上腰椎间盘突出指的是腰4-5 以上的腰推间盘突出，即腰1-2 、腰2 , 3 、腰3-4 推间盘突出症。在作者统计的1300 例中，共有腰2-3 、腰3 沁4 推间盘突出33 例，占2 . 5 % ，其中合并下腰推间盘突出的占1 / 3 。在后900 例中，其发病率为3 . 1 肠，与文献报道数字相近（5 % ) ，这是由于诊断技冬提高的结果。由于上腰推间盘突出症所表现症状很不典型，某些上腰痛病，可能有不少是上腰椎间盘突出症，而未确诊，所以其实际发病率可能大于5 % , 33 例中腰2-3 突出5 例，腰3-4 突出22 例，腰3-4 合并腰4-5 突出6 例。
（二）上腰推问盘突出发病率低及不易确诊的原因
1 ，椎间盘突出以腰4-5 最多，因腰5 及腰3 横突处都有大量韧带附着，活动受到一定的限制，而腰3 推体又高于腰4 推体，所以椎体承受的支重力越向上越少，所以腰3 以上突出也较少。
2 ．腰3 及腰4 神经根自硬膜分出口处较腰5 及能l 神经根分出口相对的说要低一些，也就是说，推间盘的位置要比神经根高一些，因而突出的椎间盘就隔着硬膜对腰4 神经根压迫，所以神经根受压症状不重。若突出物偏外，神经根的压迫就会更轻一些，所以腰3 及腰4 神经根受压症状都不重（图11 一52 ) .
3 ．上腰侧推管较窄于下腰侧稚管，突出物在上腰推间相对来讲要稍近中线一些，这就造成多根马尾神经根受压，但又隔着硬膜囊，所以症状体征是广泛而不重，临床表现不够典型（图11 一53 ) .
4 ．上腰推管硬膜囊内马尾神经根多于下腰椎，每低一个椎体，就少，一对神经根，所以上腰推间盘突出时压迫神经根数也多，症状体征就广泛而不典型，且不如下腰推间盘突出那样清楚。

（三）关于1 腿抬高试珍
一般认为腰3-4 间突出不应有阳性的直腿抬高试脸，而且又认为只压股神经，这种看法是不正确的。作者统计33 例中，直腿抬高试脸阳性者为22 例，其阳性率69 ％。坐骨神经为腰4-5 能1 , 2 、3 神经根组成。作直腿抬高试验拉长了坐骨神经。这5 支神经根都要被拉长变紧，腰4 神经根同样受压（腰3-4 推间盘的压迫），这就造成了直腿抬高试验的阳性，所以不能把腰4 神经根都放在股神经之内，也说明本组的直腿抬高试验的阳性率达69 ％是有根据的。在手术中曾观察到，在直腿抬高试验时，腰4 神经根也向前移动，而向突出的推间盘靠拢，股神经与坐骨神经都有腰4 神经根成分，直腿抬高与大腿后伸试验，腰4 神经根都向推间盘靠拢。所以腰3-4 推间盘突出，’两个试验都可以阳性（图11 一54 ）。
有很多腰2-3 或腰3-4 推间盘突出物并非十分靠外，而大部分靠近中央，不能象腰4-5 突出物直接压在腰5 神经根上那样产生剧痛，而是隔着硬膜压在腰4-5 甚至能神经根上，所以直腿抬高试验阳性率为75 % ，这与文献所论有较大出人。特别是强阳性不高，因神经根不是直接被压的，本组只有4 例强阳性。这是因为腰3-4 合并腰4-5 突出的同时存在，否则强阳性就难以解释了。同时中阳性10 例，弱阳性吕例，更说明这一个推论。因此，不能用直腿抬高试验的阳性去否定腰3-4 以上的突出，
（四）几种压迫股神经试脸
1 ．大腿前方疼痛
作者统计33 例中共20 例，占60 . 6 ％。这个区域是由股神经支配，当然多阳性。2 ．大腿后伸试验
33 例中阳性8 例，阳性率为25 ％。这种试验是一种反的直腿抬高试验，是股神经的拉长，使上神经根压在突出物上，造成大腿前方疼痛．而腰4 神经根是偏下的，假若突出物偏外，那就更难压迫膜4 神经根了，此外大腿后伸的幅度要比前屈小得多，因而股神经扭长也少。
3 ．大胭前方感觉减退
33 例中有前方感觉减退的15 例，阳性率为46 ％。
4 ．肌力改变
33 例中肌力无影响者4 例，四头肌力减退者12 例，阳性率36 . 4 ％。
5 。膝反射
33 例中阳性者5 例，占15 ％。
（五）璐荆硬膜内追形
在诊断腰4-5 以下推间盘突出时已很少使用，但对于上腰部推间盘突出，造影的作用就要大一些。作者共王7 例造影，阳性者巧例，占88 ％。由于腰3-4 以上推间盘突出临床症状有时＋分不清楚，推管内造影有较大意义。
（六）神径根解剑位1 与应状的关衣
1 ．突出稍靠内方者，此时除上腰痛外，尚有腰4 神经根受压症状，亦即典型腰3 川刁突出症状。
2 。突出特别偏外者，此时腰4 神经根远离突出，压迫较轻徽，只有上腰痛而无神经根症状。
3 。突出物为中央型或近中央者，硬膜襄内之腰4 、腰5 及姗1 神经根都可受压，除上膜痛外，尚可产生广泛神经根受压症状（多根神经根），临床上若有3 根或4 根神经根受压症状，除了有可能是3 个间隙突出外，尚可为单一的一个腰2-3 或腰3-4 的近中央突出，临床上若有多根神经根受压的情况，即使是腰5 或能1 神经根受压症状较明显，也禾能把腰4 神经根受压症状忽视，而应考虑腰3-4 推间盘突出。这种中央型突出，压在腰4 神经根上较少，所以症状较轻于腰5 及能l 神经根。正中央型则同时有两侧的体征。
通，在近中央的腰2-3 、腰3 ～咦突出，由于隔着硬膜而压迫腰4 、腰5 、低1 神经根，所以除了可有阳性的大腿后伸试验外，尚可有阳性的直腿抬高试验。
5 ．大多数腰4 神经根自硬膜襄分出之位置偏低，所以腰4 神经根受压症状不明显，但也有一些病人腰4 神经根分出在推间盘处，也就有典型的腰4 神经根受压症状。（七）止腆推间盘突出的几个诊断妥．点
1 ．极大多数病人都有上腰痛，即使没有神经根受压症状（偏外突出），也不要排除腰3-4 以上推间盘突出，必要时可作造影或CT 检查。
2 ．若具备腰3 、腰4 、能i 多根神经根受压的症状，多半都是近中央型的上腰推间盘突出，较少双突出或三突出，三突出的病例尚不足0 . 2 ％。
3 ．可有大胭后伸试验阳性或同时兼有直腿抬高试验的阳性，多为腰3-4 以上推间盘突出。
4 ．膝反射与大腿前方感觉改变，四头肌力改变，大腿前方痛的阳性体征，可以定位是上腰推间盘突出，但阳性率并不太高。这是因为腰4 神经根的自硬膜囊分出处较低，不易受压，特别是很偏外的推间盘，有时甚至压不到腰4 神经根。
5 ．硬膜下造影意义较大。
六、鉴别诊断
表现为腰痛合并坐骨神经痛及股神经痛的疾病较多，临床上不容易鉴别。即使是目前对推间盘突出症的认识有了很大提高，现代化的检验方法也日新月异，但仍有不少误诊误治。诊断未能明确，治疗效果就不能达到理想，因而鉴别诊断是十分重要的。
（一）傲称关节病变与劳摘
姗骼关节为何能发生与推间盘突出类似的症状？主要有两个原因：( 1 ）皿骼关节的前面，就是腰张丛的神经根，这些神经根与骼铭关节只隔了一层薄膜，因而髓骼关节的外伤血肿、骨折片及炎症，可以刺激前面行走的神经根，产生坐骨神经痛或股神经痛，而不易与腰推间盘突出鉴别。（2 ）髓铭关节活动度很小，几乎是一个不动关节，它有较坚固的韧带保护着。但在外伤半脱位或结核等炎症时，关节面的破坏使轻微的活动也可造成难以忍受的痛苦，在作直腿抬高时，般骼关节也被拉滑动，造成剧烈疼痛。直腿抬高抬不上去，加上有的神经同时受刺激，疼痛可放射到小腿，误以为是推间盘突出的神经根受压的放射痛。1 ．蛋骼关节结核
能骼关节结核可以有类似推间盘突出症状，但翻身时有剧痛，而且有弧烈的阳性“4 ”试验，必须拍骼麟关节的x 线片才能确诊。用过窄的x 线片，有时不能看清姗铭关节，必须重新拍片。另外，血沉检查也十分重要。
2 ．纸骼关节外伤
外伤可使散骼关