内容开始：
N-US>1 . 2 川，共计1 . sml 。注射后至少观察20 分钟，才能离去。
4 ．使用适应证及禁忌证
( 1 ）保守治疗后6 个月仍无明显改进的患者（其中含3 周卧床治疗而无效者）。( 2 ）有过敏体质患者，不能使用。
( 3 ）有下肢麻痹及肠与排尿功能障碍者，亦不能使用。
( 4 ）诊断不明、推管狭窄及脊推滑脱等患者，都不宜使用。对推管狭窄患者更要注意，注射后因粘连而加重狭窄症状。
( 5 ）孕妇、脊柱畸形、糖尿病所致周围神经病变的患者等，也是禁忌证。5 ．临床应用效果
注药后当时腰部可有剧痛，但原有推间盘突出的症状可望在燎期内（数小时）减退。这是因为药物增加了髓核的渗透压，使其脱水，体积减小，因而使纤维环回缩，减少了对硬膜、马尾神经及神经根之压迫。Aondry1958 年试验报道，认为此药可在2 小时内使脸核脱水10 % , 所以压迫症状解除较快。
6 ．并发症
( 1 ）药物过敏：是最重的并发症，出现过旅反应性休克约工％，有人16 。。0 例的统计中， 曾有4 例死亡。易发生于女性患者，男与女之比为l : 10 。使用药物前，可作殆E 抗体试脸，有利于了解患者使用后是否发生过敏反应。美国新泽西州使用Ph , dobu 。RAsT 作为皮试，用药前可用Hl 和H ：受体阻滞剂，以减少过敏反应的发生。24 小时前用bonadr 了150mg 。此后6 小时各注同一荆量，可作为H ：受体的阻播剂，反应发生时即刻使用0 . 5-lml 肾上腺素配成1 , 1 。。00 溶液作静脉注人，要比麻黄素作用强200 倍。术前纯氧吸人3 分钟。术前术中静脉注射输液十分重要。发作时下肢抬高有利于回流。多巴胺500mg 溶于5 ％葡萄搪250ml 中静摘，每千克体重每分钟应注人smg 。这种严重并发症是此治疗方法的致命弱点。( 2 ）术后腰肌紧张、痉挛：常有所见，可持续数小时至数日，发病率为30-40 ％。( 3 ）注人药时疼痛．可持续较长时闻，发生在15 ％的患者。
( 4 ）感染．虽不多见，但也是一个重要问题每
( 5 ）推管内神经根外粘连：可因药物外漏而发生，加重腰痛及神经根刺激痛。7 ．疗效不佳的原因
( l ）溶解髓核素对髓核作用不够彻底，即脱水并不完善，所以仍对纤维环有一定的压力，常因有部分药物外漏所致。
( 2 ）溶解髓核素不能溶解纤维环，而不少病例的症状是纤维环本身的增厚与膨出所致，所以对后硬膜囊及神经根的压迫解除不够，症状缓解不多。
( 3 ）破裂了的纤维环，有的已游离，有的是部分脱离，是造成推间盘症状的原因。敬核溶解素不能减少这些纤维环对神经根的压迫，所以不能凑效。有些是软骨板连同脱落的病变，当然就更无济于事。
( 4 ）推管内粘连及神经根周围纤维形成，是疗效不佳的另一个原因。注射药物的外溢，对上述组织有刺激作用，如何改进药物的化学成份，以减少刺激是提高疗效的重要问题。
( 5 ）猛力推药也可造成盛痕及骨赘的形成。
( 6 ）另一种胶原酶有溶解胶原纤维的作用，注人推间盘后，偶也产生剧烈反应，发生上行性或下行性运动神经元的损伤和运动神经纤维的变性，肌萎缩。这主要是此药对神经干的血管造成损害，不仅影响神经根供血，甚而使脊髓缺血或梗塞，即临赓所谓神经很一圆锥综合征。
8 ．对髓核溶解素治疗的评价－这种治疗的评价，应与一般常用保守治疗与手术治疗去比较。髓核溶解素的效果，应高于其它保守治疗，如推拿、卧床，牵弓l 等，它们的有效率很难超过5 。％，而髓核溶解素治疗的有效李在55 ％以上。虽然能骨向上插管的考的松拳注射，吴祖尧曾报告100 例，取得的优良串在90 % ，疗效高于髓核溶解素，但大多数医院用此法很难达到同样的效果。其它保守洽疗一般无任何危险，且其操作方法又远较髓核内注射为简单。与手术对比，其疗效比不上技术较熟练者所作的推间盘摘除术。手术效果的优良率在95 % ，所以脸核溶解素实际效果是不及手术的。另一个间题是髓核溶解素可发生过敏性休克死亡，其发生李虽不高，但也是一个严重间题，因为在推间盘突出要发生死亡是无法交待的。再加上显核溶解素操作上的困难，术中的痛苦．都较麻醉下的手术为多，故至少在目前看，这种治疗总的评价是不及手术的。当然这种治疗方法是非手术的一种，使用它是今后的方向，但必须对其化学性质加以改进。除去其过敏反应，对其作用于髓核的溶解更应加强，对纤维环也应起到溶解的作用，而又不损害推管及对神经根的刺激，这是一个起码应当达到的要求。2 。多年来，‘国内外孜孜不倦的研究，虽有一些进展．但还没有取得实质性的突破，所以要使髓核溶解素得到推广应用，尚为时过早。不过1989 年朱克闻报道了一些新的进展，将优良效果提高到8 。。5 ％。朱克闻治疗750 例未发生严重的过敏反应，但不是不可能发生硬膜外粘连。
（九）非手术治疗小给
1 ．非手术治疗可以治愈很多推间盘突出，尤其是初次发作，症状较轻者效果更好，因而大部分患者早期都应当试用非手术治疗。
2 ．非手术治疗方法很多，各有利弊，方法简复不同，也可有不同的副作用，应根据不同情况，· 进行选择，．最简单而又没有副作用的当以卧硬板床休息为首选。虽然它很难取得完全的治愈，但至少疼痛可以减轻，而且对患者身体没有任何影响，但育大小便必须在床，而不能坐站的不便。牵引方法中当以持续而不用猛力者较好，过大的牵引力常把组织韧带拉松，并不可取。牵引时腰下垫枕疗效较好。推拿方法也多，应根据病情及医生的经验选用。其中有一些是有害的，可使症状加重，脊推间更不稳定，甚至导致更重的纤维环破裂。不少退化后推间隙已经交窄的病例，纤维环也有松弛，推拿的牵拉与旋转，可使纤维环变松而更不稳定，有时甚至横断纤维环与后纵韧带，而使推间盘更形破裂恶化，间隙变窄的退化，本来就不稳定，常用胶元纤维的代偿去维持，因推拿而将胶元纤维拉断，就更得不到稳定。作者见到有相当，部分手术患者因推拿而加重了症状，被迫手术，有些甚至在屈‘直腿抬高推拿后，发生神经损伤而致足下垂。有些因推拿增加了神经根的粘连，即使在手术取出推间盘后，仍留有疼痛。至于有些猛力的推拿，造成骨拆的危害，就更不必多谈了。所以推拿方法的选择十分重要，推幸的手法必须轻细，以尽遥少损伤组织．硬膜外或能管氢化考的松注射，解决临时疼痛的效果虽较显著，但复发率甚高．操作时要特别往意无菌技术．任核溶解荆的使用可能是当前保守疗法中疗效较好的一种方法，早期的报道疗效几乎与手术相等，但通过时间的考验与观察分析，优良举不高，而且总留有某些不适，副作用大，过敏性休克虽不多，但是一个严重的并发症，经皮穿针切割推间盘法毕竟是一个抽吸切剑，’取出组织不及手术干净，复发率较高，现已很少应用。
八、手术治疗
非手术治疗方法虽名目装多，但有很多推间盘突出最后还得用手术解决间题。因而手术对推间盘突出的治疗，仍起着十分重要的作用。
（一）术前准备
1 ．全身情况检查
同一般大手术。除全身情况汤乙、肺、肾功能等之外，尚应检查有无身体各部之感染。若有感染，手术须延期，以免切口感染。此外，尚需检查血沉及常规检查等。一般无需备血，因手术只需1 小时余，且一般每次出血不足200ml .
2 ．皮肤准备
术前一天要用肥皂洗澡，手术区用肥皂再洗两次即可。手术区不必剃毛，因刀片刮毛时，皮肤表层不可能没有一点创伤，因而可以增加感染的可能。术前1 夭也无需用碘酒，酒精消毒，也不必用无菌巾包扎。但术前的局部清洗十分重要，可除去油垢，使术时碘酒消毒皮肤时，可以深透至皮肤毛囊各处。
3 ．术前抗生素的使用
对无菌切口术前的抗生素预防已争论很久，各有各的主张。现除有特殊情况者外，一般不再应用抗生素作术前预防性应用，术后则仍可适当应用。
4 ，术前病变部位的定位
在腰4-5 以下病变的定位在术中容易测知．术前可无需定位。但在腰3-4 以上的病变，术前应用X 线定位。
（二）手术步骤
1 ．患者体位
有二种可用的体位。一种是侧卧位，将患膝放在上面，人作半侧卧位，下面肢体的魏部屈3 。’，膝部屈30 ' ，上面肢体髓屈20 ' ，膝屈20 ' ，两膝之间用软枕垫分开，然后用绷带将骨盆固定。由于患肢在后，所以手术操作时，患者不会变成俯卧位。躯于与手术台面应放‘在稍向前俯20 。的位置，也可将手术台摇向侧倾，使躯干与地平面呈20 ’角，便于手术操作。这种方法心肺受压轻微，不致影响心肺功能，特别对肥胖及手术时间较长的病人，是很有用的。手术者可坐着手术，而无须站立。另一个优点是因作前屈状，所以椎板暴麟浅。第二种是俯卧位，双侧骼部垫高，避免腹部受压，摇低手术台后端．使双被适当屈曲，减少腰稚前凸，从而使手术区变浅。
2 ．皮肤切口
切口应位于中线，约12c 二即可。过小的切口也不好，否则拉钩易拉伤组织。3 ．推板外软组织的剥离
皮肤切开后，电烙止血。若作全推板切除，就应分离棘突两侧的肌肉。若为半推格或开窗治疗，半侧推板易露即可。在分离肌肉附着点时，对血压不高的患者，可在几个棘突旁各注人一些肾上腺素（30ml 生理盐水加o . 3ml 肾上腺素）。先在有症状一边的棘突上切一直切口，紧贴在棘突的外侧，其长度也不要超过棘突长度。切的深度直达棘突的外缘。用锋利的剥离器将附着在棘突的筋膜作骨膜下推离，直达推板。再用同法剥离下一个棘突。用两个甲状腺拉钩，拉开丛两棘突上分离下来的肌肉，将上下两个棘突间韧带的外方用刀作锐性分开，再扩大范围，将肌肉推到小关节的中线处，共须暴雳三个棘突。此时应将分离后看到的较大失去活力之肌肉剪除，以除去这些即将坏死，而且可以作细菌培养基肌肉。应注意不要将椎板外缘部的肌内剪除，该处有血管进人营养肌肉，易被剪断，造成出血及影响肌肉的血运。4 ．拉开创口
4 。年代末期，当时都是全推板暴露，使用自动拉钩作手术。到50 年代初期，改为单侧椎板暴露，牵开创口是靠第二助手用拉钩拉开，十分费力，时间稍久，极难坚持。有鉴于此，作者设计了带齿的拉钩（图11 一59 ) ，是为最早的带齿拉钩，此后又改成现行所用之带齿拉钩。此拉钩之使用，可以不需专设一名第二助手去拉拉钩，而可将拉钩用绷带拉紧，挂在或固定在手术台的下侧方横杆上，还可减少创口手术中的渗血，暴露也更清晰，使手术操作更方便。在旋放好此拉钩之后，可以清理一些已无生机的组织，如被撕裂的筋膜及肌肉等。此时也应继续止血，创面浅层的止血不可忽略，为了维持深部推间盘手术时的视野清楚，首先要止住外创面的渗血，稍有渗出，即可使底部之推间盘区域迅速积血而看不清术野。因为椎管内本身还有出血，为了保持深部清晰，可在创口上下两端，各塞人两块带线小纱布的尖端，对止血与吸收渗血很有帮助。
5 ．手术定位
除第3 腰推间盘以上须用X 线于术前定位外，对于第4 、5 腰间盘以下的定位，完全可以在手术时进行。可用手指去摸纸推，摸到舰推之后，第一个能动的间隙就是腰5 姗l 间隙。因为既推较大，其向后隆起所具有弧度，是很容易靠触摸识别的。第二个方法是将棘突用手巾钳夹住，然后摇动，很容易看出推体的移动，其最后一个能活动的间隙，就是腰5 骼l 间隙，这种方法十分可靠，但切口要大一点。当只准备摘除腰4-5 椎间盘时，切口若太小，往往摸不清下面的髓推，定位就可能有误，所以不必计较切口多
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