊断中，一直未弓l 起足够的重视。实际上，小关节在脊柱负重、生理活动功能及神经分布等方面都有其不同的特点，因而临床诊断治疗上也有其特殊性。
（一）关节突间关节的功能
可以从多方面来认识。它担当着重要的脊柱负重的一部分功能，尤其在脊柱处于后伸位时，其主要负荷即通过小关节来承担。人在劳动作业中，须要将脊柱处于后伸动作和体位的机会是频繁的，而且由于在颈、胸、腰段的各小关节面的组合方向不同，在活动中起着重要的不同定向作用。颈推小关节面较平坦，适应于各个方向的活动，胸推小关节面几成垂直冠状，有利于脊柱旋转和侧弯活动．腰稚小关节偏于矢状面，适于前后屈曲活动，这些小关节与四肢大关节一样，都由关节软骨面、滑膜及关节囊组成。有脊神经后支分出的内侧支，沿脊推关节突走行，分布于小关节囊上，这些小关节囊包含着神经末梢的特殊系统― 小关节感受器。按其功能性质的不同，可分为4 种型别．第l 、第2 、第3 型均属小体感受器（corP - uocular receptor 。）．第4 型属伤害感受器（nooicoPtive recePtors ) ，两种感受器分别以不同形式分布与交织在整个关节囊层，关节囊浅层含有第1 及第4 型感受器，关节襄深层为第2 及第4 型，硬膜外脂肪及在椎间孔处也以第2 及第4 型分布较多，关节软骨及滑膜则无．。当重力损伤或组织释放某些致病性化学物质，刺激小关节囊时，则平时不活跃的伤害感受器（第4 型感受器），即活动增强而引起敏感的神经冲动，经脊髓传人途径，直至大脑，发生疼痛。小体感受器是一种机械感受器（二。。hauo 一reoePtor 。），平时对小关节活动反应灵敏，以调整对伤害的适应能力，使疼痛减轻。传统的推拿、按魔及梅花针等治疗，也有助于达到机械感受系统调整的目的。
（二）关节突I . 1 关节疾态的临床衣现
小关节疾患有原发及继发两种。原发性者如炎症（风湿性关节炎、强直性脊柱炎、创伤性滑膜炎）、外伤（关节突骨折、嵌顿）、肿瘤（如骨样骨瘤）、单纯性小关节退行性改变及骨性关节炎。有些部位小关节退变与推间盘退变有密切关系，但不尽然，有时其退行性改变的严重程度与推间盘者恰恰相反，例如在颈推上段小关节退行变，并不与其相应推间盘退变同时并存。明显的下颈段椎间盘退变时，其相应小关节可为正常。其在胸及腰推也有上述类似的现象。在青壮年，腰推退行病变存在时，不一定其相应的小关节也存在退行病变，反之亦有类似情况。但在好岁以后，大部患者（尤其在下腰推）可见两者同时并存。因此，原发性小关节突退变可单独存在。继发性小关节疾患常见于推间盘退变或椎间盘突出患者，由于由此而引起的推间隙狭窄，小关节也相应变位，它大致呈现两种类型：( 1 ）下腰椎推间隙狭窄所致的小关节变位与退变，( 2 ）整个腰段的（甚至包括胸腰段）推间盘退变和移位，而致小关节松弛（不稳定松弛性腰椎）。这类不稳定脊柱，大多由于长期过度腰部屈曲及旋转性损伤所致，因此，它的预后还要取决于后方各韧带结构是否完整（如棘上韧带、棘间韧带．小关节囊及黄韧带）。
与其他滑膜性关节一样，小关节也会因急性创伤、扭伤等因素而致创伤性滑膜炎，出现关节积液、肿胀，充血及活动障碍，导致颈、腰部疼痛。慢性退行性病变可致滑膜及关节囊肥厚、骨增生及粘连等一系列变化。．单独的小关节退行性变、移位及骨增生，可能引起神经根压迫或刺激，临床上表现为神经根性症状。颈胸腰各段小关节与神经根的解剖部位并不完全一致，在颈推的小关节，神经根位于其前下方，胸推小关节附近的神经根，位于其前方，而腰椎部则位于其前上方。在颈推如同时有钩推关节的退行性病变，则位于其两者之间的神经根，更容易受到病变的影响，其发病的机会，较多于真正的颈推间盘突出所致的神经根压迫。胸推参与肋胸廓的骨支架形成，其稳定性优于颈、腰段，它们发生退行性小关节病变的机会也相对减少。胸推小关节退行变常伴有明显关节囊肥厚，骨增生时，则容易引起推管狭小及其前方的神经根受压。近年来越来越注意到这些病理发展和改变。腰推小关节继发性改变，尤其在腰能部推间盘退变性移位时，其能推上关节突也往往向上方移位，抵压其前上方的神经根，引起类似推间盘突出的神经根症状。
小关节的退行性变所致的炎症、移位、不稳、关节囊松弛及神经组织刺激等，都被认为是导致颈腰背痛的致病因素。
（三）检查及诊断
l 。症状
患者主要表现为腰痛，如有神经根刺激时，则可发生下胶痛。一般牵涉的范围小，并不按照神经根分布区域扩散。除急性期可存在腰部僵直外，，般无明显活动降碍。压痛点位于深部，比较集中而明确，符合患侧小关节解剖部位。
2 。体征
较明显的脊柱不稳时，检查中可见棘突排列不齐，患病处棘突间距离分开，用拇指在此间隙加压时‘可觉察有一凹陷区，尤其在棘间、棘上韧带断裂或松弛时，凹陷更加明显。应摄X 线片与推体压缩骨折鉴别。
3 . x 线摄片
示棘间间隙分开、小关节移位、增生及假性脊往滑脱，若再摄站立位腰前弯及后伸X 线侧位片，则小关节不稳处的滑脱及移位程度明显加剧。
（四）治疗
1 ．保守治疗
根据病情选择下列方法进行处理。急性疼．痛期以休息、热疗及镇痛为主，局部按摩、针刺、药物及封闭治疗，均能凑效。卧木板床休息，临时起床时用腰围保护。急性期后，可适当开始体疗及自我推拿操作，以增强腰肌力t 及全身体质。对顽固性疼痛，保守疗法无效，' 发作频繁，影响工作和生活时，应考虑手术治疗。
2 ．手术疗法对腰脊柱严重的增生性关节、类风浪性脊往炎，在静止期及药物保护下，将患侧小关节襄剥除，不仅有利于消除疼痛，还可控制局部病灶破坏性发展。对后部主要韧带及小关节均有破坏并致脊柱不稳者，可考虑行脊柱融合术，手术前有神经根性症状及体征者犷要首先排除推管内病变，再予融合。，
腰推小关节囊剥除手术方法．硬膜外麻醉，俯卧．自第二腰椎棘突起至第二髓晴作切口，县解腰3 。及能：两侧小关节。根据压痛点定位及病变小关节，依次手术。一般压痛点多位于下面2 - 3 个腰推小关节（腰。及腰。），认真选择确定后，将患病小关节囊剥除。症状特别严重而局限的，对其所附神经支也行切除。』但由于该处细小神经支重盈及交叉较多，不可能完全切除千净。神经支切断方法是，先认清一侧上关节乳状突与其横突根部副突，两突起间复有纤维结缔组织，形成管状，切开此管，即可找到脊神经后支的内侧支及小关节支，予以切断并抽出。小关节囊剥除法：以10mm 骨凿，沿小关节囊周围作环状切断，划出剥除范围，再将关节囊及其滑膜一并剥除。剥除时注意有否关节囊积液、水肿、肥厚等病理变化。剥除组织送病理检查，最后冲洗及缝合伤口，不用引流。禾后卧床4 ? 7 天后，可起床活动（图1 5 ）。此法目前已很少应用。
（史可任）
四、关节突间关节错位
慢性腰痛患者突然发生急性剧烈疼痛，可同时伴有“卡嚓”响声，被迫卧床不敢活动，有时经简单的手法推拿，重复又听到响声后症状立即减轻或消失，通常认为这是小关节突错位被复位了，因此临床上诊断为关节突间关节错位。实际上也是腰椎后关节紊乱的一种。
（一）病班解刹和发病机理
每二节相邻的腰推，由前面推间盘和后面两侧各一关节突间关节构成三点。整个腰推分为支持结构和活动结构。支待结构包括推体和推弓根的一部分，活动结构包括推间盘和上下关节突，而上下关节突是腰椎活动的支点。相邻两个推体在椎间盘和韧带支持结构的允许范围内进行活动。在腰推前屈时，推间盘前窄后宽，同时上一推体的下关节突向上移位，减少上下关节突之间的对合面。后伸时推间盘后窄前宽，上下关节突关节面紧密对合。在侧弯运动时；推闻隙一侧宽，一侧窄，不同部位的关节突间关节可有轻度旋转活动。随着年龄的增大，推间盘显核水份含t 减少，推间隙变狭窄，使相邻两个小关节面重盛增加。由于纤维环松弛，推体间活动度增大，影响关节突间关节的稳定性，产生剪式应力。因而可引起小关节突间关节错位，甚至半脱位而出现腰痛等症状。
（二）临康未砚
小关节突间关节错位各年龄组均可发生，以青壮年为多。与职业有密切关系。目特别是久立、久坐、长期持重、固定体位性工作、习惯性姿势不良及需要腰部运动的职业如运动员、店员、司机及机关干部等较多。病程可长可短，短至1 天，长至20 余年。常有慢性腰痛史，急性者平时可无明显症状。
急性关节突间关节错位多有外伤史。受伤后突然不能活动，被迫卧床休息。慢性者由于小关节突闻关节磨损和持重，发生退变，使小关节的灵活性、协调性及平衡性均受到破坏。这时只要某种可使小关节损伤的外力，哪怕是一个轻微的不在意的动作如刷牙、· 洗脸、搭毛巾、弯腰精物、起立等即句扭伤腰部。这类患者经常腰痛、腰皿，少数可有放射性疼痛，活动受限，不能久坐、久立等。
检查除腰肌紧张外，有人认为可发现错位的椎体棘突向左或向右侧偏歪。棘上韧带钝厚，棘突旁关节突部位压痛，一般腰部压痛比较广泛。弯腰及侧屈受限，直腿抬举试验由于关节突间关节错位后推间孔的改变，可以受限，但大多数正常。拉赛格氏征阴性。肌力及感觉多为正常。
x 线片检查正常的腰推及腰能小关节处外形规整、圆钝、边缘光滑，上下关节突之闻、关节突与峡部之间有一定的距离，上下关节突之间的间隙清晰。如有错位，可见两侧小关节突不对称，左右斜位有时可见关节突相嵌于峡部及一些退行性改变的情况。
腰推小关节突间关节错位也属于腰推小关节紊乱的一种，多合并有滑膜嵌顿、关节退变等，不易鉴别。本症应与推间盘退变，推间盘突出、棘间韧带损伤及风湿性肌筋膜炎、腰部换伤等加以鉴别。
（三）治疗
1 ．手法复位
用中医的旋转手法可以整复错位，松解滑膜嵌顿，部分疗效甚好。如果第一次手法复位后症状加重者，可能与关节突间关节错位的时间较久，复位后局部组织受到刺激有关，配合休息，局部热疗可逐渐自行消失。无论采用何种手法复位，均应根据患者的症状、年龄、体质等具休情况决定手法的种类和轻重。在施行手法复位之前，需要摄x 线平片，以排除骨质破坏等不宜手法的病变，否则，盲目施以手法，可造成严重的并发症。
2 ．卧床休息
在急性期或手法复位后疼痛加重者应适当卧床休息，可以减轻肌肉痉孪，有利于关节突l 司关节肿胀炎性病变的恢复。
3 。理疗对手法复位后仍有部分残留症状或慢性者可给以理方，帮助放松肌肉，改善局部循环，促进小关节部位炎性渗出肿胀的吸收，消除症状。
4 。药物
无论是急性小关节错位还是慢性者，均可适当口服非类固醉类消炎止痛，镇痛解痉等药物，如消炎痛、布洛芬等。中成药如野木
瓜、壮骨关节丸等，恰当使用对减少痛苦，级解症状，有较好疗效。．亦可外用鑫香虎骨育、关节止痛奋等。
平时保持良好的姿势，避免无准备的突然性动作如弯腰、转身等，坚持适当的腰背肌锻炼，可增强腰肌肌力，预防复发。五、关节突间关节滑膜嵌顿
临床上有一种腰痛患者，往往表现从弯腰姿势到直腰过程中或转动身体时，突然发生腰部难以忍受的剧烈疼痛，或伴有全身紧张，不敢稍动，一般俗称为“闪了腰”。此种情况临床上有时被诊断为关节突间关节滑膜嵌顿，从理论上推测是由于关节突间敏感的滑膜嵌夹于关节面之何而产生疼痛（图1 卜6 ）。
（一）病班解刹和发病机理
推骨各小关节为滑膜关节，外有关节囊包绕，内衬以滑膜。关节囊上有多裂肌纤维附猫，有拉紧关节级、防止关节滑膜嵌夹的作用。关节滑膜由脊神经后支的内侧分支供应。腰部的小关节突关节囊相对比较松弛，前屈时关节囊紧张，后伸时松弛。在腰椎屈伸活动时．小关节可有一定的移动度，关节襄亦随着活动，故关节突间关节滑膜嵌顿多发生于腰及腰骸部。当关节因退变而不光滑、肌肉疲劳、运动不协调时，尤其是在缺少准备的日常活动中，如突然转身或伸腰直立时，可能出现关节间隙一侧增宽，产生负压，将关节滑膜吸人，在腰部伸直时被夹于关节面之间，使滑膜受到刺激引起剧烈疼痛。在先天性两侧小关节面发育不对称的患者，一侧小关节可发生斜行运动，使滑膜容易嵌人。
（二）临床表现
患者多为青壮年，老年人亦可发生。常在日常生活中弯腰取物，刷牙洗脸、扭身泼水时，或整理床铺直腰的过程中，腰部突然发生剧烈疼痛，其程度远远超过一般扭伤，腰部立即变僵硬，表情紧张，不敢稍动．甚至正常呼吸也可使症状加重，不容许他人搬动或触摸。疼痛可位于腰部、腰服部，有时放射至臀部或大腿后侧。
检查可见患者脊柱保持在一种固定姿势或伴有后凸或侧凸等畸形，舰棘肌呈极度痉挛性紧张，检查要轻柔。腰能部可有深部叩击痛。直腿抬举因牵涉腰部而大都受限。下肢肌力感觉均无异常。
X 线平片除因肌肉紧张可引起脊枉弯曲度改变外，多无明显的其它异常发现。本症须与急性腰推间盘突出、急性棘上、棘间韧带损伤或急性腰扭伤相鉴别。必要时可用。。25 ％奴夫卡因作受累部位处关节囊封闭，有助于鉴别。本症与关节突间关节错位或交锁不易鉴别，因为目前尚缺少X 线片等特征性的客观依据。某些平时经常有间歇性轻微腰痛症状而在不注愈的情况下基本无不适者，在急性腰痛发作中占有相当多的比例，这类病人在刚一
起床或坐久站立后、突然转身、伸屈等改变姿势的活动时，由于肌肉等软组织木能协调而引起换伤，可产生急性剧烈疼痛。
（三）治疗
急性嵌顿的滑膜因受到挤压刺激而肿胀疼痛。由于腰部肌肉痉李的保护性姿势，使滑膜
免受进一步刺激，数日后随着肿胀的消退，症状可自行缓解，一般在l ? 2 周左右症状可基
本消退。因此急性期主要是卧床休息等，以解除肌肉痉挛。牵引和推拿治疗可以迅速收效。，适当口服非激素类消炎止痛药，如消炎痛、布洛芬牵引方法为患者俯卧，腹部垫以扁枕，目的使腰肌放松。牵弓l 者同时分别拉两侧上肢的腋部和两侧下肢的蹂部，牵引1 分钟，然后再慢慢放松
如此重复数次。一般情况下起床后都可使腰部伸直，天罕复牵引。中医推拿也是解除滑膜嵌顿的一个方法封闭后再推拿效果更好。
急性症状消失或减轻后，遗留残余的疼痛和僵硬法，以促进恢复。疼痛消失或减轻。有的患者必要时第二，但比牵引疼痛，因而有人主张先局部可以辅以超短波、微波等多种物理疗有人报道小关节突关节囊封闭，用。．25 ％奴夫卡因5 ? 10ml 加醋酸强的松龙0 . 1 ～。．2ml 浸润小关节周围，有解痉镇痛消炎的作用。但急性期以局部压痛确定病变的小关节往往不太容易。
此类患者多有腰肌软弱，应进行适当的腰背肌镶炼，以防复发。
本节中关节突间关节错位与关节突间滑膜嵌顿两种疾病，是经长期实践，结合脊柱解例
生理、病理特点及生物力学提出的发病机理和做出的诊断，虽然已为不少学者所认同，但意见并非完全一致。上述两种诊断的鉴别极为困难，即或诊断不同，采取局部软组织封闭（不是封闭小关节突部位）或电兴奋与手法推拿等不同的治疗法，也可取得迅速消除症状的效果。另外，腰部任何一种组织受到某种损害，都可引起轻重不同程度的急慢性疼痛症状，有些目前尚映少组织形态学方面特异性客观依据。而腰痛的诊断名称、治疗方法繁多，很不统一，存在不同意见是理所当然的。这些问题有待继续深人研究，共同加以解决。（昊世棍叶根茂）六、椎弓映即不连和脊柱滑脱（移位）
这是一种位于张骨上部的腰推逐渐向前方滑动移位而产生的畸型。成年人发病率为5 ? 7 % ，腰。最多受累，腰‘较少，二者合计发病率为95 % ，而腰。仅占15 % ，腰。以上极少发生。其它颈稚、胸推更少发生，偶尔两个脊推同时受累．（图11 一7 )
推弓峡部不连和脊推滑移，国内外文献均有报导。史可任报道脊柱畸形85 例中，发生推弓不连者占4 . 7 % ，脊推畸形者占3 ％。葛宝丰报道推弓崩裂43 例，腰5 者36 例，腰：者7 例，腰。、腰。同时存在1 例，43 例中滑移者9 例。韩连斗在200 例脊柱标本中，发现推弓裂, 6 例，占。％，其中腰推，3 例。Hendor . o 。报道脊推‘滑移216 例，发生在腰。者100 例，腰‘者19 例，年龄s ? 7 遵岁，其中有132 例年龄在30 ? 6 。岁之间。Ceorge ( 1939 ）检查有腰痛症．状者3801 人，‘发现推弓峡部不连115 例，占3 . 5 ％。cauuBir ( 1944 ）对下腰痛患者进行腰推x 线摄片检查，发现推弓峡部不连者1 15 例，占9 . 9 ％。
（一）年弓峡邵不连和脊推汾移的病因
，推弓峡部不连国内外学者基本上认为有先天性的和损伤性两种原因，也有人认为可能在峡部发育除碍的基础上再加外伤而引起。
较少数人认为先天性的是胚胎发育降碍引起的。人的脊推来源于外胚味妊狠12 周之后，胚胎背侧的外胚叶组织开始挤殖增生，逐渐形成凹陷，翻转形成纵形柱状物，即为脊索。在胚胎继续生长中，从中胚叶生长出来的软骨细索长人脊索，分成多节段，称为节化，即是构成脊柱分节段的原始结构。在正常情况下，每个腰推有3 个骨化中心：推体一个，左右稚弓各一。但也有人认为每个推弓分两个原发骨化中心。一般在胚胎6 ? 8 周同时出现，5 ? 6 岁与稚体中心相连成完整推弓。若在生长过程中发生某种除碍，使两个中心与推体中心未能融合，即形成推弓峡部不连。sch , eg 日（1859 ）首先提出先天性原因，并强调两个分开的骨化中心。然而，R " " h " ( 1 , 51 ）对7 " ”多个胎儿及新生儿骨骼尸检中，并未发现骨化擎陷。另一组临床腰推滑脱症报道中，8 岁及9 岁各发生l 例，其余为20 岁以上，由于出现较早，故推论为先天性可能。
外伤性推弓峡部不连、目前多数学者认为是后天性的，与日常劳动和外伤有密切关系，多发生于从事较重休力劳动者。因为正常人腰能部位于躯千的中心，是连接上面活动度大的腰推与下面固定的能骨间的枢纽，又是腰推生理前凸及舰推后凸的交会，在腰。能，间形成腰皿角，凡是上半身体重或负荷的重t 均通过腰能部向下传到两个下肢，由于杠杆作用及负重大、活动多，受伤的机会也多，所以自上向下任何压力，均可在两侧关节突关节形成垂直挤压椎间盘和向前滑移两个分力（图1 卜8 ）。
倘若某种因素使腰推前凸增加时，则腰难下关节突尖端形成支点，在腰5 峡部形成剪力，其大小与腰推前凸的程度成正比，且与腰舰角有关。正常腰班角男性为36 ' ，女性为26 ' , 假如砚椎以上重且为w ，腰公角为60 ’时，则形成的剪力为w86 . 6 % , 50 ’时则为76 , 6 % , 30 ’时为50 ％。由于腰般部的负荷多，活动度大，髓核和纤维环在20 ? 30 岁较早发生退行性改变，可导致推间盘突出或推间隙变窄，失去正常对压力的缓冲作用，从而增加了关节小面的负荷，压力相对增加，推弓峡部的骨质受上下两个关节突的挤压，久之局部骨质受磨损变薄，也可发生疲劳性骨折。有时从不同投射角度的x 线片上观察细如头发骨裂隙，虽然很困难，但从系列x 线摄片上可显示出邻近骨质吸收，骨痴形成及边缘硬化等改变，这都是骨折修复的依据。
推弓峡部不连是先天性的或外伤性的，还是发育性的，历来是引起学者们争论的间题。到目前为止，多数学者认为是后天性的，在推弓根及小关节突闻或二者较薄弱部位，存在发育缺陷或急性损伤的可能性。其它全身性疾病如P 铭。，病、多发性关节挛缩症、成骨不全等均可伴有推弓峡部不连。
（二）临床衣现
常主诉有腰痛或下肢痛史，绝大多数为年轻患者。开始时无任何症状，少数是在x 线片检查中偶然发现，有时一次外伤或重复外伤，长时间工作劳累，运动之后出现下腰痛或伴有下肢酸痛沉重症状，一般都较轻，对日常工作影响不大。当活动增多或劳累时则症状加重，休息后减轻或消失。往往间歇性发作，’可能伴有坐骨神经痛，一般无感觉、运动异常，胜反射正常，有时也可有感觉，胜反射异常及肌肉萎缩等，因椎弓峡部不连，可能局部不稳定，使韧带、筋膜、肌肉等结构组织长期处于紧张慢性劳损而引起软组织水肿，炎性改变，又刺激周围组织，也可同时伴推间盘突出压迫神经根产生腰腿痛症状。如腰部畸形、活动受限、直腿抬高试验阳性，小腿出现相应神经支配区皮肤感觉异常，健反射迟钝、减弱或消失。如果推弓峡部不连伴椎体向前移位，移位的推体与相邻推体后缘之间形成阶梯状，可牵拉或直接压迫马尾神经根产生马鞍区感觉麻木、大小便功能障碍、下肢肌肉软弱麻痹等。有时还可见股后侧肌紧张，腰部伸屈活动受限而左右侧弯正常、直腿抬高受限等情况。严重推体前移位的患者，躯干变短，腰部可见环状横沟，肋骨下缘与骼晴间的距离及胸骨剑突与耻骨之间的距离缩短、能骨向后突、腰棘突明显隆起，其上部凹陷，有如躯干套人骨盆之中，因而使骨盆上升，此点与先天性髓关节脱位即骨盆下降的躯干缩短，两侧股骨大粗隆间距增加大是不同的。· 推弓峡部不连两骼骨之间距离和形状与正常盆骨相同。推弓峡部不连和脊推移位的诊断，主要依靠前后位、侧位及左右45 ”斜位X 线摄片的检查。遇有疑问时，需重复摄片加以明确。
早期患者在关节突间部可见到不规则半透明组织线，晚期患者在前后位x 线有时可见发育不全的椎弓峡部细长，推间隙退变、骨赘增生、硬化等改变。峡部正常有助于排除本病。侧位X 线对诊断椎弓峡部不连很重要，部分患, , 者在推弓根部可见由后上斜向前下方的裂隙、椎体前移位程度越大，裂隙就越宽而清楚，Meyodiug 1932 年将银骨上面分成四个等分，在舰骨上的腰。推体向前移动1 / 4 或25 ％者为I 度，依此类推，滑移计分为四度（图11 一9 ) .
还可通过侧量法确定椎体移位程度（Mesohon 法）：在腰。推体后上角及后下角间连一直线．再在腰．推体后下角及能骨后上角间连一直线，将上两条直线延长、在腰。推体成其下方相交叉，两线相互平行，其间不超过3 ．二，或相互重盈，均为正常范围。如两线在腰。推体上方相交，表示推体有向前移位，其交角大小表示向前移位程度（图11 一1 。）。此外顺肚推上关节面前缘划一条与关节垂直线，正常时腰。稚体应在此线之后，如位于该线上或其前方，认为推休有向前移位，此称Garlod 氏线。还可侧量推体前缘中点至相应棘突间连线的长短，以区分推弓峡部不连与退变性假性滑脱。因推弓峡部不连，只推体向前移动，棘突保持原位未动，所以连线间距离增长，而退变性移位推体及棘突没有分离，故间距不变（图11 一11 ）。斜位x 线片：一般采取45 ’角斜位摄片，显示裂隙最清楚，· 是明确诊断可靠的摄片检查位置，正常的斜位投影，推弓附件很象一头狮子狗，头为同侧横突，耳为上关节突，腰为推弓根的断面，颈为关节突间部或峡部、犬体为推板。前后腿为两侧的后关节突，尾为对侧横突。当推弓峡部不连时。该部即可见一裂隙，如狗颈部系一条环带，能骨上关节突端正位于裂隙的下方，伴有推体滑移者，则裂隙增宽（图11 一12 ）。
（三）柑弓峡娜不连与奋推汾移的鉴别诊断
推弓峡部不连及脊稚滑移与推间盘突出症，临床上有腰痛及一侧或两侧坐骨神经痛症伏，有时很相似。一般椎弓峡部不连症状受休位改变影响较少，腰痛症状较轻而不明显，休息后减轻或消失，脊推前屈活动可完全正常，严重推体前移者，临床上较明显，X 线摄片检查即可明确。脊推移位有的伴有坐骨神经痛常是由移位下一个椎体上后缘牵拉引起的。但也有可能由推体滑移邻近的推间盘突所致，临床上很难区分，需要做脊髓造影或者CT 扫描检查。
（四）推弓峡部不连及释推滑移的治疗
此病很多无临床症状或甚轻微，即或伴有轻度稚体前滑移，初次发作下腰痛、胭部肌肉紧张症状多不明显，病轻及时间较短者，可哲不予以治疗或采用非手术法，如适当注意休息，避免引起症状的活动，配合物理治疗，服用消炎止痛药物，短期合理使用腰围间断支持
图，卜t2 腰般椎斜位X 线片示腰。、腰。
推弓映部不连，抚如狗颈系一
条环带
或骨盆牵引等都可获得满意效果。
手术治疗的适应证为经过较长期非手术疗法后，症状不能缓解并影响工作和生活者，( 1 》 腰痛及坐骨神经痛症状逐渐加重．( 2 ）症状缓解而不巩固者，( 3 ）椎弓峡部不连推体滑移有加重趋势，( 4 ）下肢出现神经肌肉障碍者。
手术治疗主要有脊柱融合术和解除神经压迫两种，但意见尚不统一。主张脊柱融合术者认为是推间隙节段不稳的机械因素，反复活动引起炎性改变刺激神经所致。行局部脊柱融合术即可解除。手术方法可采用前方或后侧进路，融合二或三个节段。目前有主张做滑移间隙上下各一个横突间融合的倾向，此种方法比较简便，也适用于推板切除术后或假关节形成的病例。
手术方法．取俯卧位。麻醉可依病人具体情况运用硬膜外麻醉，局部麻醉或全身麻醉。取正中或两侧“J ”型切口，自推旁肌外缘切开腰背筋膜，将该肌拉向中线，确定需融合的推体位置。用手指在切口深处摸到横突，沿横突的背侧在骨膜下剥离附于其上的肌肉、韧带，暴露横突，用纱布压迫止血，再横向内剥离显露上下关节突，用骨刀去除小关节面软骨。继之在骨膜下刹离附于骼骨上的肌肉，慕露骼后蜡，根据植骨所需长度，切取骼骨外侧皮质骨块及多全的松质骨碎片。将切取的较大骨块置于需要融合已做成粗糙面的腰推横突及能骨之间。再用多量的松质骨碎片填满小关节之间及其附近部位。压紧使之相互密切接触。值得注意的是．植骨部位表面藉成粗糙面，植骨量要充足十分重要，术后卧床．8 ? 10 周去除石裔后摄x 线片检查，如植骨位置良好，可改用石膏围腰继续固定至3 ? 4 个月，一般植骨可以融合。术前对滑移推体是否需要整复，尚有不同的意见，非手术疗法很难整复。对轻度推体滑移不斋要复位。文献报道个别发育性推体滑移继发马尾神经瘫痪者，采用哈氏棒复位获得成功。但由于这种手术固定用上钩，需要放于较高的腰推位置上，增加不必要的融合范围。其它比较常用的后侧脊推融合术还有：
( l ）腰椎后侧“H ，形植骨融合术。BOsworth ( 1955 ) ．取腰推后侧正中切口进路，是忍两侧受累部位的推板，去除松动推板及增厚的推弓根，从韶骨抓取“H ”形植骨片进行融合。一般认为此种融合法成功率高，但cI 。，. lond 报道有35 ％发生假关节。
( 2 ）阿勒坦博（Alteenborou 气h 1975 ）氏融合术：切除腰。推板后行腰。姗，间融合，采用弹簧固定法，可以缩短住院时间，效果好。
( 3 ）澳沃顿（overton , 1955 ）法．主张切除腰。整个推板、关节突及峡部纤维连接部分，为了使乳：神经根充分减压，有时也切除纸，上关节突，在腰。能，之间先用长骨块搭桥再填充大量松质骨融合，此法可以广泛切除、减压充分，也可同时切除突出的推间盘，便于处理各种因素。
( 4 ）脊推前路融合术：有人认为脊推后路融合术不能有效的阻止推体向前继续滑移，故提出脊稚前路融合术，即将腰，能．推体之间融合在一起，可以防止继续滑移，最适于1 ? 2 度推体滑移。
手术方法：患者仰卧，头低约10 ? 15 ’体位。下腹正中切口进人腹腔，用纱布垫向上推开小肠及乙状结肠，慕露手术部位，确定腹主动脉，下腔静脉及两侧骼总动、静脉（后者一般平孤骼关节），识别骼总动脉分叉附近的两侧输尿管，防止损伤，再确定滑移推体位置和前移的情况，于腹主动脉分叉下方及两侧骼血管中间部位内。纵形切开后腹膜，小心推开其下方的脂肪纤维组织，找到既中动脉，切断并结扎。如腰，向前滑移，细心切除腰5 能．水平的椎间盘组织及上下软骨板，显麟推体的松质骨面，注意后方及两侧面需保留一薄层纤维环，进免损伤推管，在腰。舰1 推体做成一定宽的深骨槽扩将略大于骨槽的器骨块紧紧嵌于槽中，仔细止血，缝合腰皿推前面的筋膜及后筋膜，取出腹腔内纱垫，彻底检查，依层缝合腹壁切口，为防止禾后骨块可能移位，有时用螺丝钉固定骨块，裤形石旁固定8 ? 12 周至骨愈合。脊稚前路融合术由于植骨块在两个推体间可受到较大的扭力及剪力，大块植骨的血运只来源于相邻的推体，术时斋切除前纵韧带及椎间盘而影响维持正常脊柱稳定三个支点中的前方一个支点（三支点为相邻推体闻的椎间盘及后方二个关节突关节）。这都可能成为稚体间融合的不利因素，所以前路脊推融合术也可发生假关节，斯托福（st ' uffer ）氏报告8 例脊推滑移，行前路融合术．其中1 / 2 发生假关节。
尽管脊推融合术有前侧，后侧及侧方各种不同的方法，大部分患者可以获得消除症状，恢复工作的满意效果。但确有相当数目的患者，约15 ? 35 ％发生假关节，而且融合节段越多，假关节发生率也越高，即或融合成功由于融合节段上下平面的负荷增加，又可能出现新的症状。所以需根据患者的症状、年龄、性别、职业诸参因素，结合医生的临床经验慎重选择手术。
七、假性脊椎滑移
假性脊椎滑移也可称退变性滑移，此种滑移多发生在50 ? 60 岁的老年人，女性比男性约高4 倍，、以腰4 一。最多见，其发病率为相邻上下推间平面的6 , 9 倍，2 ? 3 个不同间隙平面也可同时发生。滑移程度很少超过30 ％。
推体滑移的主要原因，由于推间盘退行性变，关节突关节紊乱，周围韧带松弛，推间隙不稳，同时常有典型脊推退行改变，小关节增生变大及软组织、黄韧带肥厚向中线靠近，棘突根部变宽向推管内突。稚板增厚变硬而不规则，推板间隙变小，有时相互重盛呈瓦状改变（图11 一13 ）。
（一）症状
主要有慢性腰痛史，常为酸胀、沉重、乏力感，时轻时重，同一姿势不能持久。有时可伴有褥及大腿痛。如伴有神经根受压时，疼痛可放射至小腿，出现牵拉、灼痛、麻木、刺痛等感。开始时症状多不严重，而不被注意，可延续数月数年之久。有的行走劳累时症状明
阳11 一仿推间盘退行性变，稚间隙狭窄、小关节混乱、推体向后移位
显，站立或下蹲可缓解，症状较重者，可有单侧或两侧小腿皮肤感觉迟钝，眺反射减弱，肌肉萎缩等。但直腿抬举试验常常不受限。
（二）诊断
主要依据腰推X 线摄片检查，尤以侧位X 线片最重要。一般推体向后移位约在10 ' m 以内，推体前后缘连线失去正常自然屈度，重者棘突向后方突出，椎休后下缘与下面的上关节突之闻脆离变短，推间孔径缩小，大多数患者推闻盘退行性改变，稚间隙可变窄，相邻上下稚体边缘增生硬化，推体前缘可见有平行骨唇形成（牵拉性骨唇），此为推体间不稳的一个重要征象。（三）治介
基本上以非手术疗法为主，当治疗无效并影响工作生活者，采用脊椎融合或推板切除减压术等。
八、眼俄椎先天性变异
（一）奋推裘
脊推裂是比较常见的一种畸形，系由胚胎时期脊推骨化中心的发育障碍，致两侧椎弓未能相互连接，在椎板和棘突产生大小范围不等的裂缝，脊推任何部位均可受累，以腰，纸：最多见。只单纯骨骼上的裂缝称隐性脊稚裂。如果同时伴有脊做膜突出者，称显性脊推裂。在胎儿3 ? 4 周时，胚胎背侧出现神经沟，逐渐加深闭合形成神经管，然后发育成整个中枢神经系统。管腔持续成为中央管，先从颈推部开始封闭后向头侧及尾侧发展，头颅大约在第26 天封闭，』 神经管形成之后，神经上皮细胞增殖，分别成为神经母细胞和脊妞神经元。继续发育靠脊髓外侧成为周围神经运动轴突。神经睛被外胚叶及神经管包绕后，形成后根神经节感觉神经元及进人周围神经轴突。脑膜来源于神经管周围松间质组织，‘约40 天分化出软脑膜，硬脑膜稍迟。神经管中胎层向内生长将神经管与外胎叶被膜分开，在神经管之前为硬细胞枉― 脊索，围绕脊索生长推体，从每个推体向后伸出两个突出围绕神经管生成为推弓，弓的两半在后侧融合，如果没有融合残留间隙，形成脊推裂，最多见于腰能部位，某些学者通过不同的动物实验研究．认为脊推裂与妊娠期接受某种药物或营养缺乏等有关，也有人提出神经组织过度增生，第四脑室顶开口延迟或伴随发生神经管及脑室过度膨胀可导致无脑儿或脊推裂。
文献报道新生儿的发病率约1 % ，不同国家的发病率为2 . 5 ? 4 . 5 ％。日本、北美、澳大利亚发病李较低。国内曾广义（1960 ）报道5266 例新生儿调查结果，显性脊推裂占1 / 263 . 3 , 同期就诊脊推裂病人119 例，其中腰孤部占80 . 9 时，颈部7 例，胸部10 例，胸腰段5 例，腰部25 例，腰能部7 例，髓部2 例，多发者魂例。史可任报道46 例隐性脊推裂中，服部43 例，腰部s 例。根据病理解剖学分为隐性脊推裂及显性脊推裂两大类。
1 ．隐性脊推裂
此类睛形较轻．常不弓l 起注意。绝大多数为腰推摄片时偶然发现，脊推及脑脊膜发育正常，只是一个或几个推弓后中部未完全融合，可为一侧椎板细小裂隙或推板缺如，在较宽的裂隙中间漂浮棘突（游离棘突），有时还可有几个推板及棘突同时缺如形成更宽且长的裂隙。有时既管全长均未愈合，形成完全性裂隙。脊推裂也可合并其它种畸形（图l 卜14 ) .
隐性脊椎裂与硬脊脑膜间可有纤维带相连，在桂管内、外可有脂肪组织或血管等，表面皮肤正常或局部小块凹陷、多毛和色素沉着，常为诊断的线索。由于纤维带不能随着儿童生长变化，因而约10 岁时，脊做被牵拉可引起下肢神经功能异常，小便失禁等膀脱症状。还可伴有推管闭合不全，脊谧纵裂畸型，是脊髓被椎板及推体之间的骨软骨或纤维组织分成两条。并可有脊髓中央管积水。
( 1 ）临床表现
脊推隐性裂一般都是腰推摄片时无意中发现的，而无临床症状，对伴有腰痛者，需要仔细检查明确症状宾实来源。另一方面，有人认为隐性脊柱裂较大同时有游离棘突者，局部丧失
正常解剖结构的支持，尤在腰能部位，症状，局部有压痛，对诊断很有帮助。可能引起局部劳损出现
此种情况少见。有者在隐裂上方棘突变长呈钩状，正好压迫和撞击下方裂隙，产生炎性改变，刺激引起腰痛或会阴部感觉异常并可能放射至臀部和下肢，比较罕见，值得注意。
( 2 ）隐性脊推裂的治疗
隐性脊推裂患者，特别较细小裂隙，均无临床症状，不需治疗。对腰痛同时x 线片上示有脊雄裂者．依具体情况采用非手术疗法。同时进一步明确脊椎裂与腰痛关系。当治疗无效而又能肯定脊推裂为腰痛的主要因素的患者，可以考虑脊推融合术，宜从后侧进路。从裂的上下正常棘突开始，小心向裂处刻离，注意切勿损伤硬脊膜及马尾神经根，将裂的上下推板傲成粗糙面，移植足t 的长条松质骨搭桥在两推板之间，防止压迫隐裂下面的组织。也可行" H ”型植骨。
隐性裂伴有神经功能障碍者，可以行推板切除减压术。以病变为中心，从上下正常l ? 2 个推体开始向裂隙部位刻离相互汇合，暴露樵板，在裂隙部需仔细操作，该处皮下遇有脂肪纤维组织块时，应小心剥离肯定无神经组织后再切除。再从裂隙上下暴露脊傲，播细致轻柔分离粘连。去除可能发现的软骨组织或小骨块。发现硬脊膜上有小孔与珠网膜枯连时，要细心sll 离，修剪少许边缘，用细丝线缝合，需要时，可取腰背筋膜修补，如神经之间相互粘连或有脂肪组织压迫，也仔细刘离切除。一般不做脊推融合术。
2 ．显性脊推裂
( 1 ）分类
① 脑脊膜膨出：此类系软脑膜蛛网膜经过先天性脊推后壁缺损呈襄状膨出。硬脑膜停止在骨缺握的边缘。表面扭盖皮肤，囊内含有脑积液，但无神经组织。需防止可能发生襄壁破裂和脑膜炎。
② 脊做与脑脊膜膨出：一般脊柱裂较大、脑脊膜呈囊状膨出，内含有脑脊液及神经组织，膨出的囊壁可分为中央神经带、脑脊膜，局围皮肤生毛和增厚。此外可有推体、推间盘映如琦形或脊盆纵裂。
⑧ 脊髓中央管膨出：系脊袱中央管膨胀护大变薄成囊状，神经根或脊欲扩大部分与襄壁相连。
④ 脊做膨出：此系正赏的脊髓向未闭合的推管膨出，常呈一个长裂隙，边缘可见不规则疤痕，扩张毛细血管或毛发覆盖与脊掀中央管直接相通，脑积液由窦道漏出，不宜手术治疗，后果不佳（图11 一15 ）。
( 2 ）显性脊推裂的临床表现
显性脊推裂，出生时在缺损部位正中或偏侧方有圆形或椭圆形囊状肿块。可髓呼吸运动而略变大小。一般基底较宽，带管者极少见。腰髓及核部常较大，也有向脊推前侧突人盆腔、腹腔、咽后壁。肿块表面皮肤可以正常，有的中央仅一层薄膜，有者为肉芽创面或继发形成脑脊液漏，反复感染后形成疤痕组织。
显性脊推裂常合并神经症状，但要儿期症状大多不明显，随着发育生长，由于圆锥或马尾神经受到牵拉压迫，慢慢出现神经症状，下肢疼痛麻木，单侧或双侧瘫痪，足部畸型，还可有胫骨骨脂发生滑脱，神经性关节的改变（夏科氏关节病）。足部营养性溃疡等石( 3 ）诊断
显性脊推裂根据患部肿块及x 线摄片诊断并不困难。如为襄性肿块，需考虑有否脑脊膜膨出并检查其内容物。做系统的神经检查。包囊透光检查，如为脑积液可透光，内含神经等组织则不透光。囊肿穿刺检查，需防止发生渗漏或感染。
( 4 ）显性脊推裂的治疗
显性脊推裂往往伴有其它崎型，如大脑积水、先天性脊柱侧弯、先天性砒关节脱位、兔唇、下肢及足部各种畸型等，预冶不良，可能出生后即死亡。
显性脊推裂处理原则，主要包括5 个方面。① 脊髓脑脊膜膨出者修补，② 大脑积水，③ 泌尿系统瘫痪，④ 运动系统瘫痪和畸型，⑤ 教育和康复。在处理过程中需各科协作，骨科医生着重处理运动系统有关问题，治疗的目的，如同外伤性瘫痪一样，采取非手术及手术方法。尽可能恢复最好的功能和独立生活能力。
早期处理，治疗前做神经系统检查和记录肌力等级，屈曲畸型或挛缩，有否婉关节松弛、半脱位以及脊柱畸型等。可以通过训练指导自立活动和父母负责被动活动。针刺、物理疗法等以促进功能的改善，部分患儿可使用适当短型支具。但必须注意皮肤感觉丧失的患儿防止发生压疮。由于肌肉严重的不平衡，可导致支架治疗失败，强制性固定产生病理性骨拆的危险可高达20 ? 30 % ，故需懊重有限的应用。脊掀受累的平面不同与治疗预期功能改善有关。，
上胸段疾患．主要表现站、坐不稼，约80 ％发生脊柱侧弯。腰推段受累者，由于镜、膝关节周围肌力减弱导致不平衡和畸型。能推段受累者，足部发生崎型、手术治疗效果较满意。脊柱发生侧弯、驼背、前凸畸型最多为瘫痪引起，但也有先天性的。
常见的下肢畸型有碗关节屈曲及内收和碗关节脱位。膝关节由于股四头肌力减弱或瘫痪、胭绳力收缩引起不同程度的关节屈曲崎型，影响站立和走路。及各种足部畸型等，临床应根据患儿年龄、受累部畸型的种类及严重程度、全身健康情况和智力发育等及手术预期效果综合分析研究制订治疗方案。用于处理脊柱侧弯、大脑痉孪性庵痪，小儿麻痹后遗崎型的各种矫形手术，均可选择应用。
（二）腆琳布移行弃推
系指腰派部在发育过程中受某种因素影响而引起的腰推能化，即第五腰推一侧或两侧横突异常肥大坚固，与骼骨或能骨相连，有时形成僵关节，使正常腰与横突及姗骨之间裂沟变成回孔，形似双状。有时只与姗推间保有间隙，形似髓推，这样正常5 个腰推减少为4 个，称腰稚般化，国内郭世级报道能骨标本402 例，发现腰椎酥化占5 。5 ％。x 线片800 例中占8 . 72 ％。Bnailoford ( 1948 ）研究3000 例低骨x 线片中，腰推能化占4 . 7 ％。由于发育异常，第一俄推发生一侧或两侧与姗骨分离，即形成舰推腰化。使腰推致目增至6 个，姗推数目则减少一个。在郭世级4 此例骨标本中，能推腰化占3 . 3 % , 800 例x 线片中占。．87 % ，明显少于腰推能化。贬尾骨相连畸型比较常见，文献资料报道可高达36 . 9 % （图11 一16 ）。
1 ．临床表现
腰推撅化和能推腰化都是胚胎在发育过程中某种缺陷而引起的先天性畸型。两侧对称时，一般无临床症状，有人认为腰推孤化腰推数目减少，可有利腰推的稳定。如果两侧不对称或有假关节形成时，与正常关节的解剖结构不同，软骨太薄，无关节衰及滑膜，称幼稚关节。由于缺少正常关节的功能，在日常脊柱负重活动中，不够协调易遭受慢性损害，可产生韧带、肌肉劳损，周围组织发生充血、水肿、增厚致压迫或牵拉神经末梢或关节炎症引起症状。也有人认为可能由于腰俄关节负荷大发生退变或上平面发生推间盘突出。尚未见有因畸型压迫神经根引起临床症状的报导。
虽然腰推髓化解剖异常在儿童期即已存在，为何20 岁以前不出现临床症状呢？有人认为，，青年时期脊推相对较柔软，具有自然弹性，适应性强，同时肌肉发达，肌力可以补偿因发育畸型而带来的骨关节不平衡。只有单侧不对称异常，随着年龄增长，体质逐渐衰退，腰部肌力’下降，脊柱弹性减少，容易在日常各种不断的活动中遭受劳损，直到失去代偿能力，不能维持内外平衡时，即出现症状。腰背痛的原因比较复杂，明确疼痛的真实来源存在困准，对腰推能化发育异常在引起腰痛中的作哟，仍有进一步探讨的必要。
2 ．移行推的治疗
由于对腰推能化在引起疼痛中的作用意见不统一，又缺少有力的客观依据，过去行横突切除术的效果不满意等诸多因素，所以一般采用非手术疗法。治疗中不是只以横突畸型为主。而是根据症状轻重，不同时期给予休息、物理疗法、针灸，按摩等方法，以及消炎止痛、舒筋活络、去痛等有效的中西药物。少数症状严重者，恰当应用不同种类的围腰，起支撑和减轻症状作用。对某些准备行脊推融合术病例术前短期应用支具，如能减轻症状，可有助于估计手术效果。当症状减轻后，即应逐步开始腰肌锻炼，增强肌力，可促进恢复和防止复发。凡经过相当时期的综合性非手术疗法无效并可明确横突畸型为腰痛的主要原因者，可考虑手术治疗。最常用的是脊柱融合术，因无特殊要求，可参阅本书有关章节。
（三）钓状抹突（味状）
此症系一种棘突发育畸型，正常棘突为次发化骨中心之一，大约25 岁融合，在x 线摄片检查中，腰。棘突变异比较常见。腰5 棘突细长、远端增宽和向下方弯屈，当腰部后伸活动时，棘突尖端与能1 推板后侧正中部位相互碰撞，日久之后可造成局部损伤，引起局部组织炎性改变或形成滑囊等．如在既骨上部同时有足够大的骸推裂存在，棘突尖端苛直接撞击硬膜襄（有人称为柞臼棘突）．不仅可产生搜痛症状，有时还会出现会阴部麻禾、下坠感和小便功能异常‘同时也可向誉部及大腿呈放射性刺痛不适。经非手术疗法治疗无效的慢性腰痛患者，具有上述症状，腰后伸时症状明显，第五腰推棘突尖端靠下部位有局限压痛并出现腰拼都放射症状者，再摄腰能部正侧位x 线片，· 证实棘突尖端与卞面椎板或既推裂孔接触，同时排除腰痛的其它原因者，可行棘突切除术。
（四）关节突异常
腰妞稚部关节小而的形状、方向常有变化，关节突正常解剖、颈椎略呈前高后低水平方向，胸推为上下乖直及前后方向，腰部为矢状位稍有倾斜。至腰能部关节突斜度又有增加。史可任氏报导85 例先天性脊柱畸型中，两侧能骼关节突不对称27 例，占31 . 7 ％。‘国外文献报’导舰骼关节向后者占57 % ，向内12 % , 31 ％为混合型。关节小面也有扁平等变化。正常脊柱各段的两侧关节突及小面形状、方向，为了适应功能的需要，皇相互对称，活动协调。否则，日久可能引起劳损或关节炎性改变，产生腰痛症状，一般非手术疗法，效果满意。（五）接触抹突（Kiosing SPine )
两个邻近的棘突靠拢，经常相互靡擦，可形成滑囊或假关节样改变。产生腰痛症状，称为接触棘突。稚间盘正常时，纤维环可限制脊柱某一节段的正常活动幅度，相邻近的两个棘突不能互相接触，只有推间盘退变合并异常活动时，棘突才能发生碰撞，虽然此种情况可能产生局部滑囊炎和加重腰推节段不稳定症状，但决不是唯一的疼痛原因。因为行棘突部分或完全切除术后，脊推节段不稳的病理因素仍然继续存在，产生症状，所以接触棘突的治疗应该是脊稚节段不稳合并推间盘退行性变（图11 一17 ）。
九，腆饭那强泣性香往炎
强直性脊柱炎，过去曾认为是中枢型类风湿性关节炎，但逐渐发现两种疾病有很多不同的因素。强直性脊柱炎是侵犯脊椎本身及其附属组织的一种慢性炎症。常可造成严重残废。对身体健康‘· 生活和工作有极大影响。
强直性脊柱炎好发于20 ? 30 岁男性，与遗传有关。患强直性脊推炎的家属最常受累‘老年人也可发生，文献资料报道男、女发病率比较，7 : l ，孙鼎之为14 : l ，国外Bauer 为20 : l , Polley 为g : i ，有的学者认为，动者的发病率高。
（一）病因及发病机创
虽然有遗传、自身免疫、感染，内分泌障碍及神经系统等各种病因学说，但病因至今仍不十分清楚。多从公骨关节开始发生，逐渐向上荃延至胸推、颈稚各平面。根据文献报道5 ％病变从胸腰开始，10 ％起于颈稚，所以本病的发展可分为上行型及下行型两类，病变从服铭关节开始，向上荃延者为上行型最多见。
强直性脊推炎是一种慢性炎性病变，侵蚀脊柱附近的关节滑膜、关节囊、韧带及肌胜附着部位，开始有充血、水肿及圆细胞浸润，逐渐形成肉芽组织，关节软骨破坏形成纤维组织，同时关节囊，韧带和肌脆亦受肉芽组织侵蚀、破坏、增生，纤维愈合和新骨生成，最后完全骨化，严重时关节突关节、肋骨横突关节、胸骨柄部关节以及棘上、棘间韧带，前后纵韧带和纤维环外层也骨化，在韧带附着处向外隆起，使脊柱呈竹节状。由于骨化、脊柱可完全僵直，失去活动或伴有脊柱驼峰畸型。胸部扩展受限、影响肺心功能，强直性脊柱炎完全骨性强宜后，病变和症状可以稳定，此病不仅累及肌肉骨游系统，还可侵犯心血管心脏扩大、传导异常，心肌炎、主动脉瓣闭锁不全，约1 / 4 病人有虹膜炎史。
（二）临床表现
强直性脊柱炎的病程十分缓慢，一般可达数年和数十年之久，也有病程较短者。因大多数病变从髓器关节开始，早期常有下腰部酸痛、不灵活感，不能久坐或站时间太长，活动后加重，休息则减轻，有时夜间因腰部酸痛、僵硬而影响睡眠，直勇需起床活动。胸推段受累时，可有腹闷、呼吸不畅感及带状疼痛，不敢用力咳嗽和打喷嚏。不少病人麦展成脊往皿直和不同程度驼背畸型，在脊柱逐渐产生骨化僵硬的过程中，疼痛症状可缓解或消失。病情较产孟者，可出现全身乏力、低热、食欲不振、贫血、易出汗、气闷、心跳加快，全身健康状况下降。有的合并其它呼吸、循环和消化系统疾患。
（三）诊断
x 线摄片是诊断强直性脊柱炎的主要依据，能铭关节的x 线改变最先出现。脊柱改变较晚，侧位X 线片可见推休呈方形，边缘模糊脱钙、但推间盘并无变化，随病情发展纤维环及脊柱韧带逐渐骨化，脊柱可呈竹节状典型改变（图11 一18 ) ,
同时合并驼背畸形者，诊断多无困难，在早期如果礁器关节、胸骨柄关节及脊往尚无改
（四）鉴别诊断
出现x 线改变也相应很慢。在临床上遇有男性青年患持续性慢性腰痛，一般治疗只能哲时缓解症状，不能持久。腰部僵硬，压痛广泛或感全身乏力等症状，诊断不明者，应考虑强直性脊柱炎的可能性。此种病人可能血沉加快，类风湿因子约20 ％为阳性，HAL 一27 或w 一27 （人体淋巴细胞组织相容抗原）90 ％增高，但并不具有特异性，血清肌醉磷酸酶侧定增高，认为可能与心肌坏死有关。
对强直性脊柱炎早期诊断，国际学会提出六项标准：( 1 ）下腰痛及皿硬超过3 个月，休息可缓解，( 2 ）腰部活动受限，( 3 ）胸痛僵硬，( 4 ）胸扩张受限鱿（5 ）两侧髓骼关节同时受累、硬化改变．( 6 ）有虹膜炎史或其它合并症，在以上前5 项中有4 项或第
1 ．强直性脊柱炎与类风湿性关节炎有相似之处，早期时区别有一定困难、类风湿性关节炎常常先手指小关节受累，而与强直性脊柱炎从髓骼关节开始发病不同，前者后期指间关节及腕关节肿大向下侧偏畸型，后者则无，类风湿性关节炎RF 检查常呈阳性反应，强直性脊柱炎多为阴性，前者发展成骨性僵直，后者最终纤维性强直，较典型的病例鉴别大都不太困难。
2 ．牛皮癣性关节病的能骼关节和腰推X 线片改变与强直性脊往炎很相似。发病年龄2 。～30 岁，女性比男性常受累，病因尚不清楚。在临床上需要注意牛皮癣患者伴有周围关节炎及腰痛时应考虑牛皮癣性孤骼关节炎及脊柱炎的可能，并需x 线摄片检查。3 ．理特（Reiter ）综合征患者，低器关节受累较多。故需与强直性脊柱炎鉴别。本病1916 年由Hon Reiter 首先发现，故称为理特综合征。虽然病因尚不明确，但有三个特点：非细菌性尿道炎、关节炎及眼结膜炎。病起于尿道炎者多见，少数关节呈急性对称性发作，尤以负重的大关节以及拓附关节，环趾关节等受累最为常见。本病有能骼关节x 线改变的比率很高。脊柱炎改变者较少，在病程发展晚期可发生脊柱炎。
此外演疡性结肠炎、克隆氏病等引起的脊柱炎等，应根据症状和检查加以分析鉴别‘（五）强直性脊柱炎的治疗
到目前为止，强直性脊柱炎是一种原因不明的慢性疾患，除累及肌肉骨骼系统外，也可侵害其它系统。治疗原则宜采用全身与局部结合治疗的方法，虽然都能缓解症状，但仍缺少特效疗法。
1 ．全身疗法
主要是控制症状，减轻痛苦，抑制疾病的活动，改善健康水平，提高机体抵抗能力石( 1 ）药物治疗：常用各种药物，如水杨酸制剂（阿斯匹林），非激素抗炎止痛药（消炎痛等），灭酸类药物（抓灭酸）以及IbuProfen NaProxen 等。
① 金化合物：如硫代苹果酸纳金（My ”。ryoino ）等，是很早就用于治疗类风湿性关节炎及强直性脊柱炎患者。由于效果差，副作用多，国内应用甚少。
② 皮质激素．皮质激素制剂种类较多，有缓减症状作用，并不能根治，如长期连续服用，可产生依赖性，停药困难，而且引起不良付作用。一般不宜选用，必需时短期、小剂t 服用，也应镇重。
⑧ 中药：口服和局部应用各种中药，对减轻症状，提高自身免疫力和健康水平，是比较常用的治疗方法。
( 2 ）物理治疗和运动方法：常用的物理疗法，如腊疗、泥疗、水疗（矿泉浴）· 等以及针灸疗法，都具有缓解病情的疗效、在物理洽疗同晚坚持每日脊柱各方向的活动，对于预防粘连和畸型，改善各系统功能，增强体质和抵抗力，都起积极作用。
( 3 ）深度x 线放射治疗：过去作为强直性脊柱炎缓解症状的一种有效疗法，长期经验证明，可影响造血系统，引起白血病、再生障碍性贫血、肺纤维化、横断性脊往炎等并发症，应用放射量较大也有诱发肿瘤的报道。
2 ．手术洽疗
原则上强直性脊柱炎合并严重驼背畸型，病情稳定，但给工作、生活带来极大不便者，或脆关节受累僵直和畸型者，均可考虑腰推截骨术和改善钱关节活动功能手术。但术前应根据病情、职业、个人愿望及术后预期效果综合进行分析研究。主要手术适应证为驼背畸型严重、病情稳定，非手术疗法无效。两侧脆关节活动正常或经关节功能改善手术后可满意恢复、病人迫切要求手术治疗身体条件又能耐受手术者。不适于手术治疗者，凡年老体弱，有心肺肝肾机能障碍、脊推骨骼普遍脱钙，病情不稳定，术后畸型易复发。x 线摄片示腹主动脉钙化，矫形时可引起腹主动脉破裂大出血的危险，故列为手术的禁忌证。
腰推截骨术是在腰椎后凸最明显平面截除楔形骨块，‘魔七下两个截骨面相互靠拢时，则相应前方的推间隙裂开成角，增加腰推前凸以代偿驼背畸型，原则上截骨平面应在脊柱最凸部位，但由于胸推管较窄等解剖关系，胸推段截骨易引起脊柱受压，即使胸推段后凸畸型最严重，也选择腰，一。或腰：＿。平面截骨，即在脊髓画椎末端以下神经根部位，以避免脊髓压迫损伤的可能性。
( l ）术前准备：应详细全面进行体格检查，包括心、肺、肝、肾功能。测量脊柱后凸角度，为术时截骨做好准备。脊柱后凸角浏量法：一种是病人在尽里伸展脊柱的位置。拍全脊柱（从骨盆至颈推）正侧位x 线片，用透明薄纸描绘脊柱图解样，剪裁成脊柱形状后，在腰：一或腰。一。预定截骨平面，横形剪断。以该平面推体后缘做为支点不动，将其上段纸样向后移动至合适的位置。此时前方裂开成角，用量角器侧里度数，即术时脊往后侧需要截骨的角度。另一种方法是在病人脊柱尽盆伸直站立位，从身体侧方用最角器测量后凸角度。上述两种侧量法可选择应用。术前还应在脊柱侧位x 线片上仔细观察腹主动脉有否钙化，其表现为上腰段推体前缘可见纵形密度增高条状阴影，特别是在预定截骨平面，在脊柱后伸矫形时可发生前纵韧带断裂同时引起动脉破裂大出血的危险，、故不宜手术。
( 2 ）麻醉．气管内插管乙醚全身麻醉或局部麻醉，均可选择使用。
( 3 ）体位．腰推截骨术病人的脊柱因有明显的驼背畸型，傻硬失去活动，与一般手术不同，需采用舒适、便于手术操作和保证安全的体位。① 俯卧位．一般适用于脊柱驼背畸型50 、60 。以下的患者。术时借身体重力和用手缓慢向下压迫矫形，但难以准确控制下压的力t 。注意防止因颈推过伸压迫、影响呼吸。如同时伴颈推僵直畸型者，可能引起急性颈推骨折脱位导致脊髓损伤和四肢瘫痪的危险。人比较舒适，有利于保持呼吸道通畅，
② 侧卧位．斋要具备特制三点矫形架。此种体位病旋杆控制矫形力全，保持呼吸道通畅，适用于严重脊柱驼背畸型或颈椎亦僵直的患者，用螺可缓慢均匀进行矫正。
( 4 ）切口：以腰：心棘突为中心剥离椎体肌肉，向外至关节突关节外侧，上起腰2 棘突，下至腰‘棘突正中线切口，沿骨膜下并可摸到横突为止。充分暴醉腰：, 3 、。棘突，两侧· 推板及关节突，仔细电烙和压迫止血。( 5 ）截骨．在已确定位置腰加。间隙平面，用骨刀自腰：棘突顶部下从1 / 5 处开始斜向下方切人及从腰。棘突斜向上方切人直至推板，再继续向深部凿人，使两个截骨面前方顶角准确达到预计腰：推体后缘处。用宽窄合适的切骨刀小心凿除相应两侧关节突及推板，见有纤维骨化样组织即为黄韧带后，更应细心轻轻凿人，进免损伤脊髓神经根。当在靠中线部黄韧带前方发现硬膜外脂肪时，从该处细心剥离，保护硬脊膜，并逐渐扩大去除推板及硬止。切骨通过神经孔时，切勿损伤神经根
推体后缘，避免凿人太深。
膜囊后方及两侧的骨质组织，随时彻底清除碎骨片，防止压迫脊髓神经根，直至推体后缘为，如截骨平面遇到推弓根或横突时，凿骨深度也至
术中可用棉片和明胶海绵止血，骨面渗血者可徐以骨蜡（图11 -
( 6 ）矫正畸型．上下两端升高至水平位截骨完成后，开始矫正畸型。俯卧位者，去掉腹部的软垫，将手术合间隙慢慢合拢，术者在截骨部位缓慢向前按压，切忌用力过猛或过大，驼背畸型渐渐被矫正，使两截骨面侧推板做成粗糙面，去除关节小面软骨在矫形过程中应注意防止推体前后移位。再将此段两铺满压紧，，利用足坛截骨时切下的骨质或自休骼骨。避免植骨块落人截骨间隙内，压迫脊髓神经根。剪成条状3 。术后处理：后用石膏背心固定，根据畸型矫正程度，每2 小时翻1 次身干固后开始下床活动，，需要垫好保持舒适位置。3 周6 ? 8 周后可改用钢制支架止，一般经半年，术后如病变尚未完全静止着，直至完全融合，需继续各种有效的非手术方法治疗
十、强该性任韶关书炎
强直性纸够关节炎，常为强直性脊柱炎开始起病的部位有下腰痛、间歇加重和逐步向上葵延的趋势。
（一）临床表现
最多见于20 - 30 岁男性青年
主要下腰酸痛不适，沉重感或僵硬，时轻时重，休息症状可缓解
可影响夜间睡眠，需起床轻轻活动以缓解症状，常有翻身困难、，多活动则加重，有时
翻转，有者两侧臀部及大腿酸痛，坐久后站起来不方便，全身症状较轻，可有低热，乏力和血沉稍加快等。
（二）诊断
需用手从两侧骼部固定协助行走时不敢迈大步和受颠簸，一般主要依据能铭关节的x 线改变，在早期改变很少，往往只见有骨质稀疏，关节面骨皮质密度减低，模糊毛糙不整齐和关节面下方小襄状透光区，多在能骼关节下部和骼骨侧为多，并可伴有不同程度附近骨质硬化增白改变。病情进展可侵犯整个关节，关节面破坏呈锯齿状，骨质硬化区扩大，界线模糊。晚期关节间隙完全消失，可见祖糙骨小梁横过关节，骨质硬化逐步消退，病变静止。此病均为两侧关节同时受累。
（三）治疗
采用强直性脊柱炎治疗的非手术疗法，‘可参照有关部分。
＋一、致密性牡骼关节炎
通常见于20 - 40 岁女性，患有复发性下腰痛，有时可向下放射至两侧份部和大腿，但不是根性疼痛，下腰活动时可加重症状，有人认为这是一种可以自愈的病，常有近期分娩史。（一）X 线片特征
邻近能骼关节的骼骨硬化改变，常累及关节远侧1 / 2 区域，有时两侧同时受累。有人认为可能是分娩前分泌松弛紊作用于骨盆关节的骨质反应。
（二）治疗
各种非手术减症疗法，如蜡疗、水疗等物理治疗法及水杨酸等药物，或穿用支架。应注意与骨性关节炎、舰骼关节结核或化脓性骨做炎等鉴别，后两种多为一侧，关节受累，两侧极罕见。
十二、饭憾关节松弛（关节半眼位）
硫骼关节外伤可引起下腰及坐骨神经痛症状，由自ld ，。it osgood ( 1905 ）年首先提出这一概念，当机械性外伤后出现下腰及能骼关节部疼痛及局部压痛时，至今仍往往诊断为既铭关节族伤，但意见尚未统一。有人认为腰能损伤和腰班间隙推间盘突出，同样可产生反射性低骼关节部症状和压痛，与关节族伤十分相似，不易区别，从实验观察到，棘间韧带注人高渗盐水和L 间隙髓核造影都可有皿麟关节症状和压痛、孤器关节的解剖结构本身非常稳定，关节周围又有坚厚强大的骨间韧带、副韧带，礁腰、姗结节及能棘韧带加强保护。研究表明，人在45 岁以上为腰痛年龄，其中约30 ％能麟关节前方关节囊发生不同程度骨化，至少这部分人的关节不该出现症状。此外骨盆系一紧密环状结构，没有相当的外力作用，不足以产生有限的关节滑动或旋转活动。所以一处损伤必然同时引起耻骨联合的损伤或耻骨骨折，基于上述的理由，认为单纯发生般骼关节损伤较少见（图11 20 ）。
另一方面有人认为能铭关节和其它关节相同，可以发生关节松弛（半脱位）当服铭关节的稳定性被削弱时，如严重外伤、骨盆环遭破坏或手术切取骼婚描伤坚强的骼腰韧带，可影响关节的稳定性，怀孕后期和分娩时，卵巢内分泌便能骼关节韧带松弛，因而容易引起损伤。
（一）临床衣现
弧骼关节松弛，一般无明显症状，但有时在无意中变换体态如转身取物或由坐位起身站立之际，可能突然产生下腰部剧痛和不敢活动症状，经某种手法推承，封闭疗法，针灸和物理方法，有者症状迅速级解或消失，有人认为是低骼关节半脱位经治疗复位的结果。由于尚缺少其它客观依据，仍存在分歧意见。临床中遇有原因不甚明确的慢性腰能部疼痛患者，还应注意与强直性脊柱炎，牛皮癣性关节病，理特（R 铸ter ）综合征、舰骼关节结核等疾病鉴别。
（二）诊断
根据低骼关节的解剖特点结合症状，除仔细检查腰低部外，同时需检查姗游关节，对判断能骼关节疾患十分重要。
( l ）般游关节受累患者，在骼后上靖下方溉骼关节下2 / 3 部位有局限压痛，检查深部p 口击痛更为重要。
( 2 ）骨盆为一紧密环状结构，歇骼关节一处发生移位时，耻骨联合处也应同时受累有压痛。
为了明确舰游关节受累，应用以下检查方法，可以重复出现与临床相同的症状。1 ．骨盆压迫试验
病人仰卧于检查台上，术者两手置于患者两侧骼前上靖部位，向下外方压迫。2 ．魏关节外展阻抗试脸
般骼关节疾患的病人，碗关节外展时因伶中肌收缩，患侧舰骼同时受到牵拉产生疼痛，影响关节的外展功能。
3 ．盖氏（Gaenslen ）试验
患者仰卧于检查台上（或硬板床），健侧茜关节极度屈曲或术者一手置于骼骨前部固定骨盆，患侧碗关节靠近床边，做过伸动作，引起服骼关节疼痛为阳性。但能关节疾患的病人也可引起疼痛，腰4 神经根受累病变在大腿前面可出现疼痛，检查时需注意分析疼痛的部位。
4 ．腰肚过伸试验
患者俯卧位，术者一手平置于弧始关节部位固定，另一手放在膝关节上方大腿的前侧做同侧位关节后伸动作，受累侧能骼关节可引起疼痛。此种检查法，对价关节，腰低部疾患同样出现疼痛，应加以鉴别。
以上检查试验可参看第六章。
（三）治疗
根据症状轻重程度，采用各种非手术疗法。
（吴世机）
