第四节腰稚间盘突出症
腰推间盘突出症是最为常见的一种腰腿痛。最早有记载的是 在1886 年所发现，他解剖一个从30 ‘高跌下的患者，看到T 推间盘突出。1911 年Middleton 与Teachet
1022 年doon 报道2 例。到1034 年Mixter 与Barx 报道1 。例手术，这个病才为人所重视。作者从1945 年开始，至今已手术2000 例以上。
一、解部生理
（一）椒问盘的位豆及构成两推体间的物质即是推间盘。推间盘由三个部分组成，即推休软骨板、俄核及纤维环。脸核是一个半流休状物质，被纤维环在四周包围，上方下方为软骨板，做核被紧紧包围在其中，没有上下活动的余地，只有前后的移动。由于腰推推体是前低后高，做核位置就略偏于后方。
（二）推间盘各妞成布分的解剖生理结构
1 ．软骨板
一个推体的上下面，都是软骨筱盖。软骨板实际上是推体的组成部分，但由于其生理解
剖与做核及纤维环关系密切，所以把它作为推何盘的组成部分。另外，推间盘突出物虽极大都分指的是纤维环与脸核的突出，但在临床上也见到为数不多的软骨板撕脱，随同纤维环，位核等一起突出。再者，软骨可以因发育上的不足，或后夭的外伤与变性，而使盆核突向推
体，形成临床上所谓的肖母斯结节（S 。助），所以通常将软骨板也看作为推间盘的一个组成部分。软骨板也同其它透明软骨一样，有三个作用，即骨脂生长作用，保护艘核作用，以及防止失去水份的作用。在10 岁前，有血管穿过软骨板面而进人髓核，此后，进人之血管即逐渐闭塞。软骨板与纤维环的关系也较密切，附着处因常年的应力牵拉，可发生骨赘，此骨赞仅在近神经硬膜处才会产生痛的症状，而一般并不产生症状。
2 ．纤维环
纤维环是推间盘的重要组成部分。它环包围着做核，再加上两推休的软骨板，使做核位于一个密闭的舱内，可以承受身体的很大压力，并起缓冲作用，减少外力对推体的损伤。根据水力学的巴斯加原理，即“密闭器内液体的一处受压力，可以立即传至各部，’不稍减少．" 这就是使身体重遣传到推体之力，可以分散到紧密包围的纤维环上，而缓冲了外力对机体及敬核的损伤。
纤维环组织是纤维软骨，它的纤维是多层的，更增加了它的坚强性。各层的行走方向不同，形成交叉状，起止点分别紧附在两个推体的上下缘，既增加推体间的稳定性，又保护了傲核。靠边缘的止点纤维最坚强，对防止扭转外力尤为有效（图11-23 ）。其三层纤继的分布大致如下，即最外层骨膜与推体接触，止在近骨皮质的愉部，接近前纵韧带与后纵韧带，中层为蛋部纤维，连接两推休上下缘之衡部，最内层与推体透明软骨板的上下缘相连。它富有长形纤维母细胞，很象软骨细胞，它与一般结缔组织不大相同，它含的粘多糖较高，胶元纤维能保持高含t 的水份。它的作用有三，一是维护谧核，二是活动节段的重要支持作用，三是限制活动与调节活动，脊柱矢状面的活动保护作用，主要是靠它，前屈时小关节突要分开，就靠纤维环加以限制，并防止过多的旋转。，在正常青年人，纤维环的结构很坚实，国外有人试脸在尸休推间盘上垂直加压10okg ，两推休仅下压1 uLm ，加到300-4ookg 时，纤维环才破裂。但实际在劳动或发力时，还有肌肉作用的保护，400kg 压力并不能使纤维环破裂。所以纤维环的破裂，应当说扭转外力是一个重要因素，长期的外力，使纤维环发生退变，逐渐降低了它对外力的耐受性，在t 变到质变的过程中，再因一次外力而造成破裂。在推间盘突出的患者中，不少是没有加大的外力而发生突出，如一次上公共汽车的动作，或一次咳嗽即可发生，这只有用这种纤维环的慢性劳损去解释。纤维环的后方是薄而弱的，后纵韧带也不如前纵韧带坚强，所以后纵韧带两侧是椎间盘最易突出之处。还有些患者后纵韧带在下腰推是缺如的，这样推间盘就更容易突出。纤维环耐受张力较耐受压力为好。不少患者有膜推前凸度的过大，压力重点略偏后，都使纤维环及做核容易被破坏。推间盘的高度约占推体高度的l / 3 。正常成年人的纤维环是没有血管的，除在近后纵韧带处有少许神经纤维外，其深层也没有神经，故手术切除纤维环时没有疼痛感觉。
3 ．髓核
髓核位于推间盘的核心，为一椭圆形，可以随着推体位置的变化而前后移动（图11 - 形）。一般位置在后1 / a 处，占全部推间盘休积的40 % ，是一种胶状的半流体，富有弹性，不易。压，，矍水．扁年龄的不同而不同，初生时水份占。4 岁时占。岁时只有70 % ，在年老已有推间盘突出的病人中，水份更少。其中的胶元纤维形成三个主体网状，含有枯蛋白，其间含有粘多糖等，这些大分子盆物质遇有情况变化时，可以保存达正常8 . 8-16 倍的水份，所以在推间盘病变的早期，随核休积可以水肿。班核的水份与营养在成年后，不是来自血管，因此时其本身巳无血管，而是来自身休本身重t 给于推体间压力的改变，这种不均匀的压力可以使营养及水份进人或由渗透压对水份进行调节。髓核的作用有二．一为给予淮体间以一定的活动，二为承受一定的压力，因为其胶状半流体的特性，作用象一个动力液体的胶流体装置。
总的说来，椎间盘的营养在10 岁前，多来自血管，10 岁后软骨板上的血管封闭，由于翻核与推间盘的小孔，不大子1 . 5 " , ，血管不能进人，水与营养主要来自推体的吸人作用，这种作用来自日常动作给于推体间的压力改变，其电解质之吸收如图（11 一27 ) ，多为带负电的50 毛一等，30 ％来自软骨板，70 ％来自纤维乐非带电的氧气、糖等70 ％来自软骨板，30 % 来自纤维环（图11 一28 ）。
（三）小关节突
小关节突位置变动时，对推间盘的影响较大。小关节在颈推胸推部．其倾斜度不同于腰稚，颈部倾斜度为45 . ，胸部为60 . ，腰部为90 ’。
1 ．人体不负重直立时
( 1 ）压力在髓核上为15 kg ／。．2 ，此时纤维环被拉紧。
( 2 ）小关节突上剪力为13kg 。
2 ．身体不负重前屈时
( 1 ）髓核受压为58kg / cm , ，纤维环也被拉紧。
( 2 ' ）剪力垂直于脊柱纵轴线为47kg ，此力t 被关节突所吸收。
3 。人体完全向前屈，作100 kg 负重时
( i ）压力到髓核为i44kg / c 二2 。
( 2 ）剪力在小关节突i26kg 。
通过上述数据可以看出，小关节对缓冲稚间盘所受的压力，有一定的作用。它与棘突间韧带、黄韧带协同，又起了稳定推体间的作用。．临床手术时，由于某种原因而必须切除一部分小关节突时，尚不致于发生严重间题，但必须使上下关节突相互接触一部分，那怕只留1 / 4 的关节突相互接触，临床就可以没有症状。但如完全切除下小关节突，而与下面一个上小关节没有一点接触时，很可能经常发生急性或慢性腰痛。
（四）棘突间韧带及棘突上韧带
棘突间有两组韧带，一组叫棘间韧带，一组叫棘上韧带。前者分前中后三部分，前层位于棘突间的深层，几乎是黄韧带的继续，浅层是双侧的，中间充以脂肪组织，中层是主层，前屈腰时，此层呈紧张状态。后者是棘上韧带位于棘突的最浅层。这两组韧带都是防止腰推’间遭受外力而过度前屈揭伤。棘上韧带止于腰5 棘突，在腰5 舰l 问没有棘上韧带，有左右腰背筋膜在此交叉以加强。腰5 稚体同时又被其它韧带所加强，所以腰5 姗1 间的稳定性较其它各节推休更为稳固，第5 腰推与骼骨睛间有骼腰韧带相连、能骨与骼骨晴间有服骼韧带相连。这两个韧带加强了第5 腰福与能骨的稳定性，所以第五腰椎与般骨间的屈伸活动度虽大，但其部位深藏于两骼骨翼之闻，又受到这两组韧带之约束，所以推间盘突出的发生率也少于腰4-5 间的突出。
（五）前纵韧带与后叙彻带
前纵韧带较坚强，包绕于各推体之前及两侧，稳定脊推并防止推间盘的向前及外侧突出。后纵韧带自第一腰椎下行到般椎的部分变得又窄又弱，几乎变成细条索状，与纤维环相连附，这也是稚间盘为何易向后突出的原因。这两组韧带对脊椎体间的前屈与后伸活动限制较大，保证了推间盘少受活动的损伤。平时体查时记录的腰脊柱的前屈与后伸展，易给人以假像，其实各推体间的活动度都很小，腰3-4 间的前屈为9 。，后伸也是9 。，总计不过18 。，腰4-5 间的前屈为12 ' ，后伸为10 '颈胸腰推向隙并不完全相同，腰推间隙的高度为推体的1 邝，约有1 / 4 的推间盘突出患者，其间隙变窄，但第5 腰推与骸骨间的间隙变窄比较常见，不能作为椎间盘突出诊断的依据。
（七）柑体血带
’静脉自盆腔走向推体的通道较多，故盆腔内泌尿生殖系的感染，有可能导致稚体及推间盘的感染，特别是推间盘手术后，更有可能发生。手术的创伤使该处血管破裂，使下部细菌随血运上行而停留于此．发生感染。
( 八 ）神径
稚管内神经敏感的部位，除神经根外，尚有梗膜囊、后纵韧带及其紧贴的纤维环、小关节突处等。神经来自神经根出口后方支的一支，称为椎窦神经 ，它是由神经根管出口处返回推管，而供应上述各组织，这也是为何椎间盘后突，可以产生．腰痛的原因。一根推窦神经可以供应邻近2-3 个稚休节段（图11-29 ）。
（九）神胜根的走向
神经根走向与推间盘突出的症状有很大的关系。上腰神经根从硬膜分出到进人神经管内口的距离为9 。二，能神经根为16c . ，也就是其距离是越向下越大．腰1-3 神经根的分出点在腰1 , 3 推体的中l / 3 处，腰4 神经根在第3 与第4 腰稚体的推间盘处经过，而于膜4 神经根管穿出，所以腰3-4 推间盘突出，可压迫腰4 神经根，腰4-5 推间盘突出压的是腰5 神经根，腰5 能1 推间盘突出压的是能1 神经根。( + ）桨状祝及集状从下扎．
梨状肌起于般骨，止于股骨大粗隆，作用是外旋大腿。在股骨作被动内旋时，它处于拉长的紧张状态，所以魏关节活动时，该肌易于损伤，从而影响周围结构而发生症状。梨状肌下孔为肌肉、骨质及韧带组成通道，全长约3 . scm ，其上口通盆腔，下口通臀部，为坐骨神经所在地，所以梨状肌有病理变化时，可有坐骨神经痛。除外伤外，坐骨神经在此处出口时，也可发生一些变异，产生症状，即所谓菜状肌综合症，但临床很少见。
二、临床我现
（一）症状
1 ．腰痛
腰痛是腰推间盘突出症最常见的症状，也是最早期的症状，% ％以上患者都有这种症状。产生腰痛的原因很多，除了极少数患者是急性外伤引起之外，其余都因慢性劳损，退变，再进一步发生推间盘突出。慢性劳损本身就有腰痛，它可以先是软组织的慢性损伤，然后影响到小关节等处。由于软组织的慢性劳损和不利于腰部软组织及小关节等修复的外力继续存在，导致黄韧带、小关节突、推间纤维环继续损伤，发生退化性改变。这种退化性改变，使上述软组织失去正常的保护功能，产生新的腰痛。腰痛若进一步发展到此程度，治疗就更困难，即使去掉了推间盘的压迫，也可能存留轻重不等的腰痛，所幸这种不可逆的腰痛并不太多。另一部分的患者发展下去，使小关节退变，也会形成较轻的腰痛，不少病例在切除推间盘之后，小关节所致腰痛也可大为减轻或消失。小关节本身的退变，在临床上不起很大的影响，但由于这些组织的功能降低，直接使纤维环及髓核受到外力，使纤维环破裂而致后突，压迫硬脊膜及后纵韧带，成为最多见的推间盘突出性腰痛，大多数推间盘性腰痛在此时才加重，若及早摘除突出的椎间盘压迫，搜痛可望完全消失，这种腰痛在平卧时稍好，站立或屈腰时加重。当然腰痛的原因较为复杂，上述情况肯定还不能说明腰痛的全部原因。如一些急性外伤所致推间盘的腰痛，与上述原因关系可能不大。相反的机理，即是先有推间盘突出，未能及早处理，反过来又造成黄韧带、小关节等的病理改变，也并不是没有。所以，这一向题还有待更深人的研究。
2 。股神经或坐骨神经部位的下肢放射痛
这也是推间盘发生突出，压迫坐骨神经或股神经的某一支神经根所致。由于椎间盘突出多在一侧，所以就形成单侧的股神经或坐骨神经痛。放射痛多起于祥部，逐渐下行放射，但放射至哪一部位，就要根据突出的部位决定。
( l ）腰5 能1 间突出：放射经大腿后，经胭窝到小腿后、膝部及小趾。( 2 ）腰4 ' 5 间突出：放射经大腿外后处，经胭窝到小腿外方止于足背及踢趾。( 3 ）腰3-4 间突出：放射经大腿前方，下行小腿内前方，到足背内前方。腰4-5 突出，可以有腰5 低l 突出的放射痛，腰3-4 或腰2-3 也可以有腰4-5 及腰5 低l 突出的症状，这要看突出的位置是否很偏外或稍居中。
单侧的股神经或坐骨神经痛是推间盘突出的最大特点，当然中央型推间盘突出，可以有两侧坐骨神经痛，而单侧坐骨神经痛，也可发生在非推间盘突出的病人、如附件结核、肿瘤或孤铭关节病变等。
神经痛的性质有麻痛、刺痛、胀痛等，一般是以麻痛为最多。
疼痛可因咳嗽，打喷咙而加重（这些动作，临时便推管内静脉扩张，增加椎管内压，蛛网膜内压也加高，更增加突出物对神经根的压迫），步行过久或站立也可加重疼痛，常因此而不能持久步行。站立时推闻盘受压大，膨出也较大，神经受压也重。
神经痛可以逐渐发生，也可以突然发生。樱痛持续一段时间后，纤维环已经起变化，损害是在从t 变到质变的过程，所以可以在长期腰痛之后，经过一个小的外伤（如咳嗽、上公共汽车等动作）推间盘即刻突出，发生坐骨神经痛。也有坐骨神经痛是逐渐发生而慢慢加重的。有的并不下行，而止大腿上部或胭部。
神经痛出现后，腰痛可以即刻减轻。这是因为膨出的纤维环对硬膜或后纵韧带附近压力降低，神经纤维受到的刺激也减少，而突出物的压迫主要集中压在神经根上，所以腰痛换成了皿痛，另一个原因，可能是神经根受压的腿痛较腰痛更重，因而掩盖了腰痛，这是因为较重的神经痛，通过大脑皮层，产生反射性抑制。
3 ．一侧腿痛可以转换到对侧．
由于楼推间盘突出多在后纵韧带外侧的薄弱部发生，所以疼痛为一侧坐骨神经痛。但推间盘突出的髓核与纤维环，多是全面的退化，因此一侧的突出，可以移向另一侧的薄弱环节，引起对侧的坐骨神经痛。
腰痛与腿痛可以是持续的，也可以是间歇的，但临床上只要出现过腰痛并放射到腿部，即使症状在某一个时候消失，就不能排除推间盘突出今后复发的可能性。只要压迫不解除，疼痛应当是持续的，但也可时轻时重。如惠者因为劳动t 大，或腰部活动较多，突出物膨出增多，增大了对神经根的压迫时，即可加重疼痛，有时休息后局部炎症减轻，因而疼痛又可减轻或消失，有时活动后偶而改变了神经根与突出物位置的关系，也可使疼痛减轻。4 ．腰部活动受限
腰部活动范围受限，可以是前屈动作受限，也可以是后伸或两侧倾弯动作受限，可以是一个方向的动作限制，也可以是多个方向。其原因如下：
( 1 ）腰部疼痛是推间盘突出病变所引起的，常因活动而增加疼痛，而腰部的活动受限，是一个保护作用。
( 2 ）前屈腰时会使推间盘后突增加，进一步压迫神经或硬膜，增加疼痛．疼痛的刺激，迫使患者不敢屈腰。前屈时坐骨神经被拉紧，因而压在突出物上更重，疼痛也较重。( 3 ）因脊柱前凸度的减少，腰前屈的幅度当然也自然地减少。
( 4 ）腰部活动可以增加神经根对突出物的磨擦，增加疼痛，所以患者很自然地不会去作腰部的活动。
（二）休征
1 ．腰部外观视诊
推间盘突出压迫着神经根或含有极细神经分布之硬膜、小关节突、后纵韧带等，都可造成腰部外观上的畸形。了解这些情况，对诊断是有一定帮助的。
( 1 ）侧倾畸形三即身休倾向一侧，而下腰推侧凸向另一侧。侧倾是椎间盘突出的一个重要体征，所以检查推间盘突出时，最好要求病人脱衣裤检查。图11 一30 示典型的推间盘突出的脊椎侧凸。
① 脊推向病侧侧凸（即上身倾向健侧）（图11-31 ）约占该病的s0 % ，只有不到20 % 的凸向健侧（图1 卜32 ) ，还有极少一部分患者无侧凸。假若突出的椎间盘大部分（很少全部）突向受压神经根之外侧，就形成向病侧侧凸。这是因为脊柱向病侧侧凸，句以使突出部位的两椎体间隙开大，有利于使突出的推间盘回纳少许，从而减少对神经根的压迫。② 脊柱向健侧侧凸（图11-32 ) ，这是因为推间盘突出更偏向内方，突出位于神经根之内侧，在此情况下，脊柱保护性动作应当是侧凸向健侧，才可使神经根放松，减少被压。向健侧侧凸，还可使突出物移向中央，以减少对神经根的庄迫，也常见于髓核已从破裂纤维环溢出者。
③ 脊椎侧凸方向也可变换，即病侧凸可以变成健侧凸。这是因为突出物的部位有时可能发生改变，可以从稍外的位置而又移向近中央处，同样神经根也可因某种位置的改变而从
弧形凸出的突出物的内侧又滑向外侧。只要侧倾（或侧凸）的改变存在过，对推盘间突出的诊断即很有意义。
( 2 ）前凸畸形：多见于中央型突出，为了减少中央突出物的压迫，同样脊柱的保护姿势是向前凸，以达到髓核的前移。另一种原因是与推间盘突出本身没有多大关系的腰股弧度的增大，增大的弧度就是脊柱前突度的增加。由于推闻盘突出合并腰骸弧的增大，术后的嚼痛可能还会存在，若是合并脊柱滑脱，则术后腰痛更难消失，必须采取其他手术。
( 3 ）后凸增加．由于突出物上移，而将神经根卡在后方的谁板下缘，或是上面推体的推板下缘偏低，将神经根压在突出的推间盘上。也可因后方黄韧带肥厚，而将神经根压在突出物上。
2 。步态
较重息者的步态为被行，因患者疼痛，不能用力持重，表现为患肢着地时间短，健肢着地支重时间长，形成胶行。由于坐骨神经被拉紧，患肢垮步小，也是玻行的一个原因。3 。腰部活动受限制
( l ）前屈受限：较为多见。这是由于：① 前屈时坐骨神经被拉紧，神经根紧压在突出的推间盘上，疼痛增加，② 前屈时推间盘的髓核移向后方，纤维环更向后突出，对神经根压迫也加重，引起腰痛及坐骨神经放射痛。
( 2 ）侧方活动．① 向健侧活动时，疼痛减轻。向健侧侧倾时病侧推间隙加大，突出的推间盘可以回纳少许，因而减少了对神经根的压迫．② 向病侧活动时，疼痛增加，推间隙的变窄，更迫使突出的推间盘突出加重，神经压迫加重，疼痛增加。
( 3 ）后伸活劫：一般疼痛不增加，但在下列情况下，后伸活动受限，并有疼痛．① 推板纵径较长，后伸时此处之推板，可以将神经根卡在前面的突出物上，使疼痛加重，② 破裂了的推间盘上移高于推闻隙的上部，后伸时，此处推板对神经根压迫也较多，因而疼痛增加，⑧ 合并黄韧带肥厚，也可在后伸时将神经根压在前面的突出物上。
4 ．压痛点的检查
( l ）稚间盘所在位置的压痛点：对诊断推间盘突出的诊断很有价值。突出物多正对后方的椎板间隙，此处虽有黄韧带班盖，但手指在此处按压，可以使神经根紧压在突出物，造成剧痛，并能顺着神经根，走向下行，到达神经根所分布的部位，即是一种典型的放射痛。此处压痛点离中线偏外约2-3c . ，司从压痛的部位定出推间盘突出之所在。另一种压痛点是位于棘突间，由于稚间盘突出部位也有一部分到达中央，道理同前，压痛的间隙即为推间盘突出之所在。第三种是棘突上的压痛，压棘突时可以牵涉到推体，推体有上下两面，所以上下两个间隙都可以有压痛，但定位的敏感度不如前二处压痛点。
( z ）推间盘突出以外的压痛：神经分支或神经主干上的压痛点，都可以回传到受压的神经根而形成疼痛，近处压痛点可以在腰的其他部、舟部等，远处压痛点可以在胫后神经或排总神经上，此刺激回传到受压的腰神经根，又向下到达其所分布之皮区，当然压痛处也可以直接下传。这对诊断樵间盘也有一定的意义。
( 3 ）压痛点的可靠性．按理椎间盘突出都应有压痛点，但临床并不能都查得，这是因为有时突出物在椎板或小关节下方，手指不能直接压到，还有的是假阳性，即手压过重，就是正常组织也会感到压痛，所以指压还应当有一定的技巧和经验。测压痛时应以两侧对比，较为可靠。
( 4 ）如何区分浅压痛与深压痛．推间盘突出多为深压痛。浅压痛可以存在于各种软组织的病变，如扭伤、筋膜撕裂伤，其它炎症等。区别的方法是用力轻重上的差别。也可用1 ％普备卡因10-15ml 注人浅部组织，推板外若仍有压痛，多为深部压痛。
5 。坐骨神经拉紧试验
坐骨神经是腰4-5 姗1 、2 、3 五条神经根组合而成。只要坐骨神经被拉紧，如这五支神经根也都被拉紧，假若在神经根之前方有任何突出物，邵怕是轻微的接触，被拉紧的这条神经根就要受到来自前方的压迫，造成坐骨
神经痛。这就是这个试脸检查的理论基础。砂火
这一敏感试验对推间盘突出的诊断有很重要的作用，90 ％的推闻盘突出此试验呈阳性。拉紧试验的方法很多，最常见的有下列几种．
( i ）直腿抬高试验：检查的方法有两种，一种是患者仰平卧，检查医生用手握住蹂鸽然后将下肢抬起（图1 卜33 ) ，另一种是先将硫膝都屈在90 ’位，然后将小腿上拉使膝关节伸直。在作直腿抬高试验时，坐骨神经将被拉紧。在推管的部位，根据作者的测量要向前移动10 . ，当此处前方有突出物时，神经根亦紧压在前方的突出物上，造成坐骨神经痛，即为试验呈阳性。再侧量开始有放射痛时魏部（第一种方法）或膝部（第二种方法）的角度，小于30 ’的强阳性，扣～面‘的为中阳性，60-90 ’的为弱阳性。
作直腿抬高试验时，要注意几个问题：① 阳性的判别：正常人可以抬到9 犷，但不足90 . 时，不一定是阳性。在作直腿抬高时，有些人本来胭绳肌就较紧张，抬不到90 ' ，这就要两侧对比，假设正常一侧的下肢也只能抬到70 ' ，即卑肢阳性的角度标准也应该是70 ’。② 假阳性的情况：直腿抬高试验不仅是把坐骨神经拉紧或拉长了，而且也可同时将腰低关节也拉动了，甚至般骼关节也会受到影响，所以腰能部病变及般铭关节病变，直腿抬高试验也可以是阳性。⑧ 直腿抬高可以超过90 ' ，练武功者或运动员的直腿抬高可以大于90 ' ，有些女性，即使有椎间盘突出，直腿抬高也可以大于90 . ，这些人的检查应以疼痛是否存在为标准，不能以度数为标准。出现阴性的原因．大约有10 ％的椎间盘突出息者，直腿抬高试验是阴性的。这多因突出物不大，同时推管后径较大，压迫较轻所致。另一个原因是突出物的基底小而偏外，距神经根稍远．也可造成阴性。还有一种是粘连较．多哆见于理疗及暴力推拿后的病人），直腿抬高试验时，拉紧的神经根被粘连拉住，没有向前移动，因而逃脱了突出物的压迫。也有些患者经过一个时期的重度挤压，未能及早治疗，最后神经被压坏，失去其原有
圈11 一醚直腿抬高加强试验（伸蹂）
功能，这种病人也可没有腿的疼痛。⑥ 左右交替的阳性直腿抬高试验：一侧的阳性试验，可以即刻消失，而转变为另一侧的阳性直腿抬高试验，这是因为突出的推间盘可以从一侧转向另一侧，在检查时应作两侧检查，这一点在术前特别重要，以免手术错误。
( 2 ）直腿拾高伸蹂试验．又称为加双的直腿抬高试验（图1 卜34 ）。作直腿拾高时，开始发生坐骨神经痛后，再将蹂部作背伸动作，可以使大小腿后方产生疼痛。因踩
背伸时胫后神经被拉长特别明显，坐骨神经的拉长又牵动了上面的五支神经根，如有突出物的压迫，此时放射痛可加重。此外，在突出物不很大、压迫神经根不重的情况下，直腿抬高到90 。而仍无痛时，可作此伸躁动作以拉长胫神经根，如出现阳性直腿抬高试验，可作为诊断的依据。而臀肌筋膜炎几阔筋膜张肌等病，此试验则为阴性。
( 3 ）坐位伸膝试验：也是一种坐骨神经的拉紧试验，与直腿抬高试验的机理是一样的。要患者将膝伸直时，然后将患者背部扶着坐起，若压迫了坐骨神经根，此时患者就自然的要将膝关节屈曲，以减少坐骨神经的被拉长，这就是阳性试验。或将患者膝部屈曲坐在床上时，出其不意地将膝伸直，而用手顶住患者背部，使患者不会后仰。若患者感到疼痛，而抵抗伸膝动作时，也表示坐骨神经受压，这一试验为阳性。
( 4 ）健肢直腿抬高试验：一般来讲，在不太重的突出时，健肢直腿抬高试验都呈阴性。但若突出较大，压迫较重时，健侧直腿拾高试验也可使病侧发生坐骨神经区域的放射痛。传统的解释是，健侧坐骨神经的拉长，导致脊髓的少许下移，因而又使患侧坐骨神经下移，因而增加了压迫。作者认为，在作任何一侧的直腿抬高试验时，先都是能骼关节移动与腰5 服l 间的前屈移动，随后就是腰l-4 的前屈，前屈可以使突出的推间盘更向后凸出。突出稍大时，就可以压迫坐骨神经的一支，从而增加患侧坐骨神经痛。健侧直腿抬高时，有时也可在健侧发生坐骨神经痛，这多见于中央型突出，其机理也可用上述说法解释，但中央型推间盘突出的健侧肢休（或较轻一侧肢体）直腿抬高试验阳性，是这一侧坐骨神经被拉长，而增加了压迫所致。
( 5 ）屈颈试验．一手固定胸部，用另一只手将患者头部托起，向前屈曲，此即屈颈试验。当颈呈屈曲时，脊髓上移l-2c 二，坐骨神经的上面五支神经根也上移，与坐骨神经下移拉长的机理一样，使这上面的神经根被拉紧，压在突出的椎间盘上，因而造成疼痛沿坐骨神经而下。颈前屈也可增加硬膜压力，而使被压迫的坐骨神经痛。
6 ．硬膜内压增高试验
本试验是用检查手法使颅内压增高，增高的压力可以下传到脊髓硬膜内，使坐骨神经或股神经之上部神经根受压于前方之突出物，而加重疼痛。使颅内压增高的方法有如下二种：
( I ）平卧挺腹试验：要患者以头之枕部及足跟为着力点，将腹部及骨盆挺起，腹肌收
缩，此时静脉回流受阻，硬膜内压增加，使腰推间盘突出部压迫分出之神经根而痛增加。若此试验阴性，还可用强化办法，即要患者在挺腹时，作深吸气后，憋气10 秒，受压之神经可产生疼痛，若仍无疼痛，可在挺腹时作咳嗽动作，受压之神经根也可出现疼痛（图11 一35 ）。
图1 卜拓挺腹试脸
( 2 ）颈静脉逐渐加压试验：先可用手指压颈内静脉l 分钟，颅内压即因硬膜内静脉回流受阻而增加，脑脊液压也随之增高，牵拉硬脊膜，使神经根袖受牵拉，因而便敏感的神经根受刺激，产生神经根放射痛。也可用血压表袖袋包在颈部，将袖内压力升至40 二mHg ，即可发生神经受压的放射痛。这种试脸检查有其有害的一面，最好不作此检查，因为静脉回流受阻对老年人或高血压病人，都容易造成出血。同时手指压颈内静脉时，有可能压在颈动脉结节上，从而造成严重间题。
7 ．股神经拉紧试验
股神经主要是由腰2 、3 、4 神经根组成，合成股神经后由腹股沟下行到达大腿前内方，肌支供应股四头肌、缝匠肌等，皮支支配大腿前方及前内方、小腿的内前方等。由于股神经是在大腿前方，作股神经拉紧试验时，在俯卧位将大腿拉向后伸位，股神经的拉紧使腰2 、3 、4 神经根都被拉紧，有推间盘突出时，腰2 、3 、4 神经根受压，在作此拉紧试验时，可以在大腿前方、内前方及小腿内前方产生放射痛。由于大腿后伸的幅度不及大腿向前抬时大，所以股神经拉紧试验，不如腰4 一5 推间盘突出的直腿抬高试验那样明显，阳性率较低。
8 ．神经功能障碍
( l ）感觉神经障碍：神经受压可有不同的表现，如底木、疼痛、过敏及感觉减退等，这与受压的轻重，受压为早期或晚期等有关。在轻度压迫的早期，神经所支配的区域可能是过敏，待压迫加重后，感觉又显得迟钝。皮区感觉的改变，对诊断是哪一根神经受压有很重要的意义，对推间盘突出的定位是很可靠的（图11-36 ）。虽然皮区神经根的支配不仅是一条神经根，但感觉的减退基本是有一定规律的。将查出的感觉改变在皮区上划出来，就能知道是哪一根神经根受压，但不能说明是否是推间盘突出所致。因为还有一些疾病，如脊破马尾肿瘤、脊髓变性等，也可以使神经感觉异常。感觉变化作为定位的依据有一定意义，但作为疾病的定性还不能肯定。要诊断推间盘突出，尚须依命其他的症状和体征检查。检查神经支配区域的感觉时，若相差很大，较易识别，但若感觉差异不大时，检查就要十分细致，不论用棉花签或针刺，轻重一定要一致，并作多次耐心地检查，才能得出可靠的结果，不同神经根的受压时，皮区的改变如下．① 腰3 , 4 单侧推间盘突出．压的是腰4 神经根，皮区感觉的改变在大腿前侧及小腿的内前侧。② 腰4 , 5 单侧椎局盘突出：压的是腰5 神经根，皮区感觉的改变在小腿外侧，足部及姆趾背侧。③ 腰5 孤l 单侧推间盘突出：压的是能1 神经根，皮区感觉的改变在小腿后方、璐部、五个趾的能侧，五趾中以小趾最明显。④ 中央型推间盘突出．受压神经是多根的，虽然各神经根有受压轻重不同的情况，但总的说来是多处皮区感觉改变，表现多是两侧的。⑥ 单侧双突出或三突出．皮区改变是2 或3 支腰神经支配区的神经感觉改变。
( 2 ）运动神经功能障碍：运动力量的减弱是较可靠的体征，但由于患者常怕痛，而不敢多用力，‘故侧出的数据往往不够准确。有的患者长期没有下地锻炼，肌力也可以减弱。但不论如何，神经根压迫过重或过久，琴力的减弱仍是很明显的，对诊断仍有很大的价值。各神经根受压所表现的肌力减弱如下．① 腰3 , 4 单侧推间盘突出：神经根受压为腰4 神经根，四头肌力减弱，但肌神经为腰2 、3 、4 神经根所支配，即使腰4 神经根受压，仍有腰2 、3 神经根在，所以四头肌力的减弱，也可不太明显。② 腰4-5 推间盘突出：压的是腰5 神经根，踩背伸力、五个趾的背伸力，特别是踢趾的背伸力，减弱都较明显。⑧ 腰5 能l 单侧推间盘突出：受压的神经根是能神经根。应当是躁、膝屈力量及五个趾的蹂屈力都减弱，但临床一般不大明显。④ 中央型推间盘突出：表现为上述肌力的多处减弱，而且为两侧的。( 3 ）反射功能障碍．可以亢进，也可以是减弱或消失。本征有相当的可靠性，与感觉神经所查结果比较一致。因压迫神经根过重而丧失的反射，在摘除突出推间盘后，虽已解除压迫，反射再恢复的也不多，常常不足50 ％。
各部神经根受压，反射改变如下．① 腰3-4 单侧推间盘突出．一侧膝反射减弱，而完全丧失的不多，这是因为股神经尚有腰2 ' 3 神经供应。② 腰4-5 单侧推间盘突出．膝跟反射都没有改变。③ 腰5 纸l 椎间盘突出．跟腔反射减弱或消失。
( 4 ）皮脊髓电位差（50 , ato 一s " noorl electro 一Potential , SEF ）检查，这是一种新的检查方法。神经根受压后，可发生传导阻滞，就可以使sEP 检查为阳性。当然这种检查也只是一个受压程度的检查，但不能作出疾病定性的诊断。在稚间盘突出症时，这种检查多是阳性的。
值得强调的是，所有上述检查，都应作两侧肢体对比。
三、医学影像学枪查
（一）X 线检查
是一种最老的影像检查法。目前仍然是一种不能取代的方法。它对稚间盘突出症虽不能进行定性诊断，但作为推间盘突出的鉴别诊断方法之一，有很重要的意义石推闻盘突出的x 线表现如下．
1 ．正位像脊柱侧凸
重度单侧推间盘突出，几乎都有脊柱侧凸，侧凸的方向已如前述。
2 ．侧位像脊柱前凸的消失或减少
多见于推间盘突出，前凸度的减少，很可能使突出转移向前方，以减少对硬膜及神经根的压迫，这是一个保护反应。侧位片的另一表现是，推间隙正常为前宽后窄，而推间盘突出时为后宽前窄或前后等宽（图11 一37 ）。
3 ．突出部上下两个推体前缘的骨辫增生申于椎间盘本身的退变，可产生骨赘的突出．这是突出启发生的改变，而不是推间盘突出的原因，它也不会产生症状，它是一个钝性的骨赘。在侧位片上看很像一个尖的骨刺，但说成骨刺是错误的。
4 ．推间隙的变窄
在侧位像上可以看到推间盘突出后，间隙的变窄。间隙的变窄多因推间盘退变而不能支重时发生。但结核也可使间隙变窄，且结核的间隙变窄更为多见。手术摘除推间盘后的间隙有半数将要变窄，也不要以为有结核的继发。
5 ．腰骸角的改变
腰般角可以减小，也可以加大。凡脊柱前凸度减小的，腰熊角多变小，‘反之，有些患者前凸度加大，其腰能角则变大。
腰5 骸1 间隙的变窄以及棘突的偏斜，也多见于没有椎间盘突出的患者，所以不是推间盘突出症所必备的X 线特征，应予注意。
（二）特种造影检查
也是较老的技术，但诊断准确率较高，即使现代有CT 等的检查方法的出现，它的确诊率也不比CT 差，目前仍是不能废除的一种检查方法。常用的有脊髓造影、髓核造影、静脉造影、硬膜外造影、神经根造影等。1 ．脊髓造影是较老的造影法，准确奉最高，一般在90 ％左右，王福权报道达96 , 4 % ，高于CT 的诊断率。对于稚间盘突出，除x 线平片作为常规检查外，在诊断稍怀疑时，脊髓造影可以作为首选。有碘油造影、碘水造影、非离子碘剂造影及空气（或氧气）造影等不同方法。( 1 ）碘油造影：40 年代开始国外生产的PentoP 。，。e ，以及后来的Myodil ，二者虽名字不同，但成份大同小异，反应极少发生，是当前仍在广泛使用的方法和材料。① 优点：操作简单，可以反复进行，这一点是碘水所不及的。它反应极少发生，除头痛外，几乎没有反应，它不易被吸收，可以留在管内3 年而不能被完全吸收，所以可以在手术后作术后的继续观察。此外它价格便宜，也是上述几种碘水剂所不及的。
② 操作方法：按一般腰穿注人，但必须严格无菌操作。注射量是3-6 Inl ，先抽放2 ml 水，然后再注人。注射要缓慢，以防止油珠分散，影响显影效果。拍片前，应先在透视下（电视）倒上倒下地反复观察，凡是有可疑的，就要进行拍片。
③ 摄x 线片时患者的位置：先将碘油全部倒回到腰5 推管以下，然后逐渐将患者放头低足高位。到达病变所在位时，即停止倒向上方、俯卧位拍正位片，填充缺陷较仰卧位为好。在拍侧位时，最好不移动患者，将另一球管从侧位拍摄。填充缺陷可在推体后缘看清（图11 一38 ，图11 一39 ）。
④ 拍片完毕是否将碘油抽出：在碘油注人较长的时间后，可能与神经根粘连，但无大妨碍，3 年之后基本可以吸收，但有时可遗留一些脊膜刺激症状，摄片后最好能将抽出，有时很难放出，可以不必去抽。对此各方意见并不一致。
⑥ 缺点：由于缺点不多，所以还是可以把脊膜刺激症状作为一个缺点。此外也偶有假阳性或假阴性。
( 2 ）碘水造影：碘水是一种能与脊髓液随意混合的又能作为x 线造影的含碘水溶液，是在碘油之后发明的，目前使用较为广泛，在下腰推管部的诊断中几乎可以取代替碘油的作用。
① 种类：有Coura 了、A . ipaque 、Metri : amide 、omnipaque 等。一般静脉肾盂造影剂及胆囊造影剂是绝对不能用于脊髓的，这一点必须注愈。
② 几种碘水造影剂的比较：Conray60 是最早使用的一种，在70 年代国内广泛使用，价格较便宜，但对脊髓的刺激大，发生下肢抽筋的病例不少。上海曾有因为抽筋而死亡者，而为上海市卫生局所禁用。当然，只要操作时严格遵守操作规程，拍片后必须坐直8-12 小时，一般不至于造成死亡。近时因有更好的人mip , que 应市，Conroy 已很少使用。Amipoque 的效果与COnr ' y 相同，但对神经反应较少，也可发生其它症状如头痛、呕吐等，拍片后仍须坐8-10 小时。以上两种药物都不宜作圆锥以上脊推部位的造影。另一种是M " , ri 。。mide ，毒性、刺激作用更小，可以上行到脊髓上端而不会发生抽筋，但仍有呕吐、头昏等副作用，且价格昂贵，国内尚不能制造，须依赖进口。最近的一种是omnipoque ．它的副作用是最小的，但目前也是依靠进口，价格较昂贵。这两种都同属“非离子化”( non 一ionio 碘造影剂，而不论是在造影效果上与反应上，都以omnipoque 为好，且对神经根、神经轴及圆锥体的充盈都较Metri : amide 为优，老年体弱的耐受性也较好。
③ 碘水造影的优点：显像清楚，能使神经轴也显影。因为推间盘突出在神经根受压的改变很清楚，作为诊断推间盘突出的依据（图11 一40 ) ，神经轴的显影较碘油为好。另一个优点是碘水注人后，在1 小时之内迅速与脑脊液混合、稀释而消失，而不袅碘油那样3 年之内仍有少许存留于蛛网膜内，并附着在神经根上而产生刺激症状。必须说明，x 线上不显影，并不表示碘水已完全被吸收，它只是被稀释，然后逐渐被吸收的，所以在注人蛛网膜下后，必须坐8-12 小时。
④ 碘水的缺点：除了Conray 具有较大的刺激作用外，一般副作用不大，但仍有或轻或重的副作用。还有就是碘水在脑脊液内显影时间不长，若不抓紧时间拍片，就不能很好地在x 线片上显影。
⑤ 碘水注人后要不要抽出：各方意见也不一致。使用最新的omnip : que 后，一般不需要抽出，但国内张福璨仍主张在拍片后尽量抽出，这样可以减少后遗症。她们发现抽出造影剂后发生一种后遗症的只有5 . 5 写，而对照组有一种后遗症的占38 ％。特别是有电视监视的情况下，可以较容易的将体位调节在穿刺针的位置，便于抽吸药物，她们的Meoriza . ide 可抽出73 ％。头痛的发生率高与药物的作用关系较大．而与穿刺关系较小。⑥ 对碘水造影的评价．碘水由于它与脑脊液迅逮混合在一起，所以在一定节段内的全部脊髓管都可充盈，使用药液较少，无须调节患者的位置，即可看出一定范围内的脊髓管全貌，这是碘油所不及的，因为碘油的比重大，不能与脊髓混合均匀，常因患者位置不同，而出现各种不同影像，对诊断产生一些假象，例如近似三角形的椎管，在俯卧位拍侧位片时，不能看出前后径之实像，看上去，油剂呈细窄影像，易误诊为椎管狭窄。同样在卧向正常一侧时，碘油下沉，就不能看出在上方（病侧）有病的椎间盘突出。而水剂则不受患者俯、仰、侧及斜位的影响。但碘水在要作高位及较长期的观察时，就不如碘油，因碘水在30 分钟之后，将全部被吸收而不能显影。总的说来，碘水自omoipoq “发现后，使用指征大增，而碘油作为长期及术前术后观察则是碘水所不及的。
( 3 ）空气造影：国外早有报道，但国内报导极少。由于空气无毒性，也有很大诊断价值，在碘过敏病人，此检查更可一试。国内有喻江山报道26 个病例，诊断符合率在肋％以上，并认为是造影检查中遗留后遗症最少的一种。
① 注人方法：常规皮肤消毒及无菌操作，腰穿针20G ，从腰3-4 间进人蛛网膜下腔，注射器近出口上用消毒纱布作过滤，先放出5-10 二l 脑脊液，然后注人空气10ml 。注射前患者应呈头低足高位。注射后可能有坐骨神经痛加重。等候2-3 分钟后，再抽出10ml 脑脊液，再注人空气10 二l 。共计15-30ml ，即可作X 线拍片。先摄侧位，再摄正位。② 术后处理：摄完x 线片，仍应将患者放在头低足高位48 小时；
③ X 线片所见：正常侧位片所见密度减低之空气柱，平坦完整，有的是轻微的波浪状。在有椎间盘突出的部位，可见下面几种异常情况，即密度减低之空气柱有填充缺陷，气柱影明显后移，气柱影在突出部位中断。若注气力稍大，空气可以进人神经根，产生条索状阴影，当然推体后缘的骨赘增生，也会有增充缺陷。虽不是推间盘突出，但此种骨赘压迫，也可能形成推间盘一样的症状‘图11 一41 ，图11 一42 ）。
④ 对空气造影的评价：空气造影虽也有注射时的少许反应（注射氧气，‘可以更好一些），但无后遗症，也无过敏反应，这是碘剂注射所不及的。缺点在干显影不如碘剂显影清
圈”嘴2 空气造影所见椎间图Iles4 乃推管静脉示意图盘突出坟充缺陷（若有推间盘臾出．可见淮体间静脉显形不清，
晰。但这仍是一种可以使用的检查方法，特别在碘过敏的患者，或缺乏碘制剂时，更是一个合适的方法。对颅内压增高的患者则不适宜本法。
2 ．推管静脉造影
推管内静脉造影的诊断准确率与硬膜内脊敬造影近乎相等，准确率达到86 肠，因而较其它造影荆的检查更为优越，是一种较为理想的推管内检查方法。
( 1 ）推管内静脉的解剖
① 稚管脊髓所有的静脉都进入自骼静脉从到枕部的静脉内（图11 一43 ）。② 推管静脉无瓣膜。
⑧ 推管静脉分二组，推管内为内静脉组，推管外为外静脉组。两组静脉多处有侧支交通连接。
（均硬外静脉组是在推管与硬膜之间，来自脊推管内静脉组，形成硬膜外静脉丛。有四支直干，有两前干与两后干。前内脊静脉紧贴脊推骨、椎间盘、后纵韧带。在椎间盘处，从外向内横跨形成梯状。后脊推静脉，位于脊推弓的前方。
( ii ）在低丛静脉处．骼内静脉由能前静脉与内脊推静脉相通连，由能后静脉与外脊推静脉丛相连。
( iii ）内外脊静脉丛又由推间静脉及根静脉相连。
④ 在腰部，推间盘间静脉与上升腰静脉相连（上腰静脉来自骼总静脉）。⑥ 这些大量的静脉丛内的血流，因为没有瓣膜，没有阻塞，’可以互相交流。在一般情况下，腰静脉流人下腔静脉（图11 一43 ) ，所以只要腰部加压，血即可倒流，可以到髓静脉丛。上行性腰静脉、骼内静脉插管，都可使内脊推静脉充盈。硬膜外血管显影。⑥ 后推间盘静脉极少充盈。
⑦ 椎间盘突出将两侧前内静脉推向外后，有时阻塞（图11 一43 ) .
( 2 ）操作方法
① 于股静脉处刺人针管，插人SF 或6 护导管，到达骼总静脉，州般从患侧插人较好，且左侧又比右侧为好，因左上行腰静脉管要大碗些，注造影剂后，常是两侧充盈。⑧ 在下腹部用打气加压，以减少下腔静脉的回流。
⑧ 取60 ％的conray3 。。l ，以每秒2-5 ml 速度注人。
④ 正侧位x 线摄片同时进行，每秒钟曝光l 次，共10 次。
( 3 ）用于诊断的机理
药物经过股静脉上行到偏总静脉，回注人下腔静脉，此时由于下腔静脉受加压的影响，部分血流经过交通支进人上行腰静脉，而充盈推管内静脉，造影荆可显示稚管内静脉之走向，可看出该静脉在病变处有无受压或被推移。在推间盘处受压，多为推间盘突出。在推体的椎管部位，即为其它占位性病变等。可以了解病变在何处，有多大占位，但定性诊断仍有困难。
( 4 ）临床使用效果
可显示硬膜外及硬膜内占位性病变，也能看出推管内的血管瘤，退化性推间盘，破坏的推体进人推管内情况，推体及推间隙的感染等，诊断意义很大，诊断串可高达93 ％。0 ' Doll 报道的1472 例中，正确率为8 寸％。
( 5 ）静脉造影方法的优点
① 手术方法简单，易于操作。
② 危害少，反应小，不遗留后遗症。
⑧ 推管内无药物，因而神经脊胜不受害。
④ 不发生蛛网膜炎。
⑧ 不发生头痛。
⑥ 管内有感染时，也可用。
O 检查后无头痛。
( 6 ）与其它检查方法之比较
① 与硬膜内造影剂之比较：静脉造影不刺激蛛网膜，不使脊做及神经受损，不发生蛛网膜下穿刺后的头痛，也没有象碘油遗留在蛛网膜下腔的长期存在的症状。故诊断再确率虽相等，但应当说是优于硬膜内造影。
② 与推间盘髓核造影之比较．静脉造影不需在x 线电视下进行，操作者受X 线辐射少。注射时疼痛远较髓核造影为轻，没有象髓核造影剂注射时可能的外溢，而引起对椎管硬膜外的刺激。观察病变的病理也较髓核造影为容易，推管内检查的范围不象髓核造影仅限于1-2 个间隙，它可以检查推管内很长一段的距禽。当然就不仅限于推间盘，而是推管内很长一段的距离的病变都可显示出来。诊断疾病的种类也很多，部位也广泛，这是髓核造影所不能比拟的。
⑧ 与CT 相比．cT 为非侵人性检查，患者无伤害及痛苦，操作方便，准确性也较好，对推间盘突出及其他脊柱和椎管内病变的检查均很有价值，但因检查节段不能过多，故需先准确选定检查节段。此外，CT 设备昂贵，费用高，也是其缺点。
④ 与B 超相比．图像的辨别，静脉造影较B 超易。
⑥ 与核磁共振相比．磁共振图像更清楚，检查范围也大于静脉造影，检查无任何痛 苦，唯一不足的是价格昂贵，大于静脉检查的10 倍。国内尚很少此种设备，因而不易晋及。( 7 ）对静脉稚管造影的评价
静脉造影是所有造影检查中损伤较小、推管长度范围检查最长、副作用最小、痛苦最小的检查方法。只要拍片及注人药物配合好，图像也是很清楚的。但是用片较多，又须要有快速换片装置的X 线机，是其缺点。假若病变存在的位置不能明确，X 线机设备及沉线片供应较多的医院，这种方法是可取的。
3 ，膜推间盘显核造影
稚间盘髓核造影是把碘剂直接注人稚间盘，根据显影的变化作出推间盘突出症的诊断。Lindblom 在1948 年首先报道用碘水荆作为造影刻诊断推间盘突出症。在我国先后有高贤铭、杨承荣、吴祖尧、宋献文等作过详尽的临床应用与动物实验的报道。
( 1 ）显影机制．碘荆注人到椎间盘的髓核，显核形状即在x 线片上显影。未破裂时，只见髓核之椭圆阴影，当发生推间盘病变或破裂时，碘剂即进人髓核，而充盈在推间隙，显示各种不同的阴影，根据这些阴影，即可作出有无推间盘突出的诊断．
( 2 ）所用碘类药物．最初使用的是静脉碘造影荆，35 ％的U , br " il ，由于静脉碘造影刻不能注人蛛网膜下腔，所以注射时应注意。当然在Con , ay 、A , ip 叫ue 等问世后，就没有这种危险了。目前已有反应更小的造影剂，但我国尚未正式生产。
. ( 3 ）操作方法。进针路线有两种，一种是穿过硬脊膜之前后两层，直人稚间盘，这种进针已经穿破硬膜，因而在注射碘剂时，有可能使碘剂渗入蛛网膜下腔，当然在今日已不大使用过去的静脉造影剂，这种危害基本可以避免。另一种方法是从离中线4-5 cm 之处斜线进人推间隙。现有带电视的X 光机，在电视屏上进行，不会有多大困难。针可以是单针直人，也可先用ZIG 针穿到使膜外，然后拔去针芯，再在此针管内插人26C 的细针，进人推间盘。一般说来，使用20G 的单针穿过硬膜到推间盘，并无什么影响，稍用力注人碘水后，维持半分钟，以使碘剂充分均匀地进人纤维环内的髓核，半小时内将x 线片拍完，否则药物在30-60 分钟就要吸收，失去显影的作用。
( 4 ）髓核影像．正常为椭圆形。对于有病变的推间盘，显形象的分类各方愈见也不‘致，有代表性的大约．有下列二种：一种分类把形状分成5 种，有球状髓核、叶状髓核、单枝状髓核、多枝状髓核及粉碎状髓核。另一种为宋献文的分类，即① 退化影中完整形退化合并后突、分裂退化有叶状多枝状等。② 后方破裂影：有骨膜下破裂、硬膜外破裂。⑧ 侧方破裂。④ 前方破裂。
( 5 ）影像的可靠性，由于种种原因，如注射部位药物分布不均匀，甚至髓核本身结构不同，影象也不规则，所以髓核造影并不能反应全部情况。但总的说来，诊断率也在68 . 1-59 . 1 ％之间（吴祖尧为68 . 6 % ，宋献文为73 。3 % ．高贤铭为s4 . a % , Gardnor 为89 . 1 % ）。( 6 ）诊断的依据．① 腰痛的可靠性：腰痛的出现，多意味着推间盘突出，注射液溢出纤维环到达推管，刺激神经根可发生剧痛。但是没有腰痛的病变也是有的。② 药物注人时的阻力不大，容易注人3-5 znl 时，也是纤维环破裂的表现。⑧ 破裂影象。
( 7 ）胜核造影的缺点
① 注射用力太大时，可使正常稚间盘扳害，纤维环破裂。焦云波曾报道3 例推间盘突出症，用注射加压挤破疗法治疗。但作者认为，有病的推间盘是可以挤破，但正常的椎闻盘的纤维环，是不会被这样的压力所挤破的。Erl " h er 造影加压到300 镑压力，也未能使正常推间盘破裂，所以说注射造影一般不会造成危害。
② 注射液误人蜘蛛膜下腔，可以造成截瘫。吴祖尧曾报道1 例，是5 。年代所使用的一般静脉造影剂所致，现在已有非离子化碘水，这种可能性B 不复存在。
③ 可引起感染。无菌技术不够时，可以发生感染，因为推间盘抵抗感染的力t 很差，操作时应特别重视。
( 8 ）髓核造影的禁忌
① 感染，② 碘过敏患者，⑧ 肿瘤，④ 结核。
( 9 ）对推间盘髓核造影的评价
在没有成像检查的七十年代之前，掀核造影与脊髓造影、静脉造影，硬膜外造影等，有几乎相等的准确率，都可以作为特殊造影的选择方法。目前，由于CT , MRI 、超声波等成像检查的应用，傲核造形在发达国家已接迸于掏汰，但毕竟不能全‘部淘沃，因为透些特种造影的成本低，操作简便，．尸般x 线机即可完成检查，所以在我国，仍较为常用；当然，在这几种造影检查中，胜核造影的准确性虽然不比脊髓造影差，但操作较复杂，须在x 线直视下或透视下进行，比脊脸造影要麻烦一些，病人的痛苦以及并发症也要多一些‘
4 。硬膜外造影
将造影荆注射在硬膜外腔，使硬膜外腔X 线显影，以观察硬膜外周围的变化，这就是硬
膜外造影检查。由于硬膜外腔造影剂的充填，显影后可以看出腔外骨质、推间盘突向推间腔
的填充缺陷，也可看出蛛网膜内腔的占位性物的形状及范围，故诊断李较高，周人厚认为诊
断正确率可高达工00 % ，石一飞报道的手术20 例，诊断也完全正确。另一个重要的优点在于
其危害最小，它在硬膜外，所以对蛛网膜下腔没有刺激，
者在手术时所见，作过硬膜外造影的息者，不留后遗症，图像又清楚。根据作硬膜外无明显的枯连，可见其刺激性较小。它也没有腰穿后的反应。
( 1 ）操作方法：一种简单的方法是将针穿在硬膜后方，膜，先从后方穿破蛛膜，达到脊推壁，另一种方法是将针穿过两层硬然后注人少许造影剂（其不在蛛网膜下腔，然后将造影剂全盘注人，拍片正侧位。第一种方法较安全，造影剂不会
进人蛛网膜下腔，可以减少刺激，但对病变在前方的病变显影不够清楚，影响诊断率，第二种方钱的优点是显影前方病变较清楚，特别是对推间盘突出诊断就更清楚，但因穿过蛛网膜前后层，因而造影剂在针未拔出之前仍有可能进人蛛网膜下腔。为了解决这个问题，林清高加大了剂量，并全用碘水造影，使其扩散范围大增．不仅硬膜外腔前后显影都清晰，而且可以扩散到第二腰推以上，使检查的范围得以扩大，改进了这一方法（图11 一45 ) ，又避免了穿通蛛网膜的缺点，并能达到碘离子化碘水造影所不能到达的高度。他的病例在检查后，无一例发生重的反应。
( 2 ）造影剂种类及剂量：碘水、碘油都可使用，碘油扩散较差，其早期反应则较砚水为轻。一般都是使用药物2-4 川，这种小剂t 的扩散范围不大，显影清晰度也较差。过去所用碘水为35 ％的Um 玩adil ，若误人蛛网膜下控．将会对息者有较大影响，所以使用最
成像参数、根据这些参数值，经电子计算机处理后，进行图像重建，显示组织、器官和病变的影像，这就是磁共振成像（MRI ）、它的总的结构是磁体系统，磁共振波谱仪及图像重建系统等。
磁共振成像与x 线及CT 、核素、超声等成像不同，x 线和CT 等都是单一参数成像，而它是多参数成像，因而既可以提供解剖图像，又能反映其功能与生化状态，所以它所提供的信息较其它影象为多。由于不同成像所反映的侧面不同，所以使用不同的射频脉冲序列和改变其持续及间断时间可取得不同的效果，随意获得重点反映某一参数的加权图像，对提高诊断质t 有重要意义。对软组织的分辨较CT 为清楚，但对液休较少的骨皮质就不够清楚，且扫描时间较长，体内有金属异物时千扰很大。
( 2 ) MRI 在脊柱病变上的应用：
MRI 使用于全身各部，不仅可以对骨科脊柱以外的软组织肿瘤、c “。her 病、髓腔内病变、韧带伤、股骨头缺血性坏死等作出诊断，还能指导胫前动脉上皮细胞海绵状血管内膜瘤( epithelial hema " 910 " ndothelio , a ）病变手术切除的范围。对脊柱病变的诊断用处最大，特别是一般x 线或CT 所难以显出的脊柱各部软组织，它可显示清楚，因而对脊柱内肿瘤（硬膜内、外）也无须使用对比剂，因而对胸腰稚间盘突厂、、‘
出症的鉴别诊断帮助很大。由于它的显像范围极广，
所以几乎可以从头颅到既椎，对病变所在部位也能作
出正确诊断，较其它各种x 线检查都为方便，对推间
盘的显影最为清楚（图11 一47 ）。
T ；及T ：加权图像均可显示椎间隙狭窄。T ：加权
图像对推间盘变性最敏感，稚间盘的纤维环与髓核含
水量不同，纤维环信号低于髓核，而有变性的推间盘
髓核下降到70 % ，以致纤维环与髓核图像难以区分，这
说明椎间盘本身的整个退变。此外，MRI 能直接显示
出突出的椎间盘，也能看出椎间孔（神经根管外的）
内脂肪影像的改变和硬膜外压迹，以诊断推间盘突出
症。推管狭窄症的显影则不如CT 清楚，仅严重狭窄
及完全梗阻的上下平面及硬膜外压迹可以用MRI 看
出，神经根管狭窄可根据脂肪信号减少而作出诊断。
对棚盘术后的感染，Tl 加权图像可因信号减”而。卖竺刃劣竺蕊出，作出诊断。T ：加权图像显示信号加强，同时皿核内
缝隙消失。对推旁脓肿显影亦较好。
① 软组织病变显像较其它任何检查为清楚，所以假阴性的硬膜内造影，用磁振造影就很明显，不易漏诊。
② 显像范围最广，可以从头到胀椎，如部位不清的病变，可以即刻得知。③ 诊断病变种类较多，从脊椎到关节，从骨到韧带，从血管到脊髓神经，几乎都有诊断价值。
④ 可以同时拍摄矢状面、冠状面、横切面，而不需变换患者体位。
⑥ 是一种非侵人性检查法，既不使患者受放射线的损伤，又无需注人含碘的对比剂，患者没有痛苦。
( 4 ) MRI 的缺点
① 扫描速度太慢，每天能做检查的病人只有CT 的1 / 1 。，使用率与经济效益都较小。② 受干扰较大，体内有金属异物的患者，不能使用。
⑧ 价格昂贵，不易普及。
④ 骨皮质等少水组织的显影不如cT 。
( 5 ）对MRI 的评价
磁振是较cT 更为先进的非侵人性检查方法，也是诊断范围较其他一切检查更为广泛的一种检查方法。对病人无危害，操作更为方便，诊断准确率也高。但是它对含水少的组织显影还不如CT 清楚，所以应当与CT 配合使用，作为诊断当较准确。它的成像慢，使用率低，经济效益较差，这是急待改进的。它虽然对于韧带损伤及脊椎骨折仍可作出诊断，但不如关节镜及X 线平片方便，所以使用时，应当掌握一定的适应证，不应取代其它的检查方法，当前以脊柱检查作用较大。
四、中央型椎间盘突出的诊断
中央型推间盘突出，压迫马尾神经的数t 多于单侧推间盘突出，所以临床症状表现也较广泛，且不太集中。症状与休征的局限性就不如单侧突出的压迫神经根那样清楚。中央型突出约占椎间盘突出总数的3 。6-11 . 5 ％。
（一）发病卑位
根据作者所遇124 例统计，结果如下：
腰4-5 间：91 例占73 。4 %
腰5 能1 间．13 例占10 . 4 %
腰3-4 间：' 3 例占2 . 5 %
2 个以上间隙．16 例占12 . 4 %
腰忿～3 间：13 例占。．8 %
. （二）中央型突出的夺类
分类的意义是为了选择合适的手术方法。突出的推间盘，多开始于一侧（靠近中央），然后向中央及另一侧延伸。有些病例虽也首先发生在中央，但日后都向两侧伸展，且发展速度不一致，这就形成了几种类型。
1 ．中央一度突出即突出以一侧为主，伸展已过中线Zmm ,
2 ．中央二度突出即突出以一侧为主，伸展巳过中线4 二．。
3 。中央三度突出即突出基本居中，并伸延到两侧。
（三）一般临床症状与体征
常见的特点是两侧下腰痛，并放射到两下肢，但两下肢痛的轻重可不一致，症状逐渐加重。早期的疼痛并不如单侧推间盘突出那样重，体征也不那样清楚，因压迫分散在数个神经根上。此时诊断尚有困难。若突出增大，即出现不完全性瘫痪，会阴部感觉改变，大小便功能障碍等。此时症状虽较明显，但与肿瘤等疾病有时尚难区别（图1 卜48 ）。（四）几种主要检查在中央型突出的衣
1 。直腿抬高试脸
( 1 ）中央一度
① 由于突出居中，偏一侧为主，所以痛重一侧的直腿抬高试脸多呈阳性，但大部· 分多为轻阳性。
② 对侧直胭抬高试验多呈阳性，但阳性程度一般不高。
( 2 ）中央二度直腿抬高试验与中央一度差别不大，二者主要是靠其它检查来区别。
( 3 ）中央三度
① 由于突出物居中拾高试验的阳性率也下降。
② 对侧直腿抬高试验阳性率上升，肩于一度及二度突出。
2 ．痛在感觉及肌力变化较轻一侧
作者所见的60 例痛在较轻一侧的肢体感觉及肌力改变者，中央一度只7 例，占33 % ，中央二度共31 例，占43 % ，高于中央一度的l 。％，中央三度为22 例，占67 ％。可见突出越近中部，较轻一侧肢体感觉运动障碍解多。
3 ．腰4-5 中央型突出压迫下一个神经根（舰1 神经根）
这一症状可用来区别中央型单个突出症与双推间盘突出症，由于两个病的手术方法不同，因而有在术前区别的必要。作者60 例腰4 、5 中央型突出的感觉肌力改变如下：( l ）感觉：小腿外方感觉减退较明显，（腰5 神经根受压），而后方感觉减退较轻微（能1 神经根受压），共35 例，占58 沁。
( 2 ）肌力改变：背伸肌力减弱较明显（腰神经根受压），而膝屈力则轻度减弱（俄l 神经很受压），共39 例，占“写。
( 3 ）跟胜反射减弱：共14 例，跟健反射主要是纸1 神经根支配（中间隔了硬膜及脑脊液故受压可以较轻）。
中央型突出压迫腰5 及能1 两个神经根，但以腰5 神经根受压较重，这是中央型腰4 , 5 推间盘突出的特点。上下两神经分布区的感觉与肌力的差别分别占73 . 5 ％及82 % ，这是区别于双突出的重要临床体征（双突出的两神经根受压所显示之感觉障碍，肌力影响大致相等）。极大多数的双突出的病例，腰5 及姗1 神经根受压症状相差较少。
（五）雄管内过形
作者21 例中，有19 例阳性为手术证明，其造影结果如下：
1 ．阳性者19 例，占90 % ，阴性者2 例，占10 ％。
2 ．中央型突出的造影，在正位片上的特征．
( l ）完全阻塞者6 例（图11-49 ) ，此型为全中央型，亦即中央三度，突出物在正中。一375 一
( 2 ）填充缺损居中，但又偏向一侧者7 例，手术中所见为一侧突出，但又延向中部，并已过中线，亦即一度及二度。
( 3 ）造影像在中部变细者（图l 卜50 ）。此型为全中央型，凡造影剂在此raI 隙逐渐变细，影像两侧对称，下行后又恢复原来之影像者，都属正中央型。突出部位较大，但次于完全阻塞型，因尚有一部分造影剂可以通过，按硬膜下腔之后部，为一圆弧形，突出物若较大，突向髓管，其两侧都被突出物所压迫，仅留有后方之圆弧部尚有造影剂通过，所以形成影像变细的特征，这也只有正中央型（中央三度）突出而又未能完全将后方圆弧部分压迫之较大突出才显示这一特点。
( 4 ）造影剂于突出部位密度变淡，此型亦为正中央型，但其突出并不如上面所述大，所以两侧尚留有空隙，因而尚有造影剂通过，影像并不变细，同时后方圆弧部所通过造影剂也较侧方略少，所以就形成影像中部变淡的特点，亦为中央三度（图1 卜51 ）。
（六）中央型推问盘突出的诊断及共分类
首先要具备病史症状与体征，然后在此基础上，根据几种特殊的检查，决定其诊断及分类：
1 ．疼痛与功能障碍较大、症状、体征较广泛，一侧直腿抬高试验呈强阳性，而对侧直腿抬高试验不明确，并有同侧（若为腰4-5 间）下一个神经根受压较轻的症候与体征，造影为单侧突出为主而又稍过中线者，为中央型一度突出。
2 ．同上症状与体征。同时有对侧肢体之感觉，肌力障碍稍大者，为中央二度突出。3 ．腰腿疼痛与功能障碍较大，而痛侧直腿抬高试验呈中阳性，对侧直腿抬高试验也呈中度阳性，两侧下肢都有感觉与肌力较大影响，或有大小便功能障碍与会阴部感觉减退，造影示中央缺损为正中央型，即为中央型三度突出。（七）中央型突出与同侧双推间盘突出的鉴别两者手术处理不同，单个中央型推间盘突出在一个间隙手术，而双突出则须打开两个间隙。暴霉也有一些不同，因而在术前应加以区别。其诊断方法除了靠感觉与肌力的差别外，尚可靠发病的时间长短不同来鉴别。同侧双突出很少同时出现上下两根神经根受压的症状，而中央型突出则多同时出现，亦即一根神经受压症状出现后，超过3 个月再出现下一根神经受压症状者，是双突出，在3 个月之内发生者多是腰4-5 中央型突出。因为双突出很少同时发生，多为出现一个推间盘突出之后，再逐渐出现另一个突出。此外，通过髓管内造影也可以确诊，但由于造影也常有假阳性或假阴性，且造影有其弊端，所以除了诊断确有困难外的病例，一般不作常规使用。CT 与磁共振成像对诊断作用较大，但不易普及。
五、高位腰推间盘突出的诊断
（一）发病率
上腰椎间盘突出指的是腰4-5 以上的腰推间盘突出，即腰1-2 、腰2 , 3 、腰3-4 推间盘突出症。在作者统计的1300 例中，共有腰2-3 、腰3 沁4 推间盘突出33 例，占2 . 5 % ，其中合并下腰推间盘突出的占1 / 3 。在后900 例中，其发病率为3 . 1 肠，与文献报道数字相近（5 % ) ，这是由于诊断技冬提高的结果。由于上腰推间盘突出症所表现症状很不典型，某些上腰痛病，可能有不少是上腰椎间盘突出症，而未确诊，所以其实际发病率可能大于5 % , 33 例中腰2-3 突出5 例，腰3-4 突出22 例，腰3-4 合并腰4-5 突出6 例。
（二）上腰推问盘突出发病率低及不易确诊的原因
1 ，椎间盘突出以腰4-5 最多，因腰5 及腰3 横突处都有大量韧带附着，活动受到一定的限制，而腰3 推体又高于腰4 推体，所以椎体承受的支重力越向上越少，所以腰3 以上突出也较少。
2 ．腰3 及腰4 神经根自硬膜分出口处较腰5 及能l 神经根分出口相对的说要低一些，也就是说，推间盘的位置要比神经根高一些，因而突出的椎间盘就隔着硬膜对腰4 神经根压迫，所以神经根受压症状不重。若突出物偏外，神经根的压迫就会更轻一些，所以腰3 及腰4 神经根受压症状都不重（图11 一52 ) .
3 ．上腰侧推管较窄于下腰侧稚管，突出物在上腰推间相对来讲要稍近中线一些，这就造成多根马尾神经根受压，但又隔着硬膜囊，所以症状体征是广泛而不重，临床表现不够典型（图11 一53 ) .
4 ．上腰推管硬膜囊内马尾神经根多于下腰椎，每低一个椎体，就少，一对神经根，所以上腰推间盘突出时压迫神经根数也多，症状体征就广泛而不典型，且不如下腰推间盘突出那样清楚。
（三）关于1 腿抬高试珍
一般认为腰3-4 间突出不应有阳性的直腿抬高试脸，而且又认为只压股神经，这种看法是不正确的。作者统计33 例中，直腿抬高试脸阳性者为22 例，其阳性率69 ％。坐骨神经为腰4-5 能1 , 2 、3 神经根组成。作直腿抬高试验拉长了坐骨神经。这5 支神经根都要被拉长变紧，腰4 神经根同样受压（腰3-4 推间盘的压迫），这就造成了直腿抬高试验的阳性，所以不能把腰4 神经根都放在股神经之内，也说明本组的直腿抬高试验的阳性率达69 ％是有根据的。在手术中曾观察到，在直腿抬高试验时，腰4 神经根也向前移动，而向突出的推间盘靠拢，股神经与坐骨神经都有腰4 神经根成分，直腿抬高与大腿后伸试验，腰4 神经根都向推间盘靠拢。所以腰3-4 推间盘突出，’两个试验都可以阳性（图11 一54 ）。
有很多腰2-3 或腰3-4 推间盘突出物并非十分靠外，而大部分靠近中央，不能象腰4-5 突出物直接压在腰5 神经根上那样产生剧痛，而是隔着硬膜压在腰4-5 甚至能神经根上，所以直腿抬高试验阳性率为75 % ，这与文献所论有较大出人。特别是强阳性不高，因神经根不是直接被压的，本组只有4 例强阳性。这是因为腰3-4 合并腰4-5 突出的同时存在，否则强阳性就难以解释了。同时中阳性10 例，弱阳性吕例，更说明这一个推论。因此，不能用直腿抬高试验的阳性去否定腰3-4 以上的突出，
（四）几种压迫股神经试脸
1 ．大腿前方疼痛
作者统计33 例中共20 例，占60 . 6 ％。这个区域是由股神经支配，当然多阳性。2 ．大腿后伸试验
33 例中阳性8 例，阳性率为25 ％。这种试验是一种反的直腿抬高试验，是股神经的拉长，使上神经根压在突出物上，造成大腿前方疼痛．而腰4 神经根是偏下的，假若突出物偏外，那就更难压迫膜4 神经根了，此外大腿后伸的幅度要比前屈小得多，因而股神经扭长也少。
3 ．大胭前方感觉减退
33 例中有前方感觉减退的15 例，阳性率为46 ％。
4 ．肌力改变
33 例中肌力无影响者4 例，四头肌力减退者12 例，阳性率36 . 4 ％。
5 。膝反射
33 例中阳性者5 例，占15 ％。
（五）璐荆硬膜内追形
在诊断腰4-5 以下推间盘突出时已很少使用，但对于上腰部推间盘突出，造影的作用就要大一些。作者共王7 例造影，阳性者巧例，占88 ％。由于腰3-4 以上推间盘突出临床症状有时＋分不清楚，推管内造影有较大意义。
（六）神径根解剑位1 与应状的关衣
1 ．突出稍靠内方者，此时除上腰痛外，尚有腰4 神经根受压症状，亦即典型腰3 川刁突出症状。
2 。突出特别偏外者，此时腰4 神经根远离突出，压迫较轻徽，只有上腰痛而无神经根症状。
3 。突出物为中央型或近中央者，硬膜襄内之腰4 、腰5 及姗1 神经根都可受压，除上膜痛外，尚可产生广泛神经根受压症状（多根神经根），临床上若有3 根或4 根神经根受压症状，除了有可能是3 个间隙突出外，尚可为单一的一个腰2-3 或腰3-4 的近中央突出，临床上若有多根神经根受压的情况，即使是腰5 或能1 神经根受压症状较明显，也禾能把腰4 神经根受压症状忽视，而应考虑腰3-4 推间盘突出。这种中央型突出，压在腰4 神经根上较少，所以症状较轻于腰5 及能l 神经根。正中央型则同时有两侧的体征。
通，在近中央的腰2-3 、腰3 ～咦突出，由于隔着硬膜而压迫腰4 、腰5 、低1 神经根，所以除了可有阳性的大腿后伸试验外，尚可有阳性的直腿抬高试验。
5 ．大多数腰4 神经根自硬膜襄分出之位置偏低，所以腰4 神经根受压症状不明显，但也有一些病人腰4 神经根分出在推间盘处，也就有典型的腰4 神经根受压症状。（七）止腆推间盘突出的几个诊断妥．点
1 ．极大多数病人都有上腰痛，即使没有神经根受压症状（偏外突出），也不要排除腰3-4 以上推间盘突出，必要时可作造影或CT 检查。
2 ．若具备腰3 、腰4 、能i 多根神经根受压的症状，多半都是近中央型的上腰推间盘突出，较少双突出或三突出，三突出的病例尚不足0 . 2 ％。
3 ．可有大胭后伸试验阳性或同时兼有直腿抬高试验的阳性，多为腰3-4 以上推间盘突出。
4 ．膝反射与大腿前方感觉改变，四头肌力改变，大腿前方痛的阳性体征，可以定位是上腰推间盘突出，但阳性率并不太高。这是因为腰4 神经根的自硬膜囊分出处较低，不易受压，特别是很偏外的推间盘，有时甚至压不到腰4 神经根。
5 ．硬膜下造影意义较大。
六、鉴别诊断
表现为腰痛合并坐骨神经痛及股神经痛的疾病较多，临床上不容易鉴别。即使是目前对推间盘突出症的认识有了很大提高，现代化的检验方法也日新月异，但仍有不少误诊误治。诊断未能明确，治疗效果就不能达到理想，因而鉴别诊断是十分重要的。
（一）傲称关节病变与劳摘
姗骼关节为何能发生与推间盘突出类似的症状？主要有两个原因：( 1 ）皿骼关节的前面，就是腰张丛的神经根，这些神经根与骼铭关节只隔了一层薄膜，因而髓骼关节的外伤血肿、骨折片及炎症，可以刺激前面行走的神经根，产生坐骨神经痛或股神经痛，而不易与腰推间盘突出鉴别。（2 ）髓铭关节活动度很小，几乎是一个不动关节，它有较坚固的韧带保护着。但在外伤半脱位或结核等炎症时，关节面的破坏使轻微的活动也可造成难以忍受的痛苦，在作直腿抬高时，般骼关节也被拉滑动，造成剧烈疼痛。直腿抬高抬不上去，加上有的神经同时受刺激，疼痛可放射到小腿，误以为是推间盘突出的神经根受压的放射痛。1 ．蛋骼关节结核
能骼关节结核可以有类似推间盘突出症状，但翻身时有剧痛，而且有弧烈的阳性“4 ”试验，必须拍骼麟关节的x 线片才能确诊。用过窄的x 线片，有时不能看清姗铭关节，必须重新拍片。另外，血沉检查也十分重要。
2 ．纸骼关节外伤
外伤可使散骼关节活动度加大。直腿抬高试验也可以是阳性。这类患者有急性受伤史，骨盆挤压或分离试验都是阳性，并有强的“4 ”字试验阳性。血沉为正常，x 线不一定能看出阳性病变。
3 ．姗骼关节的骨折脱位
除具备上述症状外，x 线片可以看出骨盆各骨的移位。
4 ．能骼关节炎
包括类风湿性关节炎、便化性关节炎及化脓性关节炎等。这些病也可鲜有腰痛，· 但疼痛多集中在骼骼关节局部。类风握急性期与化脓性关节炎血沉快，强烈的
4 ，试验与骨盆分离挤压试验阳性等，除具有全身急性炎性症状处‘尚有，疼痛常难以忍受。X 线的表现也是阳性的，硬化性关节炎主要依靠x 光片，可见骨密度在两侧明显增加。
（二）脊推结核
脊推结核一般只有腰痛，而很少有神经放射痛。但在骨质破坏寒性脓肿后突、推休压陷时，可以发生与推间盘相似的症状与体征。脊推结核造成腿痛的程度不大，因为寒性脓肿后凸到推管或肉芽组织的压迫不如纤维环破裂重，表现的坐骨神经痛症状也较轻。纤维环也是结核的好发部位，但在突出前多半已经坏死，虽然也偶有大块的纤维环坏死后继续在推间隙中产生压迫症状，但为数很少，一般摄X 线片即可鉴别。
（三）钟绪
分为推管内肿瘤与脊柱骼骨肿瘤。
1 ．推管内肿瘤
有硬膜内与硬膜外两种．临床表现与中央型推间盘突出十分相似，极易混淆。两者都可有神经放射痛，大小便功能障碍、神经感觉障碍与运动障碍等，双侧直腿抬高试验也都可以是阳性。在肿瘤早期仅偏于一侧时，要与单侧的椎间盘突出加以区别不太容易，这要求助于影像检查。推管造影不仅可以看出肿瘤与稚间盘突出影像的不同，甚至可以根据部位而鉴别。假若造影的填充缺陷是在推管的推体部位，则不是推间盘突出．如推间盘的填充缺陷是在两推体的间隙，则可能为推间盘突出，虽然此处也可以有肿瘤存在，’因此不能忽视两者同时或先后发生的可能。曾有一例手术前诊断为腰4-5 中央型推间盘突出、痛重并有两下肢活动及感觉的功能障碍，大小便控制较差，经切除明显突出的推间盘，外观及病理切片对摘出物，均诊断为推间盘突出。术前症状减轻少许，但会阴部麻木及大小便功能并未改进。虽术前肺部x 线检查为阴性，但仍怀疑有肿瘤在推管内的可能。术后20 天，再作肺部x 线检查，发现了Zom 直径的原发性肿瘤。而造影看出碘油造影的填充缺陷在第四腰推管之中部，距离取出之推间盘尚有1 " , ，患者痰中也找到肺癌细胞，然后确定椎管内是转移性癌。这是一个明显的肿瘤与推间盘突出同时存在的病例。另一例为典型的腰4-5 推间盘突出，术后症状消失，半年后又开始出现腰4-5 推间盘突出症状与体征，诊断为推间盘突出的再复发，又作一次探查手术，发现在原间隙手术摘除推间盘的位置有肿瘤组织，经作病理切片，诊断为恶性网织细胞瘤，半年后死亡，尸检为腹后壁恶性肿瘤。按理推间盘组织不长恶性肿瘤，此为腹后壁直接蔓延侵人所致，并非远外的转移。第二次术后3 个月，腹部才摸到深部包块。这种肿瘤直接侵人过去的手术部位，少见报道。
2 ．推管外肿瘤
凡是发生在推休而又不直接压在椎管内的肿瘤，以及发生在脊推附件或骼骨的肿瘤，都属此类。由于肿瘤未直接压迫推管内脊髓或马尾，所以神经受累症状不明显。疼痛与活动障碍是脊椎肿瘤的主要特点，当然与推间盘突出是容易区别的，摄一个X 线平片即可澄清问题（图11-55 ）。对于发生在脊淮附件如横突，推弓根部等的肿瘤，除了腰痛与活动障碍，肌痉孪以外，尚有神经激惹症状，摄X 线平片可以鉴别。临床检查也不难区分，这种病人可以有坐骨神经放射痛，但直腿抬高试验阳性不高，而且感觉与运动障碍也不重。肿瘤之脊推侧凸多向健侧，而椎间盘突出的X 线正位片，多凸向病侧。
（四）替筋膜劳捐
臀部的臀大肌、臀中肌筋膜都起于骼骨婿，其肌止点分别在大粗隆后外方之筋膜及大粗隆。肌肉的强力收缩，除有可能导致肌膜的劳损外，尚可在其起点骼晴处造成拉伤（亦称末端病）而发生疼痛。属腰在田中插秧或割麦时最容易发生本病，表现为臀部痛，也有的放射到大小腿，类似下腰椎间盘突出症。慢性病人只须作臀肌附着在骼婚起点处分离推拿，使臀肌松弛，即可洽愈。这种病虽有坐骨神经放射痛，但其表现的坐骨神经痛部位并不象推间盘突出坐骨神经分布的那样清楚，所以虽有直腿抬高试验阳性，但神经受累区域不清楚。此病在休息后，急性患者多可自愈，慢性患者症状可以长期存在，直待适当治疗后，疼痛才可消失。此种患者之局部压痛，一381 一
最为明显而重。局部用普会卡因封闭，疼痛可短时消失。此病应与梨状肌综合征加以区别，因二者治疗完全不同。
（五）巢状机甘合征
梨状肌综合征占腰腿痛的1 . 02 沁，除了压痛点及舟部疼痛之外，尚有坐骨神经痛的症状出现，多在小腿外方．因排总神经根更接近梨状肌，所以啡总神经症状较臀肌筋膜之症状更为明显，梨状肌拉紧试验也多为阳性。在作被动下肢内旋时，疼痛可加重，患者作自动外旋大腿时，疼痛也加重。局部压痛点较稚间盘突出更为明显。另一个与推间盘突出鉴别的方法是在梨状肌部位作普兽卡因封闭，梨状肌缘合征疼痛可以消失，而推间盘突出的痛没有改变。此症状体征的存在，可以诊断梨状肌缘合征，因梨状肌靠近坐骨神经，它的炎症或劳损，都可直接影响坐骨神经。临床所见梨状肌综合征并不象想象的那么多。
（六）推弓峡郁不连与奋推清脱症
峡部不连可以发生脊推滑脱，也可以无移位，同样脊稚滑脱虽然可以有峡部不连，但也可以只因退化而发生滑脱、峡部骨折而无移位。临床多只以腰痛为主，这种腰痛以后伸时较重，但也可以发生坐骨神经痛，这是因为峡部骨折后脊推不稳，而发生下肢的反射痛，已经有移位的滑脱，可以将神经根卡在上推体的稚板下缘，与下面一个推体上后方之间，那就与中央型推间盘突出有类似的症状与体征，只是腰痛较一般推间盘突出为重。也有左右两个神经都被卡在神经管内，最后的检查仍然是x 线乎片及触诊时棘突出现阶梯状。（七）退化性奋推吏
退化性脊推炎多见于老年人或青年重体力劳动者。脊推的退化往往是多处的，但以推闻盘退化为主，其症状主要是腰痛，后伸痛较大，x 线可见椎间隙变窄及骨赘增生。但到后期，很大一部分患者的纤维环可以破裂，而成为椎间盘突出症。在推间盘尚未突出时，疼痛多发生在清展初限时，活动后可稍好。屈腰或下蹲起立时最困难，叩击痛区反较舒适，腰部活动受限，呈傀硬状。
（人）黄佃带犯序
黄韧带起自推板的前下方，下行到达下一个稚体的推板上方，并向两侧到小关节及橄突的根部。侧方与神经根管内口相连，除中间稍有空隙及侧方之神经根内口外，几乎包绕整个外后部，约占推管的3 / 4 。任何因素所致黄韧带增厚，都可能压迫硬膜囊及神经根。正常黄韧带厚为。．2 ～。．如二，弹性大，为黄色的弹力韧带组织。黄韧带多因长期的劳损而变性，失去弹性而增厚。能否产生推管内症状，须看推管内神经根是否受累。黄韧带退变后可以特别增厚，有的可以钙化。黄韧带是约束推体间活动的，特别是伸屈活动，前屈腰时，韧带较紧，它可以防止椎休向前滑脱，后伸时，黄韧带松弛，此时若黄韧带增厚或钙化，可以发生压迫神经根或马尾症状。所以黄韧带肥厚在后伸时产生神经根症状，这与推间盘突出在腰前屈时产生神经压迫症状，恰恰相反。
（九）· 小关节徐合征
为腰推小关节功能紊乱刺激关节神经，引起反射性下腰部疼痛及坐骨神经痛，是为小关节综合症。对其病源，各方意见不一，如小关节面退化，小关节部分切除、关节滑膜嵌顿损伤、小关节炎等。在作者所遇大最推间盘突出症的手术中，关节面的病理报告几乎全部是退化，手术中有很大一部分是切除了部分关节突，当然关节襄破裂，但极大部分病人并没有因此而发生腰腿痛，因此小关节到底是什么病理而发生症状尚难以解释，所以作者认为它是因一382 一
为关节功能紊乱所致。小关节突的关节准是有神经的，该处的神经也有供应硬膜襄的，因此此处的炎症或关节衰的嵌顿，可能是造成症状的原因。腰痛或坐骨神经痛是通过它附近的神经刺激而产生的。此症与推间盘突出症的区别，主要是坐骨神经的症状并不很清楚，往往是腰痛突然加重，而以腰痛为主，且翻身都感困难，与推间盘突出的鉴别诊断并不很困难，必要时也可用小关节造影证实有无小关节病变。
( + ）赞筋膜脂肪痴
这是表现为局限性祥部疼播，』 且有坐骨神经放射痛的一种并不多见的疾病，脂肪从臀部深筋膜病出。与推间盘突出的鉴别也很容易，即坐骨神经的受累不明显，而且拼部有小结节及压痛。
〔 ＋一）第三腆推横突翰合征
第3 腰推横突是有较厚韧带附着之处，从腰部活动力学之杠杆作用看，此处是一个支点，也是活动时外力作用最大之处，因而此处韧带附着点之第三横突，常见应力损伤，有时尚有放射痛到他处，成为第三腰推横突综合征。若有放射痛到一侧坐骨神经，就很象腰推间盘突出症。但是此病的坐骨神经痛不象推间盘突出神经受压表现的那么清楚，疼痛的区域也模糊，感觉运动障碍也很少，还有不向下肢放射，而仅有局限性的腰痛。与推间盘突出症也不相同，它的腰痛位置偏高，一般在第三腰推附近，而推间盘突出症的腰痛在下腰部，前者压痛点很清楚，在第三腰推棘突旁开5-6 cm 之横突部，而后者的压痛点在第4 或第5 腰推突的旁开2-3 。，处。即使是高位推间盘突出，压痛点也较近棘突。此外，用封闭法，至少可以使第三腰横突缘合征的疼痛在短时间得到缓解。
( ＋二）簇推管抉窄症
国内外学者都以有否间歇性破行来区分腰推管狭窄与腰椎间盘突出症，其实这一点并不很可靠。根据作者15 。。余例手术所见，推间盘突出症有间歇性破行者约占l / 3 ，而宾正椎管狭窄的病例，仍有半数并没有间歇性破行，所以这一点不能作为区分两者的依据。凡椎管内有占位性病变，如肿瘤、黄韧带肥厚等，都可有此症状。作者认为要区分这两种疾病，’有下列几点．
1 ．腰推管狭窄患者所表现的坐骨神经受累不明显，感觉减退不明显，肌力减弱也不多，神经区域分布不典型，这些都不如稚间盘突出患者那样清楚。
2 ．推管造影或髓核造影可以有一定的帮助，主椎管的狭窄显示造影剂变细，但依此作为诊断依据要十分慎重，狭窄部在椎间隙，就很难说是有狭窄，因为间隙部的造影剂显示如有狭窄，推间盘突出是最大的可能。而这种狭窄要波及整个一个推体的推管，才能考虑推管狭窄。翻核造影虽能得知推间盘突出的是否存在，但也不能排除椎管狭窄没有同时合并存在的可能性。
3 ．静脉造影或超声波检查对推间盘突出的显象是典型的。对区分推管狭窄有诊断意义。
4 . CT 与磁共振成像是最好的鉴别方法，只是价格昂贵，不易普及．作为没有手术和诊断经验的医生，这种检查是需要的。但对于有经验的医生，此二者并非必需，可以在手术开窗时，作一个细致的探察，完全可以了解在椎管、小失节下及侧隐窄处有无狭窄，而不须去盲目地作全稚板切除的“大减压，"
七、非手术治疗
这里将临床所使用的非手术洽疗作一较全面的介绍，并比较其利弊。（一）卧床休息法
就是要患者卧平板床，只允许在床上翻身，而不允许坐起或站立，即使是进餐与大小便，也不能坐起· 3 周以后，可以上一个腰围后起床，至少3 个月。半年之内，不作任何屈腰动作，也不作中等以上的体力劳动。这种方法的要求是要严格的，这些规定一点不能违
反，否则影响效果。比如说在床上大小便的问题，起床之后，以在回缩之后又突出，在床上坐起大便，腰部必须过度的前屈样坐在床上大便，比完全下床与两肢放床边坐位更坏。
推间盘受身体重量的压迫，可，这就使稚间盘更形后突，这胶元纤维的修复很慢，前者约需500 天左右，有人作试验发现glyoo , a . inoglycau 及后者更慢，所以破裂的推间盘，即使因保守而得到回缩，要很长时间才能恢复，不能只是卧床3 度患者得到治愈或减轻，但据作者统计周就了事。这种方法可以使早期病变及轻，能达到满意效果的还不到30 ％。这种方法的另一个间题，是它的规定难以遵守，不少人是不习惯于在床上大小便的，且卧床3 周后起床还要上
腰围，都不容易坚持· 由于这些原因，这个方法不大容易普及。但由于方法简单，且没有任何创伤，对于较轻和早期患者，（
二）牵引法
1 ．持续牵引法
这是一个沿用很久的方法，仍是一个首选的方法。
有的用双下肢皮牵引，也有用布带牵拉骨盆而达到牵引的目
的。前面已经讲过，平卧时推间盘的高度较站立时为低，有一定的伸缩性，可见韧带及纤维环在牵引时，可以被拉长而使推间盘扩大，所以牵引对回缩有一定的作用。这种持续牵引有一个优点，可迫使脊柱肌肉达到最大的松弛，而使韧带在无肌肉张力的保护下得到拉长，有利于突出物的回缩。使用的重t 一般不要超过1 skg ，这个重t 患者可以长期耐受，而不致引起肌肉的痉挛，可使患者脊往肌肉处于松弛状态，以达到韧带纤维环部分被拉长的目的。这种方法的使用规定，也同卧板床3 周的治疗一样，这里不作重复。使用于早期和病情较轻的患者，疗效尚可，但满意效果也不过30 写。同时这长达3 周的卧床，以及不能下床大小便，常使患者难以接受。牵引时患者应放在头低足高位，用体重对抗牵引。此外，还可在第3-5 腰推之间的腰下部垫一个枕头，使腰脊柱呈后伸位，不仅有利于突出物的回缩，也有利于修复。持续而用轻重全的牵引，治疗后患者也可仍存在慢性腰痛。至少说这种牵引不会
使推间松弛，腰推不稳，而加重腰痛。总的说来，这种方法是非手术疗法中创伤较少且简单易行的方法，可以早期选用（图1 卜56 ）。
2 ．两端牵引的肾垫复位法
将患者平放手术台上，腋部由二人牵引，两下肢由另二人牵拉作为反牵引，用力不必太
大，然后将顶在腰3-4 之间的肾垫摇高，再放低，反复多次，可能使椎间盘突出复位。这种方法的优点是在中等力牵引的情况下，．利用肾垫的机械操作，省去了较大手法的复位，而能得到突出物的回缩，是较任何后伸复位法更为有效的一种方法。但仍须象卧板床治疗方法一样有许多规定，是其不足之处。这种肾垫多次的反复升降，较一次强力的牵拉更为合理和有效。另一种同样意义的方法，即苗馨华牵引法（图11 一57 ）。将患者仰卧，放在一个特别的架 上，使腰呈后伸位。利用下肢力t 作为牵引，洽愈率可达“％。伸复位法，利用下肢力t 作牵引。
3 。大力水平筑暂牵引法
上面的牵引厚布带固定胸部，下面的固定在骨盆上，然后用螺杆牵拉骨盆的固定带，牵弓l 力一般为4okg ，有的人使用了70-80kg ，持续20-30 分钟。这种大力牵引可以将韧带拉松，而使推体间隙加大，达到突出推间盘的回缩。患者在牵引刚结束之时，会感到腰部很舒适，腿痛可以减轻或消失，在门诊牵引后可站立和步行回家，但易复发。故应当住院治疗。大力牵引后，即刻平卧在板床上，数日后再进行一次，可以使一部分的患者症状消失。此法的缺点是治疗后常留有较前加重的腰痛，是因韧带变松弛所致。假若能在牵引时加一个肾垫，突出物回缩更为有效。但大力牵引常使腰机呈紧张状，复位也并非太理想，’从临床效果上看，这种方法的治愈率并不比持续的轻重量牵引为优。
（三）推拿法
推拿的方法很多，有些手法作用也不一样，这里只能重点地介绍一些常用的方法，同时分析某些推拿手法对推I ' of 盘突出症的利弊。
1 ．按摩松弛肌肉
这种方法目的是使因推间盘突出症腰痛而造成的肌肉的痉挛放松和解痉，通过肌肉痉挛的解除，使推间盘所受有害应力消减，达到推间盘突出症的好转。手法上有轻柔、手掌滚动及重压穴位等。这些方法也可作为大推拿的准备工作。
2 。腰推及骨盆的后伸推拿
使患者俯卧，把躯干后拉，或将下肢及骨盆后伸，同时用手指压住有突出部位的棘突，以使后伸更有效地使突出的推间盘复位，若在同时加上牵引就会更有效。近20 年来，这种方法的改进很多，大都已在“牵引法”内讲过，这里不再多讲。这是一个可能使推向盘突出回纳的最好的方法。这种动作可以使前纵韧带处于紧张状态，但断裂的可能性不大，因前纵韧带较坚固。这种动作也可使上下两个棘突撞击，发生损伤，所以手法应当轻细。过重的手法有可能发生椎弓根骨折或小关节骨折。很明显，推拿不是任何人可以随便做的。不了解手法机理的人，不应盲目进行推幸。
3 。后伸闪动式推拿法
将患者胸前及大腿上1 / 3 处各垫一高的枕头，患者俯卧，腹部悬空，腋部及两下肢分别由两个助手作对拉牵引，手术者下压其腰部，作反复的下压与弹回动作，频率应较快，利用这种反复的抖动，加上向下压，使腰呈后伸与前凸的频奉式振动，使患者椎间盘突出得刻复位。还有的干脆用脚代手踩在患者腰部，作同样反复的动作。当然这种方法也可能使突出的推间盘回纳，但为害很大。由于腰推受前凸的力t 太快、大猛，造成脊推骨折的事已有报道，甚至可以发生骨折脱位和截瘫，故不宜应用。
4 , ，旋转复位法
这是治疗推间盘突出症的一种最常用的推拿方法。大休上有两种旋转法，一种是患者坐位，术者一手指压住患者有突出的棘突，』 然后快速用力旋转躯干，另一种是使患者侧卧，术者一手压住骨盆，另一手旋转躯千。两种方法的机理基本一致。据说这种旋转可以将突出的推间盘拉进两推体间而达到复位。作者认为，不论这种推伞法报告的成功率有多高，但其真正的机理尚木清楚。
5 ．前屈魏直腿抬高法
这也是某些推李者喜欢使用的方法。患者平卧，然后与作直腿抬高检查法一样，将患者膝部用力拉直，并使舫部屈成90 ' ，动作要稍快．另一种方法是要患者自行作直腿抬高，达到伸膝与屈舫的位置，动作类似一种自行用力的踢腿动作，如此反复多次。作者认为，这种方法也是一种不符合机理的动作。首先，这种动作必然因骨盆的牵拉而带动腰般关节及腰稚，从而使推闻盘的髓核更向后移而加重突出，而不可能使突出物回缩，另一方面，直腿抬高时，坐骨神经会向下移动约1 om 的距离，抬到最后30 。时，神经只是被拉紧，而不是再向下移动，神经根就在凸出物上被来回磨擦，使神经根受损。不少息者经此种猛力操作后，不仅病痛未减轻，反而形成足下垂（排总神经的腰5 神经根受损），有的跟睦反射消失。这种方法，既没有理论上的根据，又没有临床上的成功效果。有些患者在手术中，可见神经磨损遗留有神经根节段性变细和大t 的粘连，造成手术的困难，使患者增加更多的痛苦．（四）挤破疗法
在椎间盘注人一定盘的盐水，注射时要用较大的力量，以期将突出的推间盘的纤维环挤破，· 使组织扩散均匀到推管内，而达到减少对神经根压迫的目的。这种方法效果不肯定，目前基本已无人应用。国外有将氢化考的松l-2 ml 注人推间盘内，以治疗推间盘退化症，除了氢化考的松本身的作用外，也可能有挤破作用。
（五）硬膜外腔注射兔化考的松类药物
国内外报告都不少。注射方法有两种，一种是在患病间隙的内侧刺人硬膜外腔，第二种方法是能管内注人，先用硬膜外针从纸三角刺人，拔出针芯，擂人硬膜麻醉导管，插人到腰5 骼1 间，然后注人5 、10 二l 的普鲁卡因加初，g 的氢化考的松乳剂，最后拔出针管与硬膜外导管。吴祖尧报道100 例，获得较满意效果。但也有报道疗效并不满意。由于硬膜外腔充满脂肪松组织，一旦有感染，硬膜外腔炎症将难以收拾，所以无菌条件要求很高，应当穿消毒衣戴无菌手套进行操作，而且要用新开瓶的普每卡因及氢化考的松。另外，要绝对保证穿刺时导管及针是在硬膜外，而没有进人蛛网膜下腔，因为氢化考的松乳剂是不能注人蛛网膜下腔的。在拔除硬膜外导管时，要小心轻拔，不要用力快拉，否则容易折断．特别是当一根、导管反复便用多次时；坚实度较差，很容易折断，在扭曲时则碰到一些阻力就能折断。此注射疗法可隔1 周注射l 次。若3 次无效，就不必继续下去，而应改用其他治疗。（六）推问盘内注射鱼化考的松
Foffer 于工956 年首先用氢化考的松以22 号针注人退化性推间盘内，他报道55 例中症状消失者为67 ％。此法可以解决一些间题，但疗效不够巩固。操作上也较麻烦，比硬膜注射要难于掌握，无菌操作要求也较高。
（七）握皮腆推问盘吸出法
经皮插人切刀作推间盘切除，早巳是骨科医生的理想，早在1 。余年前巳有、d ‘址．: n 报道过，随后有Jav 泣d MJ ( 1 , 53 ）、K 。二bin ( i , 53 ）分别报道过。最近又由cary on 玉k 报道，并在1 , 86 年全美骨科医生53 届年会上展出，这个主装置是一个钝头的外套管，距尖端2 二m 处开有一个长约2 mnk 的窄口子，套管直径2 mm ，长20 。3c . ，另一个内套管的末端为一环状切刀，可以级贴在外套管的内层，中空作为吸出切除组织之用。环刀之另一部有一开口，以利水的进人而吸出悬浮在内管的纤维环组织。这个装置有一个进水口，另有一个吸人装置和一个动力装置，动力使内管切口来回不断地切创，是用空气动力的。此外，还有一些附件，即一根长25cm 的18G 套管，另一个2 . 5m 二直径的套管是用于套在这根套管外面的，以便刚好为后来插人2 . ，主装置之钝头外套管之用。此外还有一个2 . ，直径的环据（图11 一血）。
操作方法：在电视下将长25cm 长的18G 擂人有尖端的针芯，于距中心1 。。二处斜刺人推间盘的外后方，若无神经根痛，即取出针芯，套人直径2 . 5 二二之套管，也正好抵达推间盘的外后部，在电视屏下细致检查此位是否恰当。再用22G 针刺人推l 闭盘中心，用正侧位电视观察，看针尖是否在推间盘的中心的较合理的位置。再拔出此22G 针芯，插人直径Zmm 的环锯，在推间盘的外后部锯出一Zm ．的环口，在此环口内通过2 . 5 二二的套管，‘放人2 , uL 直径的主装外套管，直达推间盘中心，用电视调节其深浅位置，最后放人最内的环形刀套管，即可开始操作。其操作之方法较简单，只须开动机器（其稚间盘切割及吸出情况见图11 一58 ）。中心内管开始负压吸取盐水与割下之组织。内层刀管作每分钟300 次的进退快速切割，每吸出一点组织，刀即将其切断，然后吸在内套管，并随同进人之水冲出装置之外，然后再更换方位，使切剑口对着樵间盘其他部位的组织。更换方位时，要特别注意位置不要移动，特别注一387 一
意捅刺在推间盘之外，以免损血管、神经根及使脊膜等。全程操作吸割约需30 分钟。经皮切割突出的推闻盘，为时较早，但经。示k 的改进，疗效得到提高，其优良率据。nik 报遣达75 % , ．手术应当说是安全的。小心而合理地操作，一般不会发生不良后果。其疗效仍低于手术，这也不奇怪，针口太小，切割效力一定受到限制，特别是每分钟300 次的快速移动，套管磨损很大，这样的高度磨损，很快会形成外套管内层的扩大以及内套管直径的变小，最后影响吸力。没有足够吸力，则不能将纤维环吸到管内，是无法进行切割的。即使有反复切割的动力，也无济于事。另外，在腰5 能1 间这一装置进人十分不便，所以目前只较多用于腰4-5 推间盘突出的治疗，而不宜于腰5 弧l 闻，还有一些已经破人推管的突出物就难以取出。若将此种病例及腰5 翁l 之突出都算在一起，全部治愈率只不过为手术治疗的一半，新近国外有一种较粗器械，先用一个旋转头快速转动，将推间盘绞碎，连同进水，快速吸出，作用较好，但价格昂贵。
（人）胜核溶解治疗
将一种酶注人推间髓核，使其分解而缩小，进而使推间盘突出的压迫减小，即所谓髓核溶解素治疗。
1963 年Smith 首先使用于美国，到工975 年已有16000 例的统计数字，并已取得70 ％的良好效果，但未能证实是该药物的作用。直到1983 年由4 嗽4 位骨科医生及神经科医生共同研究此种治疗的62 。。例患者，才公认了它的作用。1983 年又系统地调查了677 例治疗患者，除其中36 人因其他原因死亡外，共观察了641 人，其结果如下，症状减少“? 100 ％者为优，占55 % ，症状减少和～85 ％者为良，占15 % ，症状减少25-50 ％者为改进，占10 % ，无效者占20 ％。在70 年代，此法可以说是盛及一时．而在80 年代起又走向低潮，因为并发症较多，有时尚有死亡，操作也较复杂，疗效又不比手术高，现已很少有人应用。
1 ．药理作用
木瓜酶（Cho . oFoPain ）是木瓜树中主要的蛋白溶解成分，此药物微t 即足以使髓核减少其粘稠度。它主要是能水解非胶元纤维，而与酸性粘多糖结合，分离破坏蛋白．搪（Proteog _ lycans ）。此物是维持髓核高度水含t 的，一旦被破坏，髓核中的渗透压增加，水含量就减少，脸核内压力降低，因而减少了纤维环的膨出，缓解了推间盘突出的症状和体征。此药对胶元纤维不起作用。现时使用的是Chymodioctin ，过敏反应较过去所用的Dioca ．为少。美国于50 年代制成一种胶原酶，60 年代研究其机制，继木瓜酶应用之后约10 年，才于1973 年应用于临床。国外在1 973 年制成胶原酶。上海朱克闻与生化部门合作也巳制成，并已在临床应用，证明其毒性较小。在动物实验中，见其对胶原纤维也有溶解作用，可将其分解为脯氨酸、过氢氨酸、氮基酸等。·
2 ．病理机理
( l ）由于使髓核脱水，因而减少纤维环膨出的压力，而缓解对神经根或硬脊膜的压迫，而使椎间盘症状减轻或消失。
( 2 ）有毛细血管存在的部位，注人此药后，能使毛细血管出血。
( 3 ）对硬膜外部虽有大的影响，但因毛细血曾的存在出血，可发生粘连。( 4 ）若误注人硬膜下腔，药物与软脊膜接触，可使软脊膜血管出血，增加对脊髓压迫而瘫痪。也可发生蛛网膜炎。
( 5 ）过敏反应与一般生物制剂的全身过敏相类似。
3 ．便用方法
( 1 ）若有条件，操作前可作敏感试验（见并发症部分）。便于应付万一。( 2 ）术前用药可减少反应，术前24 小时前可注人苯海拉明50mg ，此后每6 小时注人i 次，作为H ：受体阻滞剂。‘
( 3 ）注射时与注射后都可有剧痛，应把这些情况向息者讲清楚，以减少患者的恐惧，取得较好的配合。
( 4 ）操作应在有正侧位（或一个侧位）的c 臂带电视x 光机下进行，可以便于调整进针的方向，准确地进人推间盘中部。没有亡臂电视x 光机时，也可在一般透视下进行。( 5 ）操作进针进人腰3-4 或腰4-5 间隙较易，而刺人腰5 纸1 间就较困难，因为有骼晴的阻碍，而且腰5 器1 处有一个前凸曲线，推间隙与地平线并不平行，呈一个角度，所以进针也稍难。患者侧卧位于放射科平台上，患侧向上，碘酒、酒精消毒，铺无菌巾，使用0 . 5 ％奴佛卡因作局麻，皮丘要注大一些，以使进针时不痛。于棘突旁5 cm 处斜向推体后外缘进人。刺人椎间盘前，可在神经根外注人。．5 ％的奴佛卡因1-2 ml ，以减少注药后的疼痛，再直接刺人椎间隙。若此时碰着的是推体上缘，再将针略抽出，向上刺人推间隙。若为推体下缘，再将针尖斜向下进人推间隙。刺人间隙前的感觉是如黄韧带相似硬度的纤维环。操作前最好能明确诊断及病变所在部位。若不能明确诊断，可注人1 ％奴佛卡因。。sml ，再作胜核造影明确推间盘突出的位置，然后再进行注射髓核溶解刻的治疗。必须肯定在推间隙之中部，既不偏上，也不偏下。注射针以用6 号或7 号腰穿针为好。为了减少药物注射后的过敏，也可在注射前注人地塞米松5 mg 。一般因椎间纤维环并未破裂，间隙张力较大，药物不易注人。所以针简不宜过大，以用5 二l 针筒为好。5 nLI 针筒用适当推力即可将药物注人，若用2 ml 空针筒，虽然更容易推人药物，但因推力难以控制，往往推人压力过大，使髓核溶解剂两人推管的硬膜外腔，不仅使髓核不易受到所需的药物作用，如溢混到推管便膜外腔，日后还可发生粘连。
( 6 ）药物一次注射经应含酵素3000U ，先缓慢注人o . 3ml ，等候10 分钟，若无反应，再注人1 . 2 川，共计1 . sml 。注射后至少观察20 分钟，才能离去。
4 ．使用适应证及禁忌证
( 1 ）保守治疗后6 个月仍无明显改进的患者（其中含3 周卧床治疗而无效者）。( 2 ）有过敏体质患者，不能使用。
( 3 ）有下肢麻痹及肠与排尿功能障碍者，亦不能使用。
( 4 ）诊断不明、推管狭窄及脊推滑脱等患者，都不宜使用。对推管狭窄患者更要注意，注射后因粘连而加重狭窄症状。
( 5 ）孕妇、脊柱畸形、糖尿病所致周围神经病变的患者等，也是禁忌证。5 ．临床应用效果
注药后当时腰部可有剧痛，但原有推间盘突出的症状可望在燎期内（数小时）减退。这是因为药物增加了髓核的渗透压，使其脱水，体积减小，因而使纤维环回缩，减少了对硬膜、马尾神经及神经根之压迫。Aondry1958 年试验报道，认为此药可在2 小时内使脸核脱水10 % , 所以压迫症状解除较快。
6 ．并发症
( 1 ）药物过敏：是最重的并发症，出现过旅反应性休克约工％，有人16 。。0 例的统计中， 曾有4 例死亡。易发生于女性患者，男与女之比为l : 10 。使用药物前，可作殆E 抗体试脸，有利于了解患者使用后是否发生过敏反应。美国新泽西州使用Ph , dobu 。RAsT 作为皮试，用药前可用Hl 和H ：受体阻滞剂，以减少过敏反应的发生。24 小时前用bonadr 了150mg 。此后6 小时各注同一荆量，可作为H ：受体的阻播剂，反应发生时即刻使用0 . 5-lml 肾上腺素配成1 , 1 。。00 溶液作静脉注人，要比麻黄素作用强200 倍。术前纯氧吸人3 分钟。术前术中静脉注射输液十分重要。发作时下肢抬高有利于回流。多巴胺500mg 溶于5 ％葡萄搪250ml 中静摘，每千克体重每分钟应注人smg 。这种严重并发症是此治疗方法的致命弱点。( 2 ）术后腰肌紧张、痉挛：常有所见，可持续数小时至数日，发病率为30-40 ％。( 3 ）注人药时疼痛．可持续较长时闻，发生在15 ％的患者。
( 4 ）感染．虽不多见，但也是一个重要问题每
( 5 ）推管内神经根外粘连：可因药物外漏而发生，加重腰痛及神经根刺激痛。7 ．疗效不佳的原因
( l ）溶解髓核素对髓核作用不够彻底，即脱水并不完善，所以仍对纤维环有一定的压力，常因有部分药物外漏所致。
( 2 ）溶解髓核素不能溶解纤维环，而不少病例的症状是纤维环本身的增厚与膨出所致，所以对后硬膜囊及神经根的压迫解除不够，症状缓解不多。
( 3 ）破裂了的纤维环，有的已游离，有的是部分脱离，是造成推间盘症状的原因。敬核溶解素不能减少这些纤维环对神经根的压迫，所以不能凑效。有些是软骨板连同脱落的病变，当然就更无济于事。
( 4 ）推管内粘连及神经根周围纤维形成，是疗效不佳的另一个原因。注射药物的外溢，对上述组织有刺激作用，如何改进药物的化学成份，以减少刺激是提高疗效的重要问题。
( 5 ）猛力推药也可造成盛痕及骨赘的形成。
( 6 ）另一种胶原酶有溶解胶原纤维的作用，注人推间盘后，偶也产生剧烈反应，发生上行性或下行性运动神经元的损伤和运动神经纤维的变性，肌萎缩。这主要是此药对神经干的血管造成损害，不仅影响神经根供血，甚而使脊髓缺血或梗塞，即临赓所谓神经很一圆锥综合征。
8 ．对髓核溶解素治疗的评价－这种治疗的评价，应与一般常用保守治疗与手术治疗去比较。髓核溶解素的效果，应高于其它保守治疗，如推拿、卧床，牵弓l 等，它们的有效率很难超过5 。％，而髓核溶解素治疗的有效李在55 ％以上。虽然能骨向上插管的考的松拳注射，吴祖尧曾报告100 例，取得的优良串在90 % ，疗效高于髓核溶解素，但大多数医院用此法很难达到同样的效果。其它保守洽疗一般无任何危险，且其操作方法又远较髓核内注射为简单。与手术对比，其疗效比不上技术较熟练者所作的推间盘摘除术。手术效果的优良率在95 % ，所以脸核溶解素实际效果是不及手术的。另一个间题是髓核溶解素可发生过敏性休克死亡，其发生李虽不高，但也是一个严重间题，因为在推间盘突出要发生死亡是无法交待的。再加上显核溶解素操作上的困难，术中的痛苦．都较麻醉下的手术为多，故至少在目前看，这种治疗总的评价是不及手术的。当然这种治疗方法是非手术的一种，使用它是今后的方向，但必须对其化学性质加以改进。除去其过敏反应，对其作用于髓核的溶解更应加强，对纤维环也应起到溶解的作用，而又不损害推管及对神经根的刺激，这是一个起码应当达到的要求。2 。多年来，‘国内外孜孜不倦的研究，虽有一些进展．但还没有取得实质性的突破，所以要使髓核溶解素得到推广应用，尚为时过早。不过1989 年朱克闻报道了一些新的进展，将优良效果提高到8 。。5 ％。朱克闻治疗750 例未发生严重的过敏反应，但不是不可能发生硬膜外粘连。
（九）非手术治疗小给
1 ．非手术治疗可以治愈很多推间盘突出，尤其是初次发作，症状较轻者效果更好，因而大部分患者早期都应当试用非手术治疗。
2 ．非手术治疗方法很多，各有利弊，方法简复不同，也可有不同的副作用，应根据不同情况，· 进行选择，．最简单而又没有副作用的当以卧硬板床休息为首选。虽然它很难取得完全的治愈，但至少疼痛可以减轻，而且对患者身体没有任何影响，但育大小便必须在床，而不能坐站的不便。牵引方法中当以持续而不用猛力者较好，过大的牵引力常把组织韧带拉松，并不可取。牵引时腰下垫枕疗效较好。推拿方法也多，应根据病情及医生的经验选用。其中有一些是有害的，可使症状加重，脊推间更不稳定，甚至导致更重的纤维环破裂。不少退化后推间隙已经交窄的病例，纤维环也有松弛，推拿的牵拉与旋转，可使纤维环变松而更不稳定，有时甚至横断纤维环与后纵韧带，而使推间盘更形破裂恶化，间隙变窄的退化，本来就不稳定，常用胶元纤维的代偿去维持，因推拿而将胶元纤维拉断，就更得不到稳定。作者见到有相当，部分手术患者因推拿而加重了症状，被迫手术，有些甚至在屈‘直腿抬高推拿后，发生神经损伤而致足下垂。有些因推拿增加了神经根的粘连，即使在手术取出推间盘后，仍留有疼痛。至于有些猛力的推拿，造成骨拆的危害，就更不必多谈了。所以推拿方法的选择十分重要，推幸的手法必须轻细，以尽遥少损伤组织．硬膜外或能管氢化考的松注射，解决临时疼痛的效果虽较显著，但复发率甚高．操作时要特别往意无菌技术．任核溶解荆的使用可能是当前保守疗法中疗效较好的一种方法，早期的报道疗效几乎与手术相等，但通过时间的考验与观察分析，优良举不高，而且总留有某些不适，副作用大，过敏性休克虽不多，但是一个严重的并发症，经皮穿针切割推间盘法毕竟是一个抽吸切剑，’取出组织不及手术干净，复发率较高，现已很少应用。
八、手术治疗
非手术治疗方法虽名目装多，但有很多推间盘突出最后还得用手术解决间题。因而手术对推间盘突出的治疗，仍起着十分重要的作用。
（一）术前准备
1 ．全身情况检查
同一般大手术。除全身情况汤乙、肺、肾功能等之外，尚应检查有无身体各部之感染。若有感染，手术须延期，以免切口感染。此外，尚需检查血沉及常规检查等。一般无需备血，因手术只需1 小时余，且一般每次出血不足200ml .
2 ．皮肤准备
术前一天要用肥皂洗澡，手术区用肥皂再洗两次即可。手术区不必剃毛，因刀片刮毛时，皮肤表层不可能没有一点创伤，因而可以增加感染的可能。术前1 夭也无需用碘酒，酒精消毒，也不必用无菌巾包扎。但术前的局部清洗十分重要，可除去油垢，使术时碘酒消毒皮肤时，可以深透至皮肤毛囊各处。
3 ．术前抗生素的使用
对无菌切口术前的抗生素预防已争论很久，各有各的主张。现除有特殊情况者外，一般不再应用抗生素作术前预防性应用，术后则仍可适当应用。
4 ，术前病变部位的定位
在腰4-5 以下病变的定位在术中容易测知．术前可无需定位。但在腰3-4 以上的病变，术前应用X 线定位。
（二）手术步骤
1 ．患者体位
有二种可用的体位。一种是侧卧位，将患膝放在上面，人作半侧卧位，下面肢体的魏部屈3 。’，膝部屈30 ' ，上面肢体髓屈20 ' ，膝屈20 ' ，两膝之间用软枕垫分开，然后用绷带将骨盆固定。由于患肢在后，所以手术操作时，患者不会变成俯卧位。躯于与手术台面应放‘在稍向前俯20 。的位置，也可将手术台摇向侧倾，使躯干与地平面呈20 ’角，便于手术操作。这种方法心肺受压轻微，不致影响心肺功能，特别对肥胖及手术时间较长的病人，是很有用的。手术者可坐着手术，而无须站立。另一个优点是因作前屈状，所以椎板暴麟浅。第二种是俯卧位，双侧骼部垫高，避免腹部受压，摇低手术台后端．使双被适当屈曲，减少腰稚前凸，从而使手术区变浅。
2 ．皮肤切口
切口应位于中线，约12c 二即可。过小的切口也不好，否则拉钩易拉伤组织。3 ．推板外软组织的剥离
皮肤切开后，电烙止血。若作全推板切除，就应分离棘突两侧的肌肉。若为半推格或开窗治疗，半侧推板易露即可。在分离肌肉附着点时，对血压不高的患者，可在几个棘突旁各注人一些肾上腺素（30ml 生理盐水加o . 3ml 肾上腺素）。先在有症状一边的棘突上切一直切口，紧贴在棘突的外侧，其长度也不要超过棘突长度。切的深度直达棘突的外缘。用锋利的剥离器将附着在棘突的筋膜作骨膜下推离，直达推板。再用同法剥离下一个棘突。用两个甲状腺拉钩，拉开丛两棘突上分离下来的肌肉，将上下两个棘突间韧带的外方用刀作锐性分开，再扩大范围，将肌肉推到小关节的中线处，共须暴雳三个棘突。此时应将分离后看到的较大失去活力之肌肉剪除，以除去这些即将坏死，而且可以作细菌培养基肌肉。应注意不要将椎板外缘部的肌内剪除，该处有血管进人营养肌肉，易被剪断，造成出血及影响肌肉的血运。4 ．拉开创口
4 。年代末期，当时都是全推板暴露，使用自动拉钩作手术。到50 年代初期，改为单侧椎板暴露，牵开创口是靠第二助手用拉钩拉开，十分费力，时间稍久，极难坚持。有鉴于此，作者设计了带齿的拉钩（图11 一59 ) ，是为最早的带齿拉钩，此后又改成现行所用之带齿拉钩。此拉钩之使用，可以不需专设一名第二助手去拉拉钩，而可将拉钩用绷带拉紧，挂在或固定在手术台的下侧方横杆上，还可减少创口手术中的渗血，暴露也更清晰，使手术操作更方便。在旋放好此拉钩之后，可以清理一些已无生机的组织，如被撕裂的筋膜及肌肉等。此时也应继续止血，创面浅层的止血不可忽略，为了维持深部推间盘手术时的视野清楚，首先要止住外创面的渗血，稍有渗出，即可使底部之推间盘区域迅速积血而看不清术野。因为椎管内本身还有出血，为了保持深部清晰，可在创口上下两端，各塞人两块带线小纱布的尖端，对止血与吸收渗血很有帮助。
5 ．手术定位
除第3 腰推间盘以上须用X 线于术前定位外，对于第4 、5 腰间盘以下的定位，完全可以在手术时进行。可用手指去摸纸推，摸到舰推之后，第一个能动的间隙就是腰5 姗l 间隙。因为既推较大，其向后隆起所具有弧度，是很容易靠触摸识别的。第二个方法是将棘突用手巾钳夹住，然后摇动，很容易看出推体的移动，其最后一个能活动的间隙，就是腰5 骼l 间隙，这种方法十分可靠，但切口要大一点。当只准备摘除腰4-5 椎间盘时，切口若太小，往往摸不清下面的髓推，定位就可能有误，所以不必计较切口多1 0 ．的长度．若遇见下腰崎形，有腰推能化或既椎腰化时，定位就有一定困难，因为在这种畸形下，神经根的数t 也可以有变异，更应对照x 线片，仔细定位。
6 ．进人推管
共有四种方法进人，即全推板切除、半推板切除、不切骨进人间隙、开窗进人间隙。分别介绍如下。
· （1 ）全推板切除术．先将棘突上下附着之棘上韧带及棘间韧带切断，然后用棘突咬骨钳将棘突咬除，咬到棘突根部，用弯血管钳尖端将根部下缘附着的黄韧带分离，再用细的咬骨钳逐渐咬去椎板下缘，一定要小心慢咬、细咬。咬骨钳在向两侧咬推板时，只可向外方旋转咬除，而不能将钳尖内旋咬向中部，否则咬骨钳尖头部可脆损伤脊髓或神经根．此时硬膜即已暴琳，逐渐上行达到全推板切除，· 由于推间盘多靠外侧突出，所以推板切除应向两侧扩张，使慕礴硬膜更为清楚，否则在牵拉硬膜摘取推间盘时，易于扳伤神经根及硬膜襄内之神经根（图11 一60 ，图11 一61 ）。对全推板切除之评价．
① 在早期对推间盘病理解剖认识不清时，往往都是作全推板切除，甚至通过两层硬膜一393 一
进到椎间盘，这种方法破坏太大，损伤太多。
② 椎间盘突出部多在外侧，须咬除一部分推板，才能取出推间盘，有些甚至须再切除一部分小关节，而推板全切除之大部是用不上的。
⑧ 有时小关节必须切除，否则会造成更大的不稳，如棘间韧带也被切除，推体向前滑脱倾向大，易造成推体间的不稳，影响腰痛（图11-62 、图11 一63 ）。
④ 全推板切除后，硬膜与马尾后方失去保护，容易被重物顶伤，发生疼痛与向下腿部放射性的发寐。
⑥ 稚板切除的部分可形成疤痕，身体活动时，牵拉硬膜，发生腰痛。疤痕可以紧贴在暴露的硬膜上，在硬膜造成广泛的粘连。有时这种枯连几乎无法同硬膜分开，如两次手术探察时，硬脊膜随同瘫痕一切被切开，使马尾完全慕露。
⑥ 全推板幕露须剥离两侧肌肉，推板切除也较多，手术时间也较长，出血也较多。综观上述各点，全椎板切除的进人暴露法没有什么优点，利少弊多，不宜采用。遇有中央型推间盘突出，须摘除推间盘及中央骨赘时才便用。当然对于脊推的其它病变，也可使用全推板切除，不在这里讨论。
( 2 ）半推板切除术：切口是将一侧墓露，切除半侧推板。也有几种方法，可以同全推板的切除方法一样，从下端的黄韧带剥离处进人，逐渐咬去半侧椎板，也可先在推板下缘用。．5 。二宽的骨凿凿除一小块椎板，然后用咬骨钳逐渐咬去半侧推板，也可用骨凿小心地将此半推板之两侧，打一个槽，而将此半推板取去。
主张使用半推板切除暴露稚间盘的学者，有以下几个理由：① 暴露范围较大，易于操作，不易损伤神经根。② 减压较彻底，术后发尘挟窄而压迫神经根的可能也较小。⑧ 可以兼顾探察上下两个间隙。作者不同意上述作法，理由如下：① 半推板切开后的上半截（即上l / 2 ) 对于暴露此间隙的推间盘，可以说是毫无用处。即使想暴落上一个间隙的樵间盘．也还不够，还得切除上面一个推板的下1 / 4 ，才能看得见上方有无突出。② 神经根的受压，往住在推间盘的附近，完全可以在突出物的上方多咬除一点推板，就够达到此处的减压。上半截推板，对神经根减压没有什么作用。③ 推板切除范围下的硬脊膜日后容易形成粘连，也就是推板切除越多，粘连越多。④ 半推板对外侧的暴舞有时同样不够，还得切除少许小关节，推板的内侧部分，除了在中央型推间盘突出外，一般也无需切除。
( 3 ）手术开窗进人推管：开窗的方法也有两种。第一种方法是先将黄韧带上方附着在推板下缘部分分离，然后用咬骨钳进人，咬成一个长宽各约1 . 5 而的开口。另一种方法是用。．sc ，的骨凿将推板下作三凿（图11 一64 ）。第一凿在近小关节之部分。第二凿与第一凿垂直，第三凿在棘突根部，凿一与棘突平行之方口，然后将此方口用咬骨钳扩大，到能完全暴露突出物时为止。
这种开窗手术优点如下．
① 暴露突出物正好足够，对神经根所在位能做到足够减压。
② 推板切除少，所以硬膜粘连也较少。
③ 手术创伤最小，出血最少，手术时间也较短。在一个突出物切除时，出血约计1 。。Inl ，虽然个别病人也可出血达300ml 。
总的说来，开窗手术损伤最小，出血最少，暴露时间短，减压也适量，适合于极大多数的推间盘摘除手术。
( 4 ）从上下两椎板间的黄韧带进人椎管：两推板之间隙有大有小，即使是很大（腰5 既1 除外, ）的, 间隙一般也难将推闻盘摘除，所以须将腰放在过度挺起的位, 置（侧位），可以用调整手术床的方法来达到这一要求。
7 ．黄韧带切除
开窗后骨质虽切除，但深部还有黄韧带保护在推管之后，切除了黄韧带，才算进人推管。在推间盘突出较重时，后突的纤维环常将神经根及硬膜囊紧压在黄韧带上，切除黄韧带要十分小心。须先用小尖刀纵形在黄韧带上作切口，逐渐深人，直至切通黄韧带，用神经剥离器轻轻分离黄韧带，再用尖的直血管钳挟住黄韧带破口之一侧，提起并用神经剥离器细致分离黄韧带与深部组织的粘连，并用此分离器压住深部组织，再用小尖刀的尖部细致地将从推板上下缘走向外方的小关节突部的黄韧带全部切除。再用同法将切口内侧的黄韧带切除。切除时切忌硬拉而不切，这样会使未完全切断之黄韧带回缩，藏于推板之下，形成推管后方的压迫。分离器的头部为半圆形，侧位厚度为1 二，，头部较钝，不易损伤神经根（图1 卜“）。一般神经外科所用之神经剥离器太薄，尖端较锐，容易损伤神经根，不宜使用．黄韧带的切口应略偏外，以免损伤硬脊膜。
8 ．拉开神经根探察推间盘
大多数稚间盘突出较易查到，只须在黄韧带纵形切口内，插人神经分离器，将神经根及硬膜拉向中线，就能触到或看到后凸的突出物。但有些推间盘突出物位置偏高，有的已经破裂，有的过于偏外，有的突出物较小，或是推管矢径较大时，经验较少的手术者有时就诊断- 395 一
为阴性。在临床体征较为明显而此法探查阴性或有怀疑的情况下，必须切除黄韧带作直视探查。有时更须咬除更多一些的稚板及小关节，才能看出突出的推间盘的所在。9 ．推管内操作
( 1 ）在推管内动作必须轻细，不能损伤组织。保持椎管内血管丛少出血，以保持视野清楚，只有手术野清晰，才能看清病变所在，才能达到手术的彻底性。
( 2 ）将神经根拉向一侧，① 神经拉钩不如神经分离器，神经拉钩虽也能将神经根拉向“侧，但用力稍多，就可能拉坏神经根。分离器的最大优点不会拉坏神经根，即使用较大之力，也因压在稚管前方而抵消一部分，因而神经被损伤可能较少。② 分离神经根时，分离器头部细小且薄，遮挡视野不多，易于操作。分离时要轻细，不少神经根有粘连，要一点一点地分离，不要粗暴地剥离神经根。用两个或三个棉球柱也可以代替神经分离器（图11 一66 ) , 棉球柱制妥后，放人椎管与神经根之间。操作时要轻细，切不可乱塞硬捅。可先用分离器将神经根慢慢拉向中央，然后塞人此棉球柱，切忌将棉球柱塞在椎板与神经根之间，
否则可以压坏神经根。棉球柱必须用7 号线捆扎，然后才能塞人，细线容易折断，不宜使用。上一F 两端都塞人棉球后，此时出血都已止住，视野清晰。又可使手术者腾出一只手作其他动作。这两个棉球柱既起到了拉钩的作用，又防止渗血保持手术野的清晰，有利于摘除推间盘组织。
( 3 ）椎管内的止血．① 棉球柱的止血
虽起了重要作用，但仍有缓慢的渗血，这时的擦血仍以用棉球柱为好。若渗血很快填满手术野，也可使用吸引器，但最好不用，因吸血不能止血，而擦血有压力，可以止血。只有在较多渗血，而又很快填满开窗处时，才可以使用吸引器。用圆柱形棉球擦血，较用纱布为好，可使视野干分清晰。⑨ 遇有较大都脉在奥出的稚间盘上时，也于静咏怒张，对切除稚间盘有很大的麻烦。第一个方法是小心细致分离静脉，使其偏离椎间盘，以利推间盘的切除。第二方法是小心分离静脉上下段，而分别用细线结扎。第三种方法是将升高的肾垫放下，使腹部压力减小，充血可以好转。③ 遇有渗血较快，而手术难以进行时，可多加1-2 个小的棉球柱止血，并将肾垫放平，＿以减少腹部的压力，渗血可以很快停止。这里必须强调的是，在渗血较多、看不清局部神经与硬膜时，切忌盲目使用电灼，这样很容易损伤神经根。在神经根附近，也不能使用电灼，也不能使用明胶海绵。尽管明胶海绵是可以被吸收的，但出血后，易形成血肿，机化后易成粘连。④ 推管内出血的处理十分重要，是能否将推间盘摘除的重要关键，也是是否能减少粘连形成的重要保证，是防止神经根、硬脊膜损伤的重要措施。( 4 ）极大部分患者的神经根，应拉向突出物之内侧，因神经根多位于突出物之内侧。若遇有突出物在神经根之内侧时，有两种方法，第一个方法仍然是将神经根拨过突出物的顶端，大部分的患者只要压迫不是太重，都仍然可以拉向内侧。第二个方法是先小心地将推间盘切除，取出一部分，待减压较多之后，再将神经根拉向内侧，以棉球柱保护，此时只须用神经剥离器将神经根稍加拉向内，突出的推间盘便很清楚地暴露在手术野。
( 5 ）摘除突出的推间盘．① 推间盘的纤维环的切开方法有多种。最早便用的是直切口，随后又改用十字切口。这两种方法虽然都可取出大部的髓核，但对破裂突出的纤维环不能达到完善的切除，因而压迫不能满意地解除。为此作者改用了一种新的切除法，即小尖刀作一环形切除，这样可以将突出的纤维环做到较彻底的切除。由于是用小切刀作切除，因而要注意不能损伤神经根。用神经剥离器及棉球柱拉开神经根，必须将神经根尽盘拉到中线，然后用小尖刀作直切口，沿间隙上推体之下缘向外（刀子要紧贴骨质），再向下，再从中线切口缓向间隙下堆体之上缘，切到外方与第一刀切口相交，形成一个环形。环形要大，上下都要到椎体骨质。这就将突出的纤维环全包在内，以使与髓核全部切除。刀口不宜太深，中央可有1 ．加m 深，到外侧要浅一些，不能超过1 om ，要特别当心刺破前方血管。只要掌握这个深度，一般不会发生问题。这种环形的切除，是取得良好减压的重要保证，又是减少复发的重要措施。② 摘除纤维环及髓核的所用器械很重要．挟住这种组织须要有一个好的髓核钳，若不用咬力较强的髓核钳，就难免将一些应取出的纤维环仍存留在内。髓核钳的使用方法是：l ）钳口要略窄而短。现时市场所售之钳口往往太长，张口又较大，擂人稍深，有通过推间隙而损伤推休前方组织之可能。其实，· 挟取推间盘组织并不需要过长的钳口。推间盘后方有时有骨赘增生，间隙后口很窄，敬核钳的横放也难以进人。遇有间隙较狭窄的推间盘，宽钳口就更难进人，所以钳口也应当窄一些。2 ）先将突出在推管的纤维环挟出，清除千净，再进人间隙。若首先用位核钳插人，难免会有一些游离的推间盘，被拥挤向健侧。3 ）首先进人间隙之髓核钳不要开口太大，由浅人深，由J 患侧到病侧，逐一挟出所能挟出之物质，此时应密切注意钳子的深度，切忌进人过深，损伤血管。4 ）髓核钳不是咬骨钳，而是将组织咬紧，然后拉出，因而不要用力过大去挟取纤维环，常因用力过丸而损伤髓核钳。5 ）挟取健侧之部分推间盘组织，可将钳子取出，调换方向，进入对侧。或用另一种髓核钳，钳口方向正相反，就容易进入对侧。⑧ 怎祥才算取出了足够的推间盘，侧t 取出推间盘之数量，有二种方法，一种是称取出之突出物乏重t ，另一种方法是作者所主张的，即侧t 突出物的球直径。也就是说前者是测重t ，后者是侧体积。在临床上看，后一者较为合理和实用，因突出物对神经根之压迫是以体积为主，而重量大小不一定说明休积大小，重量主要是物质的质量。密度大的突出物，虽也可有一个较硬的压迫、但一般比重相差不很大，所以看重t 不一定能表达压迫的程度。测全的方法是先将突出物轻揉呈圆球形，然后测盘其直径。取出物之大小可决定神经被压迫的程度，但也很难定出一个标准，它与年龄有关，一般是老年人退化，休积较小，另一个是青年人，水分多，易被压缩。只有中年人的数字较大。在手术中取出最大的是2 . scm 。在作者的临床实践中，其取出圆突出物在1 . 4c 功球直径的患者，复发机会较少，说明在手术中必须测量取出突比物的体积。至于有人提出推间盘是一个拿不尽的东西，强调只须将突出挤回推管之部分切除，与将完全游离的部分切除即可，这种说法是不正确的。的确，椎间盘组织在临床上是很难取尽的，但适当地取出较大盆之后，使稚间盘由尚有足够的空隙，以使日后有一些纤维环进一步退化游离时，也可有一些空隙缓冲，不致造成对神经根的压迫，所以，应当是多取出些更好些。④ 在用小尖刀或刮匙时，不可对推体之软骨面过分用力，否则可以使稚体为渗血，在间隙内形成血肿，血肿是一个适合于细菌繁殖的所在，易于感染。有约1 ％的患者，手术时可见剥脱了的软骨片，这很可能是扭转外伤时，纤维环将软骨面撕脱所致，软骨在推体上本身退化而脱落的可能性较少。这些软骨片可连同纤维环一并取出，或用小的刮匙切除。⑤ 手术时间隙内的渗血如何处理？有少数患者，由于手术操作较重，在取出推间盘之后，有渗血不止，不必着急，可先用纱布尖端塞人间隙，迅速取出细察其渗血的大小及出血速度，只要不是来自前方大血管的损伤，就不要紧。只须将纱布条塞人5 分钟，然后缓慢取出，血即可自止，尽t 不要使用止血粉及明胶海绵，这些都是容易感染的东西。若遇大的出血，如来自前方血管损伤，须作经腹切口处理。
( 6 ）推体骨赘后突人硬膜或压迫神经根时，也应予以铲除。在推间盘切除后，常遇有后凸人推管前方之骨赘。此种后突，有时在手术时见压迫并不明显，也应予以骨凿凿除。因为平时将膝伸直，作髓的前屈动作时，神经可以向前及外方移动，此时神经根就可以紧贴在后凸的骨赘上，造成坐骨神经放射痛。所以只要在术中发现有明显后凸的骨赘，都应凿除。也可用骨赘打凿器凿平（图11 一67 ）。
( 7 ）取出两个止血及代神经拉钩的棉球柱时，必须先用神经分离器将神经根拉向内侧，缓慢轻细拉扎线以取出棉球柱，可以减少棉花球柱被拉出时对神经根的磨擦创伤。常有用尖刀等操作时，切断了扎棉球柱的黑丝线，因而在扎棉球柱时，要使用较粗丝线。即使断了，也要小心将神经根拉开，然后用细弯以免越捅越深，更不易取出。若确实拿出困难，可将下
( 8 ）用1 : 1 。。。洗必泰冲洗伤口，首先用注射器上的粗针头（大于新9 号）插人间隙，用洗必泰用力冲，一方面是将手术时空气中或器械上带人的污染消毒，另一方面是冲去残存的组织。反复冲洗3-4 次即可，针头一定要进人间隙。单用手术盆内水倾人是不够的。若无洗必泰，洁尔灭l : 1 。。0 也可应用。注意，1 : 5 。。。或l ; 2 。。。的洗必泰消毒作用不够，不宜使用．10 ，是否须要探察上或下第二个椎间盘
这首先决定于临床表现。对于腰。张．稚间盘突出的椎间盘已摘除之后，假若术前尚有腰。神经根的受累症状时，就应探察腰。，。间隙有无椎间盘突出。对于腰4 一5 推间盘突出，、若具备骼、神经根受累症状，而腰4 一5 突出又为中央型时，腰。骸1 推间盘可以没有突出，而是近中央的腰4 、，推间盘压迫骸：经根。虽然如此，并不能排除双突出（即腰。骼，推间盘同时突出）的可能，因此腰5 骸，推间盘仍应予以探查。或使用作者的神经剥离器捅人椎管盲目探查，也能得知是否有下一个间隙的椎间盘突出。如为典型的一个间隙椎间盘突出，或经CT 、造影、MRI 等检查证明为一个间隙突出者，就无需作第二个间隙的探查，因每探查一个间隙，就会延长手术时间，增加一次损伤，相比之下，探察的必要性是不大的。但若使用作者用神经剥离器捅人的探察，还是可以一试的，因为此法没有什么损伤，也不延长手术时间。一般说来，双突出同时发生的可能性是极少的，两个突出发生的时间，多相差3 个月以上，此已为大盈手术病例所证实。但双突出的病例，为数并不太少，故应重视双突出的可能。11 ．缝合创口
用洗必泰清洗创口内部后，再止血一次，止住肉眼可见的渗血，移除带齿拉钩，放置引流片于推板浅层，只缝合皮下及皮肤，不缝筋膜。加压3 分钟，包扎创口，多头带包扎。一般常将肌肉连同筋腆缝在棘突上韧带上。但作者认为，推间盘摘除后如未植骨，则不必将筋膜缝在棘上韧带上。缝合与不缝合的创口，都是鑫痕愈合，而且缝合后的创口，外紧内也是空隙，空隙易有渗血积存，感染率也高些。过紧的创口，使患者术后疼痛更大。作者经过近千次推间盘手术未缝合筋膜的观察，其与缝合筋膜病例的对比，并没有见到术后腰痛的加重。所以筋膜是可以不缝的。术后48 小时拔除引流条，10-12 天拆线。术后使用抗生素．以防感染．（三）下未时问
术后8 小时即可下地站立，但因有创口的渗血，所以起床活动最好是在第二天，术后平卧硬床，8 小时不能翻身，以减少渗血。若因手术时切除过多的小关节而发生脊往不稳时，应予多卧床一段时间，休息约2 、3 个月。
（四）手术是否须作奋椒取合手术
早在如～5 。年代，国外报道的优良疗效在80 沁左右，．但有不少患者术后仍有疼痛，故认为木时加作植骨融合手术可以提高疗效，一时争论较多。在60 年代，多偏向于做融合手术。由于推间盘突出的病理至今仍了解不够，对于各种疗效的差异未能有结诊性的报告，故直到今日，还没有人能肯定是否植骨术真有效果。作者60-70 年代初作了不少植骨融合手术，并未见有疗效的提高，也未见复发病例的减少。目前，作者倾向于不常规地作植骨手术，其理由如下．( l ）过去认为推间盘摘除后，局部不稳是造成腰痛的主要原因。但作者发现有些推间盘突出患者在手术摘除推间盘后，腰痛也消失，并不是增加，因而考虑术前这一类腰痛，是因为突出物压迫硬膜襄等引起。一旦摘除压迫物，腰痛也消失，故不是腰椎不稳所致的腰痛，这些病例进行融合术显然是多余的。（2 ）过去认为推间盘摘除术后间隙变窄是造成不稳的最大可能，因而在术中同时融合，不让患者起床，便植骨片在间隙变窄之前融合，这样可以使闻隙不变窄，因而保护脊柱的稳定度。作者对此也作了观察，发现术后虽卧床，有些惠者在术后1 个月尚未起床之前即已变窄，包括一些植骨的患者，也是如此，因而植骨并未能防止间隙的变窄，而且很多间隙变窄患者并没有腰痛。（3 ）作者所见术后腰痛多发生于小关节突的大块切除，也多见于棘突切除及全推板切除，这才宾能造成脊柱不稳，发生腰痛。椎体间后半部的稳定，前方是依靠小关节突，可以防止推体的向前滑脱，即前倾倾向，其它是棘突间与棘突上韧带。这一组韧带也是防止脊椎向前滑脱。所以当任何一组（小关节突及棘．间韧带）发生破损而失去各自的功能作用时，就可以有腰痛。
融合术的指征．小关节切除过多，以致上下小关节不能接触的患者，全推板切除患者，推间盘突出摘除后合并脊推滑脱症而有较重腰痛难以坚持工作者，可以作植骨融合手术。（五）推问盘摘盼术并发症及术中可能遇到的严t 报伤
1 ．神经根损伤．
损伤分三种．一种是切断，多因术者技术欠佳、经验不足、解剖不熟悉引起。多发生在止血不佳，局部模糊不清，而仍盲目下刀的情况。腰，神经根切断，会在术后出现足下垂，即伸肌如胫前肌及伸踢伸趾肌功能的丧失。经过电刺激与防止足下垂位置的保护，加强锻炼，可得到恢复，但肌力稍差。第厂二种是手术时器械的钝性挫伤。挫伤多来自神经剥离器的外伤，如剥离器在当拉钩用时发生旋转，成神经拉钩的用力太大，或用纱布擦血时未将神经根拉开，而将纱布棉球直接压擦神经根等，都可使神经根遭受挫伤，这种情况所造成的临床表现轻重不同，决定于损伤的大小。一般来说，大多数病例可以恢复正常，但术后必须将足部固定在90 ，位置（腰。神经根损伤），同时作理疗及服用维生素B ，等。第三种是轻微损伤，亦可造成神经功能的丧失，这多发生在术前患病神经受压过重或受压过久所致。由于神经根内神经纤维遭受严重刺激，巳经有相当的长期损伤，经手术的剥离（那怕是很轻的剥离），可以即刻发生功能丧失。要想不剥动一点神经根是不可能的，但即使是这一点剥离和拔动都造成神经功能丧失，这是较难避免之事。所幸这种情况下极大多数病人的神经功能都能恢复，但时间须要4 个月。处理方法同上。
2 ．腹后壁大血管损伤
一假如毯核钳插人过深，通过前纵韧带，可损伤游总动脉或静脉，都将导致严重出血。若伤口过大，死亡难以进免，若伤口较小，即刻处理可能挽救。国外报道不止一次，国内报道仅发生l 例。．任何推体间隙的大出血，都不可图侥幸而放弃观察，争取时间处理，十分重要。凡血压总是升不到正常，就要严重地考虑前方血管损伤的可能。当然要重在预防，而髓核钳不要进人过深，是唯一的预防方法。
3 ．推间隙感染
这是一个较常见的并发症。国内郝允河报告较多。作者的2 。。。例手术中，共发生9 次，约占。。45 % ，较国内外报道都低。感染原因主要为手术时的细菌带人，另外，推间隙本身的抗感染力低也是一个因素。因此手术无菌技术显得更为重要。据Rob . rt A B . id 报道，手术台上的盆子所盛盐水用于伤口冲洗是一个重要污染，该氏报道78 例手术，在手术终了的培养中，阳性串竟高达74 % ，在阳性培养标本中，有59 ％的标本培养出多种细菌，有12 ％的标本甚至在100ml 液体培养出工。。个菌落。洗伤口的水反复用于冲洗伤口，带有很多血液，在手术过程中空气细菌落人t 虽少，但可以迅速繁殖而感染伤口。至于空气中细菌本身直接进人间隙的可能则很小。手术感染是一个复杂的间题，每一个感染都各有它的主要原因。在预防上，手术室的无菌技术是最基本的。此外就是手术台上盆中之盐水经常更换，或改用洗必太( 1 ' 1000 ）溶披，并在手术后，用1 : 1 。。0 洗必太冲洗间隙及创口．还有一个重要措施，就是注愈止血与置放引流条。失活组织与创内积血是感染的另一个重要原因，所以在分离肌肉筋膜时，应清除创伤较重的组织（容易坏死，是细菌的重要培养基），如撕裂过重的肌肉与筋膜等。在任何伤口，甚至止血很满意的伤口，也不可能在缝合后没有渗血，这些渗血最后形成血肿扩又是细菌最好的培养基。所以手术完毕应放置引流条48 小时，使渗血停止之前尽量引出，是防止感染的另一个重要措施。第二个造成间隙感染的原因是内在因素，如身体各部的感染病灶，特别是生殖系统及盆腔内感染灶等，细菌可以通过静脉直接进人间隙。可见病史的询问及术前检查有无盆腔内疾病是预防感染的另一重要措施。另一种感染来源是来自手术台上的弯盆，即所谓弯盆感染。因手术纱布擦血后反复应用而不换水，虽然时间较短，这种血水就是细菌的良好培养基，使细菌得到繁殖。所以术中应多换水，多换擦血纱布。如发生感染，应早期发现、及时处理，才是防止化脓的根本措施。感染的最早期症状是痛的迅速加重，难以忍受，翻身都感困难，而且向下肢的放射痛也加重，局部压痛及直腿抬高试验都是强阳性，同时血沉加快，然后逐渐发生体温增高及白细胞增高。只要发生上述情况，即应及时处理。此时即应以大剂量的抗生素压制，而且持续长期使用，可望控制感染而无豁手术。感染期的卧床休息及较长期的休息对稳定病情很重要。
4 ，神经根硬脊膜粘连与斑痕形成
手术后在摘取推间盘部位的神经根与推板切除后硬脊膜的暴醉部分常有粘连与盘痕。发牛在坐骨神经根部的粘连，常留有神经根性放射痛。盘痕的多少与手术创伤的大小有关· 所以手术时要力图轻细，千净利落。此外，手术彻底止血有着很重要愈义。便膜的粘连，也因人而异。推板切开多大，硬膜囊上就会有多大的粘连。有些粘连几乎将硬膜与肌肉下盘痕完全粘连在一起，不能分开。由于硬膜外有较丰富的神经，所以斑痕粘住硬膜，也可发生腰痛，这也就是为什么作单侧推闻盘摘除时，推板的切开要适可而止的原因。不少全稚板切除的惠者，术后多有腰部不适，甚至腰痛。
5 ．硬膜囊擦破
较为多见。多因手术操作技术不够熟练，器械擦伤引起。裂口不大，渗出易于自停，可不处理。但若纵裂大于0 . som ，可用细丝线缝合2 针。
（六）前路推间盘摘除手术
在腹部作旁正中切口，推开腹内小肠，直接进人推间盘之前方。摘取推间盘的手术，并同时作植骨融合手术。为1563 年sidney sack 首创。
1 ．手术步骤
( 1 ）硬膜外麻醉。
( 2 ）平卧头低脚高位，这样可以使盆腔及腹腔内的小肠都移向上方，以利手术舞露腰
能押。手术到此，可以看到麻醉的重要性。当麻醉不够完善时，小肠易膨出，无法送回腹岛手术无法进行。若麻醉完善，可应用大纱布垫将小肠全部推向上腹部，即可见到姗呷。( 3 ）暴尽推间隙：此时般押前方有神经丛，前能动脉，都要分开，并从左骼总静脉与右骼总动脉之间进人。若切除腰。舰：推间盘，就要从腰。低：闻进人，若要摘除腰。．推间盘，就应从腰。峭间隙进人。
( 4 ）进人推间隙．用卵巢拉钩小心拉开血管，暴解前纵韧带，将前纵韧带作一扇形切
口，然后顺着两推体的上下缘打开此一扇门，进人推闻盘。
( 5 ）将此“扇门”翻起后拉向左侧，用皿核钳咬除推间盘组织
后缘。作者改良的一种方法是切口放在中央“l ”字形切开，
，由浅人深，直达推间成为两扇门状，用粗线拉起，
又作为两侧拉钩，较第一种方法（sidney saok ）为好 ( 6 ）此时应注意不要捅破后纵韧带，有时须将手术台之骨垫逐渐摇起，使稚间隙“开
口”更大，达到一部分深部组织，但不能捅人椎管。( 7 ）作椎体间融合手术时，先要将推体上下缘软骨铲除
所特制弧形骨凿较为方便（图11 一71 )
，以备植骨片的嵌人，用作者祛，取全厚的铭骨翼1 . 5xl . 。在铭前上棘突部分作一与骼晴平行切口，按一般取骨
5 x 1 ．弘m 的骨片，清除与推休上下面相接触面之骨坚质，使
用松质，但要保留一侧或二侧的骨坚质，· 以防植人时骨片被压碎。然后将肾垫摇高。（图11 一72 ，图1 卜73 ，图工卜74 ）。开大两推体间前方之开口，塞人此骨片。骨片距后侧应稍远，不得压迫后纵韧带，以免压人推管内物质。再将切开之前纵韧带缝合数针，放下肾垫，骨片既不会溢出，也不致后移，即可缝合腹部切口。术后需卧床4 周左右，然后用石青腰围保护，逐步起床活动，约4 个月可融合。
2 ．前路手术的优点
3 ．前路手术的缺点
( 1 ）要经过腹腔。若麻醉不完善，可以因小肠多次出进而损伤浆膜导致肠梗阻。现改用腹膜外人路，此缺点已可避免。
( 2 ）手术可能造成腹后壁、血管等损伤，此处解剖复杂，要进入腰4 ，。间隙，有一定风险。
( 3 ）如损伤能前神经丛，可致精液反流，造成男性不育。国外有人报道100 例前路手术，发生性功能丧失1 例。
( 4 ）防止感染较为困难，一经感染，易形成腹膜炎或深部感染，引流也较难。( 5 ）无法清除压迫神经根的骨赘部分。
( 6 ）难以清除破人推管的突出推间盘组织，更难解决合并存在的椎管狭窄，如侧稳窝狭窄等。
前路手术较明显的优点是手术可以不损伤腰部组织，其主要缺点是手术较复杂，并发症也较多，故目前已很少应用。
（七）中央型推间盘突出疚的手术处理
中央型椎间盘突出症，不仅诊断困难，且所产生大小便功能障碍都较单侧推间盘突出为多，所以治疗上应早诊断，以便得到早洽疗。治疗应根据临床情况决定。若发病急剧，早日出现大小便困难，应早手术。若病情较轻，也可先按保守方法治疗。但一旦病情加重，应及早手术。手术方法的选择，应根据突出的程度而定。现将治疗方法简述如下。1 ．是否应当作全推板切除？现时一般多主张全椎板切除，但作者126 例中央突出病例只有2 例作了全推板切除，其余都作的单侧部分推板切除。根据每侧所取出推间盘的体积及效果观察毗良效果为92 . 4 % ）说明单侧推板部分切除，可以作为大多数中央型突出的手术方法。全推板切除，暴露较大，根据近期400 例手术统计，单侧推板部分切除作推间盘手术的出血t 为100-200ml ，而全推板切除作推间盘手术出血t 为400ml ，前者手术时间较后者缩短1 / a-1 / 2 ，尤其是后方的棘突切除后，要切断棘间韧带，减弱了保护脊柱前屈损伤的力炭，对于抵制后方的暴力也有不利影响，同时也易使推体及小关节慢性劳损，对脊往的稳定也有一定的影响。．根据作者2 。。。例手术的观察，早期病例作的都是全推板切除，腰部都有一些不适，经过长期观察腰部力量较差，手术后，休力恢复时间也较单侧部分推板切除手术后长1-2 倍。根据这些情况，所以作者126 例之124 例都是作单侧部分推板切除，效果较好。
2 ，单侧部分推板切除怎样取出对侧部分推间盘？要从一侧推板切除处，把硬脊膜内的马尾神经用力推向对侧，可能造成马尾损伤，而且也不容易推向对侧几要解除阻碍硬膜推开的障碍，可以切除单侧上、下邻近的部分推板，并向中线扩大，咬除上棘突下部的根部、下棘突上部的根部，而保留棘突的大部分及棘间、棘上韧带，并尽盆切除后方及对侧的黄韧带，此时稚普中部的后方已很宽大，硬膜及马尾已有足够活动范围，取出对侧的稚间盘组织已较容易。作者有数例半推体合并椎间盘突出，先作了单侧推板切除推间盘切除后发现椎管减压不够，即又作全推板切除，后又检查当时从一侧摘除推间盘情况，见手术摘除已达到对侧部位，而且推间盘摘除也足够。此几例全稚板切除都是先在一侧切除部分推板，再切除对侧的推间盘，当时发现尚有骨赘横贯左右两端，较难切除，只得又作全推渝除，同样发现手术区域已达到对侧，切除的椎间盘也较彻底。再根据中央型26 例手术优良效果为92 . 4 % , 说明单侧部分推板切除，可以作中央型椎间盘摘除。
3 ．若为中央一度突出，可用一般的单侧部分推板切除，便可摘除中间部位的推间盘，若为中央二度、三度突出，都用切除棘突根部而保留棘突及棘间韧带的方法，特别是要切除在中央部位增厚的后纵韧带（二度突出），否则疗效不佳（图11 : 75 ，图1 卜76 ）。4 ．哪些情况要作全椎板切除？对于年龄较大患有中央型突出者，常在椎体后缘有较大的骨质增生（骨赘），连同推间盘突出一同压在推管的前方。若位于单侧近中线处，仍可从单侧按上法将棘突根部切除扩大，才能不致损伤马尾而取出推间盘及骨赘。对于骨质增生较广泛，有如一个较长的门坎，从一侧横贯到对侧时，就应作全推板切除。对于一些特大的中央突出，其突出物的两侧都已达两侧推弓根部，亦即重度中央三度突出，也应作全椎板切除。此种横度较宽的突出物，临床表现为同一间隙的两外侧神经根受压最重，同时伴有马尾及其他神经根的重度受压。
5 。另一种方法是从两侧推板开窗，保留棘突及棘间韧带，目的是求得脊柱的稳定性。6 ．作一侧椎板暴尾，在切除棘突根部后保留棘间韧带，咬除对侧近棘突根部的推板，开窗取对侧的突出部分，也可减少对脊柱的稳定性的影响。
总之，极大部分的中央型推间盘突出，可以不作全推板切除，即能取出全部推间盘，可减少手术损伤。
九、再次手术间扭
（一）发病卒
总的发病率不高，在作者近10 年的千例手术中，共收治40 例，约占手术总数的4 ％。实际数字可能不止此数，因有些疗效较差的患者常因某些原因而不愿再手术。
（二）再次手术妈原因
1 ．第二次手术的原因属于第一次手术技术上的原因有下列几种．
( l ）手术操作的粗暴与不彻底．① 推间盘摘除不够“千净”。干净是相对的，要说完全干净，即就是推间盘全部摘除，不仅不可能，也不需要。这里所指的“干净”，指的是摘出物的直径要超过i , scm 球直径。当然这是一个起码数，能超过Zcm 球直径的，也不在少数。也就是说，要尽t 将容易取出的已经分离的或将要分离的椎间盘都摘除，形成一个明显的中空状态，最多的可以达2 . sc ，球直径，一般都在1 ．如二球宜径以上，才能放心．若将来仍有新的退化脱落，也不致造成明显的压迫。② 在取出过程中将病侧破裂的稚间盘组织，推向对侧，形成同一间隙的对侧突出。这在手术章内已经讲过。即在环切后，先将膨出的玉米花状组织用枯膜钳咬住拉出，然后逐步深人去挟，就不会挤向对侧。⑧ 手术粗暴，造成神经根及硬膜囊的粘连，因而需再次手术分离粘连。
( 2 ）手术中忽略了便隐窝狭窄：推管狭窄有不少是同推间盘突出同时存在，单取出了压迫神经根的推间盘，而未探察侧隐窝时，可能需再次手术减压狭窄。
( 3 ）手术中忽略了神经根管的狭窄。· 此种狭窄发生于近推管处。
( 4 ）手术时忽略了推体前方的骨赞形成，这种骨赘应予切除或用打击器捶平。( 5 ）手术时定位错误，腰3 ～。误认为是腰。．5 ，切除了正常的腰3 ，。，而有突出的腰。．推间盘却未动，症状未解决而需再次手术。
( 6 ）忽略了双突出的存在，术中只取出一个突出。
( 7 ）探查阴性，而又未进一步导找神经纤维瘤的存在。
2 ．难以避免的原因：
( 1 ）新的对侧突出。这可于第一次术后最少半年发生。
( 2 ）新的上或下间隙推间盘的突出。由于一个间隙的椎间盘被取出，其上或下一个推间盘处于更大的应力集中地位，容易发生突出。
( 3 ）多年后发生的推管狭窄，，由于退变随着年龄的增加而增加，若干年后，再形成稚管狭窄而需进行再手术。此与原手术无关。
（三）再进推管的方法
再次手术雍痕多，分离困难，推管内的盘痕更是难以分离，很容易损伤神经根与剥破硬膜襄。
1 ．从第一次所作开窗手术处进人法
( 1 ）切口稍大于原切口，肌肉向外推开要多，’直达小关节的外缘，以利推板拉钩发挥作用．
( 2 ）用。．字‘的骨凿在开窗上方。．5 , Icm 的推板处凿开推板，此处的推板下方同未手术时的情况一样，下面没有雍痕及枯连。看见硬膜是很重要的，然后下移分离硬膜与盛痕组织，游离出神经根。
( 3 ）先探察原推间盘摘除处，看有无新的突出，或从间隙中重新插人神经剥离器，以探察内侧的间隙。若空腔仍很大，外方亦不见有新的压迫，即就不是复发。若有脱出之物或游离物刺激神经，即可用枯膜钳挟出游离或突出的组织。
( 4 ）再探小关节是否突人推管内，根据情况，可作部分切除，以解除推管内压迫。2 ．第一次手术所做半推板手术的进人法
在第一次间隙上方的一个间隙进人，如同开窗一样，找到密痕上方的推间隙．然后向下分离，直达下方病灶所在。其它探察步骤同前一个手术一样。
3 。已作全推板手术的进人法
由于硬膜与家痕粘连过多，几乎不能分离，因而硬膜易被剥破。手术应从全稚板切除后的推板边缘与硬膜之间进人，分离绕到硬膜前外方，进行推管前方的探查。若从中央渐进，难免剥破硬膜。
（四）再次手术时寻找的重点
应根据症状重点作下列寻找．
1 ．在第一次手术病变处，寻找有无新的突出，有无未取干净的突出以及对侧的突出（若症状在对侧）。
2 。寻找有无骨赘。
3 ．寻找有无医源性狭窄，第一次手术后，推板可以增厚，增厚部也可压向推管。4 ．寻找有无遗留碎骨片或棉球。
5 。寻找有无神经根周围的枯连。
6 ．导找有无侧隐窝小关节处及神经根管狭窄。
7 ．寻找有无上下间隙之突出。
（五）对再次手术的评价
1 。应尽量进免第二次进人推管，第一次手术要做到“完全彻底”，不能草率“收兵”。
2 。应懊重考虑第二次手术的适应证。因为第二次手术难度大，粘连多，解剖不清，又是再一次创伤，还要切除更多的骨质，有可能影响脊柱的稳定性等，因而必须考虑第二次手术能不能解决患煮那产的主要矛盾，有没有必要非行第二次手术不可．
3 ．有些现存的主诉，只要能用保守治疗的，也可先行保守。当然这要根据具休情况，有些有明确手术探寮指征的，就不要姑息，而应早进行二次手术。有些可以用保守治疗的，就要试行保守治疗，不少病例可以经过卧床休息或封闭等手段而进免手术。
4 ．手术者应有足够的经验。
十、对手术治疗的评价
1 ．』 手术治疗无疑是一个终极治疗，也是各种治疗中疗效最好的一种。多数症状较重、病程较长、经手术治疗效果不明显的惠者，最后仍需进行手术治疗。
2 ．手术操作要求高，因而必须细致，否则容易发生事故。从无菌技术到各个手术环节都必须认真，不能马虎。术前的正确判断，与术中的各项预计，都是成功的重要关锐所在。3 ．较重病例应当早作手术。鉴于临床所见凡神经受累的较重患者，神经功能容易受到损伤，术后反射难以恢复，少数患者肌力、感觉等也难以恢复正常，特别是括约肌的排便功能与性功能，说明手术应当早进行。过去作者曾认为，患病期必须长于6 个月手术疗效才较好的论断，早已被手术操作方法的改进所否定。现在有急性发作只有数天的，接受手术后，也获得优良效果，发病不到3 个月的，手术也得到良好效果。
4 ．凡有性功能衰退及50 岁以上患者，最好不要作前路推间盘手术摘除，而只能作后路。前路不可能不损伤一些与性功能有关的神经，手术后性功能衰退可能会加重。十一、与稚间盘突出定合并存在润变的处理
（一）推间全突出合并推管狭窄
见腰推管狭窄节内容。
（二）推间盘突出合并黄韧带书序
处理是在摘除推间盘之后，切除肥厚的黄韧带。
（三）推问盘突出合并钟鑫
1 ．若推间盘突出与肿瘤存在于相邻之两处，且推间盘突出症状重，应作推间盘摘除术，同时脊推肿瘤作活检，有撅瘫时作全推板减压，有可能在不久将来将形成截瘫时，也可同时作全推板切除，以预防脊髓马尾的受压，若为良性肿瘤时，应进行切除术。
2 ．若推间盘突出与肿瘤极为邻近，且推间盘突出是主要症伏，樵间盘应予较彻底的摘除，若肿瘤为主要症状，只作全椎板减压术。这是对恶性肿瘤而言。若为良性肿瘤，可都作较彻底的手术清除。
（四）推问盘突出阅时存冰较t 的腆痛
1 ．若无脊推不稳现象，仍只作稚间盘摘除术，以观后效。因硬脊膜的受压，也可能有较重膜痛，在推间盘摘除后，可望腰痛减轻或消失。若仍存有较重的腰痛，术后6 个月可考虑加作植骨融合手术。
2 ．若有脊柱不稳现象，在摘除推闻盘后，可同时作融合手术。
（五）雄间盘突出合并奋耘汾脱
l 。若滑脱为I 度，在摘除推间盘后，不作融合术。术后腿痛、腰痛如都解决，日后也不补作融合手术。因I 度滑脱不少病人并无明显的腰痛。
2 ．若滑脱在1 度以上，也可在摘除推间盘后不作融合手术，若仍腰痛，再补作植骨融合手术。也可同时即作植骨融合手术。
十二、推间盘突出症的预后与疗效
（一）浦后
1 ，很少一部分患者可以自愈，25 ％患者可以经过非手术疗法而痊愈，但复发率较高。手术治疗的优良率可达95 ％以上，手术后的复发率各方数字不同，技术决定了后果，作者最后1500 例的复发率约为l ％。
2 ．凡有神经受损的患者，恢复就不甚满意。在作者病例中，凡有跟胜反射丧失者，恢复不到10 % ，小腿感觉丧失者，恢复不到5 。％，肌力减退者，恢复在75 % ，大小便重度功能障碍者，功能不能完全恢复．
3 ．术后极大部分患者的腰痛可以消失。筋膜肌肉不缝合，对腰痛没有影响。4 ．推间盘间障感染后的患者，卧床时间长，经过积极治疗，极大部分患者可以无需手术切开，感染后将长期留有轻度腰痛。
5 一95 ％的患者，可以恢复原来的工作，
（二）疗效评定
并无统一的评定方法。有些人只以症状轻重分，也有的人只以症状轻重及是否恢复原来的工作去分，还有的既以症状轻重、恢复原来工作，又以神经功能恢复情况去分，故疗效很难对比。有的医生接受的患者都是极重的与神经重度损伤的，他的效果就不如其他医生所接受的较轻患者。笔者认为，疗效标准应根据两种情况去分：第一类是没有神经受损或神经受损较轻的，另一类是神经较重受损的。
第一类：优― 疼痛消失，行动跑步无障碍，恢复原工作，良― 疼痛基本消失，行动跑步虽无障碍，但过重活动有轻度痛与不适，恢复原有工作，进步― 疼痛减轻一半，行动及跑步轻度障碍，应调换工作，差― 无改进，不能恢复原有工作。进步与差都属不及格，有人统计把进步都算在“有效”之类，是极不合理的统计方法。这种“进步”患者是不满意的，医生也是不满意的，所以把这一点“改进，也作为”有效”，而把“有效”在统计时，作为”好行，这是不合理的。
第二类扩优― 疼痛消失，行动跑步自如，恢复原来工作，肌力恢复，感觉区域正常，跟膝反射存在，大小便功能正常，这种病例不多，良― 痛消失，行动跑步自如，恢复原来工作，肌力减弱，感觉区域感觉仍减退，跟膝反射减弱，大小便功能障碍改进。
（许竞斌）
附：
腰椎间盘突出的显微外科手术治疗
由于显微外科技术的发展，采用显橄外科进行接推间盘髓核摘除的报道逐渐增多。手术中可精确分辫各种组织、细小的神经血管，可获得良好的保护、切口小、捉伤轻，具有术后对脊柱稳定性影响小、康复快等优点，日渐受到人们重视．1976 年willia 二。首先报道采用显徽外科技术进行层推间盘突出胜核摘除术，一408 一
平均手术时间a7 分钟，住院夭数平均si 天。1 979 年c 。。td 报道用此技术进行腰推向盘切除术，自197 。～1977 年，共进行116 例，11 几例治愈。国内郭汾等也已开展了此种手术，取得较好效果。王成琪19 昭～1986 年用本法治疗45 例，经l-8 年随访35 例，也获得良效。
一、手术适应证
1 ．单纯腰稚间盘突出《 l 个或2 个间隙突出）。
2 ．县推间盘突出同时俘有局限性神经根粘连，作脸核摘除及神经松解。
3 ．腰推间盘突出同时伴有单个局限性黄韧带肥厚、侧隐窝式推间孔狭窄，作黄韧带、艘棣摘除及侧隐窝或楹间孔扩大术。但较广泛的以上病变及先夭性推管狭窄例外。
二、术前定位
由于暴，范围只限于1-2 个间隙，因此对病史和检查要力求正确。在正、侧位X 线片相互观察对照，以正确计算定位位皿．除常用的术前标记定位外，必要时还可用脊位造形，cT 扫描，磁共振等方法。三、手术方法
根据定位，在病变侧距两棘突连线旁扣。处纵形切开，长3-4 om ＜为单个突出）或4-. e 。（两个突出），显尽所孺间隙稚板，放人撑开器，将分，转至与脊柱纵轴平行方向上下扩开，再放人加助撑开器，短臂有钩端抵于棘突上，长臂将派棘肌向外择开，这时约有a-4c 二视野范围。在显橄镜下显璐推间盘，用接物挑2 和～300m 二，放大10-15 倍手术显橄镇，先切除推板间黄韧带，显忍硬脊琪外脂肪，再用转换式多头角形推板钳，咬除四周残余黄韧带，扩大切口视野，．推板间隙较大时，可不必咬除推板，如其间隙较小成突出的稚间盘偏向外上时，应咬除上位推板下缘或凿除部分关节突，另外也可用环钻刀切除推板及黄韧带，显落稚间盘。空心环钻直径1 . ，二者用于切除黄韧带及部分推板，环钻宜径8 皿．者用于切除突出的椎间盘。使用前者时，将环钻置上位推板下部和稚板间韧带上，紧靠棘突根部呈10-15 度兔，用适当力盘旋转环钻，有落空感即停止。然后在显徽镜下切除黄韧带扩大创口，在镜下轻轻剥开硬腆外脂肪，显示硬脊膜和神经根。探知突出的推间盘后，轻轻勒开神经根及其粘连，并拉开，细心剥开突出物表面静脉丛，如有出血，可用双极电凝止血或棉片压迫．用15 号小回刀环状切除突出的推间盘，或用8 。。直径小环钻旋钻，再用多头歇核咬除钳咬除敬核，清除千净后，用生理盐水冲洗，将硬脊腆外脂肪贾盖神经根处。最后冲洗创口，绝合伤口，皮肤一般缝合2-3 针即可．术后队床休息1-2 天，即可下床活动。C 。，td 报道116 例中，术后当晚即可行走，习夭出院，平均住院2-6 天。
（王成琪）
第五节腰稚管狭窄症
腰椎管因原发或继发因素造成推管结构异常，推管腔内变窄，出现以间歇性玻行为主要特征的腰腿痛奋即为腰推管狭窄症。这个定义是较早提出的，内容不很准确，而新的定义也很难提出。因为推管狭窄到什么程度才算狭窄，各方意见并未统一。不过大家只要认识，腰稚管狭窄症就是凡因推管内腔变窄而出现腰腿痛等一系列综合征就行了。
· 腰推管狭窄症发病机制和病理学目前还很不清楚，分类也较混乱，因而导致治疗效果不够满意。
早在1803 年，巧rtal 首先发现稚管内容受挤压的原因是由于推管径变窄所造成。j 900 年Sa 比。和Fr 。。nke 最先提到推管狭窄，并首次对腰能部疼痛的病人切除增厚推板，施行推管狭窄减压术获得治愈．自19 ' 5 年sarpyon ．魂出了推管狭窄症的诊断。1949 年Boyd 指出，许多间歇性玻行症息者需检查运动系外疾病。1954 年著名的荷兰神经外科医生veroi 。“提出了
“发育性推管狭窄症”的命名，并明确指出，推管狭窄患者下肢疼痛及其它感觉运动障具有间歇性这一特征，引起了临床和基础理论学者的重视，先后出现了“脊髓性间歇行”、“脊柱性间歇性踱行”以及“马尾性间歇性破行粉等名称。同时对腰椎椎管大小和的观点不完全一致的新认识。他认为，单纯“发育”因素引起症状者极为罕见，多数是由于
发育和退变混合因素，并指出，推管内神经受累部位、中央推管狭窄影响马尾，侧隐窝狭窄
影响神经根，可以是单一的，也可以同时均有狭窄。
视，但对“推管狭窄症”的定义意见分歧较大。
我国70 年代中期才对推管狭窄症普追重
1982 年5 月全国首届脊柱疾患专题学术会议
总结中指出，腰推管狭窄症的定义是“指腰推管腔因某些原因发生骨性纤维性结构异常，导
致一个乎面或多个乎面的一处或多处管腔变窄，压迫马尾或神经根尝！起的症状”，同时提出：
“退行性变是此症的主要发病原因，先天性发育性原因则少见气腰推管狭窄症发病机制随着
医学技术的不断发展，率扫描器等先进技术，
应用透轴攀断层摄片（TAT ）和计算机控制断层摄片（CT ) ，高分辨
能较精确地了解推管与关节突、推弓等有关的各种病理改变。使其研
究在70 年代r 已达到了新阶段，但从国内外的大最报导来看，其发病原因、诊断标准、治疗方 法观点并未一致，对其病理学还很不清楚。造成狭窄的主要原因是先天发育性的还是后天退
变性的？形成狭窄的组织主要是骨性的还是纤维性的？识上仍有分歧。
一、腰推管的解剐
其病变包括哪些范围？这些问题在认
腰推管的解剖在推管狭窄症被认识之前，是比较简单的，
口的全部范围。在应用解剖上，只论及颈，
就是脊髓及神经根进人神经管
胸、腰及髓管与脊髓的粗细比例，提到在骨折与
结核等病对脊髓撅伤的影响。在椎管狭窄症被发现之后，推管的解剖病理学的需要，促使临
床学家与解剖学家，进一步作出较详尽的分类，以便临床更好地处理推管狭窄症。但直到现
在，解剖方面并未得到完全统一的意见
（一）腆推中央推管
这一部分的范围，指的是硬膜襄所占位的推管，其外缘只达神经根在硬膜襄的分出处。
式推管横径与矢径的关系
直接在x 光片上看出稚管狭窄比较困难、所以在早期多使用观测推休的横径及矢径，来了解推管有无狭窄。推体的横径从腰，～腰。是逐渐增大的，腰。横径增大更为明显。矢径的改变不大，腰，? ：较小，腰3 ～。近乎相等。矢径都小于横径，但以腰。相差更大。各椎体棋径都较矢径大15mm 。推体矢径与横径之比依次下降，腰。为0 . 67 : l · 。推管横径矢径的增减关系与推体大致平行，但上下矢径基本相等。腰。椎管之横矢径相差约为10 二二。其矢径与横径之比为。．62 : 1 。对推管狭窄来说，以矢径为重要，因横径较大，不易发生狭窄。作者所见到的腰3 ～腰。之矢径在15 . m 左右，横径为20m 二左右，腰。之矢径为12 二二，横径为22 ．二。到底矢径为多少才算狭窄，意见也不一致，横径小于18 二m ，矢径小于13 . nL ，就可以算推管狭窄。也有人认为矢径数值10-12om 为相对狭窄。如小于10 . m 就算绝对狭窄。作者认为，要根据各个不同部位决定。腰3 ～。矢径，若小于10 二m ，可以算狭窄，而在腰。～。及腰。能，闻，其矢径为10mm 的，可以没有狭窄症状，特别是腰。能，间，矢径在sm ，的才能有狭窄症状，因为马尾部位无硬膜囊，随其下行而神经根逐段分出，越靠下方，神经根数字逐渐减少，所以矢径可以更小一点，也不致产生狭窄症状。
2 ．各腰推的脊推指数
其指数由下列算式获得：
推管矢径x 推管横径
推体失径‘义推体横径
其均值自腰：之1 . : 2 . 72 增至腰。之l : 3 . 92 ，均不超过l : 4 。郭世级认为上述数字在男性中超过l , 4 . 5 者为6 . 3 % ，女性为6 。5 ％。他并认为不同部位推管面积计算显示，不论男女均以腰，为最大，腰：次之，再次为腰3 及腰。，而以腰4 为最小。随着脊推指数的增加，推管面积逐渐缩小。上述指数对估计推管体积大小有一定意义，如超过1 : 4 。5 ，即可考虑为推管狭窄，但这不能说明侧隐窝的是否狭窄。
· 3 。推板间角与狭窄的关系
推板间角范围较大，在30 。～128 ‘之间，平均为70 ' , 90 ' ，推板角度小，可能有推管狭窄。：
4 ．推板厚度
腰。及腰。之推板厚度一般在5 , 8 . ，之间，若超过8 , uL ，可以作为推板增厚，但一般10mm 厚之推板，并不一定有椎管狭窄症状。超过10 , ，推板，多有狭窄症状。（二）腆推侧推管
侧推管的范围是内起神经根自硬膜襄之分出处，刻神经管道之内口。有人将此范围列为神经根通道，作者认为神经根自硬膜襄分出到其完全离开推体。是‘个较长的通道。自硬膜囊分离处实为椎管之一部，作者称其为侧推管，实际此处并非一个管子，而且此处可对神经根产生压迫的结构较多而复杂，与神经管道完全不同，病理情况不一样，治疗也不同，所以应将此部位分为两部。在推管内之部分应为侧推管，在推管外之部分应为神经根部，便于临床治疗。侧推管在腰。腰，的部分又名侧隐窝（腰：．。推管近似椭回形，侧隐窝不明显）腰：下行侧推管之形状由回形或椭回形逐渐变化，到腰。变为近似三角形（图11 一了7 ）。由于腰。之横径更增大，其两侧又逐渐形成三角形之两底角，因此有侧隐窝之称。实际腰‘及腰。之侧推管，就可以叫侧隐窝。此处不是一个管道，其内侧为硬膜雍之外缘，后为黄韧带与椎板其外后为上下小关节突之内侧部分，前方为推间纤维环及推管内静脉丛，所有这些组织的增厚或形状改变，都可压迫神经根，产生推管狭窄症状，是造成推管狭窄的主要病变所在。此处病变的处理，也与神经根管的病变处理不同，所以侧隐窝应与神经根管区别对待。侧隐窝内神经根走行斜度及长度在各腰推体也不相同，从腰：到腰。斜度逐渐增大，所以腰，神经根所行的长度较腰。神经根为短，腰。神经根之通过路线较腰，神经根长2 倍。手术时应当注意这些解剖失系。由于腰5 侧推管之特殊三叶形，神经根较易受压，其邻近的任何组织增大，都可压迫神经，产生推管雄窄症状。侧隐窝自上而下，其矢径逐渐变小，在腰。腰，处为4 ．。，5 . smm , 而神经根自上而下逐渐变粗，神经根与侧隐窝纵径之比位于腰。到腰3 处为1 : 2 ，横径之比为2 , 3 ，但在腰．及腰，处，纵横径之比近乎相等，推管大小自腰1 顺序向下下降，腰。最小，更小于腰5 ，腰。为6 . 17ml 。黄韧带厚约3 , 4 om 。
（三）腆推神赶根管
系邻近两关节的上下小关节外侧部所组成，管向为内口向外口为斜行，管内通过神经‘根、动静脉。管内有纤维隔，以腰：，。较多，向下逐渐减少。管内纤维隔多为一束，位于根管内下段，向下逐渐下移并变薄。纤维束连系于推间盘与稚间关节之间，将推间管分为上下二管，上管有腰神经，腰动脉推管内支及推间静脉上支。推间管在外口中上部分有一纤维隔，连于椎间盘纤维环与横突及横突何韧带，将外口分外上下二孔，腰神经前支由下孔通过。在第1 与第2 腰推，外口纤维隔位置高而薄，而在第4 与第5 腰淮，．位置低而坚厚，呈膜状，将外口中部大半封闭。纤维隔的作用是分隔神经根与血管，对较薄的推间静脉起保护作用，而又不致于压迫神经根。由于腰神经由神经根管内口向外斜行，在神经根管内位于纤维隔的上方，而在外口位于纤维隔的下方，因此神经根的长度较神经根管为长，两者之差值愈向下愈明显。在腰：为2 . 28m , , 根管长度之比值在腰l 一。为1 . 而在腰．为5 . 07mm ，腰。为4 . 83mm 。神经根长度与神经38-1 . 45 ，在腰，为1 . 25 ，因腰。神经根管较长、神经根管外口
与神经根面积相差甚大，纵向较横向更为明显。第一腰神经根的面积为同序数神经根管面积的1 / 2 ，尽管第4-5 腰神经根较粗，也只为同序数神经根管的1 / 5-1 八，肴较大活动余地。但由于管内有纤维隔，神经根被支持与固定在比较窄的孔道内，同时又有动静脉伴行，有效空间也减小。管道内及外口造成神经压迫可能不大。神经根管内口则与黄韧带、推间盘的纤维环相近，此二者病变常压迫神经根，被人看成是一种推管狭窄、其实这不能算神经根管狭窄，所以实际上，神经根管狭窄较为少见。在神经根臂内口，神经根纵径大于横径，内口的纵经也大于横径，在腰；到腰3 两者纵径之比为1 / 4 ，两横径之比为1 / 3-1 / 2 。而腰。到腰5 神经根的纵横径比较大，而神经根管之纵横径都相对较小，两者纵径之比为l / 3 ，横径之比为l / 2 ' 2 / a 。一般说来，也不易造成推管狭窄。在神经根管内口，神经根的纵径大于横径，内口的纵径也大子横径。腰；到腰。，两者纵径之比约为1 / 4 ，而横径之比约为1 / 3-1 / 2 。在腰。到腰。，两者纵横径之比为1 / 2-2 / 3 ，也不易发生狭窄。
（四）推管范围
椎管应包括哪些解剖部位，应首先理解清楚。笼统地把推管内各部位的狭窄，都用全推板切除治疗，必然对脊推增加不必要的损伤，也不能解决某些狭窄问题。此外，单从临床症状与体征来解决椎管狭窄也是十分不可靠的。作者病例中已有许多典型狭窄，并不具备典型症状。也有不少例临床上看来是典型的狭窄症，而手术并未见有狭窄。如果按治疗狭窄的方法，作全推板切除术，不仅不能治愈，而且也不必要地破坏了脊柱的稳定性，遗留腰痛（图11 一了s 、图1 卜79 ）。什么是狭窄的推管？从解剖学上看，作者认为推管应当包括硬膜囊所占椎管（作者称它为主推管）及两侧神经根出硬膜襄所在位置的推管（作者称它为侧推管），侧推管在腰．、腰。为侧隐窝。很显然腰。及腰。侧隐窝的内缘起于神经根自硬膜分出处，止于推间孔内侧缘，至于椎间孔的狭窄，最好不放在推管狭窄之内，因为推间孔是已经离开推管的部分，而且临床上狭窄极为少见（55 例中无此狭窄》 ，即使是重度推间盘退化后的推间隙狭窄，稚间孔也极少小于。．6 。，，而神经根直径多小于。。sc , ，不易受压。作者这种提法，主推管与侧椎管· （腰。～。为侧隐窝），、同时又把推间孔放在推管之外．是为了治疗选择的便利，只有在推管内未能发现病变时，才去探察推间孔。
二、胶推管狭窄的国际分类法
这个分类方法发表于1 976 年，当时称之为国际分类法，．好象是大家所公认的，其实未必公认，因其存在不合理之处甚多。此后提出的分类方法也很多，也未再用国际分类法的名；称。下面仅就这个所谓国际分类法简述如下。
( ．弋）补推退变所致的伙窄
因脊推受老年改变及劳损的影响，而使推板增厚，推体骨赘增生等，使推膺产生容积上的缩小，而致狭窄、小关节肥大以及黄韧带肥厚等，也属此类
（二）复合因素所致的狡窄
先天后天畸形同时存在之狭窄，推间盘突出使推管容积变小，或推间盘突出与椎管之籽度狭窄的复合原因之狭窄。
（三）奋尔清脱症（退化性）与骨溶解病所致狡犷
（四）医源性狡窄
有术后的骨质增生与敬核溶解素注射所造成的瘫痕增生粘连等。·
（五）报伤性狡窄
如压缩骨折与骨折脱位。
（六）其他
琦形性骨炎（Paget 。病）有脊推变形，推管可绘小，氟中毒也可使增生畸形，造成狭窄。
笔都5 例狭窄中应作全椎板切除减压中矢径狭窄只有7 例，占55 例中的12 . 5 % ，可见只有少数病例应作全推板切除。若将滑脱症、黄韧带肥厚及推管造影所示的节段性狭窄都放在狭窄症内，作全推板切除，既有很大的错误。滑脱症的减压应在稚体后缘（推管前方）及推板之一部，不仅不需要作全椎板切除，甚至应尽且保留棘间韧带，以预防滑脱的进一步恶化及以后作推骨融合的需要。黄韧带肥厚也不一定都作全推板切除，节段性造影狭窄在老年十分常见，而手术探查并不一定见狭窄，也无需作全推板切除。外伤骨折脱位治疗方法更不同，畸形性骨炎是已经定型的一种病，治疗方案不同，放在狭窄症内也十分不妥。诚然，这些病在客观上是有一个局限性的稚管狭窄，但它们各有特点，治疗方法完全不同，放在狭窄症内有害无益，正如肿瘤不能放在狭窄内一样。总之，要把许多病归在一个综合征内，不能只看一个现象，而应根据其有杏相同治疗的原则去考虑归纳，才是较科学的方法。三、对反推管狭窄的润查资料
作者通过223 例椎管内手术，研究了推管病理，从病理解剖所见来决定狭窄的部位及性质，从而提出了不同治疗方案，提高了治疗效果。本资料所测数据，都是在术中所侧，对于前后径都用自制长尺侧出，根据术后存留的神经受压症状，来对履最短的前后径，作为狭窄的标准数据。‘而不是象骨架的侧t 是用正常人的最低平均数计算，因而较骨架的浏t 值更为准确。我们所定的狭窄症前后径要比骨架统计数据为小（图11 一8 。）。
（一）主推管中失径
1 ，主推管的前后径（中矢径》 平均值（132 个推管侧全）：腰。下及硬。上1 。29cm ，腰。下及抵1 上1 。19 。。。
2 . ’主推管前后径与神经根压迫的关系．共计243 个间隙只有了例有狭窄症状（表11 一1 ）。因此，凡在8 二．以上的主推管中矢径，都不算狭窄推管，此与文献报告小于10-12m ．算狭窄，有较大出人。3 ．中矢径狭窄发病率（223 例）：发病率为3 . 1 % ，占狭窄症的少数．
（二）侧推管（在腰‘～。为侧德窝）
1 。侧隐窝前后径
共测1 ”例闻隙，腰．下平均值。．scm ，腰。上平均值。．5 加，（最狭窄）, 腆。下平均值。。76c . ，贬：上平均值。．89cm 。
2 ．侧隐窝狭窄（0 , sc ．前后径）
共19 例（推弓短，退化增生，推管前方凸出）。年龄21-30 岁5 例，31-40 岁4 例，41-50 岁5 例，乳～60 岁乒例，一例可有两处狭窄。计腰‘下狭窄4 处，腰。上狭窄15 处（78 。9 % ) （压迫多来自前方），腰，下狭窄3 处，服：上狭窄i 处，造成侧隐窝狭窄主要是上小关节增生，而下小关节影响较小，其中以腰。上为最窄，平均。．59c 二，一般以。．scm 以下才能狭窄，其中以退化而致骨质增生合并推体后缘骨质增生后凸最为多见，占全部狭窄总数的34 . 5 ％。
（三）下小关节肥大与抉窄的关系（115 例统计）
肥大关节共20 例，只占全部手术的17 . 4 % ，但有狭窄的只有加例9 例，中矢径狭窄1 例，单独侧隐窝与合并隐窝狭窄的6 例），多属继发于长期的重劳动患者，下小关节的增厚增大压迫主推管造成狭窄（图11 一81 ) ，是狭窄的一个重要因厂峨素，占全部狭窄的21 . 8 ％。
（四）推弓根内移
推管横径变短，神经根紧贴推弓根外缘，造成神经根受压。有时是神经根走向过于偏外，紧贴椎弓根部，也可发生狭窄症状。这个部位虽也在侧隐窝部，但因不是前后径的狭窄，两者治疗方法不同，所以另作一种狭窄，名日推弓根内移（图11 一82 ）。本组共17 例，占全部狭窄的30 ％。（五）推板细窄与狭窄的关系
（七）问歇性玻行
共7 例，有推管狭窄的3 例，只占55 例的5 . 4 % ，但在很多推间盘手术中，：具有间歇性踱行的很多，所以间歇性玻行，不能作为狭窄症的典型症状。
（入）推呀内拈连
条状物与脂肪增多者共7 例，由于其它病理存在，』 在除丢主要病变后，此种粘连小的条状物脂肪都未切除，并不遗留狭窄症状，所以这些病变也不应作为狭窄的原因。四、椎管狭窄的特殊检查
（一）埃刹及膜内或外过毋
主推管前后径可以看出，但应将患者放在侧卧位拍侧位片，若在俯卧位作侧位摄影，易发生假性狭窄，也可见到不是真狭窄的节段性狭窄。造影对侧推管狭窄很难查出，由于碘粼有一定副作用，若必韶手米者也可不造影。
（二）CT
稚管cT 检查可以看出狭窄，但价格昂贵，不能作为常规使用，而最后解决问题还是靠手术检查，所以诊断应依据临床检态而CT 只能作为参考。国内使用CT 作为诊断腰推管狭窄的结果与临床并不完全一致，但仍可作为诊断之一种新方法。国内鲍润贤认为．1 ．推管前后正中矢状径小于11 , 5 , m .
2 ．推管最大横径小于16 ，二。
3 ．关节突间距小于12 二。
4 . Jonos 一Th 二son 比值大于4 。5 .
5 。稚弓根长度．L3 < 6 , m , L4 < 5 ，二，LS < 4m , ，侧隐窝矢状径＜3 ' m , 才算狭窄。
上述数字与手术所见并非完全一致，特别是侧隐窝的数字太小，所以也只能作为临床的一个参考。
五、．椎，狭窄的诊断
诊断十分困难，造影只能看出主推管病变，Jo ．卜T 如乒。。u 的数字不太可靠，临床检查也同样没有一个典型的症状与体征。
（一）间歇性玻行
作者治疗的腰稚间盘突出症息者中，‘有l / 3 的患者有间歇性踱行，而各种推管狭窄中，只有半数有间歇性玻行，所以绝对不能如国外有人所讲认为间歇性破行是推管狭窄所特有，且作为诊断此病的主要依据。
（二）坐管神经痛
亦称坐骨神经痛型，更不可靠，因为不是腰推管狭窄所特有。
（三）麟命后仲痛与压痛
表现也不典型。
（四）腆痛
范围较大，疼痛并不很重。坐骨神经放射痛也可存在，但主要是分布区域不典型，没有明确神经受累症状，感觉多无减退，运动肌力都无减弱，无明显肢体萎缩，无反射障碍。上述症状即使有也不很重，出现这些症状，就应想到椎耸狭窄症。
六、腰椎管狭窄的治疗
（一）主推管狡窄
1 ．先天性小推管极少见，可作全推板切除。
2 。后得性前后径（近中线之两侧在内）小于8 . ，者
( 1 ）稚板增厚在1 , Zcm ，而有狭窄者，作全推板切除（图11-84 ）。
( 2 ）小关节肥大，并挤向主推管，小关节伸水稚管，有多少压迫就切除多少小关节，不能姑息，也不需作全小关节切除。切除过多将导致一侧脊柱不稳，应使上下小关节有一部分相接触，对主稚管近中线的压迫，下小关节突只须切除大约长1 , 1 . 5 。。，宽0 . 5-1 0 ．的范围已足，对于上关节突应切除靠主推管外侧的突人部即可（图11 一85 ）。造影所见之节段性狭窄，即两推体间隙部之狭窄，不能算是狭窄，手术所见为间隙之间骨赘后凸或多为椎间盘突出，先不要忙于作全推板切除探查，可先在症状较重的一侧开窗探查，假若发现是中央型推间盘突出，只要切除了推间盘，症伏都可解除，对于推体突向椎管之一侧骨赘，可以在较大的开窗内铲除并可用自制弯头打击器（见图11 一67 ) ，将残留的骨质打平，使中矢径大于8 , ．即可。若狭窄区域不长，可保留棘间韧带及其上半截椎板，而仅切下半部推板，即能收到减压效果．若是脊推滑脱症，也可按此法处理来自推管前方的压迫，保留全部推板或大部棘突椎板，作为植骨及稳定脊柱之用。
3 。推管径小于2 cm 者
多为小关节突肥大及稚板细窄同时存在。
（二）侧推管抉窄（在腆‘一，为侧陈窝）
1 ．侧樵管前后径小于o . som
是国际标准，这是一个相对数，其实还要根据其它因素决定，神经根的粗细是个决定性的因素，较小直径的神经根在0 . 5 。‘的侧隐窝，就没有压迫症伏。较大直径的神经根在。．6c ' 的侧隐窝内也有神经根受压。根据作者病例观察，只要侧隐窝前后径大于神经根直径。．2c 叭就不会发生压迫症状，亦即。，3cm 直径的神经根在。．sc ．的侧隐窝内是不会发生压迫症状的，而直径。．sc ．的神经根就需要有0 . 7cln 前后径的侧隐窝，才不会发生症状。
( 1 ）神经根直径小于侧推管前后径不足2 二二，而又无前方突起之压迫时，作小关节减压（侧隐窝背部），尽里保留小关节外侧之一部，使之能有接触、（切除应在后内侧）。( 2 ）神经根被侧隐窝前方推体骨质增生推向后方所致压迫，可不作小关节切除，而是铲除前方增生的骨质压迫，不太突出的骨赘可用弯头打击器锤平（图11 一67 ）或打凹，减压效果良好，既保住了棘向韧带，又保住了小关节突，进绍了脊柱的不稳。· 来自前方的压迫，若在后方减压，效果不一定满意，特别是前方较大的压迫，效果更差。作者曾在手术台上作直腿抬高试验l 。。例，发现神经根向前滑动。．5-i 。二不等，向外移动0 . 1-o . Zc 二，可见对这一类狭窄单在背侧作减压，效果不大理想，由于人的步行是向前拾腿的，前方压迫不除，步于就跨不开。
( 3 ）小关节肥大的压迫，应在内方减压，切除起压迫作用的部分小关节（图11-85 ）。2 ．推弓根内移压迫神经根
也不少见。要做侧隐窝的侧方减压，根据术后症状观察，凡神经根距稚弓根内缘在。．Zcm 以上，都不会有压迫症状，而推弓根的内缘铲除技术较困难，易伤神经根，铲除后留下的毛钻面，也将影响神经根的功能。作者的方法，是用弯头打击器打击内缘，使之下陷。。2-O 。3 。二，即达到侧方减压的目的（图1 卜82 ）。
3 ．三角形或三叶草形推管
其推体两侧前后径极小，若神经根偏外攀近三角形的底角，’就产生狭窄症状，减压方法同推弓根内移的减压。但三角形推管不一定都有狭窄，只要神经根稍靠内一点，就不会被挤压，作者223 例的神经根距内缘。．4 “。．scm ，都没有发生压迫症1k ,
过去国内外不少学者，不分何种推管狭窄一律都作宽大全推板减压，连同上下小关节突‘起凿光，导致脊柱不稳，遗留膜痛，还不一定对每一侧隐窝减压有效。作者不同意全推板减压，而是在开窗后握察神经根的位置及侧t 侧隐窝前后径。若有狭窄，即作局部前、外或后方的减压。
（许竟斌．港姚伞）
第六节黄韧带增厚
也称为黄韧带肥厚。在腰痛或腰腿痛病人中，经造影检查或手术治疗中观察到有黄韧带增厚者为数不少。D 。。kertry 、Love 和爪loh ( 194 。年）曾报道和讨论了黄韧带增厚的临床情况，指出该韧带的弹力纤维的退行性改变所导致的纤维结缔组织增殖是其病理基础。还指出其与脊柱的损伤和骨关节的退行性改变有密切的联系。筋床还见到只有该韧带的增生，而未见有骨结构的改变者。但无论是单独发生或是共同发生，均将导致推管的矢径缩小，并因此而导致继发性樵管狭窄症的临床症状。K " fmon ( 1971 年）曾报道因患有肢端巨大症的“真性”黄韧带省厚的病例。
一、黄韧带的解翻
黄韧带是连接脊推的重要结构，它从上一推板弓的下缘的后面到下一推板弓的上缘的前面。黄韧带的两旁进人推间孔后侧面与推间关节的关节袭的前面，并与关节囊相互融合在一起，黄韧带的中央部位有一裂隙，· 将黄韧带分为左右两处。正常的黄韧带为浅黄色。黄韧带的组织学所见，是由相互排列较血齐的弹力纤维组成，纤维的走行与推板呈垂直位。弹力纤维均较祖且有力。纤维由细致的胶原纤维组成，并见其闻有营养血管。正常情况下黄韧带以耳段为最厚，如，1 ，。‘( 1 , a7 年）报道平均为4 . 3 二二，最厚为7 . om 二。wor , it : ( i , 3 ，年）报道平均为3 . 5 , 3 。sm . ，最厚为6 。o 二．。Dook . rtrl 和Lo , . ( 1 。通。年）报道平均为2 . 8 二．, 即在2 。。～4 . o . m 之间。作者在腰推间盘突出症病人作敬核切除术时所见，有52 ％的病入黄韧带增厚扶5 _ Omm 以卜一母厦伏a 一smm -
黄韧带布脊推的局部解剖位置为临床医生所关心的组织，尤其是会对神经产生挤压，
。考虑到因黄韧带增厚后将影响到周围好发部位，
下腰段又为黄韧带增厚黄韧带的增厚将影响到稚间管的内口前后径
进而形响通过该曹道的神经根是否被挤压。并更
六个部位来阐述故将局部解剖分为
1 ．腰。推弓根上半部水平面
黄韧带在这部位已参与上关节突的下部，
的前部。如果黄韧带增厚
筱益在其关节囊
管道内口的前后径
，将直接影响推管侧隐窝部，即推间
。在靠近中线处部
八、浏即旧悦。任那近中线处，正是推板何黄韧带的下增厚的黄韧带将直接挤及硬脊膜囊。
2 ．腰。推推弓很下半部平面这部位推间管相当于推体的中部，
为推板的上部，
盛侧为推弓根的下部，后鑫
丝占壑这水平部位前后径是椎间黝最宽大部位，也泣着奋呷带及关节结构会影响其径，故黄韧带增厚对这水平部位无影响，只有退行性改变时，增殖的关节囊才影响其前后径。
后外为神经根管的起始部，也正是关节间部分
圈11-a ‘黄韧带局部解部
3 ．推间昔的上部平面这部位的前面正是推体的下部
外处和关节闻部位的偏下部，
，侧面为推闻管宽阔的上部，后外为神经根管起始部的稍
黄韧带必会影响其空间，
也正是黄韧带的上缘，并覆盖在关节囊上的部位。
对经过这里的神经很造成挤压。
所以增厚的
4 ．推间盘上部平面
在前面为推间盘，外为推间管的狭窄的下部，
内侧面，后外为腰。能，神经根管的上部，是下一脊推的上关节突关节面的上部。该处也正是有黄韧带参于并融合其间的关节囊的位置，黄韧带增厚将直接影响其前后径。也是骨、韧楼汕悠用答昌体绍的抓待＿具鹅嘴毋谁替林空的勺宁绝扁亦抓待＿
后为推板的最谁部位，有黄韧带覆盖在其
5 ．相当于椎间盘较低部位的水平这部位解剖大致与推I ' gi 盘上部水平相似，围的占位。
6 ．在推休的最高水平位置
所不同的，当黄韧带增厚以后，将带来更大范
其前为推体的上部，其外为推闻管最狭窄的部位的上关节突中部的关节囊，该关节衰内参融有黄韧带，共后为黄韧带的下缘，其后外为脊推
将导致继发性推管狭窄，所以，并直接挤压通过其间的神经根。增厚的黄韧带及增生的关节囊
二、黄韧带的生物力学随着脊柱的位置变动，缩小，黄韧带处于放松状鑫黄韧带的厚度会有厚薄的变化。当脊柱于伸展位时，，黄韧带较原来为增厚，反之，当脊柱于屈曲位时，
推板间距离推板间距离拉开，黄韧带处于拉紧状态，黄韧带则较原来为变薄。黄韧带的功能之一是拉紧上推板，并使之固定，尤其是当脊柱屈曲时，使脊柱不致向前滑移，并还可维持脊柱正常的弯曲度。Pe 。颐蜡（l 968 牟）曾作过黄韧带的弹力加定，检侧结果，颈段的黄韧带在伸展时长度可增加50 , 70 % ，在腰段的黄韧带较粗，在伸展时也仍可增加相当长度。黄韧带可以在完成脊柱的较大幅度的运动时，不致有更多的褶盈，或进人推管。Hrieg ( 196 。年）在正常尸休上观察到，当脊柱伸展时，黄韧带稍向推管内凸起，他认为当伸展位造影时所见的硬膜后缘的影像凹缺，正是黄韧带凸人推管所致。当黄韧带增厚以后，弹力纤维的正常弹力将遭致不同程度的损失。已经纤维化的韧带，会程度不等地凸人推管内，这也是因为正常弹力损失后缩短的韧带功能丧失的缘故。黄韧带增厚将丧失其原有的柔韧性。
三、黄韧带肥厚的病理
黄韧带增厚的病理研究，绝大多数是结合手术切除的黄韧带组织进行病理学观寮和研究的．DOck " ry 和L " , , ( 1946 年）研究了5 。例腰推手术后所取的病理标本发现，，在大体标本中见到有局限的、白色的线条或条带状的疤痕组织，所见标本中增厚有达9 . sm 。者，’平均为5 . lmm ，增厚明显者达70 ％。在显微镜下可见到弹力纤维呈纵形分裂，并被磨报和纤维化。镜下还可见到弹力纤维的碎裂，甚至见有弹力纤维缺失者。其它病理变化可见透明度变暗，韧带内的小血管腔隙变窄，还可见有相当多的病例有血管数的增多现象，部分病例与骨、软骨同时存在有退行性变。作者在腰推间盘突出症作显核切除时所收集的黄韧带标本中，有52 ％增厚在5 . o . m 以上，这其中，镜检15 ％有散在含铁血黄素，．提示有损伤史及血管破裂。
四、黄韧带肥厚的病因
许多学者认为创伤（主要是许多损伤的积累）是腰部黄韧带纤维化的主要原因，退行性改变是其病理基础。Kauf 二，n Q971 年）指出，包括各不同年龄组的病人，黄韧带增厚后所出现的各种不同症状与创伤是相互关联的，经脊胶造形证实，脊柱后缘的缺损与黄韧带的疤痕’化是相对应的。N : " zi 驴（1938 年）指出，过份地用力屈曲脊柱，可引起黄韧带的撕裂，并继发创伤愈合导致的纤维化，在过份用力伸展脊往时引起的创伤，可因上推板挤下推板而引起黄韧带附着处的挫伤和撕裂。wilk 立nson （工971 年）指出，脊柱及其周围组织的退行性变可促使黄韧带纤维化的进展，．并将伴有骨、关节的变形。Adam 。（1971 年）指出，随着年龄的增长，退行性变的进展，随核内水份的明显丧失，将导致推间盘的间距缩小及两推体的靠近，黄韧带为了适应这些变化，将形成折盛而凸向推管，并因而导致韧带内营养血普的析盛和阻断，造成韧带血供受损，促进了弹力纤维的退行性改变。多次反复的细小的损伤，还致该韧带报伤后的斑痕化。
五、黄韧带肥厚的临床表现
只有在黄韧带增厚到一定程度以后，才可对毗邻组织形成挤压，尤其是伤害感受器在受到因挤压所致的致痛物质的刺激后，临床才产生疼痛续状。这是一种慢性的、定位深的钝性腰痛。增厚的黄韧带挤压到神经根时，才会出现有较明显解剖定位的疼痛症状。黄韧带增厚本身只会出现临床体征合糊、解剖定位不清的慢性腰痛，临床检查不能提示明确的或特殊的检查所见，所以常常被遗偏诊断。
黄韧带增厚常与脊柱退行性变相关联，脊柱因退行性变还可导致其它的疾病，如常见的艘推间盘突出症等，所以，常在处理腰推间盘突出症时发现黄韧带增厚，而临床很少以黄韧带增厚作为第一诊断进行治疗者。在为确定腰痛、接腿痛而进行辅助诊断检查时，如硬膜外造影，脊髓造影、CT 等特殊检查时，可同时发现黄韧带增厚。
从黄韧带增厚到临床出现症状，其间的润理学联系还应考虑脊推的解剖特点。例如，同样增厚的黄韧带在推弓根短、小关节突相互靠得较近的脊推，将会有较多机会出现以疼痛为主的临床症状。反之，推弓根较长、小关节突相互距离较远者，则不一定会有症状，或不一定会有神经根症状（图11 一87 ）。
从黄韧带增厚到出现间歇性破行症状有一个较长的过程，其病理基础取决于增厚的黄韧带是否已构成对马尾神经的挤压，使马尾神经供血不足，或是当病人在站立时或走行时增厚的黄韧带对推管空间占位较多而导致马尾神经的供血不足。在鉴别所出现的间歇性玻行症状时，要分析和考虑多方面的疾病，可参考表11 一2 。
六、黄韧带肥瓜的诊断
因为黄韧带增厚常与许多其它病变同时存在，又因为黄韧带增厚本身并未造成有特殊意义的症状与体征，故诊断黄韧带增厚时常需综合分析、鉴别之后，才把黄韧带增厚作为一诊断来考虑，首先考虑黄韧带增厚是第一诊断者甚少。在鉴别继发性推管狭窄症及分析童症腰推间盘突出症病情时，常常把黄韧带增厚这一病情作为一重要症状因素来考虑。在为一些腰腿痛病人作辅助诊断检查，如脊髓碘水（或油）造影检查时，可以同时观察到黄韧带增厚后对脊柱的影响，作者在62 例经手术验证为黄韧带增厚的病例中，回顾观察造影片，见到脊柱后缘有压迹者达52 例次（83 . 8 % ) ，在斜位片见脊神经根袖显示不完整55 例次( 8 8 . 7 % ) ，在正位片观察到形柱中断或近似中断者有12 例次，( 19 。3 % ）。这些造影所见有助于对黄韧带增厚的确认，在CT 扫描片上可清楚显示黄韧带增厚的部位和增厚的程度。七、资韧带肥厚的治疗
增厚的黄韧带在临床确认它已对周围组织，特别是神经根造成挤压之后，手术治疗是据要的。增厚的黄韧带常常在其它手术时发现（如胜核切除术时），需同时切除增厚的黄韧带。
