进到椎间盘，这种方法破坏太大，损伤太多。
② 椎间盘突出部多在外侧，须咬除一部分推板，才能取出推间盘，有些甚至须再切除一部分小关节，而推板全切除之大部是用不上的。
⑧ 有时小关节必须切除，否则会造成更大的不稳，如棘间韧带也被切除，推体向前滑脱倾向大，易造成推体间的不稳，影响腰痛（图11-62 、图11 一63 ）。

④ 全推板切除后，硬膜与马尾后方失去保护，容易被重物顶伤，发生疼痛与向下腿部放射性的发寐。
⑥ 稚板切除的部分可形成疤痕，身体活动时，牵拉硬膜，发生腰痛。疤痕可以紧贴在暴露的硬膜上，在硬膜造成广泛的粘连。有时这种枯连几乎无法同硬膜分开，如两次手术探察时，硬脊膜随同瘫痕一切被切开，使马尾完全慕露。
⑥ 全推板幕露须剥离两侧肌肉，推板切除也较多，手术时间也较长，出血也较多。综观上述各点，全椎板切除的进人暴露法没有什么优点，利少弊多，不宜采用。遇有中央型推间盘突出，须摘除推间盘及中央骨赘时才便用。当然对于脊推的其它病变，也可使用全推板切除，不在这里讨论。
( 2 ）半推板切除术：切口是将一侧墓露，切除半侧推板。也有几种方法，可以同全推板的切除方法一样，从下端的黄韧带剥离处进人，逐渐咬去半侧椎板，也可先在推板下缘用。．5 。二宽的骨凿凿除一小块椎板，然后用咬骨钳逐渐咬去半侧推板，也可用骨凿小心地将此半推板之两侧，打一个槽，而将此半推板取去。
主张使用半推板切除暴露稚间盘的学者，有以下几个理由：① 暴露范围较大，易于操作，不易损伤神经根。② 减压较彻底，术后发尘挟窄而压迫神经根的可能也较小。⑧ 可以兼顾探察上下两个间隙。作者不同意上述作法，理由如下：① 半推板切开后的上半截（即上l / 2 ) 对于暴露此间隙的推间盘，可以说是毫无用处。即使想暴落上一个间隙的樵间盘．也还不够，还得切除上面一个推板的下1 / 4 ，才能看得见上方有无突出。② 神经根的受压，往住在推间盘的附近，完全可以在突出物的上方多咬除一点推板，就够达到此处的减压。上半截推板，对神经根减压没有什么作用。③ 推板切除范围下的硬脊膜日后容易形成粘连，也就是推板切除越多，粘连越多。④ 半推板对外侧的暴舞有时同样不够，还得切除少许小关节，推板的内侧部分，除了在中央型推间盘突出外，一般也无需切除。

( 3 ）手术开窗进人推管：开窗的方法也有两种。第一种方法是先将黄韧带上方附着在推板下缘部分分离，然后用咬骨钳进人，咬成一个长宽各约1 . 5 而的开口。另一种方法是用。．sc ，的骨凿将推板下作三凿（图11 一64 ）。第一凿在近小关节之部分。第二凿与第一凿垂直，第三凿在棘突根部，凿一与棘突平行之方口，然后将此方口用咬骨钳扩大，到能完全暴露突出物时为止。
这种开窗手术优点如下．
① 暴露突出物正好足够，对神经根所在位能做到足够减压。
② 推板切除少，所以硬膜粘连也较少。

③ 手术创伤最小，出血最少，手术时间也较短。在一个突出物切除时，出血约计1 。。Inl ，虽然个别病人也可出血达300ml 。
总的说来，开窗手术损伤最小，出血最少，暴露时间短，减压也适量，适合于极大多数的推间盘摘除手术。
( 4 ）从上下两椎板间的黄韧带进人椎管：两推板之间隙有大有小，即使是很大（腰5 既1 除外, ）的, 间隙一般也难将推闻盘摘除，所以须将腰放在过度挺起的位, 置（侧位），可以用调整手术床的方法来达到这一要求。

7 ．黄韧带切除
开窗后骨质虽切除，但深部还有黄韧带保护在推管之后，切除了黄韧带，才算进人推管。在推间盘突出较重时，后突的纤维环常将神经根及硬膜囊紧压在黄韧带上，切除黄韧带要十分小心。须先用小尖刀纵形在黄韧带上作切口，逐渐深人，直至切通黄韧带，用神经剥离器轻轻分离黄韧带，再用尖的直血管钳挟住黄韧带破口之一侧，提起并用神经剥离器细致分离黄韧带与深部组织的粘连，并用此分离器压住深部组织，再用小尖刀的尖部细致地将从推板上下缘走向外方的小关节突部的黄韧带全部切除。再用同法将切口内侧的黄韧带切除。切除时切忌硬拉而不切，这样会使未完全切断之黄韧带回缩，藏于推板之下，形成推管后方的压迫。分离器的头部为半圆形，侧位厚度为1 二，，头部较钝，不易损伤神经根（图1 卜“）。一般神经外科所用之神经剥离器太薄，尖端较锐，容易损伤神经根，不宜使用．黄韧带的切口应略偏外，以免损伤硬脊膜。
8 ．拉开神经根探察推间盘

大多数稚间盘突出较易查到，只须在黄韧带纵形切口内，插人神经分离器，将神经根及硬膜拉向中线，就能触到或看到后凸的突出物。但有些推间盘突出物位置偏高，有的已经破裂，有的过于偏外，有的突出物较小，或是推管矢径较大时，经验较少的手术者有时就诊断- 395 一

为阴性。在临床体征较为明显而此法探查阴性或有怀疑的情况下，必须切除黄韧带作直视探查。有时更须咬除更多一些的稚板及小关节，才能看出突出的推间盘的所在。9 ．推管内操作
( 1 ）在推管内动作必须轻细，不能损伤组织。保持椎管内血管丛少出血，以保持视野清楚，只有手术野清晰，才能看清病变所在，才能达到手术的彻底性。
( 2 ）将神经根拉向一侧，① 神经拉钩不如神经分离器，神经拉钩虽也能将神经根拉向“侧，但用力稍多，就可能拉坏神经根。分离器的最大优点不会拉坏神经根，即使用较大之力，也因压在稚管前方而抵消一部分，因而神经被损伤可能较少。② 分离神经根时，分离器头部细小且薄，遮挡视野不多，易于操作。分离时要轻细，不少神经根有粘连，要一点一点地分离，不要粗暴地剥离神经根。用两个或三个棉球柱也可以代替神经分离器（图11 一66 ) , 棉球柱制妥后，放人椎管与神经根之间。操作时要轻细，切不可乱塞硬捅。可先用分离器将神经根慢慢拉向中央，然后塞人此棉球柱，切忌将棉球柱塞在椎板与神经根之间，

否则可以压坏神经根。棉球柱必须用7 号线捆扎，然后才能塞人，细线容易折断，不宜使用。上一F 两端都塞人棉球后，此时出血都已止住，视野清晰。又可使手术者腾出一只手作其他动作。这两个棉球柱既起到了拉钩的作用，又防止渗血保持手术野的清晰，有利于摘除推间盘组织。
( 3 ）椎管内的止血．① 棉球柱的止血

虽起了重要作用，但仍有缓慢的渗血，这时的擦血仍以用棉球柱为好。若渗血很快填满手术野，也可使用吸引器，但最好不用，因吸血不能止血，而擦血有压力，可以止血。只有在较多渗血，而又很快填满开窗处时，才可以使用吸引器。用圆柱形棉球擦血，较用纱布为好，可使视野干分清晰。⑨ 遇有较大都脉在奥出的稚间盘上时，也于静咏怒张，对切除稚间盘有很大的麻烦。第一个方法是小心细致分离静脉，使其偏离椎间盘，以利推间盘的切除。第二方法是小心分离静脉上下段，而分别用细线结扎。第三种方法是将升高的肾垫放下，使腹部压力减小，充血可以好转。③ 遇有渗血较快，而手术难以进行时，可多加1-2 个小的棉球柱止血，并将肾垫放平，＿以减少腹部的压力，渗血可以很快停止。这里必须强调的是，在渗血较多、看不清局部神经与硬膜时，切忌盲目使用电灼，这样很容易损伤神经根。在神经根附近，也不能使用电灼，也不能使用明胶海绵。尽管明胶海绵是可以被吸收的，但出血后，易形成血肿，机化后易成粘连。④ 推管内出血的处理十分重要，是能否将推间盘摘除的重要关键，也是是否能减少粘连形成的重要保证，是防止神经根、硬脊膜损伤的重要措施。( 4 ）极大部分患者的神经根，应拉向突出物之内侧，因神经根多位于突出物之内侧。若遇有突出物在神经根之内侧时，有两种方法，第一个方法仍然是将神经根拨过突出物的顶端，大部分的患者只要压迫不是太重，都仍然可以拉向内侧。第二个方法是先小心地将推间盘切除，取出一部分，待减压较多之后，再将神经根拉向内侧，以棉球柱保护，此时只须用神经剥离器将神经根稍加拉向内，突出的推间盘便很清楚地暴露在手术野。

( 5 ）摘除突出的推间盘．① 推间盘的纤维环的切开方法有多种。最早便用的是直切口，随后又改用十字切口。这两