第十二章与颈腰背痛有关的其他疾病
本章的内容是介绍一些可以引起颈腰背痛的内、外科疾病，这些疾病各有其自己的病因、病理和临床表现，颈腰背痛只是它们诸多临床表现中的一部分，故不属于“颈腰背痛疾病”概念的范围。介绍这些疾病的目的是使临床医师在检查腰背痛患者时，不但要想到那些传绕称之为“腰背痛”或“腰腿痛”的疾病，而且要想到这些可以引起颈腰背痛的其他疾病，并注意鉴别。
第一节脊柱结核
一般地说，结核杆菌不能直接进人骨与关节，故骨与关节结核基本上都是继发于身体其他部位的结核病灶，其中绝大多数继发于肺结核及肺门淋巴结核，少数继发于消化道结核，继发于身体其他部位结核病灶者很少。从附近淋巴腺结核或结核性脓肿腐蚀而直接侵人骨关节者仅偶有发生。原发病灶内的绪核杆菌是通过血流播散而进人骨关节的，脊柱结核亦不例外。脊柱结核绝大多数（约99 % ）发生于推体，推弓结核仅占1 ％左右。在脊柱各节段上，以腰稚的发生率最高，其次为胸推、胸腰推、腰孤推，颈椎和颈胸推的发生率最低，在年龄分布上以10 岁以下儿童发病率最高，后逐渐下降，30 岁后则发病率急剧下降。脊柱结核患者在结核病灶活动期常有低热、全身乏力、食欲减退、盗汗、消瘦等全身症状，实验室检查可有红细胞沉降率增快，而二般颈腰背痛患者无这些表现。在局部症状方面，常见的有病变部位局部疼痛，但往往不很严重，脊柱运动受限则大半是由于周围肌肉的保护性痉孪所致；如推体破坏及压缩较重，则可出现明显的后凸畸形，以胸推结核及胸腰段推体结核最为多见。因后凸多为1 、2 个推体的严重破坏所致，故其后凸多为局限性的角状后凸，与一般的圆背畸形明显不同。脊柱结核一般均有不同程度大小的寒性脸肿，较小的脓肿局限于推休周围，较大的脓肿可沿着肌肉及筋膜间隙向周围扩展，也可以继续剥离推体骨膜，形成广泛的推旁脓肿。一般说广泛的推旁脓肿较多见于胸推，而脓肿突破骨膜沿肌筋膜间隙向远方流注者多见于腰推、颈椎及下胸推。脚推结核多流至腰背部，腰推结核形成的脓肿除可在腰后方腰三角处穿出外，更多的沿着腰大肌下行，汇集在腰大肌角内，并可下行至股三角及小粗隆附近。在患者仰卧屈膝、腹肌放松时，腰大肌脓肿很易在膜部稍侧方扣及。如欲进一歹朗确脓肿大小．可摄腹部x 线平片观察腰大肌阴影增宽的情况。
脊柱结核与一般颈腰背痛的鉴别诊断并不十分困难，脊柱结核在活动期常有明显的全身症状，如消痰、乏力、低热等，而一般颈腰背痛则没有全身症状，脊柱结核有推体塌陷、压缩者，可中现脊柱角状后凸畸形，二般颈腰背痛则无此畸形，脊柱结核在病稚段常有明显的』那击痛，一般颈腰背痛虽可有棘突、棘间韧带及推旁压痛，但较少有脊柱叩击痛，”即使有也较轻，颈腰背痛的压痛点分布有一定的规律性，多数在腰背部肌肉、韧带‘筋膜的骨膜附着处，如横突尖端、棘突、棘间、后小关节突、铭精、骼骨的肌肉起点处等，而脊柱结核如没有这些呈明显规律性分布的压痛点，腰推结核多数可在腹部及骼窝处摸到腰大肌脓肿引起的腰大肌增宽、增厚，一般腰背痛则无。疑为脊柱结核者，最后可摄x 线片，绝大多数可以确诊（表12 一1 ）。
第二节化脓性脊柱炎
化脓性脊柱炎即是发生于脊柱的化脓性骨髓炎，其发病机制亦与其他部位的血行性骨髓炎相同，即由身体其他部位的化脓性病灶内的细菌经血行播散至脊柱，以金黄色葡萄球菌最为多见，其次为白色种萄球菌、链球菌、．大肠杆菌、伤寒杆菌等，原发病灶多万肺炎、急性扁桃腺炎、疖肿、肠道感染、泌尿道感染等。脊往的病灶最多发生于推体，其袄为椎弓及推间盘，后者亦有人称之为化脓性推间盘炎或推间盘感染。化脓性脊柱炎除由血行播散而来外，亦有少数系由邻近化脓病灶蔓延或手术后感染所致，其中尤以椎间盘手术后感染较为多见。发病节段以腰椎为最多、胸推次之。
化琴性脊柱炎多数为急性发病，其次为亚急性，慢性发病者仅占5 ％左右。急性期有体温升高，白细胞总数及中性白细胞明显增高，腰痛明显、病推处压痛及叩击痛。腰肌常有明显的保护性痉李，患者不愿翻身及活动腰部，病变部位可出现明显水肿。严重者i 周左右即可出现下肢截瘫，但也有数月后才发生下肢麻痹或始终不发生麻痹者。截瘫和下肢麻痹的原因在早期可能是脓肿压迫，晚期则多数是肉芽组织及盛痕组织压迫。
x 线摄片对化脓性脊柱炎的诊断很有价值，但至少需在10 天以后才能发现推间隙变窄及推体破坏，晚期则X 线片所见的改变十分明显，除椎间隙外，稚体本身亦可发生骨破坏、骨增生及上、下推体互相融合。
急性期化脓性脊柱炎与一般颈腰背痛甚易鉴别，后期则可依据病史、叩击痛及压痛部位和X 线摄片鉴别（表12 一2 ）。
表．2 一2 一般颈层背痛与化脓性脊柱炎的鉴别诊断
第三节脊柱与推管内肿右及囊肿
与身体其他部位的肿瘤一样，脊柱与椎管的肿瘤按其性质可分为良性与恶性两大类，按其来源则可分为原发与转移两大类。原发性良性肿瘤有骨瘤、骨软骨瘤、软骨瘤、骨血管瘤等，但较多见的还是各类襄肿，如神经鞘膜囊肿、硬脊膜囊肿等。原发性恶性肿瘤在脊柱相对蜂少见，而转移癌及转移性肉瘤则相对较多见，据Joll 报道，有31 . 6 ％的骨转移瘤发生于脊柱。推管内的各种襄肿和肿瘤很容易压迫脊髓和神经根，推体和推弓的肿瘤后来也往往压但脊世和神经根，并可发生截瘫。
．脊柱与推管内肿瘤及襄肿必须与一般颈腰背痛及时鉴别，以免延误治疗。这类患者的疼痛往往比一般性颈腰背痛严重得多，而且呈进展性，夜间疼痛加重。有的硬膜内囊肿因为可在推管内上、‘下漂动，患者往往在坐位时疼痛较轻、卧位时加重，有的患者因此不能卧倒睡眠，甚至必器在一些奇特的体位时才能睡眠。此外，肿瘤压迫脊髓或马尾神经时，将出现不同程度的躯千和肢体的感觉、· 运动及反射障碍。也可出现排尿及排便困难。根据感觉和运动障碍的平面，可初步定出脊脸或神经根受压的平面。应及时拍摄x 线片，x 线片不但可看到因肿瘤侵犯而造成的骨破坏，而且常可看到膨胀的肿瘤阴影。有条件时更可作CT 扫描及核磁共振检查，进一步明确肿瘤的范围。碘苯醋推管（蛛网膜下腔）造影亦很有价值，可以了解肿瘤的大小、位置和对脊髓，神经根压迫的情况，并可发现脊髓、硬膜、神经根精、神经纤维等处一般X 线摄片不易看到的肿瘤（表12 一3 ）。
表12 一荟一般锁腰背痛与脊柱及樵管内肿脚的鉴别诊断
第四节骨质疏松
骨质琉松是一种骨代谢性疾病，是老年人腰背痛较常见的原因之一，一般女性在经绝期即可开始，男性则发病较晚。骨质疏松的基本特征是骨组织体积减少，而不是骨的组成成分发生变化，也就是骨小梁的数t 减少，而骨的矿物质与有机质的比例仍然正常，与此相反，骨软化是指骨的总盘正常，但矿物质与有机质的比例变小。
骨质疏松大体上可分为两大类．一类为原发性骨质疏松，一类为继发性骨质疏松，亦称特异性骨质疏松。原发性骨质疏松是指患者本身并无导致骨质疏松的疾病，而是因机械、营养、生理改变等原因而发生骨质疏松；继发性骨质疏松则系因内分泌方面的疾病而继发骨质疏松。也有人将骨质疏松分为三类：老年性骨质疏松、失用性与营养性骨质疏松及内分泌病性骨质疏松。第一类是生理性的内分泌改变为主要病因，第二类则由机械、营养等因素所致，与内分泌改变的关系不密切．第三类则由内分泌腺的疾病所继发。
骨科医师在临床较常见到的是老年性骨质疏松与废用性骨质疏松，前者属于第一类，后者属于第二类。
一，范年性．质吮松
亦称经绝期后骨质疏松。据研究，人类的骨组织在成年后随着年龄的增加而逐渐减少，大处的骨质丧失在女性多发生于幼岁之后，男性则较晚。用脊推骨所作的研究结果表明，在上述年龄之后到65 岁左右，女性每10 年骨质的且约’下降9 ％、男性约下降7 ％。在活段时间内脊柱骨小梁的总丧失量可达30 - 5 。写，此后即基本保持平衡。
老年性骨质疏松较易发生推体压缩骨折，郭世缓等报告的100 例老年性骨质疏松中，发生脊柱压缩骨折者达44 例，共1 00 个推体，其中最多的一例竟有9 个推体发生骨折。二、班用性．质能松
主要发生于肢体长期固定或长期卧床缺乏肌肉活动的患者，前者的骨质疏松多局限于某一肢休或某一段骨骼，后者则多为全身性骨质疏松，尤其以脊推为严更。废用性骨质疏松的主要原因为缺芝肌肉运动及尖重，而尤以缺乏肌肉运动最为重晏。肌肉活动可促进血液循环，增加骨的血流皿，从而影响骨的生成。肌肉的弹力与收缩，还有调节骨形成与塑造的作用，失去这一作用，也将影响骨的形成。废用性骨质疏松的机制尚未完全明确，有人认为主要由于骨吸收过多而非骨生成减少，也有人认为与成骨细胞性骨形成减少及破骨细胞性骨小梁吸收增加均有关系，
骨质疏松的主要临床表现为慢性颈腰背痛，较多发生于胸段和下腰段，痛区常较广泛，活动时疼痛加重，疼痛的原因与腰背部肌肉紧张及推休压缩骨折有关，有的患者开始时腰背痛不甚明显，因而也未能发现脊柱骨质疏松，直至发生推体压缩骨折后疼痛症状才开始明显，甚至骨折后仍未发现骨质疏松，以后又导致再次或反复发生推体压缩骨折，疼痛才加重而引起注意。推体发生压绘骨折并同时有老年性骨质增生者，有的可压迫成刺激脊神经根而发生放射性疼痛。胸神经根受压而发生的放射痛有时类似心绞痛的胸骨后疼痛，也可引起剧烈的上腹部疼痛，甚至被误诊为急腹症。多处椎体压缩骨拆者可出现后凸崎形与不同程度的脊柱侧弯，畸形严重者并可影响心肺功能。
骨质疏松的X 线表现，一般认为骨的钙质丧失达到该骨总钙盆的25 ％左右时，X 线摄片才能看到明确的骨脱钙表现。在脊柱其主耍表现为推骨密度减低，骨小梁结构模糊不清，或仅有垂直骨小梁可见，呈栅栏状。稚体上、下边缘相对较为明显，如炭画轮廓。由于上、下推间盘向推体中央的疏松部位凸人，推体可表现为上、下向中央部分凹陷的双凹形。椎体压缩骨折也较多见。
有人采用骨的光密度对比法来了解骨质疏松的程度，即用对x 线具有不同光密度的金属合金阶梯块，与患者同时摄x 线脊柱片，再将摄得的骨密度与合金阶梯块的密度进行对比，但因受脊柱周围软组织的影响，仍不很精确。
骨质疏松与一般腰背痛的鉴别点主要有：骨质疏松除有内分泌腺疾病的患者外，多发生经绝期及老年人，而一般颐腰背痛较多发于青壮年。骨质疏松的疼痛部位主要在脊柱及其附近，脊柱有明显叩击痛，一般颈腰背痛的疼痛部位主要在脊柱二侧及腰背肌部位。骨质疏松患者常有长期卧床，活动较少、营养不良等病史，一般颈腰背痛则无此情况，骨质疏松的X 线片可见骨皮质变薄、骨密度减低，椎体可发生鱼尾样变及压缩骨折，一般颈腰背痛则无此种表现。实验室检查对本病的诊断帮助不大（表12 - 4 ）。
表住协颈腰背痛与脊柱骨质琉松的鉴别诊断
第五节内脏源性腰痛
某些内脏疾病可以引起下要痛，较常见的有肾脏及输尿管疾病、盆腔脏器疾病及腹膜后疾病或肿瘤。这些患者大多数同时有膜背痛和内脏疾病的临床表现，仅有腰背痛而完全没有内脏疾病表现的绝少，通过详细的病史询间和体检，不难发现其脏器疾病。此外，脏器性腰背痛在进行腰部主动及被动活动时并不会便疼痛加重，休息也不能使疼痛减轻，有的内脏痛患者甚至在床上不停翻扭，以此来减轻疼痛。虽然一般认为子宫肌瘤及子宫后倾可以引起眼痛，但实际上这两种病极少会弓l 起下腰痛。由于女性盆腔疾病引起下腰痛的机会较多，骨科医师在遇到这类患者时应该考虑请妇科医师会诊。
第六节血管性腰班痛
血管疾病单独引起腰背痛者很少，但引起类似坐骨神经痛症状者却并不少见。腹部动脉瘤可以引起与活动无关的深位腰痛，但一般．均没有明显的腰部压痛点。份上动脉及股动脉、胭动脉的供血不足均可以引起具有间歇性披行的臀部及下肢痛，疼痛往往在行走时加重、坐位时减轻或解除。临床医师应注愈其疼痛具有间歇性玻行的特征，以与一般的坐骨神经痛相区别，又必需认真检查下肢的脉搏、皮肤温度、感觉等有无改变，以与稚管狭窄引起的间歇性胶行相区别。
第七节神经源性腰背痛
虽然中枢神经系统的疾病如丘脑肿瘤可以弓电小腿的灼性疼痛，蛛网膜受到离子化造影剂的刺激以及脑脊膜肿瘤等也可以产生下腰痛，但最易引起诊断困难的神经源性腰腿痛是腰推部位的神经纤维瘤、神经鞘瘤、室管膜瘤及其他影响腰神经根的囊肿和种瘤，因为他们的临床表现很容易和腰椎间盘突出引起的坐骨神经痛混淆，但这种神经源性腰腿痛有一特点，患者经常因疼痛而夜间不能人眠，以致起来绕着房间行走以减轻疼痛。这是因为这些拢性病变质盘较轻，当体位改变时常可在脑脊液内作一定范围的漂移，林而可减轻对脊神经根的压迫和刺激，仔细检查患者，常可发现下肢某些部位有运动、感觉和脸反射减退，且和腰能神经根的分布一致。最后应该作蛛网膜下胶推管造影，这不但对诊断有很大帮助．而且可以为以后的手术设计提供有益的资料。
（邵室）
