椎管外软组织松解术治疗腰稚间盘切除术失败病例的临床报告
椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出引起的腰腿痛．是国际卜公认的病因疗法口但失败的病例并非少见，有继续探索的必要。我院自1965 年12 月至1979 年2 月，应用椎管外软组织松解术治疗朋例经外院施行椎间盘切除术而失败的严重腰腿痛病例，取得满意的疗效，报告如
一、临床资料
（一）一般分析
男性28 例，女性2 例。最高年龄57 岁，最低年龄29 岁，平均3 , . 5 岁。腰腿痛左15 例，右6 例，双侧分例。双侧病例中先左后右者6 例，先右后左者3 例。工人肠例，农民1 例，职员4 例；工人占83 . 3 写，多为壮年。
（二）过去治疗情况
本文病例均为长期失却劳动力和生活不能自理者，有些已形成患肢部分瘫痪。全部病例均经国内具有一定水平的医疗单位诊断为腰推间盘突出症，施行了推间盘切除术。多数为开窗式手术，少数为半椎板式。其中：① l 次手术者2 。例，均为后路切除术；② 2 次手术者6 例，计2 次后路手术者5 例，先后路再前路手术附加椎体间植骨融合术者1 例；③ 3 次手术者4 例，其中先2 次后路手术失败再行前路手术附加椎体间植骨融合术者1 例；先行］次后路右侧手术，因对侧疼痛发作再行2 次后路左侧手术者1 例；先行2 次后路手术和1 次椎间孔扩大术者1 例；2 次后路椎间盘切除术加H 植骨融合术和1 次脊柱融合术者l 例二上述病例术后多数无效，有的反而症象加剧，少数症象暂时缓解后期义突然发作，全部病例术后均被认为是神经根粘连的后遗症
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〔 三）我院治疗情况
1 ．手术才法：
全部病例根据腰臀部和大腿根部压痛．汽的分布范围，采用相应的椎管外软组织松解术在早期探索阶段，由厂对彻底消除压痛点经验不足，手术松解范围偏小队不彻底．造成再次手术者为数甚多。后来，根据压痛点的分布规律．基本卜只要施行1 次定型的腰部、臀部或腰臀部软组织松解术，再根据耻骨＿L 下支压痛点，术中同时进行股内收肌群松解术，就可彻底恢复健康。如李某，左腰腿痛20 余年，1958 年曾在外地行2 次腰椎间盘切除术和1 次腰椎洲孔扩大术无效，疼痛严重，长期卧床不起。1977 年l 月经我院施行定型的左腰臀部软组织松解术及左股内收肌群松解术后治愈。1978 年11 月2 日复查，已从事原Tt ．作，未夏发．无后遗症。
这里必须指出，尚有相当数量的腰椎间盘手术病例，后遗腰部残余痛、膝痛、躁痛或由此引起的跟底痛、前足痛或足趾痛、麻刺感、感觉障碍、功能障碍等症象，实际仁是由j 二并发簇下脂肪垫损害或内外踩后盯方软组织损害所引起。我们通过骸下脂肪垫松解术或内外踩后下方软组织松解术多能取得满意疗效。
2 ．疗效评定标准：
〔 l ）治愈：症象完全消失，恢复止常｝几作和劳动，未复发，无后遗症。
( 2 〕 显效：症象消失，仅有轻度的腰部、臀部或腿部不适症象，恢复正常工作或劳动，龙复发。
( 3 ）有效；症象显著改善，仅有某些残余症象；或症象完全消失，后期仍有复发J 但平时均能从事一般劳动或正常工作。
扭）无效：症象略有改善或根本无效。
3 ．治疗效果：
3 。例中治愈18 例，显效通例，有效8 例，无失败病例。
在显效的4 例中．2 例残留＿L 腰酸痛，为腰1 一、后关节附着处肌损害未手术松解，因症象甚轻，毋需进一步治疗；1 例为腹肌煞峙附着处损害夫手术松解，强劳动后常会引起局部酸痛，弯腰后即消失；另1 例在软组织松解术症象消除后因椎管手术不彻底，出现坐位1 小时后患侧下肢麻木，站立后即消失．经再次手术症象消除
有效的8 例中，2 例腰腿痛消失，l 年半～2 年后复发；l 例纽年后复发，但休息l 个月症象又消失；3 例为后遗腰骼部中度残余痛．1 例腰腿痛虽消失，但原有排总神经麻痹未改善。估计这些残余症象均属推管内于术未彻底所引起，其中习：例经再手术解除了症象。如张某，右腰腿痛1 年多，1977 年2 月在外院行腰椎间盘切除术无效，疼痛严重，卧床不起。l 的8 年刊月在我院行定型的有腰臀部软组织松解术及右股内收肌群松解术，症象好转，仍残留右腰髓与右足背痛。1979 年2 月再行腰3 ～器：推管探查术，切除疤痕组织，松解硬膜外与神经根鞘模外炎性脂肪，并在腰。一处取出3g 重椎间盘突出物，凿除右腰」神经根后方卜关节突增生部，术后症象消失，] 9 79 年8 月9 口复查，已恢复原工作。
上述显效与有效组中共有5 例，根据术前椎管造影与肌电图的改变，术中听见硬膜外和神经根鞘膜外脂肪组织粘连的范围，显然是需进行椎管内软组织松解与手术探查的适应证，故施行腰3 一散」或腰」一髓1 全椎板切除术：即彻底切除疤痕组织和黄韧带；彻底松解与移除两侧阳硬膜及神经根鞘膜枯连的炎性脂肪；发现有推间盘突出者同时切除．但推间盘已钙化者，
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使突出程度较大，也毋需凿除；因为彻底松解神经根之间的粘连，同时全椎板减压为神经根创造了退让的条件，不会再引起压迫症象；尽量保护后关节以维护腰髓关节的稳定：发现稚间孔缩小或骨质增生．压迫神经根者，用小骨凿将突出的骨质部分断除，至神经根减压为，} : , 但应先用神经分离器伸入椎间孔，保护神经根免受损伤。此5 例经再手术后，摒阶了因推管内病变引起腰腿痛的残余症象，使3 。例的疗效评定进一步提高为．治愈21 例．显效5 例，有效降为理例。实践说明，这些残余症象与惟管外软组织损害无关。
从椎管内再手术的实践中可以得到启示：彻底的堆管外软组织松解术后所残留的症象应该多考虑是椎管内发病因素所引起。特别在开窗式或半椎板式椎间盘切除术中，当然也包括全谁板式椎间盘切除术未做椎管内软组织松解者，均容易把椎管内病变遗漏或因松解不彻底l 们查成后遗症，颇值得重视。
本文病例观察最长者13 年，最短者3 个月，平均观察5 年以h ，远期疗效满意。手术无井发如E 或死亡，推管外软组织松解术是治疗顽固性严重腰腿痛的一种比较安全和行之有效的方去
二、主寸论
口1 , 3 吐年M , xtor 等报道手术治疗腰椎问盘突出症之后，国际L 引起普遍重视，公认腰椎间盘变性突出压迫神经根是绝人多数腰痛或并发坐骨神经痛的主要发病原因，我国于1 ‘、昭年报道井厂’泛应用。经川多年来的实践验证，该一卜术的疗效并非十分理想。许多病例术后仍有轻重不等的残余症象，不少病例术后根本无效，甚至症象加剧。本文介绍的仅是，般。更发人深思的是，有些病例术中确有巨大的突出物压迫神经根．可是术后不但疼痛未减轻，反r 盯加剧、相反，某些椎管探查阴性，估计无效的病例，术后症象反倒解除。这些现象说明，Mixt 。，等报道没有穷尽对这种疾病本质L 的认识，也没有终正人们对这种疾病有效治疗方法的探索。白的年代起，此疗法的应用趋于下降。目前我国许多著名的具有卓越骨科诊疗水平的医院，对此手术的指征掌握极严，仅在特殊情况盯或经严格选择的病例中才施行，但仍难免失败。越来越多的医者发现椎间盘切除术治疗腰推间盘突出症并没有必然的因果关系，这就需要对腰痛或腰腿痛的发病机理进行重新探讨。
1962 年起，我院在开展头颈、背、肩、臂、腰、髓、臀、腿痛防治工作的研究巾发现，大部分腰痛或腰腿痛是由于椎管外软组织损害所引起口它们具有的所谓典型腰淮间盘突出症传统诊断标准的临床症象和体征，如腰痛并发坐骨神经痛、脊柱侧凸与腰脊柱后凸、腰肌僵硬与腰部活动受限、腰推棘突旁压痛引出坐骨神经痛增剧、直腿抬高试验阳性、敏感J 生紊乱、反射紊乱肌萎缩、肌力减弱等等，实际上乃是椎管内外软组织无菌性炎症病变的共有症象和共有体征，决不是腰推间盘突出症的固有症象和固有体征。
与此同时，为了进一步提高对腰椎间盘突出症的认识．我院还开展了椎管内病变的研究。通过堆管外软组织松解术．治疗既有椎管外又有椎管内的发病因素引起的腰腿痛的混合型病例，筛选出不典型的但主诉相当严重的腰腿痛症象，乃是真正的椎管内病变引起的固有症象从而建立了诊断和鉴别诊断方法，提高了我们对淮管外软组织损害性腰腿痛与椎管内病变（即腰椎间盘突出症、椎管狭窄症、硬膜外与神经根鞘膜外炎性脂肪增殖、马尾种瘤等）引起的腰腿痛疾病的认识。
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此外，临床实践揭示，这种椎管内病变的疼痛原因与硬膜外和神经根鞘膜外脂肪组织的损害以及某些未知因素引起的原发性无菌性炎症病变有密切的关系。
我们总结本文的目的，在于通过客观临床资料的分析对腰腿痛的本质引出应有的认识。本文30 病例全是外院按照传统的腰椎间盘突出症的诊断标准来认识的。如今这些病例通过椎管外软组织松解术彻底消除或明显改善了症象，说明这些临床症象与椎管外软组织损害倒有真正的因果关系。同时又提示，过去在腰椎间盘突出症的诊断和治疗上确有混淆之处，而影响人们去澄清其主要原因，这是由于被推间盘切除术在不同程度上解除厂若十病例的病痛的现象所迷惑。为什么这种椎管内手术对稚管外软组织损害性病变也有一定的治疗效果呢？这是因为单纯的腰部深层肌在腰椎推板、能骨背面、骼靖和骸骼关节内缘附着处的无菌性炎症病变，不但可以引起腰臀痛，而且可以产生下肢放射痛与神经压迫症象（麻木、麻痹或瘫痪）, 所以把该处的腰部深层肌彻底游离，可使上述症象完全消失。现就下述问题提出我们的看法。L 为什么在单纯的椎管外软组织损害性腰腿痛或并发椎管内病变的腰腿痛（即混合型），经施行椎间盘切除术后对部分病例会有效？这主要是这两类病种所具有的典型腰痛并发坐骨神经痛多来源于腰椎棘突旁与髓中峪旁或腰椎椎板与骼骨背面上的腰部深层肌，它是椎管外软组织损害性腰腿痛的多见症象，与椎管内病变引起腰腿痛的多见症象― 不典型的腰腿痛，有截然不同的临床表现。当椎间盘切除术时，附带性地将此肌从棘突、既中蜻、腰椎椎板和骸骨背面上剥离，消除了发痛的病变区域，于是就收到治疗效果。可见，解除这种典型的腰痛并发坐骨神经痛多是椎管外软组织松解术的作用，不是切除突出淮间盘的结果。在这里还须进一步指出．椎间盘突出是椎间盘本身的退行性变化，发生率较高，常可与单纯性推管外软组织损害性腰腿痛同时并存，只要这种突出物对神经根末梢引起神经机能障碍与神经根鞘膜外或硬膜外脂肪组织的继发性无菌性炎症刺激时，临床上多不易引起任何症象。2 ．有些椎间盘切除术病例为什么术后常有残余痛存在或症象消失后容易复发了主要是这样的附带性地能棘肌与多裂肌的松解是不彻底的，因而在腰部深层肌的后关节、骼晴与骸骼关节内缘附着处等仍留有无菌性炎症病变。术后只能达到减轻症象的目的，或症象消失一个阶段后仍有机会再度复发。
3 ．椎间盘切除术为什么常会无效？实践证明，腰腿痛的发病区域可在腰能部、臀部或大腿根部等病变软组织中发生，或三者并存。倘使发病区域主要不在腰部深层肌而在臀部等诸肌，那末这种手术仅附带比地将能棘肌与多裂肌等松解是不可能收到预期疗效的，结果就会失败。上述看法是不是因此就否定了腰椎间盘切除术本身呢？不，结论只是对腰推间盘切除术,
的应用范围和对象要有一个正确的估价。过去我们曾报道过，突出的椎间盘对神经根的机械性压迫依据其不同的程度和无菌性炎症病变的有无，可区分为① 无症象，② 有麻无痛；③ 有痛无麻和④ 既麻又痛等4 种临床表现。为了解除因椎管内病变引起的后3 种固有症象，腰椎间盘切除术是一种不可缺少的重要的对因治疗手段。当然治疗原则着重于解除机械性压迫和消除无菌性炎症病变的刺激，所以采用腰。～能，或腰。一骸1 全椎板切除的手术方式，既易干切除突出的椎间盘，又便于彻底松解硬膜外与神经根鞘膜外粘连的病变脂肪组织，此两者在手术中是不可偏废的。此外我们通过大量的临床实践，证明腰舰椎3 或4 节全椎板切除术，只要不破坏后关节，对脊柱的稳定性并无影响。
