第十二章与颈腰背痛有关的其他疾病

本章的内容是介绍一些可以引起颈腰背痛的内、外科疾病，这些疾病各有其自己的病因、病理和临床表现，颈腰背痛只是它们诸多临床表现中的一部分，故不属于“颈腰背痛疾病”概念的范围。介绍这些疾病的目的是使临床医师在检查腰背痛患者时，不但要想到那些传绕称之为“腰背痛”或“腰腿痛”的疾病，而且要想到这些可以引起颈腰背痛的其他疾病，并注意鉴别。

第一节脊柱结核

一般地说，结核杆菌不能直接进人骨与关节，故骨与关节结核基本上都是继发于身体其他部位的结核病灶，其中绝大多数继发于肺结核及肺门淋巴结核，少数继发于消化道结核，继发于身体其他部位结核病灶者很少。从附近淋巴腺结核或结核性脓肿腐蚀而直接侵人骨关节者仅偶有发生。原发病灶内的绪核杆菌是通过血流播散而进人骨关节的，脊柱结核亦不例外。脊柱结核绝大多数（约99 % ）发生于推体，推弓结核仅占1 ％左右。在脊柱各节段上，以腰稚的发生率最高，其次为胸推、胸腰推、腰孤推，颈椎和颈胸推的发生率最低，在年龄分布上以10 岁以下儿童发病率最高，后逐渐下降，30 岁后则发病率急剧下降。脊柱结核患者在结核病灶活动期常有低热、全身乏力、食欲减退、盗汗、消瘦等全身症状，实验室检查可有红细胞沉降率增快，而二般颈腰背痛患者无这些表现。在局部症状方面，常见的有病变部位局部疼痛，但往往不很严重，脊柱运动受限则大半是由于周围肌肉的保护性痉孪所致；如推体破坏及压缩较重，则可出现明显的后凸畸形，以胸推结核及胸腰段推体结核最为多见。因后凸多为1 、2 个推体的严重破坏所致，故其后凸多为局限性的角状后凸，与一般的圆背畸形明显不同。脊柱结核一般均有不同程度大小的寒性脸肿，较小的脓肿局限于推休周围，较大的脓肿可沿着肌肉及筋膜间隙向周围扩展，也可以继续剥离推体骨膜，形成广泛的推旁脓肿。一般说广泛的推旁脓肿较多见于胸推，而脓肿突破骨膜沿肌筋膜间隙向远方流注者多见于腰推、颈椎及下胸推。脚推结核多流至腰背部，腰推结核形成的脓肿除可在腰后方腰三角处穿出外，更多的沿着腰大肌下行，汇集在腰大肌角内，并可下行至股三角及小粗隆附近。在患者仰卧屈膝、腹肌放松时，腰大肌脓肿很易在膜部稍侧方扣及。如欲进一歹朗确脓肿大小．可摄腹部x 线平片观察腰大肌阴影增宽的情况。
脊柱结核与一般颈腰背痛的鉴别诊断并不十分困难，脊柱结核在活动期常有明显的全身症状，如消痰、乏力、低热等，而一般颈腰背痛则没有全身症状，脊柱结核有推体塌陷、压缩者，可中现脊柱角状后凸畸形，二般颈腰背痛则无此畸形，脊柱结核在病稚段常有明显的』那击痛，一般颈腰背痛虽可有棘突、棘间韧带及推旁压痛，但较少有脊柱叩击痛，”即使有也较轻，颈腰背痛的压痛点分布有一定的规律性，多数在腰背部肌肉、韧带‘筋膜的骨膜附着处，如横突尖端、棘突、棘间、后小关节突、铭精、骼骨的肌肉起点处等，而脊柱结核如没有这些呈明显规律性分布的压痛点，腰推结核多数可在腹部及骼窝处摸到腰大肌脓肿引起的腰大肌增宽、增厚，一般腰背痛则无。疑为脊柱结核者，最后可摄x 线片，绝大多数可以确诊（表12 一1 ）。

第二节化脓性脊柱炎

化脓性脊柱炎即是发生于脊柱的化脓性骨髓炎，其发病机制亦与其他部位的血行性骨髓炎相同，即由身体其他部位的化脓性病灶内的细菌经血行播散至脊柱，以金黄色葡萄球菌最为多见，其次为白色种萄球菌、链球菌、．大肠杆菌、伤寒杆菌等，原发病灶多万肺炎、急性扁桃腺炎、疖肿、肠道感染、泌尿道感染等。脊往的病灶最多发生于推体，其袄为椎弓及推间盘，后者亦有人称之为化脓性推间盘炎或推间盘感染。化脓性脊柱炎除由血行播散而来外，亦有少数系由邻近化脓病灶蔓延或手术后感染所致，其中尤以椎间盘手术后感染较为多见。发病节段以腰椎为最多、胸推次之。
化琴性脊柱炎多数为急性发病，其次为亚急性，慢性发病者仅占5 ％左右。急性期有体温升高，白细胞总数及中性白细胞明显增高，腰痛明显、病推处压痛及叩击痛。腰肌常有明显的保护性痉李，患者不愿翻身及活动腰部，病变部位可出现明显水肿。严重者i 周左右即可出现下肢截瘫，但也有数月后才发生下肢麻痹或始终不发生麻痹者。截瘫和下肢麻痹的原因在早期可能是脓肿压迫，晚期则多数是肉芽组织及盛痕组织压迫。
x 线摄片对化脓性脊柱炎的诊断很有价值，但至少需在10 天以后才能发现推间隙变窄及推体破坏，晚期则X 线片所见的改变十分明显，除椎间隙外，稚体本身亦可发生骨破坏、骨增生及上、下推体互相融合。
急性期化脓性脊柱炎与一般颈腰背痛甚易鉴别，后期则可依据病史、叩击痛及压痛部位和X 线摄片鉴别（表12 一2 ）。

表．2 一2 一般颈层背痛与化脓性脊柱炎的鉴别诊断

第三节脊柱与推管内肿右及囊肿

与身体其他部位的肿瘤一样，脊柱与椎管的肿瘤按其性质可分为良性与恶性两大类，按其来源则可分为原发与转移两大类。原发性良性肿瘤有骨瘤、骨软骨瘤、软骨瘤、骨血管瘤等，但较多见的还是各类襄肿，如神经鞘膜囊肿、硬脊膜囊肿等。原发性恶性肿瘤在脊柱相对蜂少见，而转移癌及转移性肉瘤则相对较多见，据Joll 报道，有31 . 6 ％的骨转移瘤发生于脊柱。推管内的各种襄肿和肿瘤很容易压迫脊髓和神经根，推体和推弓的肿瘤后来也往往压但脊世和神经根，并可发生截瘫。
．脊柱与推管内肿瘤及襄肿必须与一般颈腰背痛及时鉴别，以免延误治疗。这类患者的疼痛往往比一般性颈腰背痛严重得多，而且呈进展性，夜间疼痛加重。有的硬膜内囊肿因为可在推管内上、‘下漂动，患者往往在坐位时疼痛较轻、卧位时加重，有的患者因此不能卧倒睡眠，甚至必器在一些奇特的体位时才能睡眠。此外，肿瘤压迫脊髓或马尾神经时，将出现不同程度的躯千和肢体的感觉、· 运动及反射障碍。也可出现排尿及排便困难。根据感觉和运动障碍的平面，可初步定出脊脸或神经根受压的平面。应及时拍摄x 线片，x 线片不但可看到因肿瘤侵犯而造成的骨破坏，而且常可看到膨胀的肿瘤阴影。有条件时更可作CT 扫描及核磁共振检查，进一步明确肿瘤的范围。碘苯醋推管（蛛网膜下腔）造影亦很有价值，可以了解肿瘤的大小、位置和对脊髓，神经根压迫的情况，并可发现脊髓、硬膜、神经根精、神经纤维等处一般X 线摄片不易看到的肿瘤（表12 一3 ）。

表12 一荟一般锁腰背痛与脊柱及樵管内肿脚的鉴别诊断

第四节骨质疏松

骨质琉松是一种骨代谢性疾病，是老年人腰背痛较常见的原因之一，一般女性在经绝期即可开始，男性则发病较晚。骨质疏松的基本特征是骨组织体积减少，而不是骨的组成成分发生变化，也就是骨小梁的数t 减少，而骨的矿物质与有机质的比例仍然正常，与此相反，骨软化是指骨的总盘正常，但矿物质与有机质的比例变小。
骨质疏松大体上可分为两大类．一类为原发性骨质疏松，一类为继发性骨质疏松，亦称特异性骨质疏松。原发性骨质疏松是指患者本身并无导致骨质疏松的疾病，而是因机械、营养、生理改变等原因而发生骨质疏松；继发性骨质疏松则系因内分泌方面的疾病而继发骨质疏松。也有人将骨质疏松分为三类：老年性骨质疏松、失用性与营养性骨质疏松及内分泌病性骨质疏松。第一类是生理性的内分泌改变为主要病因，第二类则由机械、营养等因素所致，与内分泌改变的关系不密切．第三类则由内分泌腺的疾病所继发。
骨科医师在临床较常见到的是老年性骨质疏松与废用性骨质疏松，前者属于第一类，后者属于第二类。
一，范年性．质吮松
亦称经绝期后骨质疏松。据研究，人类的骨组织在成年后随着年龄的增加而逐渐减少，大处的骨质丧失在女性多发生于幼岁