内容开始：
种方法虽然都可取出大部的髓核，但对破裂突出的纤维环不能达到完善的切除，因而压迫不能满意地解除。为此作者改用了一种新的切除法，即小尖刀作一环形切除，这样可以将突出的纤维环做到较彻底的切除。由于是用小切刀作切除，因而要注意不能损伤神经根。用神经剥离器及棉球柱拉开神经根，必须将神经根尽盘拉到中线，然后用小尖刀作直切口，沿间隙上推体之下缘向外（刀子要紧贴骨质），再向下，再从中线切口缓向间隙下堆体之上缘，切到外方与第一刀切口相交，形成一个环形。环形要大，上下都要到椎体骨质。这就将突出的纤维环全包在内，以使与髓核全部切除。刀口不宜太深，中央可有1 ．加m 深，到外侧要浅一些，不能超过1 om ，要特别当心刺破前方血管。只要掌握这个深度，一般不会发生问题。这种环形的切除，是取得良好减压的重要保证，又是减少复发的重要措施。② 摘除纤维环及髓核的所用器械很重要．挟住这种组织须要有一个好的髓核钳，若不用咬力较强的髓核钳，就难免将一些应取出的纤维环仍存留在内。髓核钳的使用方法是：l ）钳口要略窄而短。现时市场所售之钳口往往太长，张口又较大，擂人稍深，有通过推间隙而损伤推休前方组织之可能。其实，· 挟取推间盘组织并不需要过长的钳口。推间盘后方有时有骨赘增生，间隙后口很窄，敬核钳的横放也难以进人。遇有间隙较狭窄的推间盘，宽钳口就更难进人，所以钳口也应当窄一些。2 ）先将突出在推管的纤维环挟出，清除千净，再进人间隙。若首先用位核钳插人，难免会有一些游离的推间盘，被拥挤向健侧。3 ）首先进人间隙之髓核钳不要开口太大，由浅人深，由J 患侧到病侧，逐一挟出所能挟出之物质，此时应密切注意钳子的深度，切忌进人过深，损伤血管。4 ）髓核钳不是咬骨钳，而是将组织咬紧，然后拉出，因而不要用力过大去挟取纤维环，常因用力过丸而损伤髓核钳。5 ）挟取健侧之部分推间盘组织，可将钳子取出，调换方向，进入对侧。或用另一种髓核钳，钳口方向正相反，就容易进入对侧。⑧ 怎祥才算取出了足够的推间盘，侧t 取出推间盘之数量，有二种方法，一种是称取出之突出物乏重t ，另一种方法是作者所主张的，即侧t 突出物的球直径。也就是说前者是测重t ，后者是侧体积。在临床上看，后一者较为合理和实用，因突出物对神经根之压迫是以体积为主，而重量大小不一定说明休积大小，重量主要是物质的质量。密度大的突出物，虽也可有一个较硬的压迫、但一般比重相差不很大，所以看重t 不一定能表达压迫的程度。测全的方法是先将突出物轻揉呈圆球形，然后测盘其直径。取出物之大小可决定神经被压迫的程度，但也很难定出一个标准，它与年龄有关，一般是老年人退化，休积较小，另一个是青年人，水分多，易被压缩。只有中年人的数字较大。在手术中取出最大的是2 . scm 。在作者的临床实践中，其取出圆突出物在1 . 4c 功球直径的患者，复发机会较少，说明在手术中必须测量取出突比物的体积。至于有人提出推间盘是一个拿不尽的东西，强调只须将突出挤回推管之部分切除，与将完全游离的部分切除即可，这种说法是不正确的。的确，椎间盘组织在临床上是很难取尽的，但适当地取出较大盆之后，使稚间盘由尚有足够的空隙，以使日后有一些纤维环进一步退化游离时，也可有一些空隙缓冲，不致造成对神经根的压迫，所以，应当是多取出些更好些。④ 在用小尖刀或刮匙时，不可对推体之软骨面过分用力，否则可以使稚体为渗血，在间隙内形成血肿，血肿是一个适合于细菌繁殖的所在，易于感染。有约1 ％的患者，手术时可见剥脱了的软骨片，这很可能是扭转外伤时，纤维环将软骨面撕脱所致，软骨在推体上本身退化而脱落的可能性较少。这些软骨片可连同纤维环一并取出，或用小的刮匙切除。⑤ 手术时间隙内的渗血如何处理？有少数患者，由于手术操作较重，在取出推间盘之后，有渗血不止，不必着急，可先用纱布尖端塞人间隙，迅速取出细察其渗血的大小及出血速度，只要不是来自前方大血管的损伤，就不要紧。只须将纱布条塞人5 分钟，然后缓慢取出，血即可自止，尽t 不要使用止血粉及明胶海绵，这些都是容易感染的东西。若遇大的出血，如来自前方血管损伤，须作经腹切口处理。
( 6 ）推体骨赘后突人硬膜或压迫神经根时，也应予以铲除。在推间盘切除后，常遇有后凸人推管前方之骨赘。此种后突，有时在手术时见压迫并不明显，也应予以骨凿凿除。因为平时将膝伸直，作髓的前屈动作时，神经可以向前及外方移动，此时神经根就可以紧贴在后凸的骨赘上，造成坐骨神经放射痛。所以只要在术中发现有明显后凸的骨赘，都应凿除。也可用骨赘打凿器凿平（图11 一67 ）。
( 7 ）取出两个止血及代神经拉钩的棉球柱时，必须先用神经分离器将神经根拉向内侧，缓慢轻细拉扎线以取出棉球柱，可以减少棉花球柱被拉出时对神经根的磨擦创伤。常有用尖刀等操作时，切断了扎棉球柱的黑丝线，因而在扎棉球柱时，要使用较粗丝线。即使断了，也要小心将神经根拉开，然后用细弯以免越捅越深，更不易取出。若确实拿出困难，可将下
( 8 ）用1 : 1 。。。洗必泰冲洗伤口，首先用注射器上的粗针头（大于新9 号）插人间隙，用洗必泰用力冲，一方面是将手术时空气中或器械上带人的污染消毒，另一方面是冲去残存的组织。反复冲洗3-4 次即可，针头一定要进人间隙。单用手术盆内水倾人是不够的。若无洗必泰，洁尔灭l : 1 。。0 也可应用。注意，1 : 5 。。。或l ; 2 。。。的洗必泰消毒作用不够，不宜使用．10 ，是否须要探察上或下第二个椎间盘
这首先决定于临床表现。对于腰。张．稚间盘突出的椎间盘已摘除之后，假若术前尚有腰。神经根的受累症状时，就应探察腰。，。间隙有无椎间盘突出。对于腰4 一5 推间盘突出，、若具备骼、神经根受累症状，而腰4 一5 突出又为中央型时，腰。骸1 推间盘可以没有突出，而是近中央的腰4 、，推间盘压迫骸：经根。虽然如此，并不能排除双突出（即腰。骼，推间盘同时突出）的可能，因此腰5 骸，推间盘仍应予以探查。或使用作者的神经剥离器捅人椎管盲目探查，也能得知是否有下一个间隙的椎间盘突出。如为典型的一个间隙椎间盘突出，或经CT 、造影、MRI 等检查证明为一个间隙突出者，就无需作第二个间隙的探查，因每探查一个间隙，就会延长手术时间，增加一次损伤，相比之下，探察的必要性是不大的。但若使用作者用神经剥离器捅人的探察，还是可以一试的，因为此法没有什么损伤，也不延长手术时间。一般说来，双突出同时发生的可能性是极少的，两个突出发生的时间，多相差3 个月以上，此已为大盈手术病例所证实。但双突出的病例，为数并不太少，故应重视双突出的可能。11 ．缝合创口
用洗必泰清洗创口内部后，再止血一次，止住肉眼可见的渗血，移除带齿拉钩，放置引流片于推板浅层，只缝合皮下及皮肤，不缝筋膜。加压3 分钟，包扎创口，多头带包扎。一般常将肌肉连同筋腆缝在棘突上韧带上。但作者认为，推间盘摘除后如未植骨，则不必将筋膜缝在棘上韧带上。缝合与不缝合的创口，都是鑫痕愈合，而且缝合后的创口，外紧内也是空隙，空隙易有渗血积存，感染率也高些。过紧的创口，使患者术后疼痛更大。作者经过近千次推间盘手术未缝合筋膜的观察，其与缝合筋膜病例的对比，并没有见到术后腰痛的加重。所以筋膜是可以不缝的。术后48 小时拔除引流条，10-12 天拆线。术后使用抗生素．以防感染．（三）下未时问
术后8 小时即可下地站立，但因有创口的渗血，所以起床活动最好是在第二天，术后平卧硬床，8 小时不能翻身，以减少渗血。若因手术时切除过多的小关节而发生脊往不稳时，应予多卧床一段时间，休息约2 、3 个月。
（四）手术是否须作奋椒取合手术
早在如～5 。年代，国外报道的优良疗效在80 沁左右，．但有不少患者术后仍有疼痛，故认为木时加作植骨融合手术可以提高疗效，一时争论较多。在60 年代，多偏向于做融合手术。由于推间盘突出的病理至今仍了解不够，对于各种疗效的差异未能有结诊性的报告，故直到今日，还没有人能肯定是否植骨术真有效果。作者60-70 年代初作了不少植骨融合手术，并未见有疗效的提高，也未见复发病例的减少。目前，作者倾向于不常规地作植骨手术，其理由如下．( l ）过去认为推间盘摘除后，局部不稳是造成腰痛的主要原因。但作者发现有些推间盘突出患者在手术摘除推间盘后，腰痛也消失，并不是增加，因而考虑术前这一类腰痛，是因为突出物压迫硬膜襄等引起。一旦摘除压迫物，腰痛也消失，故不是腰椎不稳所致的腰痛，这些病例进行融合术显然是多余的。（2 ）过去认为推间盘摘除术后间隙变窄是造成不稳的最大可能，因而在术中同时融合，不让患者起床，便植骨片在间隙变窄之前融合，这样可以使闻隙不变窄，因而保护脊柱的稳定度。作者对此也作了观察，发现术后虽卧床，有些惠者在术后1 个月尚未起床之前即已变窄，包括一些植骨的患者，也是如此，因而植骨并未能防止间隙的变窄，而且很多间隙变窄患者并没有腰痛。（3 ）作者所见术后腰痛多发生于小关节突的大块切除，也多见于棘突切除及全推板切除，这才宾能造成脊柱不稳，发生腰痛。椎体间后半部的稳定，前方是依靠小关节突，可以防止推体的向前滑脱，即前倾倾向，其它是棘突间与棘突上韧带。这一组韧带也是防止脊椎向前滑脱。所以当任何一组（小关节突及棘．间韧带）发生破损而失去各自的功能作用时，就可以有腰痛。
融合术的指征．小关节切除过多，以致上下小关节不能接触的患者，全推板切除患者，推间盘突出摘除后合并脊推滑脱症而有较重腰痛难以坚持工作者，可以作植骨融合手术。（五）推问盘摘盼术并发症及术中可能遇到的严t 报伤
1 ．神经根损伤．
损伤分三种．一种是切断，多因术者技术欠佳、经验不足、解剖不熟悉引起。多发生在止血不佳，局部模糊不清，而仍盲目下刀的情况。腰，神经根切断，会在术后出现足下垂，即伸肌如胫前肌及伸踢伸趾肌功能的丧失。经过电刺激与防止足下垂位置的保护，加强锻炼，可得到恢复，但肌力稍差。第厂二种是手术时器械的钝性挫伤。挫伤多来自神经剥离器的外伤，如剥离器在当拉钩用时发生旋转，成神经拉钩的用力太大，或用纱布擦血时未将神经根拉开，而将纱布棉球直接压擦神经根等，都可使神经根遭受挫伤，这种情况所造成的临床表现轻重不同，决定于损伤的大小。一般来说，大多数病例可以恢复正常，但术后必须将足部固定在90 ，位置（腰。神经根损伤），同时作理疗及服用维生素B ，等。第三种是轻微损伤，亦可造成神经功能的丧失，这多发生在术前患病神经受压过重或受压过久所致。由于神经根内神经纤维遭受严重刺激，巳经有相当的长期损伤，经手术的剥离（那怕是很轻的剥离），可以即刻发生功能丧失。要想不剥动一点神经根是不可能的，但即使是这一点剥离和拔动都造成神经功能丧失，这是较难避免之事。所幸这种情况下极大多数病人的神经功能都能恢复，但时间须要4 个月。处理方法同上。
2 ．腹后壁大血管损伤
一假如毯核钳插人过深，通过前纵韧带，可损伤游总动脉或静脉，都将导致严重出血。若伤口过大，死亡难以进免，若伤口较小，即刻处理可能挽救。国外报道不止一次，国内报道仅发生l 例。．任何推体间隙的大出血，都不可图侥幸而放弃观察，争取时间处理，十分重要。凡血压总是升不到正常，就要严重地考虑前方血管损伤的可能。当然要重在预防，而髓核钳不要进人过深，是唯一的预防方法。
3 ．推间隙感染
这是一个较常见的并发症。国内郝允河报告较多。作者的2 。。。例手术中，共发生9 次，约占。。45 % ，较国内外报道都低。感染原因主要为手术时的细菌带人，另外，推间隙本身的抗感染力低也是一个因素。因此手术无菌技术显得更为重要。据Rob . rt A B . id 报道，手术台上的盆子所盛盐水用于伤口冲洗是一个重要污染，该氏报道78 例手术，在手术终了的培养中，阳性串竟高达74 % ，在阳性培养标本中，有59 ％的标本培养出多种细菌，有12 ％的标本甚至在100ml 液体培养出工。。个菌落。洗伤口的水反复用于冲洗伤口，带有很多血液，在手术过程中空气细菌落人t 虽少，但可以迅速繁殖而感染伤口。至于空气中细菌本身直接进人间隙的可能则很小。手术感染是一个复杂的间题，每一个感染都各有它的主要原因。在预防上，手术室的无菌技术是最基本的。此外就是手术台上盆中之盐水经常更换，或改用洗必太( 1 ' 1000 ）溶披，并在手术后，用1 : 1 。。0 洗必太冲洗间隙及创口．还有一个重要措施，就是注愈止血与置放引流条。失活组织与创内积血是感染的另一个重要原因，所以在分离肌肉筋膜时，应清除创伤较重的组织（容易坏死，是细菌的重要培养基），如撕裂过重的肌肉与筋膜等。在任
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