4 ，试验与骨盆分离挤压试验阳性等，除具有全身急性炎性症状处‘尚有，疼痛常难以忍受。X 线的表现也是阳性的，硬化性关节炎主要依靠x 光片，可见骨密度在两侧明显增加。
（二）脊推结核
脊推结核一般只有腰痛，而很少有神经放射痛。但在骨质破坏寒性脓肿后突、推休压陷时，可以发生与推间盘相似的症状与体征。脊推结核造成腿痛的程度不大，因为寒性脓肿后凸到推管或肉芽组织的压迫不如纤维环破裂重，表现的坐骨神经痛症状也较轻。纤维环也是结核的好发部位，但在突出前多半已经坏死，虽然也偶有大块的纤维环坏死后继续在推间隙中产生压迫症状，但为数很少，一般摄X 线片即可鉴别。
（三）钟绪
分为推管内肿瘤与脊柱骼骨肿瘤。
1 ．推管内肿瘤
有硬膜内与硬膜外两种．临床表现与中央型推间盘突出十分相似，极易混淆。两者都可有神经放射痛，大小便功能障碍、神经感觉障碍与运动障碍等，双侧直腿抬高试验也都可以是阳性。在肿瘤早期仅偏于一侧时，要与单侧的椎间盘突出加以区别不太容易，这要求助于影像检查。推管造影不仅可以看出肿瘤与稚间盘突出影像的不同，甚至可以根据部位而鉴别。假若造影的填充缺陷是在推管的推体部位，则不是推间盘突出．如推间盘的填充缺陷是在两推体的间隙，则可能为推间盘突出，虽然此处也可以有肿瘤存在，’因此不能忽视两者同时或先后发生的可能。曾有一例手术前诊断为腰4-5 中央型推间盘突出、痛重并有两下肢活动及感觉的功能障碍，大小便控制较差，经切除明显突出的推间盘，外观及病理切片对摘出物，均诊断为推间盘突出。术前症状减轻少许，但会阴部麻木及大小便功能并未改进。虽术前肺部x 线检查为阴性，但仍怀疑有肿瘤在推管内的可能。术后20 天，再作肺部x 线检查，发现了Zom 直径的原发性肿瘤。而造影看出碘油造影的填充缺陷在第四腰推管之中部，距离取出之推间盘尚有1 " , ，患者痰中也找到肺癌细胞，然后确定椎管内是转移性癌。这是一个明显的肿瘤与推间盘突出同时存在的病例。另一例为典型的腰4-5 推间盘突出，术后症状消失，半年后又开始出现腰4-5 推间盘突出症状与体征，诊断为推间盘突出的再复发，又作一次探查手术，发现在原间隙手术摘除推间盘的位置有肿瘤组织，经作病理切片，诊断为恶性网织细胞瘤，半年后死亡，尸检为腹后壁恶性肿瘤。按理推间盘组织不长恶性肿瘤，此为腹后壁直接蔓延侵人所致，并非远外的转移。第二次术后3 个月，腹部才摸到深部包块。这种肿瘤直接侵人过去的手术部位，少见报道。

2 ．推管外肿瘤
凡是发生在推休而又不直接压在椎管内的肿瘤，以及发生在脊推附件或骼骨的肿瘤，都属此类。由于肿瘤未直接压迫推管内脊髓或马尾，所以神经受累症状不明显。疼痛与活动障碍是脊椎肿瘤的主要特点，当然与推间盘突出是容易区别的，摄一个X 线平片即可澄清问题（图11-55 ）。对于发生在脊淮附件如横突，推弓根部等的肿瘤，除了腰痛与活动障碍，肌痉孪以外，尚有神经激惹症状，摄X 线平片可以鉴别。临床检查也不难区分，这种病人可以有坐骨神经放射痛，但直腿抬高试验阳性不高，而且感觉与运动障碍也不重。肿瘤之脊推侧凸多向健侧，而椎间盘突出的X 线正位片，多凸向病侧。
（四）替筋膜劳捐
臀部的臀大肌、臀中肌筋膜都起于骼骨婿，其肌止点分别在大粗隆后外方之筋膜及大粗隆。肌肉的强力收缩，除有可能导致肌膜的劳损外，尚可在其起点骼晴处造成拉伤（亦称末端病）而发生疼痛。属腰在田中插秧或割麦时最容易发生本病，表现为臀部痛，也有的放射到大小腿，类似下腰椎间盘突出症。慢性病人只须作臀肌附着在骼婚起点处分离推拿，使臀肌松弛，即可洽愈。这种病虽有坐骨神经放射痛，但其表现的坐骨神经痛部位并不象推间盘突出坐骨神经分布的那样清楚，所以虽有直腿抬高试验阳性，但神经受累区域不清楚。此病在休息后，急性患者多可自愈，慢性患者症状可以长期存在，直待适当治疗后，疼痛才可消失。此种患者之局部压痛，一381 一

最为明显而重。局部用普会卡因封闭，疼痛可短时消失。此病应与梨状肌综合征加以区别，因二者治疗完全不同。
（五）巢状机甘合征
梨状肌综合征占腰腿痛的1 . 02 沁，除了压痛点及舟部疼痛之外，尚有坐骨神经痛的症状出现，多在小腿外方．因排总神经根更接近梨状肌，所以啡总神经症状较臀肌筋膜之症状更为明显，梨状肌拉紧试验也多为阳性。在作被动下肢内旋时，疼痛可加重，患者作自动外旋大腿时，疼痛也加重。局部压痛点较稚间盘突出更为明显。另一个与推间盘突出鉴别的方法是在梨状肌部位作普兽卡因封闭，梨状肌缘合征疼痛可以消失，而推间盘突出的痛没有改变。此症状体征的存在，可以诊断梨状肌缘合征，因梨状肌靠近坐骨神经，它的炎症或劳损，都可直接影响坐骨神经。临床所见梨状肌综合征并不象想象的那么多。
（六）推弓峡郁不连与奋推清脱症
峡部不连可以发生脊推滑脱，也可以无移位，同样脊稚滑脱虽然可以有峡部不连，但也可以只因退化而发生滑脱、峡部骨折而无移位。临床多只以腰痛为主，这种腰痛以后伸时较重，但也可以发生坐骨神经痛，这是因为峡部骨折后脊推不稳，而发生下肢的反射痛，已经有移位的滑脱，可以将神经根卡在上推体的稚板下缘，与下面一个推体上后方之间，那就与中央型推间盘突出有类似的症状与体征，只是腰痛较一般推间盘突出为重。也有左右两个神经都被卡在神经管内，最后的检查仍然是x 线乎片及触诊时棘突出现阶梯状。（七）退化性奋推吏
退化性脊推炎多见于老年人或青年重体力劳动者。脊推的退化往往是多处的，但以推闻盘退化为主，其症状主要是腰痛，后伸痛较大，x 线可见椎间隙变窄及骨赘增生。但到后期，很大一部分患者的纤维环可以破裂，而成为椎间盘突出症。在推间盘尚未突出时，疼痛多发生在清展初限时，活动后可稍好。屈腰或下蹲起立时最困难，叩击痛区反较舒适，腰部活动受限，呈傀硬状。
（人）黄佃带犯序
黄韧带起自推板的前下方，下行到达下一个稚体的推板上方，并向两侧到小关节及橄突的根部。侧方与神经根管内口相连，除中间稍有空隙及侧方之神经根内口外，几乎包绕整个外后部，约占推管的3 / 4 。任何因素所致黄韧带增厚，都可能压迫硬膜囊及神经根。正常黄韧带厚为。．2 ～。．如二，弹性大，为黄色的弹力韧带组织。黄韧带多因长期的劳损而变性，失去弹性而增厚。能否产生推管内症状，须看推管内神经根是否受累。黄韧带退变后可以特别增厚，有的可以钙化。黄韧带是约束推体间活动的，特别是伸屈活动，前屈腰时，韧带较紧，它可以防止椎休向前滑脱，后伸时，黄韧带松弛，此时若黄韧带增厚或钙化，可以发生压迫神经根或马尾症状。所以黄韧带肥厚在后伸时产生神经根症状，这与推间盘突出在腰前屈时产生神经压迫症状，恰恰相反。
（九）· 小关节徐合征
为腰推小关节功能紊乱刺激关节神经，引起反射性下腰部疼痛及坐骨神经痛，是为小关节综合症。对其病源，各方意见不一，如小关节面退化，小关节部分切除、关节滑膜嵌顿损伤、小关节炎等。在作者所遇大最推间盘突出症的手术中，关节面的病理报告几乎全部是退化，手术中有很大一部分是切除了部分关节突，当然关节襄破裂，但极大部分病人并没有因此而发生腰腿痛，因此小关节到底是什么病理而发生症状尚难以解释，所以作者认为它是因一382 一

为关节功能紊乱所致。小关节突的关节准是有神经的，该处的神经也有供应硬膜襄的，因此此处的炎症或关节衰的嵌顿，可能是造成症状的原因。腰痛或坐骨神经痛是通过它附近的神经刺激而产生的。此症与推间盘突出症的区别，主要是坐骨神经的症状并不很清楚，往往是腰痛突然加重，而以腰痛为主，且翻身都感困难，与推间盘突出的鉴别诊断并不很困难，必要时也可用小关节造影证实有无小关节病变。
( + ）赞筋膜脂肪痴
这是表现为局限性祥部疼播，』 且有坐骨神经放射痛的一种并不多见的疾病，脂肪从臀部深筋膜病出。与推间盘突出的鉴别也很容易，即坐骨神经的受累不明显，而且拼部有小结节及压痛。
〔 ＋一）第三腆推横突翰合征
第3 腰推横突是有较厚韧带附着之处，从腰部活动力学之杠杆作用看，此处是一个支点，也是活动时外力作用最大之处，因而此处韧带附着点之第三横突，常见应力损伤，有时尚有放射痛到他处，成为第三腰推横突综合征。若有放射痛到一侧坐骨神经，就很象腰推间盘突出症。但是此病的坐骨神经痛不象推间盘突出神经受压表现的那么清楚，疼痛的区域也模糊，感觉运动障碍也很少，还有不向下肢放射，而仅有局限性的腰痛。与推间盘突出症也不相同，它的腰痛位置偏高，一般在第三腰推附近，而推间盘突出症的腰痛在下腰部，前者压痛点很清楚，在第三腰推棘突旁开5-6 cm 之横突部，而后者的压痛点在第4 或第5 腰推突的旁开2-3 。，处。即使是高位推间盘突出，压痛点也较近棘突。此外，用封闭法，至少可以使第三腰横突缘合征的疼痛在短时间得到缓解。
( ＋二）簇推管抉窄症
国内外学者都以有否间歇性破行来区分腰推管狭窄与腰椎间盘突出症，其实这一点并不很可靠。根据作者15 。。余例手术所见，推间盘突出症有间歇性破行者约占l / 3 ，而宾正椎管狭窄的病例，仍有半数并没有间歇性破行，所以这一点不能作为区分两者的依据。凡椎管内有占位性病变，如肿瘤、黄韧带肥厚等，都可有此症状。作者认为要区分这两种疾病，’有下列几点．
1 ．腰推管狭窄患者所表现的坐骨神经受累不明显，感觉减退不明显，肌力减弱也不多，神经区域分布不典型，这些都不如稚间盘突出患者那样清楚。
2 ．推管造影或髓核造影可以有一定的帮助，主椎管的狭窄显示造影剂变细，但依此作为诊断依据要十分慎重，狭窄部在椎间隙，就很难说是有狭窄，因为间隙部的造影剂显示如有狭窄，推间盘突出是最大的可能。而这种狭窄要波及整个一个推体的推管，才能考虑推管狭窄。翻核造影虽能得知推间盘突出的是否存在，但也不能排除椎管狭窄没有同时合并存在的可能性。
3 ．静脉造影或超声波检查对推间盘突出的显象是典型的。对区分推管狭窄有诊断意义。
4 . CT 与磁共振成像是最好的鉴别方法，只是价格昂贵，不易普及．作为没有手术和诊断经验的医生，这种检查是需要的。但对于有经验的医生，此二者并非必需，可以在手术开窗时，作一个细致的探察，完全可以了解在椎管、小失节下及侧隐窄处有无狭窄，而不须去盲目地作全稚板切除的“大减压，"
七、非手术治疗
这里将临床所使用的非手术洽疗作一较全面的介绍，并比较其利弊。（一）卧床休息法

就是要患者卧平板床，只允许在床上翻身，而不允许坐起或站立，即使是进餐与大小便，也不能坐起· 3 周以后，可以上一个腰围后起床，至少3 个月。半年之内，不作任何屈腰动作，也不作中等以上的体力劳动。这种方法的要求是要严格的，这些规定一点不能违

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