九、再次手术间扭
（一）发病卒
总的发病率不高，在作者近10 年的千例手术中，共收治40 例，约占手术总数的4 ％。实际数字可能不止此数，因有些疗效较差的患者常因某些原因而不愿再手术。
（二）再次手术妈原因
1 ．第二次手术的原因属于第一次手术技术上的原因有下列几种．
( l ）手术操作的粗暴与不彻底．① 推间盘摘除不够“千净”。干净是相对的，要说完全干净，即就是推间盘全部摘除，不仅不可能，也不需要。这里所指的“干净”，指的是摘出物的直径要超过i , scm 球直径。当然这是一个起码数，能超过Zcm 球直径的，也不在少数。也就是说，要尽t 将容易取出的已经分离的或将要分离的椎间盘都摘除，形成一个明显的中空状态，最多的可以达2 . sc ，球直径，一般都在1 ．如二球宜径以上，才能放心．若将来仍有新的退化脱落，也不致造成明显的压迫。② 在取出过程中将病侧破裂的稚间盘组织，推向对侧，形成同一间隙的对侧突出。这在手术章内已经讲过。即在环切后，先将膨出的玉米花状组织用枯膜钳咬住拉出，然后逐步深人去挟，就不会挤向对侧。⑧ 手术粗暴，造成神经根及硬膜囊的粘连，因而需再次手术分离粘连。
( 2 ）手术中忽略了便隐窝狭窄：推管狭窄有不少是同推间盘突出同时存在，单取出了压迫神经根的推间盘，而未探察侧隐窝时，可能需再次手术减压狭窄。
( 3 ）手术中忽略了神经根管的狭窄。· 此种狭窄发生于近推管处。
( 4 ）手术时忽略了推体前方的骨赞形成，这种骨赘应予切除或用打击器捶平。( 5 ）手术时定位错误，腰3 ～。误认为是腰。．5 ，切除了正常的腰3 ，。，而有突出的腰。．推间盘却未动，症状未解决而需再次手术。
( 6 ）忽略了双突出的存在，术中只取出一个突出。
( 7 ）探查阴性，而又未进一步导找神经纤维瘤的存在。
2 ．难以避免的原因：
( 1 ）新的对侧突出。这可于第一次术后最少半年发生。
( 2 ）新的上或下间隙推间盘的突出。由于一个间隙的椎间盘被取出，其上或下一个推间盘处于更大的应力集中地位，容易发生突出。
( 3 ）多年后发生的推管狭窄，，由于退变随着年龄的增加而增加，若干年后，再形成稚管狭窄而需进行再手术。此与原手术无关。
（三）再进推管的方法
再次手术雍痕多，分离困难，推管内的盘痕更是难以分离，很容易损伤神经根与剥破硬膜襄。
1 ．从第一次所作开窗手术处进人法
( 1 ）切口稍大于原切口，肌肉向外推开要多，’直达小关节的外缘，以利推板拉钩发挥作用．
( 2 ）用。．字‘的骨凿在开窗上方。．5 , Icm 的推板处凿开推板，此处的推板下方同未手术时的情况一样，下面没有雍痕及枯连。看见硬膜是很重要的，然后下移分离硬膜与盛痕组织，游离出神经根。
( 3 ）先探察原推间盘摘除处，看有无新的突出，或从间隙中重新插人神经剥离器，以探察内侧的间隙。若空腔仍很大，外方亦不见有新的压迫，即就不是复发。若有脱出之物或游离物刺激神经，即可用枯膜钳挟出游离或突出的组织。
( 4 ）再探小关节是否突人推管内，根据情况，可作部分切除，以解除推管内压迫。2 ．第一次手术所做半推板手术的进人法
在第一次间隙上方的一个间隙进人，如同开窗一样，找到密痕上方的推间隙．然后向下分离，直达下方病灶所在。其它探察步骤同前一个手术一样。
3 。已作全推板手术的进人法
由于硬膜与家痕粘连过多，几乎不能分离，因而硬膜易被剥破。手术应从全稚板切除后的推板边缘与硬膜之间进人，分离绕到硬膜前外方，进行推管前方的探查。若从中央渐进，难免剥破硬膜。
（四）再次手术时寻找的重点
应根据症状重点作下列寻找．
1 ．在第一次手术病变处，寻找有无新的突出，有无未取干净的突出以及对侧的突出（若症状在对侧）。
2 。寻找有无骨赘。
3 ．寻找有无医源性狭窄，第一次手术后，推板可以增厚，增厚部也可压向推管。4 ．寻找有无遗留碎骨片或棉球。
5 。寻找有无神经根周围的枯连。
6 ．导找有无侧隐窝小关节处及神经根管狭窄。
7 ．寻找有无上下间隙之突出。
（五）对再次手术的评价
1 。应尽量进免第二次进人推管，第一次手术要做到“完全彻底”，不能草率“收兵”。

2 。应懊重考虑第二次手术的适应证。因为第二次手术难度大，粘连多，解剖不清，又是再一次创伤，还要切除更多的骨质，有可能影响脊柱的稳定性等，因而必须考虑第二次手术能不能解决患煮那产的主要矛盾，有没有必要非行第二次手术不可．
3 ．有些现存的主诉，只要能用保守治疗的，也可先行保守。当然这要根据具休情况，有些有明确手术探寮指征的，就不要姑息，而应早进行二次手术。有些可以用保守治疗的，就要试行保守治疗，不少病例可以经过卧床休息或封闭等手段而进免手术。
4 ．手术者应有足够的经验。
十、对手术治疗的评价
1 ．』 手术治疗无疑是一个终极治疗，也是各种治疗中疗效最好的一种。多数症状较重、病程较长、经手术治疗效果不明显的惠者，最后仍需进行手术治疗。
2 ．手术操作要求高，因而必须细致，否则容易发生事故。从无菌技术到各个手术环节都必须认真，不能马虎。术前的正确判断，与术中的各项预计，都是成功的重要关锐所在。3 ．较重病例应当早作手术。鉴于临床所见凡神经受累的较重患者，神经功能容易受到损伤，术后反射难以恢复，少数患者肌力、感觉等也难以恢复正常，特别是括约肌的排便功能与性功能，说明手术应当早进行。过去作者曾认为，患病期必须长于6 个月手术疗效才较好的论断，早已被手术操作方法的改进所否定。现在有急性发作只有数天的，接受手术后，也获得优良效果，发病不到3 个月的，手术也得到良好效果。
4 ．凡有性功能衰退及50 岁以上患者，最好不要作前路推间盘手术摘除，而只能作后路。前路不可能不损伤一些与性功能有关的神经，手术后性功能衰退可能会加重。十一、与稚间盘突出定合并存在润变的处理
（一）推间全突出合并推管狭窄
见腰推管狭窄节内容。
（二）推间盘突出合并黄韧带书序
处理是在摘除推间盘之后，切除肥厚的黄韧带。
（三）推问盘突出合并钟鑫
1 ．若推间盘突出与肿瘤存在于相邻之两处，且推间盘突出症状重，应作推间盘摘除术，同时脊推肿瘤作活检，有撅瘫时作全推板减压，有可能在不久将来将形成截瘫时，也可同时作全推板切除，以预防脊髓马尾的受压，若为良性肿瘤时，应进行切除术。
2 ．若推间盘突出与肿瘤极为邻近，且推间盘突出是主要症伏，樵间盘应予较彻底的摘除，若肿瘤为主要症状，只作全椎板减压术。这是对恶性肿瘤而言。若为良性肿瘤，可都作较彻底的手术清除。
（四）推问盘突出阅时存冰较t 的腆痛
1 ．若无脊推不稳现象，仍只作稚间盘摘除术，以观后效。因硬脊膜的受压，也可能有较重膜痛，在推间盘摘除后，可望腰痛减轻或消失。若仍存有较重的腰痛，术后6 个月可考虑加作植骨融合手术。
2 ．若有脊柱不稳现象，在摘除推闻盘后，可同时作融合手术。
（五）雄间盘突出合并奋耘汾脱
l 。若滑脱为I 度，在摘除推间盘后，不作融合术。术后腿痛、腰痛如都解决，日后也不补作融合手术。因I 度滑脱不少病人并无明显的腰痛。
2 ．若滑脱在1 度以上，也可在摘除推间盘后不作融合手术，若仍腰痛，再补作植骨融合手术。也可同时即作植骨融合手术。
十二、推间盘突出症的预后与疗效
（一）浦后
1 ，很少一部分患者可以自愈，25 ％患者可以经过非手术疗法而痊愈，但复发率较高。手术治疗的优良率可达95 ％以上，手术后的复发率各方数字不同，技术决定了后果，作者最后1500 例的复发率约为l ％。
2 ．凡有神经受损的患者，恢复就不甚满意。在作者病例中，凡有跟胜反射丧失者，恢复不到10 % ，小腿感觉丧失者，恢复不到5 。％，肌力减退者，恢复在75 % ，大小便重度功能障碍者，功能不能完全恢复．
3 ．术后极大部分患者的腰痛可以消失。筋膜肌肉不缝合，对腰痛没有影响。4 ．推间盘间障感染后的患者，卧床时间长，经过积极治疗，极大部分患者可以无需手术切开，感染后将长期留有轻度腰痛。
5 一95 ％的患者，可以恢复原来的工作，
（二）疗效评定
并无统一的评定方法。有些人只以症状轻重分，也有的人只以症状轻重及是否恢复原来的工作去分，还有的既以症状轻重、恢复原来工作，又以神经功能恢复情况去分，故疗效很难对比。有的医生接受的患者都是极重的与神经重度损伤的，他的效果就不如其他医生所接受的较轻患者。笔者认为，疗效标准应根据两种情况去分：第一类是没有神经受损或神经受损较轻的，另一类是神经较重受损的。
第一类：优― 疼痛消失，行动跑步无障碍，恢复原工作，良― 疼痛基本消失，行动跑步虽无障碍，但过重活动有轻度痛与不适，恢复原有工作，进步― 疼痛减轻一半，行动及跑步轻度障碍，应调换工作，差― 无改进，不能恢复原有工作。进步与差都属不及格，有人统计把进步都算在“有效”之类，是极不合理的统计方法。这种“进步”患者是不满意的，医生也是不满意的，所以把这一点“改进，也作为”有效”，而把“有效”在统计时，作为”好行，这是不合理的。
第二类扩优― 疼痛消失，行动跑步自如，恢复原来工作，肌力恢复，感觉区域正常，跟膝反射存在，大小便功能正常，这种病例不多，良― 痛消失，行动跑步自如，恢复原来工作，肌力减弱，感觉区域感觉仍减退，跟膝反射减弱，大小便功能障碍改进。

（许竞斌）